膝骨关节炎（KOA）是一种以膝关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，其发病率高、治疗时间长。运动疗法因其操作方便、无不良反应、能缓解症状等特点很早就被应用于KOA的治疗中，国际学术组织推荐运动疗法作为KOA非手术治疗的首选方法，而国内对KOA的运动疗法相对重视不足。现就近年来国内关于运动疗法治疗KOA的临床研究新进展作一综述。
引用本文： 姜俊良, 周予婧, 林海丹, 何成奇. 膝骨关节炎运动疗法国内研究进展. 华西医学, 2015, 30(12): 2373-2376. doi: 10.7507/1002-0179.20150680 复制
骨关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见，对患者的生活、工作造成严重的影响。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。相关报道显示，西方人髋关节骨关节炎的发生率高，而东方人则以膝关节骨关节炎发生率高[1]。据统计，在欧美膝骨关节炎（KOA）分别是引起女性第4位和男性第8位劳动力丧失的主要原因[1]。在美国，KOA的患者超过5 000万，每年有超过5.0%的退休者是因患此病而被迫退休，这一比例与因患心脏病而退休的人数差不多[2]。据国内流行病学资料显示，我国约有3.0%的人患有骨关节炎，其中大部分为KOA[3]。而一项最近的研究显示40岁以上的人群，KOA患病率为33.3%，60岁以上KOA发病率为39.4%，70岁以上为45.7%[4]。随着我国社会人口老龄化增长趋势，KOA的发病率呈现出不断上升的趋势，对社会健康提出了严峻的挑战。
但是，目前临床上仍无治愈骨关节炎的方法。骨关节炎治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展、保护关节功能、改善生活质量。随着循证医学的发展，近年来全球范围内多个学术组织，如国际骨关节炎研究会、美国风湿病学会、美国骨科医师学会、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）等发布了有关膝KOA治疗的指南，运动疗法因其操作方便、无不良反应、能缓解疼痛、改善关节功能等特点被各指南一致推荐为KOA首选治疗方法。EULAR在2013年提出的非药物治疗关节炎的推荐方案中，指出了KOA的运动训练的研究依据[5]。相比于国外，国内对KOA的运动疗法的重视程度相对不足，有关运动疗法的分类尚不统一，因此，本文就近年来国内关于运动疗法治疗KOA的临床研究新进展作一综述。
1 运动疗法的应用
根据国际KOA治疗相关指南推荐，运动疗法主要包括了有氧运动、水中运动、肌力训练等[5-7]。根据国内文献报道得出，国内用于治疗KOA的运动疗法主要集中在肌力训练，而有氧训练、水中运动相关文献较少。
1.1 肌力训练
1.1.1 肌力训练的部位
膝关节周围肌肉力量的改变是造成关节功能下降的最直接和最初的因素，肌力下降在KOA病程的开始和进展中有着重要的意义。维持膝关节功能的肌肉主要包括：以伸膝功能为主的股四头肌，及以屈膝功能为主的腘绳肌。临床上，多采用股四头肌的力量训练缓解症状，提高膝关节的功能状态。曹龙军等[8]通过观察KOA患者股四头肌肌力、肌肉动员能力及肌力储备的改变，发现KOA患者存在股四头肌肌力低下、股四头肌动员能力不足，可能是神经肌肉控制能力较差所致，提示需训练股四头肌肌力。师东良等[9]应用表面肌电图和等速肌力评测方法比较KOA患者与正常人股内侧肌、股直肌、股外侧肌肌肉收缩特征，发现KOA患者患侧股内侧肌、股直肌和股外侧肌的收缩速度减慢、收缩力量减小、抗疲劳性增加。