注射是医疗、预防、保健服务中最常使用的技术手段，而不安全注射已成为严重的公共卫生安全问题，在发展中国家尤为突出。不安全注射主要与缺乏安全注射的意识和知识、缺乏有效的方法和设备、经济利益趋势导致注射滥用以及缺乏安全注射监管体系等密切相关。安全注射不仅是医院感染防控和医务人员职业安全保障的基本措施，也体现了医疗卫生保健机构的整体管理水平和医疗质量。安全注射的管理是系统工程，涉及到国家政策和法规、教育培训、产品和技术改进及监督管理等方面，应积极采取有效措施推动和促进我国安全注射质量的持续改进，保障注射安全。
引用本文： 张慧, 尹维佳, 乔甫, 朱仕超, 李婧闻, 黄静, 宗志勇. 安全注射的现状及管理对策. 华西医学, 2015, 30(12): 2377-2380. doi: 10.7507/1002-0179.20150681 复制
注射是医疗、预防、保健服务中最常使用的技术手段。据世界卫生组织的统计资料显示，全球每年实施注射治疗约120亿人次，其中约50%是不安全的[1]。而不安全的注射操作每年导致130万人死亡，损失2 600万生命年，造成5.35亿美元直接医疗费用负担[2]。世界卫生组织于2014年采用最新数据进行的一项研究显示，2010年不安全注射导致170多万人感染了乙型肝炎病毒，31.5万人感染了丙型肝炎病毒，33 800人感染了艾滋病毒[3]。不安全注射已成为全球公共卫生领域关注的焦点，现将安全注射的现状及管理对策综述如下。
1 安全注射的定义
世界卫生组织/全球安全注射网络对安全注射的定义为：“注射、穿刺采血（抽血）、穿刺针采血操作或静脉置入器材，应对接受注射者无害，不会给注射带来可避免的暴露风险，注射废物不对他人造成危害”[4]。注射时任何一方面如果存在不安全的因素，均为不安全注射。安全注射涉及到标准预防、环境清洁消毒、医用物品清洁消毒灭菌、无菌操作、皮肤消毒、一次性医疗用品管理、医疗废物处理和合理用药，不仅是医院感染防控和医务人员职业安全保障的基本措施，也体现了医疗卫生保健机构的整体管理水平和医疗质量。
2 国内外安全注射的现状
2.1 注射滥用
Hutin等[5]对全球10个地区（不包括绝对富裕和发达国家）的注射现状研究显示，注射率达1.7～11.3次/（人·年），而重复使用未经消毒注射器的比例为1.2%～75.0%，以东南亚地区、中东地区最高。注射药物，尤其是抗菌药物的过度使用导致非必要注射次数增加，也造成了不安全注射频率的增加。Yan等[6]对我国中部的595名农村人口进行了注射率和安全注射知识知晓率的调查，结果发现192人在过去3个月内至少接受过1次注射治疗，注射率高达32.3%。
2.2 缺乏安全注射的设施设备和正确方法
研究显示，全球范围内有1.2%～75%的注射是重复使用未经消毒的注射器或针头进行[7]。Ismail等[8]对埃及1 100名医务人员安全注射行为的研究显示，被调查的25家医疗机构均缺乏注射管理制度和安全注射所需设施设备，仅41.0%的使用后注射器进行了正确的针头处理，13.2%的医护人员重复使用注射器和针头。同时，不彻底消毒针头和注射器是导致血源性病原体传播的一个重要原因[9-10]。Gupta等[11]报道，印度某地由于1名医生重复使用污染的注射器和针头进行注射治疗，导致该地区乙型肝炎暴发，随机抽查的25例患者乙型肝炎表面抗原均为阳性。甚至在发达国家，仍然存在因不安全注射而导致的血源性病原体传播事件[12-13]。据报道，2001年－2011年美国至少17个州发生了35起不安全注射导致的血源性病原体传播事件，约牵涉130 198例患者，其中44%是因违反了抽吸共享药物（如单剂量或多剂量小瓶药物）时共用同一个注射器[14]。
