引用本文： 谢娟. 脑缺血患者头部CT灌注成像中的护理干预. 华西医学, 2015, 30(12): 2307-2310. doi: 10.7507/1002-0179.20150660 复制
急性缺血性脑血管病具有高致残率、高病死率、高复发率等特点，早期诊断对于患者的诊治尤为重要[1]。CT灌注成像技术定性、定量分析脑组织的灌注，能准确地反映脑组织的血流变化，其对急性缺血性脑血管病的诊断价值已得到广泛认可[2]。由于CT灌注成像对静脉通道的选择、对比剂注射速度等要求较高，护理工作对检查的顺利进行具有重要意义。现回顾性分析我院203例脑CT灌注成像患者的资料，对检查中的护理工作进行总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集2013年6月－2014年7月因急性缺血性脑血管病于我院行CT灌注成像的203例患者的临床资料。其中男110例，女93例；年龄27～75岁，平均53.4岁；152例为神志不清者，51例患者能有效地沟通配合。
1.2 检查方法
所有患者均在发病24 h 内行CT平扫和CT灌注检查。采用德国西门子2代双源CT 扫描机。注射设备为MEORAO（美国Medred公司）双筒高压注射器，选择药物浓度为370 mg/mL的碘帕醇注射液（商品名：典比乐），将碘帕醇注射液放入恒温箱中恒定温度达到37℃，使用该药物前4 h至使用后24 h内，对患者给予水化。增强时经静脉给予碘帕醇注射液40～50 mL，注射速度为6.0 mL/s，追加生理盐水20 mL，注射速度5.0 mL/s。增强前所有患者均先行颅脑CT平扫，给药同时行感兴趣层面的脑CT灌注动态扫描，总扫描时间为28 s。扫描过程中密切监测患者生命体征及运动状态，观察患者有无恶心、呕吐、心慌、胸闷、气喘、咳嗽等药物不良反应，如发现异常则立即停止给药及扫描。
1.3 图像质量评价
经影像学诊断医生采用双盲法对灌注图像进行主观评分，依据在最大密度投影图像上灰白质的分界、脑室、脑沟及图像的锐利度将图像质量分为满意、合格、不合格3个等级，主观评分取2位医生评分的平均值[3]，其中图像质量3个等级的定义分别为：①满意：图像清晰度高，无运动伪影，检查顺利；②合格：图像清晰度稍差，有轻微运动伪影，但不影响疾病的诊断，检查比较顺利；③不合格：图像清晰度差，医生无法作出明确诊断。
2 结果
203例患者中，199例患者顺利完成检查，4例患者因运动伪影而终止检查，成功率高达98.1%。其中190例图像质量为满意，9例为合格。满意率为93.6%，合格率为4.5%，不合格率仅为1.9%。
3 护理
3.1 对比剂的选择
日本对比剂安全委员会对30多万人次造影结果的调查显示，对比剂过敏反应发生率离子型为12.66%，非离子型为3.13%[4]。这是由于非离子型对比剂含碘量高，对血管壁及神经组织毒性低，性质稳定，因而不良反应较少。因此，造影检查首选非离子型对比剂，本研究中选用的碘帕醇即为非离子型对比剂。
3.2 扫描前护理
3.2.1 一般护理
严格执行“三查七对”制度，仔细询问患者既往有无碘对比剂过敏史，有无严重肾功能不全、甲状腺功能亢进及严重哮喘病史，针对糖尿病患者在碘对比剂使用前48 h停用二甲双胍，使用后48 h且肾功能恢复正常或恢复正常到基线水平才能再次使用二甲双胍。根据患者的年龄、性别、文化程度等特点，详细讲解CT增强扫描检查的目的、注意事项、用药安全及不良反应等以取得患者同意后签订协议书。注射前认真做好各项预防措施，并做好发生碘过敏反应的抢救准备工作。我科有必备器械，如抢救车、氧气袋、吸痰设备等；必备药品，如肾上腺素、地塞米松、阿托品等，建立与急诊室及其他科室针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速增援机制，确保不良反应发生时，临床医生能够及时赶到现场抢救。