也有研究表明，应同时训练屈伸肌群肌力。白玉龙等[10]的研究发现患肢的峰力矩、做功量、平均功率及力矩加速能量都较健侧下降，但患肢的腘绳肌股四头肌峰力矩比值与健侧比较则无明显改变，说明患肢股四头肌和腘绳肌的肌力同时降低，提示均应进行两组肌肉的肌力训练。路怀民等[11]将120例患者分组，两组分别予以屈伸肌力同时训练、股四头肌肌力训练，结果发现治疗3个月后，膝关节伸、屈肌群同时训练在缓解疼痛、改善关节僵硬与躯体功能和总体疗效方面优于单一的伸膝肌群增强训练。李放等[12]认为KOA患者的伸膝肌和屈膝肌的练习效果不同，屈膝肌力改善程度好于伸膝肌，但因为伸膝肌在功能性活动中起的作用更大，必须更注重伸膝肌的练习。Pelletier等[13]的研究显示肌力训练可以显著提高KOA患者的功能，改善疼痛。EULAR推荐的指南亦指出，肌力训练对于KOA疼痛和生活质量有益[5]。
对于KOA患者肌力训练部位的探讨，虽然临床上以股四头肌肌力训练为主，但学术界观点仍未完全统一，需要更高质量的临床研究更深层次地探寻何种类型的KOA患者适合何种部位的肌力训练。
1.1.2 肌力训练的方式
在KOA急性期末和慢性期，应重视膝关节周围肌肉力量的训练。常用的肌力练习方法包括等长、等张和等速肌力训练。
①等长收缩。等长肌力训练是一种静力性肌力训练方法，训练时不伴关节活动，适用于高龄、膝关节活动受限、膝关节周围肌力较弱或膝关节肿胀、积液、疼痛明显的患者。目前国外关于等长收缩对KOA的研究不多[5]。何本祥等[14]2012年的一项关于等长收缩练习治疗KOA的病例对照研究中，治疗组给予玻璃酸钠关节腔注射加股四头肌等长收缩练习治疗，给予常规玻璃酸钠关节腔注射治疗，结果发现治疗组在缓解疼痛、改善关节功能及消除关节积液方面均优于对照组；6个月、1年随访结果显示治疗组复发率低于对照组；治疗组大多数患者远期疗效1年以上较治疗3个月后有进步，远期疗效较好。李放等[15]也发现等长收缩状态下，高位中枢参与了减轻抑制的作用，这个发现可作为等长练习治疗关节源性肌肉抑制的理论基础。该操作不需要特殊仪器，方便于床上或家中运动，也节省了费用。
因常规等长训练缺乏关节活动，对改善肌肉的神经控制作用较少。现在临床上除了使用一般的股四头肌等长收缩外，还有多点间歇等长收缩训练。多点间歇等长收缩训练，也就是指膝关节于10、30、60、90、100°时各作1组屈伸膝间歇等长抗阻练习（髋关节位于90°）。李放等[16]报道应用该训练3～6周，屈伸膝肌群的峰力矩、单次最佳做功、爆发力等肌肉功能明显增强。在肌肉功能增强的同时，平地行走、登楼梯、坐位立起等下肢功能性行为能力也明显得到改善。目前多点间歇等长训练的应用逐渐普及，其优于一般等长练习，由于不产生关节运动，又可以避免等张收缩或等速收缩所导致的髌股关节的磨损，适用于因疼痛而不能活动膝关节的KOA患者。
②等张收缩。单一的等长训练在提高肌力、改善肌肉功能方面有一定的局限性。因此结合等张训练进行全幅度的练习是必要的。等张收缩是在恒定阻力负荷下进行的肌肉运动，完成这种运动包含有肌肉的短缩，但肌肉张力不变。等张训练可使肌纤维增粗，萎缩的肌肉逐渐肥大，使肌力和耐力得到增强和恢复，从而改善膝关节的功能，多安排在等长收缩训练后。刘福英等[17]在关节腔注射玻璃酸钠的基础上，试验组予以股四头肌等长等张训练，包括直腿抬高、绷腿练习、坐位伸膝等张训练；治疗后、3个月、半年两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；1年后，试验组与对照组对比Lysholm膝关节评分量表评分差异有统计学意义（P＜0.05），说明试验组随着股四头肌锻炼时间的延长远期效果优于对照组。