2.3 锐器伤
医务人员是发生锐器伤的高危人群，而不安全注射极易导致锐器伤，从而引起血源性职业暴露和感染。导致锐器伤发生的常见原因为双手回套针帽。Abkar等[15]对也门2所医院进行了1 600次注射操作的观察，结果发现2所医院均存在不安全注射行为，其中回套针帽发生率最高，分别为61.1%和36.8%。Omorogbe等[16]对尼日利亚某医院的122名护士开展了安全注射操作方面的问卷调查，结果表明23.0%的护士长期回套针帽，32.8%的护士有时回套针帽，且58.2%的护士发生过针刺伤，却仅有0.6%的护士采取过暴露后的预防。据研究显示，我国锐器伤发生频率较高，达0.41～9.71次/（人·年），其发生主要与回套针帽、医疗废物处置和静脉注射等操作有关[17-21]。
2.4 医疗废物处置不合理
注射器具使用后处理不当，易对环境和公众造成潜在危害。未经安全处置的使用后注射器具极易被清洗后重新包装、再出售。Gyawali等[22]对尼泊尔巴格隆区初级卫生保健工作者安全注射理论和实践情况开展了调查，结果发现所有被调查的医疗机构缺乏安全注射管理规范和医疗废物管理指南，医务人员在丢弃生物医学废物时未采取任何安全措施，甚至未接受过相关的教育培训，安全注射仍然存在灰色地带。同时，由于经济因素，一些医疗机构仍不能确保提供医疗废物处置的设备以满足安全注射的需要，如锐器盒等。李映兰等[23]调查表明，部分基层医疗机构用耐刺容器代替锐器盒并重复使用，且采用不规范的焚烧炉，导致针头部分无法融化。
3 影响安全注射的主要因素
3.1 缺乏安全注射的意识与知识
医务人员、患者及公众对安全注射重视程度不高，注射意识淡薄，安全注射知识匮乏[24]。医务人员回套针帽现象普遍，医疗废物处理不当，注射操作不当引起锐器伤。一些发展中国家由于经济和卫生事业发展失衡，贫困地区人群大多不了解不安全注射的危害，安全注射现状不容乐观。胡明霞等[25]对45家基层医疗机构的调查发现，基层医护人员和居民对安全注射概念理解正确率分别仅为62.2%和31.1%，而使用后针头与普通垃圾混装占15.6%。
3.2 缺乏安全注射的有效方法和设备
在发展中国家，医疗卫生机构分散、资金有限，尤其是在贫穷边远地区，安全注射所需的设施设备如自毁式注射器、锐器盒及医疗废物处置设备等均非常缺乏，严重妨碍安全注射工作的深入开展。尽管世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国人口基金会等组织发出联合声明全球在2003年底以前应全部实现使用自毁式注射器进行疫苗注射，但对于普通临床注射没有提出明确目标[26]。张国增等[27]研究表明，因社会关注不够、研究资料较少制约了护士对自毁式注射器的认知，同时其价格较高、使用不方便、医院不愿购买等因素大大限制了自毁式注射器的临床应用。
3.3 经济利益趋势导致注射滥用
为提高医院经济效益，医生给予患者不必要的注射，从而导致注射滥用。特别是在经济落后的地区，滥用注射现象尤为突出[28]。注射滥用与抗菌药物滥用密切相关，由于抗菌药物的滥用，细菌耐药谱增多，从而增加了注射的滥用[29]。
3.4 缺乏安全注射的监管体系
目前多数国家尚未建立安全注射的监测与评价系统，对于安全注射的现状、造成的危害、政策规范、控制措施等主要是依据专题调查而得出，不利于安全注射的宏观管理[2]。有研究指出，尽管印度政府实施了生物医疗废物法，仍有77%的医疗机构存在不安全注射现象，如煮沸消毒、回套针帽、血液体液暴露，安全注射相关法规未能真正落实[30]。