3.2.2 体位护理
询问患者有无手术史，头部有无安置过金属物品等，如安有金属物品，应告知患者其对扫描图像质量的影响。嘱患者去除位于头部的金属装饰品，如发卡、活动性假牙等。应告知患者在整个扫描过程中保持全身制动，扫描时所有患者均使用泡沫头架及布条，以固定患者头部，扫描线平行听眉线，避开晶状体，昏迷患者应给予镇静剂，在临床医生陪同下检查，并使用心电监护，密切观察患者病情变化。
3.2.3 药物渗漏的预防
碘对比剂外渗所致损伤的严重性不可轻视，因此，最重要的是预防对比剂的渗漏。而对比剂的快速注射（约5～6 mL/s）是脑CT灌注成像的技术要求，选择好靶血管和注射针头，对提高对比剂外渗尤为重要。首选弹性好、血容量充足、粗而直的血管，尽量避开关节处，避免在同一静脉多次穿刺，采用20 G红色留置针，对操作人员进行宣教和技术培训。本组203例患者中，200例对比剂一次注射即获成功，2例因生理盐水外渗重新选择靶静脉再次注射而获得成功，1例因对比剂渗漏重新选择靶静脉再次注射而获得成功。
3.3 扫描中的护理
3.3.1 心理护理
当技师摆好体位离开扫描室，患者孤立在一个密闭的检查室，会产生紧张、恐惧、心跳加速乃至悲观的情绪。护理人员应向患者及家属介绍检查的方法、意义、安全性及可能出现的不良反应，并告知其如何配合做好检查。神志不清的患者应由家属陪同检查，并嘱家属穿铅衣防护，患者及家属签署检查知同意书。大多数患者和家属担心在CT扫描检查中的X线会对他们的身体造成一些不利影响，这时CT室护士要耐心、详细告知其CT扫描检查的辐射剂量范围，消除患者及家属对放射线的疑虑。采取适当的谈话和接触技巧，有研究通过CT增强检查前对患者分别给予安慰、同情、疏导、关心等方式进行心理护理，结果发现患者自疑、恐惧、逆反、厌世等异常状态有较为明显的改善，以此推论心理护理可减轻CT增强扫描患者的思想负担，降低不良反应的发生率[5]。也有研究认为恐惧和不安是诱发碘对比剂不良反应甚至死亡的重要因素[6]。
3.3.2 双筒高压注射器的护理
普通扫描结束后，护理人员应进行操作中的查对制度，严格按无菌技术操作原则准备所需药物，常规A管抽取碘帕醇注射液40～50 mL，B管抽取生理盐水60 mL，注射前仔细检查高压注射器和注射针头内有无空气，是否连接牢固，确保通畅且回血良好，并告知患者给药中的注意事项。调整好高压注射器的速度和剂量，我科常规选择的给药方式为B-A-B，A管流速为6 mL/s，B管流速为7 mL/s。先行B管生理盐水20 mL注射试验，观察注射部位是否渗漏，然后按设定好的注射速度和剂量开始注入对比剂，对比剂注射结束后追加20～30 mL生理盐水，使对比剂快速进入体循环，同时开始脑CT灌注动态扫描，获得的图像经计算机的灌注成像软件处理，产生脑CT灌注图像数据。
3.3.3 心电监护仪的护理
神志不清的患者病情相对较重，所以做CT检查时已安置心电监护仪，这时，护理人员应妥善固定各导管，避免打折、扭曲、缠绕等，避免从患者腋下穿过，以防止脱落，使用中监护仪周围应留出5 cm空间保证空气流通，且监护仪上不能覆盖任何物品。告知患者及家属不可在监护仪附近使用手机以免干扰。
3.3.4 镇静后的护理