何成奇等[18]采用60°等长肌力训练及屈膝90°位等张主动运动，训练时间各10 min，1次/d，总疗程为30 d，并配合丹参注射液穴位注射，与超短波治疗对照，结果显示两组膝关节的活动痛和关节痛都有显著改善，但在关节功能改善方面，试验组优于对照组。梁国伟[19]对KOA进行综合康复治疗时，在肌力训练中，利用股四头肌训练器，进行多角度的等张抗阻训练，并在等张训练过程中穿插多点间歇等长练习，与单纯物理因子治疗进行比较，治疗组的患侧膝关节功能改善的优良率达86.96%，明显优于对照组的45.45%。将多点等长、等张肌力训练结合应用，使股四头肌、腘绳肌分别进行了向心性等张收缩、等长收缩及离心性等张收缩，在一次训练中，两组的肌肉均得到最大程度的练习，能从更大程度上进行肌肉募集及缓解关节源性肌肉抑制。
等张肌力训练是一种动力性肌力训练方法，可增强全关节活动范围内的肌力，改善肌肉运动的神经控制，改善局部循环和关节软骨营养，价格低廉；但其不适用于急性期，训练过程中较强的肌群可能替代较弱肌群进行收缩，肌力训练不均衡。
③等速收缩。等速肌力训练是一项新的肌肉训练技术，常需在功能锻炼仪器下辅助进行，可提供不同速度训练，允许肌肉在整个活动范围内始终承受最大阻力，产生最大肌力，适应日常功能的需要。仪器所提供的阻力根据患者肌力改变，当肌力较弱时，阻力相应减少，安全性较好。等速运动按照肌肉收缩方式的不同，可分为向心性等速运动和离心性等速运动。Malas等[20]的研究显示等速运动比等张和等长运动能更显著地提高肌肉力量。刘卫民[21]认为向心-离心结合等速运动对肌力的改善稍优于单纯向心等速运动，尤其在上、下楼梯测试中更明显。杨俊兴等[22]研究腿部肌群等速向心肌力训练对提高KOA患者关节功能水平的作用发现，治疗8周后，等速组与对照组患者的峰力矩、总功量、平均功率和单次最大做功量均较前有改善，等速组改善较对照组更明显（P＜0.01）。两组的患者的Lysholm膝关节评分均较前有改善，等速组Lysholm膝关节评分较对照组进步明显（P＜0.01）。值得注意的是，等速训练时应注意运动弧度的大小，在“疼痛弧”的两侧进行等速肌力训练，避开疼痛部位，有助于减轻症状。
④其他肌力训练方式。近年来，除了以上3种常用的肌力训练方式外出现了其他肌力训练方式。王敏等[23]观察变速变负荷运动训练联合玻璃酸钠治疗对KOA患者康复疗效，研究发现变速变负荷运动训练联合膝关节腔内注射玻璃酸钠相对于理疗组、对照组提高了股四头肌和股二头肌峰力矩，但该研究为设置单独的变速符合训练组。王诗忠等[24]将等长、等张、等速3种训练方法有机结合形成量化运动疗法，结果发现量化运动疗法治疗可以有效提高膝关节周围肌力，并提高步幅、步速、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分等指标，提示其可显著改善KOA患者的肌肉功能对改善KOA患者的膝关节稳定性有一定的治疗效果。
1.2 有氧训练
有氧运动可以增强全身的有氧代谢能力及身体的耐力，简便易行，容易为广大患者所接受。常用的训练方法包括步行、慢跑、游泳、骑车、太极拳等。随着全民健身运动的兴起，有氧训练在我国也开始被广泛接受。Fransen等[25]在2008年发表的系统回顾显示，有氧训练对于KOA疼痛和功能有良好的治疗效果。但国内关于这方面的文献还比较少。章岩等[26]在物理治疗的基础上予以减重步行训练，30 min/次，1次/d，研究发现治疗组对KOA有一定的疗效，但该研究治疗组除步行训练外还予以了其他类型运动疗法。
1.3 水中运动
水中运动疗法具有运动疗法及温热治疗的双重作用，利用水对人体所产生的浮力及流体阻力可以进行不同的运动训练，可减轻关节所受负担及压力，促进血液循环，缓解粘连，软化组织，修复损伤关节，并具有强大的镇痛作用。王忠礼等[27]选取符合条件的KOA患者在温热水中进行站立、下蹲、行走等运动，结果显示水疗法能显著缓解疼痛，改善膝关节功能。