4 安全注射的管理对策
4.1 制定和规范安全注射的政策及法规
各国政府应把安全注射列为预防医院感染的重要内容之一，制定和严格执行有关安全注射的政策和法规，建立安全注射监督检查制度，定期开展安全注射的监测和评估，及时发现存在问题和薄弱环节，积极采取切实可行的干预措施[31]，确保注射安全、合理、有效。
4.2 宣传、教育、培训
4.2.1 宣传
安全注射全球网络强调实现安全注射的关键策略之一是“信息传播、教育和交流并且改变卫生保健工作者和患者行为”。要有针对性地开展宣传教育，增强医务人员和公众的安全注射意识，同时发挥公众对医务人员的监督作用。有研究指出，卫生保健提供者过多地开注射治疗处方，主要与患者认为注射比口服效果好的错误观念相关[32]。因此，各级医疗组织和机构应努力宣传，推动社会关注注射，让社会充分知晓注射的必要性和风险，减少不必要的注射，减少过度医疗。
4.2.2 教育
因病施治，合理用药，尽量使用口服药物，最大限度地降低注射率，是减少不安全注射的有效措施。应通过多种形式使卫生管理人员、医生、护士、患者以及广大民众认识到安全注射的重要性、不安全注射和滥用注射的危害，树立安全注射意识，实施安全注射，避免医疗上过多使用注射[33]。同时，对公众进行安全注射教育，提高其安全注射意识，有效形成对医疗卫生人员的监督。
4.2.3 培训
创建安全注射培训课程体系，针对医护人员开展系统培训，并对其实施效果进行评价，以提高医护人员的安全注射知识和技能，减少注射滥用，保证注射安全。比如结合制订的国家规范及细则，由省级医院感染管理质量控制中心利用各类培训班、会议、网络等形式，组织医务人员进行安全注射、血源性职业防护和医疗废物处理的教育培训，使医务人员充分了解安全注射相关知识。
4.3 提高和改进技术
4.3.1 注射器
1999年世界卫生组织建议会员国使用具有安全特征的针头，以预防感染及其扩散所引起的疾病流行，然而大多数国家在经济上没有能力负担这些新技术。2000年世界卫生组织、联合国儿童基金会等国际组织开始致力于推广使用自毁式注射器，我国也引进此项生产技术并逐步推广，因其可自动毁型，杜绝交叉感染及疾病的医源性传播。而安全式注射器在自毁式注射器基础上，增加了对医护人员的保护，医护人员使用前不需经过大量培训，虽然结构复杂、制造成本高，但其是目前最理想的一次性注射器替代品[34-35]。因此，在减少不必要注射的基础上，推广使用安全型注射器具是预防和减少锐器伤职业暴露最有效的方法之一。由于经济发展不均衡导致医疗资源分配的差异，应因地制宜采取不同层面的全球“安全注射”行动计划，欠发达国家和地区首要问题是减少复用注射器具的使用，推广使用一次性注射器具，发达国家和地区应逐步推广使用安全型注射器具。
4.3.2 医疗废物处理设备
各级医疗机构应以安全和适当方式管理医疗废物，根据自身条件，制作和使用符合要求的锐器盒，并采取符合国家医疗废物管理相关法律法规要求的医疗废物处理方式[36-37]。注射器材使用后，应加强无害化处理，确保安全回收及销毁[38]。焚烧和掩埋的处理成本相对较低，是目前在村卫生室水平最适合的一次性注射器处理方法，但对于乡级和县级卫生机构而言，消毒、毁型和回收是目前较为适宜的处理一次性注射器的方法。
4.4 管理、监督
国家、省级和地市级医院感染管理质量控制中心应将安全注射纳入自身对各级各类医疗卫生保健机构的监管中。各级各类医疗卫生保健机构应定期对医护人员进行安全注射的实施情况进行检查和督导，把安全注射列为对医护人员晋升考核和医院评比的重要内容。