地西泮、氯丙嗪等镇静药物易致患者眩晕、心动过速、直立性低血压等甚至呼吸抑制，故用药后应严密观察患者的生命体征，尤其是呼吸、血压、瞳孔、神志的变化，由于检查过程中处于相对封闭的状态，只有告诉其家属注意观察患者的面色、意识、表情、呼吸的频率，护理人员应把监护仪放在一个容易观察到的地方，可通过监护仪上的数据来观察患者的病情变化。
3.3.5 过敏反应的护理
注射过程中，护理人员应透过玻璃观察患者有无恶心、呕吐、胸闷及气促等反应。一旦发现异常情况，应立即停止给药及时处理。据文献报道，根据对比剂过敏反应出现的症状与程度的不同将其分为轻、中、重3类[7]，轻、中度反应者表现为：恶心、呕吐、散发性及一过性的荨麻疹、低血压和心动过缓等，应将其护送至护士站抢救床观察；重度反应者表现为：喉头水肿、支气管痉挛、全身过敏样反应等，应立即平卧，就地抢救，开放气道、面罩吸氧，检查颈动脉搏动，若颈动脉搏动消失则立即开始胸外心脏按压，并进入心肺复苏流程。若颈动脉搏动存在，但患者伴有低血压休克，则立即皮下注射或静脉推注肾上腺素0.5 mg，必要时每3～5分钟重复1次，同时给予琥珀氢考50 mg加生理盐水10 mL静脉推注。建立静脉通道，生理盐水500 mL快速静脉滴注。配合急诊医生送往急诊室，住院患者通知主管医生，做好抢救观察记录，上报不良事件。本组203例患者，无中、重度过敏反应，仅1例发生轻度过敏反应，经饮水观察后缓解。
3.3.6 对比剂渗漏的护理
整个检查过程中需动态扫描，采用高压注射给药，存在高压渗漏的风险。受注射压力、注射速度、穿刺部位固定及患者血管情况的影响，部分患者碘对比剂部分或全部可注入血管外。在静脉穿刺成功后，应妥善固定穿刺部位，但固定胶布不宜过多，如在3条胶布以上，每增加1条胶布，引起输液外溢的危险度就增加43%[8-9]。一旦发生药液外渗，应立即拔针并适当挤压残留药液，采用生理盐水20 mL加地塞米松10 mg轻柔湿敷约 30 min，然后改用50%硫酸镁粉剂稀释后湿敷，24 h内冷湿敷，24 h后温湿敷，同时安慰患者及家属，做好解释工作。对住院患者发放联系卡，并和病室护士做好交接班工作。对门诊患者做好详细的后续交代工作，如遇渗漏处出现水疱、溃烂等应立即来院查看，以免造成不良的后果。
3.3.7 扫描后的护理
检查完毕后，护理人员应进行操作后的查对制度。对扫描结束后仍存恐惧感的患者，应加强引导。交待患者观察15～30 min，若无异常反应，方可到护士站拔针，注意有无迟发性、晚迟发性过敏征兆[10]，迟发性症状表现为：恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等，迟发性过敏反应发生在碘对比剂注射后1 h～1周内，而晚迟发性过敏反应则出现在1周后，可引起甲状腺功能亢进等，告知患者大量饮水以促进碘对比剂的排泄。
4 讨论
CT 灌注成像具有较高的空间分辨率和时间分辨率，可以得出局部脑组织的血流量、血容量、平均通过时间及达峰时间等定量参数，对急性脑缺血的诊断具有重要价值[11]。对比剂的选择遵循用量小、成像效果好及对人体影响小的原则[12-13]。碘对比剂按其分子结构不同分为离子型和非离子型，相同浓度的离子型与非离子型对比剂的成像质量无显著区别，但造影不良反应的发生率有一定差异，通常离子型对比剂造影不良反应的发生率高于非离子型[14-15]，因此使用非离子型对比剂可提高造影检查的安全性。通过扫描过程中密切监测患者生命体征及运动状态，观察患者有无恶心、呕吐、心慌、胸闷、气喘、咳嗽等药物不良反应，同时对对比剂的选择，扫描前的体位护理，扫描中的心理护理、心电监护仪的护理、镇静后的护理、过敏反应的护理以及扫描后的护理等干预方式，既大大地提高了急性脑缺血患者的检查成功率，也提高了护理质量，获得了满意的图像质量。