1.4 其他
国内的运动疗法中除了肌力训练、有氧运动及水中运动疗法外，近年来还有关于神经关节促进法等技术。神经肌肉关节促进法是从运动学角度出发集肌肉关节及关节囊内运动为一体的新型运动疗法。张宓[28]在予以针灸、超声波治疗的基础上，试验组加用神经肌肉关节促进法，治疗后发现采用神经肌肉关节促进法配合电针超短波等综合康复治疗KOA能明显提高膝关节功能。此外，太极拳、瑜伽等运动模式也在引起研究者的关注。
2 运动疗法的作用
运动疗法应用于治疗KOA日益广泛，其作用机制研究国内尚不明确，可能有以下几点。
2.1 分子生物学层面
基础研究表明，KOA的发生与发展与相关分子机制密切相关[29-30]。近年来，国内相关研究表明，运动疗法对于KOA的疗效可能与细胞因子、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）等有关[31]。陈辉等[32]发现运动疗法能够降低KOA患者关节滑液中肿瘤坏死因子-α、超敏C反应蛋白和MMP-3的水平，抑制炎症因子对关节软骨的破坏，从而延缓关节软骨退变的进程。
2.2 生理学层面
运动疗法通过患者的主动运动，可以促进全身和关节局部的血液、淋巴循环，利于炎症消退，有助于改善关节软骨的营养，加速损伤部位的修复。同时，运动疗法可维持、改善关节周围的软组织，即韧带、肌肉等的柔韧性，避免软组织挛缩，从而维持、增加关节活动度，增强关节稳定性。有研究表明，运动疗法缓解疼痛可能与激活了抑制疼痛的β-内啡呔系统有关[33]。
3 结语
运动疗法作为一种安全有效的治疗手段被人们所接受，其用于治疗KOA已获得国际上循证医学证据支持[34]，但由于运动疗法涵盖范围广，研究中标准制定不一等特点，国内大部分研究将运动疗法作为针灸、中药熏蒸、关节腔注射等治疗的辅助疗法进行试验探讨，存在对照设置不合理、干预措施混杂等问题。现阶段为止，国内关于单纯性运动疗法的临床研究较少，且集中在肌力训练方面，缺乏其他循证支持的训练方式相关研究。
以上文献虽表明运动疗法对于治疗KOA具有镇痛、改善关节功能的作用，但研究尚不深入，缺乏高质量的临床研究。因此，在KOA的治疗上，还需进一步研究探讨特定运动疗法的适应证、禁忌证、最佳治疗参数等。
骨关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见，对患者的生活、工作造成严重的影响。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。相关报道显示，西方人髋关节骨关节炎的发生率高，而东方人则以膝关节骨关节炎发生率高[1]。据统计，在欧美膝骨关节炎（KOA）分别是引起女性第4位和男性第8位劳动力丧失的主要原因[1]。在美国，KOA的患者超过5 000万，每年有超过5.0%的退休者是因患此病而被迫退休，这一比例与因患心脏病而退休的人数差不多[2]。据国内流行病学资料显示，我国约有3.0%的人患有骨关节炎，其中大部分为KOA[3]。而一项最近的研究显示40岁以上的人群，KOA患病率为33.3%，60岁以上KOA发病率为39.4%，70岁以上为45.7%[4]。随着我国社会人口老龄化增长趋势，KOA的发病率呈现出不断上升的趋势，对社会健康提出了严峻的挑战。