5 结语
安全注射的管理是系统工程，涉及到国家政策和法规、教育培训、产品和技术改进及监督管理等多个方面。推行安全注射，不仅能有效减少医院感染的传播，还能保障患者安全，减少患者医疗费用[39]。因此，应积极采取有效措施推动和促进安全注射质量的持续改进，保障注射安全。
注射是医疗、预防、保健服务中最常使用的技术手段。据世界卫生组织的统计资料显示，全球每年实施注射治疗约120亿人次，其中约50%是不安全的[1]。而不安全的注射操作每年导致130万人死亡，损失2 600万生命年，造成5.35亿美元直接医疗费用负担[2]。世界卫生组织于2014年采用最新数据进行的一项研究显示，2010年不安全注射导致170多万人感染了乙型肝炎病毒，31.5万人感染了丙型肝炎病毒，33 800人感染了艾滋病毒[3]。不安全注射已成为全球公共卫生领域关注的焦点，现将安全注射的现状及管理对策综述如下。
1 安全注射的定义
世界卫生组织/全球安全注射网络对安全注射的定义为：“注射、穿刺采血（抽血）、穿刺针采血操作或静脉置入器材，应对接受注射者无害，不会给注射带来可避免的暴露风险，注射废物不对他人造成危害”[4]。注射时任何一方面如果存在不安全的因素，均为不安全注射。安全注射涉及到标准预防、环境清洁消毒、医用物品清洁消毒灭菌、无菌操作、皮肤消毒、一次性医疗用品管理、医疗废物处理和合理用药，不仅是医院感染防控和医务人员职业安全保障的基本措施，也体现了医疗卫生保健机构的整体管理水平和医疗质量。
2 国内外安全注射的现状
2.1 注射滥用
Hutin等[5]对全球10个地区（不包括绝对富裕和发达国家）的注射现状研究显示，注射率达1.7～11.3次/（人·年），而重复使用未经消毒注射器的比例为1.2%～75.0%，以东南亚地区、中东地区最高。注射药物，尤其是抗菌药物的过度使用导致非必要注射次数增加，也造成了不安全注射频率的增加。Yan等[6]对我国中部的595名农村人口进行了注射率和安全注射知识知晓率的调查，结果发现192人在过去3个月内至少接受过1次注射治疗，注射率高达32.3%。
2.2 缺乏安全注射的设施设备和正确方法
研究显示，全球范围内有1.2%～75%的注射是重复使用未经消毒的注射器或针头进行[7]。Ismail等[8]对埃及1 100名医务人员安全注射行为的研究显示，被调查的25家医疗机构均缺乏注射管理制度和安全注射所需设施设备，仅41.0%的使用后注射器进行了正确的针头处理，13.2%的医护人员重复使用注射器和针头。同时，不彻底消毒针头和注射器是导致血源性病原体传播的一个重要原因[9-10]。Gupta等[11]报道，印度某地由于1名医生重复使用污染的注射器和针头进行注射治疗，导致该地区乙型肝炎暴发，随机抽查的25例患者乙型肝炎表面抗原均为阳性。甚至在发达国家，仍然存在因不安全注射而导致的血源性病原体传播事件[12-13]。据报道，2001年－2011年美国至少17个州发生了35起不安全注射导致的血源性病原体传播事件，约牵涉130 198例患者，其中44%是因违反了抽吸共享药物（如单剂量或多剂量小瓶药物）时共用同一个注射器[14]。
2.3 锐器伤