据相关文献报道，许多严重的不良反应，如过敏反应、对比剂渗漏时有发生[16]，因此及时发现和处理是十分有效的第一预防措施。对行CT灌注扫描的患者采取积极有效的护理预防措施可以减轻、减少不良事件的发生，确保患者的生命安全，以便CT灌注扫描的顺利进行，更好地为患者服务。
综上所述，为保证患者的检查安全，获得理想的检查结果，护理人员应具备高度的责任心，认真对待每一位患者，落实好每个护理环节。
急性缺血性脑血管病具有高致残率、高病死率、高复发率等特点，早期诊断对于患者的诊治尤为重要[1]。CT灌注成像技术定性、定量分析脑组织的灌注，能准确地反映脑组织的血流变化，其对急性缺血性脑血管病的诊断价值已得到广泛认可[2]。由于CT灌注成像对静脉通道的选择、对比剂注射速度等要求较高，护理工作对检查的顺利进行具有重要意义。现回顾性分析我院203例脑CT灌注成像患者的资料，对检查中的护理工作进行总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集2013年6月－2014年7月因急性缺血性脑血管病于我院行CT灌注成像的203例患者的临床资料。其中男110例，女93例；年龄27～75岁，平均53.4岁；152例为神志不清者，51例患者能有效地沟通配合。
1.2 检查方法
所有患者均在发病24 h 内行CT平扫和CT灌注检查。采用德国西门子2代双源CT 扫描机。注射设备为MEORAO（美国Medred公司）双筒高压注射器，选择药物浓度为370 mg/mL的碘帕醇注射液（商品名：典比乐），将碘帕醇注射液放入恒温箱中恒定温度达到37℃，使用该药物前4 h至使用后24 h内，对患者给予水化。增强时经静脉给予碘帕醇注射液40～50 mL，注射速度为6.0 mL/s，追加生理盐水20 mL，注射速度5.0 mL/s。增强前所有患者均先行颅脑CT平扫，给药同时行感兴趣层面的脑CT灌注动态扫描，总扫描时间为28 s。扫描过程中密切监测患者生命体征及运动状态，观察患者有无恶心、呕吐、心慌、胸闷、气喘、咳嗽等药物不良反应，如发现异常则立即停止给药及扫描。
1.3 图像质量评价
经影像学诊断医生采用双盲法对灌注图像进行主观评分，依据在最大密度投影图像上灰白质的分界、脑室、脑沟及图像的锐利度将图像质量分为满意、合格、不合格3个等级，主观评分取2位医生评分的平均值[3]，其中图像质量3个等级的定义分别为：①满意：图像清晰度高，无运动伪影，检查顺利；②合格：图像清晰度稍差，有轻微运动伪影，但不影响疾病的诊断，检查比较顺利；③不合格：图像清晰度差，医生无法作出明确诊断。
2 结果
203例患者中，199例患者顺利完成检查，4例患者因运动伪影而终止检查，成功率高达98.1%。其中190例图像质量为满意，9例为合格。满意率为93.6%，合格率为4.5%，不合格率仅为1.9%。
3 护理
3.1 对比剂的选择
日本对比剂安全委员会对30多万人次造影结果的调查显示，对比剂过敏反应发生率离子型为12.66%，非离子型为3.13%[4]。这是由于非离子型对比剂含碘量高，对血管壁及神经组织毒性低，性质稳定，因而不良反应较少。因此，造影检查首选非离子型对比剂，本研究中选用的碘帕醇即为非离子型对比剂。
3.2 扫描前护理
3.2.1 一般护理