但是，目前临床上仍无治愈骨关节炎的方法。骨关节炎治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的进展、保护关节功能、改善生活质量。随着循证医学的发展，近年来全球范围内多个学术组织，如国际骨关节炎研究会、美国风湿病学会、美国骨科医师学会、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）等发布了有关膝KOA治疗的指南，运动疗法因其操作方便、无不良反应、能缓解疼痛、改善关节功能等特点被各指南一致推荐为KOA首选治疗方法。EULAR在2013年提出的非药物治疗关节炎的推荐方案中，指出了KOA的运动训练的研究依据[5]。相比于国外，国内对KOA的运动疗法的重视程度相对不足，有关运动疗法的分类尚不统一，因此，本文就近年来国内关于运动疗法治疗KOA的临床研究新进展作一综述。
1 运动疗法的应用
根据国际KOA治疗相关指南推荐，运动疗法主要包括了有氧运动、水中运动、肌力训练等[5-7]。根据国内文献报道得出，国内用于治疗KOA的运动疗法主要集中在肌力训练，而有氧训练、水中运动相关文献较少。
1.1 肌力训练
1.1.1 肌力训练的部位
膝关节周围肌肉力量的改变是造成关节功能下降的最直接和最初的因素，肌力下降在KOA病程的开始和进展中有着重要的意义。维持膝关节功能的肌肉主要包括：以伸膝功能为主的股四头肌，及以屈膝功能为主的腘绳肌。临床上，多采用股四头肌的力量训练缓解症状，提高膝关节的功能状态。曹龙军等[8]通过观察KOA患者股四头肌肌力、肌肉动员能力及肌力储备的改变，发现KOA患者存在股四头肌肌力低下、股四头肌动员能力不足，可能是神经肌肉控制能力较差所致，提示需训练股四头肌肌力。师东良等[9]应用表面肌电图和等速肌力评测方法比较KOA患者与正常人股内侧肌、股直肌、股外侧肌肌肉收缩特征，发现KOA患者患侧股内侧肌、股直肌和股外侧肌的收缩速度减慢、收缩力量减小、抗疲劳性增加。也有研究表明，应同时训练屈伸肌群肌力。白玉龙等[10]的研究发现患肢的峰力矩、做功量、平均功率及力矩加速能量都较健侧下降，但患肢的腘绳肌股四头肌峰力矩比值与健侧比较则无明显改变，说明患肢股四头肌和腘绳肌的肌力同时降低，提示均应进行两组肌肉的肌力训练。路怀民等[11]将120例患者分组，两组分别予以屈伸肌力同时训练、股四头肌肌力训练，结果发现治疗3个月后，膝关节伸、屈肌群同时训练在缓解疼痛、改善关节僵硬与躯体功能和总体疗效方面优于单一的伸膝肌群增强训练。李放等[12]认为KOA患者的伸膝肌和屈膝肌的练习效果不同，屈膝肌力改善程度好于伸膝肌，但因为伸膝肌在功能性活动中起的作用更大，必须更注重伸膝肌的练习。Pelletier等[13]的研究显示肌力训练可以显著提高KOA患者的功能，改善疼痛。EULAR推荐的指南亦指出，肌力训练对于KOA疼痛和生活质量有益[5]。
对于KOA患者肌力训练部位的探讨，虽然临床上以股四头肌肌力训练为主，但学术界观点仍未完全统一，需要更高质量的临床研究更深层次地探寻何种类型的KOA患者适合何种部位的肌力训练。
1.1.2 肌力训练的方式
在KOA急性期末和慢性期，应重视膝关节周围肌肉力量的训练。常用的肌力练习方法包括等长、等张和等速肌力训练。
①等长收缩。等长肌力训练是一种静力性肌力训练方法，训练时不伴关节活动，适用于高龄、膝关节活动受限、膝关节周围肌力较弱或膝关节肿胀、积液、疼痛明显的患者。目前国外关于等长收缩对KOA的研究不多[5]。何本祥等[14]2012年的一项关于等长收缩练习治疗KOA的病例对照研究中，治疗组给予玻璃酸钠关节腔注射加股四头肌等长收缩练习治疗，给予常规玻璃酸钠关节腔注射治疗，结果发现治疗组在缓解疼痛、改善关节功能及消除关节积液方面均优于对照组；6个月、1年随访结果显示治疗组复发率低于对照组；治疗组大多数患者远期疗效1年以上较治疗3个月后有进步，远期疗效较好。李放等[15]也发现等长收缩状态下，高位中枢参与了减轻抑制的作用，这个发现可作为等长练习治疗关节源性肌肉抑制的理论基础。该操作不需要特殊仪器，方便于床上或家中运动，也节省了费用。