医务人员是发生锐器伤的高危人群，而不安全注射极易导致锐器伤，从而引起血源性职业暴露和感染。导致锐器伤发生的常见原因为双手回套针帽。Abkar等[15]对也门2所医院进行了1 600次注射操作的观察，结果发现2所医院均存在不安全注射行为，其中回套针帽发生率最高，分别为61.1%和36.8%。Omorogbe等[16]对尼日利亚某医院的122名护士开展了安全注射操作方面的问卷调查，结果表明23.0%的护士长期回套针帽，32.8%的护士有时回套针帽，且58.2%的护士发生过针刺伤，却仅有0.6%的护士采取过暴露后的预防。据研究显示，我国锐器伤发生频率较高，达0.41～9.71次/（人·年），其发生主要与回套针帽、医疗废物处置和静脉注射等操作有关[17-21]。
2.4 医疗废物处置不合理
注射器具使用后处理不当，易对环境和公众造成潜在危害。未经安全处置的使用后注射器具极易被清洗后重新包装、再出售。Gyawali等[22]对尼泊尔巴格隆区初级卫生保健工作者安全注射理论和实践情况开展了调查，结果发现所有被调查的医疗机构缺乏安全注射管理规范和医疗废物管理指南，医务人员在丢弃生物医学废物时未采取任何安全措施，甚至未接受过相关的教育培训，安全注射仍然存在灰色地带。同时，由于经济因素，一些医疗机构仍不能确保提供医疗废物处置的设备以满足安全注射的需要，如锐器盒等。李映兰等[23]调查表明，部分基层医疗机构用耐刺容器代替锐器盒并重复使用，且采用不规范的焚烧炉，导致针头部分无法融化。
3 影响安全注射的主要因素
3.1 缺乏安全注射的意识与知识
医务人员、患者及公众对安全注射重视程度不高，注射意识淡薄，安全注射知识匮乏[24]。医务人员回套针帽现象普遍，医疗废物处理不当，注射操作不当引起锐器伤。一些发展中国家由于经济和卫生事业发展失衡，贫困地区人群大多不了解不安全注射的危害，安全注射现状不容乐观。胡明霞等[25]对45家基层医疗机构的调查发现，基层医护人员和居民对安全注射概念理解正确率分别仅为62.2%和31.1%，而使用后针头与普通垃圾混装占15.6%。
3.2 缺乏安全注射的有效方法和设备
在发展中国家，医疗卫生机构分散、资金有限，尤其是在贫穷边远地区，安全注射所需的设施设备如自毁式注射器、锐器盒及医疗废物处置设备等均非常缺乏，严重妨碍安全注射工作的深入开展。尽管世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国人口基金会等组织发出联合声明全球在2003年底以前应全部实现使用自毁式注射器进行疫苗注射，但对于普通临床注射没有提出明确目标[26]。张国增等[27]研究表明，因社会关注不够、研究资料较少制约了护士对自毁式注射器的认知，同时其价格较高、使用不方便、医院不愿购买等因素大大限制了自毁式注射器的临床应用。
3.3 经济利益趋势导致注射滥用
为提高医院经济效益，医生给予患者不必要的注射，从而导致注射滥用。特别是在经济落后的地区，滥用注射现象尤为突出[28]。注射滥用与抗菌药物滥用密切相关，由于抗菌药物的滥用，细菌耐药谱增多，从而增加了注射的滥用[29]。
3.4 缺乏安全注射的监管体系
目前多数国家尚未建立安全注射的监测与评价系统，对于安全注射的现状、造成的危害、政策规范、控制措施等主要是依据专题调查而得出，不利于安全注射的宏观管理[2]。有研究指出，尽管印度政府实施了生物医疗废物法，仍有77%的医疗机构存在不安全注射现象，如煮沸消毒、回套针帽、血液体液暴露，安全注射相关法规未能真正落实[30]。
4 安全注射的管理对策
4.1 制定和规范安全注射的政策及法规
各国政府应把安全注射列为预防医院感染的重要内容之一，制定和严格执行有关安全注射的政策和法规，建立安全注射监督检查制度，定期开展安全注射的监测和评估，及时发现存在问题和薄弱环节，积极采取切实可行的干预措施[31]，确保注射安全、合理、有效。