因常规等长训练缺乏关节活动，对改善肌肉的神经控制作用较少。现在临床上除了使用一般的股四头肌等长收缩外，还有多点间歇等长收缩训练。多点间歇等长收缩训练，也就是指膝关节于10、30、60、90、100°时各作1组屈伸膝间歇等长抗阻练习（髋关节位于90°）。李放等[16]报道应用该训练3～6周，屈伸膝肌群的峰力矩、单次最佳做功、爆发力等肌肉功能明显增强。在肌肉功能增强的同时，平地行走、登楼梯、坐位立起等下肢功能性行为能力也明显得到改善。目前多点间歇等长训练的应用逐渐普及，其优于一般等长练习，由于不产生关节运动，又可以避免等张收缩或等速收缩所导致的髌股关节的磨损，适用于因疼痛而不能活动膝关节的KOA患者。
②等张收缩。单一的等长训练在提高肌力、改善肌肉功能方面有一定的局限性。因此结合等张训练进行全幅度的练习是必要的。等张收缩是在恒定阻力负荷下进行的肌肉运动，完成这种运动包含有肌肉的短缩，但肌肉张力不变。等张训练可使肌纤维增粗，萎缩的肌肉逐渐肥大，使肌力和耐力得到增强和恢复，从而改善膝关节的功能，多安排在等长收缩训练后。刘福英等[17]在关节腔注射玻璃酸钠的基础上，试验组予以股四头肌等长等张训练，包括直腿抬高、绷腿练习、坐位伸膝等张训练；治疗后、3个月、半年两组间差异无统计学意义（P＞0.05）；1年后，试验组与对照组对比Lysholm膝关节评分量表评分差异有统计学意义（P＜0.05），说明试验组随着股四头肌锻炼时间的延长远期效果优于对照组。何成奇等[18]采用60°等长肌力训练及屈膝90°位等张主动运动，训练时间各10 min，1次/d，总疗程为30 d，并配合丹参注射液穴位注射，与超短波治疗对照，结果显示两组膝关节的活动痛和关节痛都有显著改善，但在关节功能改善方面，试验组优于对照组。梁国伟[19]对KOA进行综合康复治疗时，在肌力训练中，利用股四头肌训练器，进行多角度的等张抗阻训练，并在等张训练过程中穿插多点间歇等长练习，与单纯物理因子治疗进行比较，治疗组的患侧膝关节功能改善的优良率达86.96%，明显优于对照组的45.45%。将多点等长、等张肌力训练结合应用，使股四头肌、腘绳肌分别进行了向心性等张收缩、等长收缩及离心性等张收缩，在一次训练中，两组的肌肉均得到最大程度的练习，能从更大程度上进行肌肉募集及缓解关节源性肌肉抑制。
等张肌力训练是一种动力性肌力训练方法，可增强全关节活动范围内的肌力，改善肌肉运动的神经控制，改善局部循环和关节软骨营养，价格低廉；但其不适用于急性期，训练过程中较强的肌群可能替代较弱肌群进行收缩，肌力训练不均衡。
③等速收缩。等速肌力训练是一项新的肌肉训练技术，常需在功能锻炼仪器下辅助进行，可提供不同速度训练，允许肌肉在整个活动范围内始终承受最大阻力，产生最大肌力，适应日常功能的需要。仪器所提供的阻力根据患者肌力改变，当肌力较弱时，阻力相应减少，安全性较好。等速运动按照肌肉收缩方式的不同，可分为向心性等速运动和离心性等速运动。Malas等[20]的研究显示等速运动比等张和等长运动能更显著地提高肌肉力量。刘卫民[21]认为向心-离心结合等速运动对肌力的改善稍优于单纯向心等速运动，尤其在上、下楼梯测试中更明显。杨俊兴等[22]研究腿部肌群等速向心肌力训练对提高KOA患者关节功能水平的作用发现，治疗8周后，等速组与对照组患者的峰力矩、总功量、平均功率和单次最大做功量均较前有改善，等速组改善较对照组更明显（P＜0.01）。两组的患者的Lysholm膝关节评分均较前有改善，等速组Lysholm膝关节评分较对照组进步明显（P＜0.01）。值得注意的是，等速训练时应注意运动弧度的大小，在“疼痛弧”的两侧进行等速肌力训练，避开疼痛部位，有助于减轻症状。