4.2 宣传、教育、培训
4.2.1 宣传
安全注射全球网络强调实现安全注射的关键策略之一是“信息传播、教育和交流并且改变卫生保健工作者和患者行为”。要有针对性地开展宣传教育，增强医务人员和公众的安全注射意识，同时发挥公众对医务人员的监督作用。有研究指出，卫生保健提供者过多地开注射治疗处方，主要与患者认为注射比口服效果好的错误观念相关[32]。因此，各级医疗组织和机构应努力宣传，推动社会关注注射，让社会充分知晓注射的必要性和风险，减少不必要的注射，减少过度医疗。
4.2.2 教育
因病施治，合理用药，尽量使用口服药物，最大限度地降低注射率，是减少不安全注射的有效措施。应通过多种形式使卫生管理人员、医生、护士、患者以及广大民众认识到安全注射的重要性、不安全注射和滥用注射的危害，树立安全注射意识，实施安全注射，避免医疗上过多使用注射[33]。同时，对公众进行安全注射教育，提高其安全注射意识，有效形成对医疗卫生人员的监督。
4.2.3 培训
创建安全注射培训课程体系，针对医护人员开展系统培训，并对其实施效果进行评价，以提高医护人员的安全注射知识和技能，减少注射滥用，保证注射安全。比如结合制订的国家规范及细则，由省级医院感染管理质量控制中心利用各类培训班、会议、网络等形式，组织医务人员进行安全注射、血源性职业防护和医疗废物处理的教育培训，使医务人员充分了解安全注射相关知识。
4.3 提高和改进技术
4.3.1 注射器
1999年世界卫生组织建议会员国使用具有安全特征的针头，以预防感染及其扩散所引起的疾病流行，然而大多数国家在经济上没有能力负担这些新技术。2000年世界卫生组织、联合国儿童基金会等国际组织开始致力于推广使用自毁式注射器，我国也引进此项生产技术并逐步推广，因其可自动毁型，杜绝交叉感染及疾病的医源性传播。而安全式注射器在自毁式注射器基础上，增加了对医护人员的保护，医护人员使用前不需经过大量培训，虽然结构复杂、制造成本高，但其是目前最理想的一次性注射器替代品[34-35]。因此，在减少不必要注射的基础上，推广使用安全型注射器具是预防和减少锐器伤职业暴露最有效的方法之一。由于经济发展不均衡导致医疗资源分配的差异，应因地制宜采取不同层面的全球“安全注射”行动计划，欠发达国家和地区首要问题是减少复用注射器具的使用，推广使用一次性注射器具，发达国家和地区应逐步推广使用安全型注射器具。
4.3.2 医疗废物处理设备
各级医疗机构应以安全和适当方式管理医疗废物，根据自身条件，制作和使用符合要求的锐器盒，并采取符合国家医疗废物管理相关法律法规要求的医疗废物处理方式[36-37]。注射器材使用后，应加强无害化处理，确保安全回收及销毁[38]。焚烧和掩埋的处理成本相对较低，是目前在村卫生室水平最适合的一次性注射器处理方法，但对于乡级和县级卫生机构而言，消毒、毁型和回收是目前较为适宜的处理一次性注射器的方法。
4.4 管理、监督
国家、省级和地市级医院感染管理质量控制中心应将安全注射纳入自身对各级各类医疗卫生保健机构的监管中。各级各类医疗卫生保健机构应定期对医护人员进行安全注射的实施情况进行检查和督导，把安全注射列为对医护人员晋升考核和医院评比的重要内容。
5 结语
安全注射的管理是系统工程，涉及到国家政策和法规、教育培训、产品和技术改进及监督管理等多个方面。推行安全注射，不仅能有效减少医院感染的传播，还能保障患者安全，减少患者医疗费用[39]。因此，应积极采取有效措施推动和促进安全注射质量的持续改进，保障注射安全。