④其他肌力训练方式。近年来，除了以上3种常用的肌力训练方式外出现了其他肌力训练方式。王敏等[23]观察变速变负荷运动训练联合玻璃酸钠治疗对KOA患者康复疗效，研究发现变速变负荷运动训练联合膝关节腔内注射玻璃酸钠相对于理疗组、对照组提高了股四头肌和股二头肌峰力矩，但该研究为设置单独的变速符合训练组。王诗忠等[24]将等长、等张、等速3种训练方法有机结合形成量化运动疗法，结果发现量化运动疗法治疗可以有效提高膝关节周围肌力，并提高步幅、步速、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分等指标，提示其可显著改善KOA患者的肌肉功能对改善KOA患者的膝关节稳定性有一定的治疗效果。
1.2 有氧训练
有氧运动可以增强全身的有氧代谢能力及身体的耐力，简便易行，容易为广大患者所接受。常用的训练方法包括步行、慢跑、游泳、骑车、太极拳等。随着全民健身运动的兴起，有氧训练在我国也开始被广泛接受。Fransen等[25]在2008年发表的系统回顾显示，有氧训练对于KOA疼痛和功能有良好的治疗效果。但国内关于这方面的文献还比较少。章岩等[26]在物理治疗的基础上予以减重步行训练，30 min/次，1次/d，研究发现治疗组对KOA有一定的疗效，但该研究治疗组除步行训练外还予以了其他类型运动疗法。
1.3 水中运动
水中运动疗法具有运动疗法及温热治疗的双重作用，利用水对人体所产生的浮力及流体阻力可以进行不同的运动训练，可减轻关节所受负担及压力，促进血液循环，缓解粘连，软化组织，修复损伤关节，并具有强大的镇痛作用。王忠礼等[27]选取符合条件的KOA患者在温热水中进行站立、下蹲、行走等运动，结果显示水疗法能显著缓解疼痛，改善膝关节功能。
1.4 其他
国内的运动疗法中除了肌力训练、有氧运动及水中运动疗法外，近年来还有关于神经关节促进法等技术。神经肌肉关节促进法是从运动学角度出发集肌肉关节及关节囊内运动为一体的新型运动疗法。张宓[28]在予以针灸、超声波治疗的基础上，试验组加用神经肌肉关节促进法，治疗后发现采用神经肌肉关节促进法配合电针超短波等综合康复治疗KOA能明显提高膝关节功能。此外，太极拳、瑜伽等运动模式也在引起研究者的关注。
2 运动疗法的作用
运动疗法应用于治疗KOA日益广泛，其作用机制研究国内尚不明确，可能有以下几点。
2.1 分子生物学层面
基础研究表明，KOA的发生与发展与相关分子机制密切相关[29-30]。近年来，国内相关研究表明，运动疗法对于KOA的疗效可能与细胞因子、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）等有关[31]。陈辉等[32]发现运动疗法能够降低KOA患者关节滑液中肿瘤坏死因子-α、超敏C反应蛋白和MMP-3的水平，抑制炎症因子对关节软骨的破坏，从而延缓关节软骨退变的进程。
2.2 生理学层面
运动疗法通过患者的主动运动，可以促进全身和关节局部的血液、淋巴循环，利于炎症消退，有助于改善关节软骨的营养，加速损伤部位的修复。同时，运动疗法可维持、改善关节周围的软组织，即韧带、肌肉等的柔韧性，避免软组织挛缩，从而维持、增加关节活动度，增强关节稳定性。有研究表明，运动疗法缓解疼痛可能与激活了抑制疼痛的β-内啡呔系统有关[33]。
3 结语
运动疗法作为一种安全有效的治疗手段被人们所接受，其用于治疗KOA已获得国际上循证医学证据支持[34]，但由于运动疗法涵盖范围广，研究中标准制定不一等特点，国内大部分研究将运动疗法作为针灸、中药熏蒸、关节腔注射等治疗的辅助疗法进行试验探讨，存在对照设置不合理、干预措施混杂等问题。现阶段为止，国内关于单纯性运动疗法的临床研究较少，且集中在肌力训练方面，缺乏其他循证支持的训练方式相关研究。
以上文献虽表明运动疗法对于治疗KOA具有镇痛、改善关节功能的作用，但研究尚不深入，缺乏高质量的临床研究。因此，在KOA的治疗上，还需进一步研究探讨特定运动疗法的适应证、禁忌证、最佳治疗参数等。