严格执行“三查七对”制度，仔细询问患者既往有无碘对比剂过敏史，有无严重肾功能不全、甲状腺功能亢进及严重哮喘病史，针对糖尿病患者在碘对比剂使用前48 h停用二甲双胍，使用后48 h且肾功能恢复正常或恢复正常到基线水平才能再次使用二甲双胍。根据患者的年龄、性别、文化程度等特点，详细讲解CT增强扫描检查的目的、注意事项、用药安全及不良反应等以取得患者同意后签订协议书。注射前认真做好各项预防措施，并做好发生碘过敏反应的抢救准备工作。我科有必备器械，如抢救车、氧气袋、吸痰设备等；必备药品，如肾上腺素、地塞米松、阿托品等，建立与急诊室及其他科室针对碘对比剂不良反应抢救的应急快速增援机制，确保不良反应发生时，临床医生能够及时赶到现场抢救。
3.2.2 体位护理
询问患者有无手术史，头部有无安置过金属物品等，如安有金属物品，应告知患者其对扫描图像质量的影响。嘱患者去除位于头部的金属装饰品，如发卡、活动性假牙等。应告知患者在整个扫描过程中保持全身制动，扫描时所有患者均使用泡沫头架及布条，以固定患者头部，扫描线平行听眉线，避开晶状体，昏迷患者应给予镇静剂，在临床医生陪同下检查，并使用心电监护，密切观察患者病情变化。
3.2.3 药物渗漏的预防
碘对比剂外渗所致损伤的严重性不可轻视，因此，最重要的是预防对比剂的渗漏。而对比剂的快速注射（约5～6 mL/s）是脑CT灌注成像的技术要求，选择好靶血管和注射针头，对提高对比剂外渗尤为重要。首选弹性好、血容量充足、粗而直的血管，尽量避开关节处，避免在同一静脉多次穿刺，采用20 G红色留置针，对操作人员进行宣教和技术培训。本组203例患者中，200例对比剂一次注射即获成功，2例因生理盐水外渗重新选择靶静脉再次注射而获得成功，1例因对比剂渗漏重新选择靶静脉再次注射而获得成功。
3.3 扫描中的护理
3.3.1 心理护理
当技师摆好体位离开扫描室，患者孤立在一个密闭的检查室，会产生紧张、恐惧、心跳加速乃至悲观的情绪。护理人员应向患者及家属介绍检查的方法、意义、安全性及可能出现的不良反应，并告知其如何配合做好检查。神志不清的患者应由家属陪同检查，并嘱家属穿铅衣防护，患者及家属签署检查知同意书。大多数患者和家属担心在CT扫描检查中的X线会对他们的身体造成一些不利影响，这时CT室护士要耐心、详细告知其CT扫描检查的辐射剂量范围，消除患者及家属对放射线的疑虑。采取适当的谈话和接触技巧，有研究通过CT增强检查前对患者分别给予安慰、同情、疏导、关心等方式进行心理护理，结果发现患者自疑、恐惧、逆反、厌世等异常状态有较为明显的改善，以此推论心理护理可减轻CT增强扫描患者的思想负担，降低不良反应的发生率[5]。也有研究认为恐惧和不安是诱发碘对比剂不良反应甚至死亡的重要因素[6]。
3.3.2 双筒高压注射器的护理
普通扫描结束后，护理人员应进行操作中的查对制度，严格按无菌技术操作原则准备所需药物，常规A管抽取碘帕醇注射液40～50 mL，B管抽取生理盐水60 mL，注射前仔细检查高压注射器和注射针头内有无空气，是否连接牢固，确保通畅且回血良好，并告知患者给药中的注意事项。调整好高压注射器的速度和剂量，我科常规选择的给药方式为B-A-B，A管流速为6 mL/s，B管流速为7 mL/s。先行B管生理盐水20 mL注射试验，观察注射部位是否渗漏，然后按设定好的注射速度和剂量开始注入对比剂，对比剂注射结束后追加20～30 mL生理盐水，使对比剂快速进入体循环，同时开始脑CT灌注动态扫描，获得的图像经计算机的灌注成像软件处理，产生脑CT灌注图像数据。
3.3.3 心电监护仪的护理
神志不清的患者病情相对较重，所以做CT检查时已安置心电监护仪，这时，护理人员应妥善固定各导管，避免打折、扭曲、缠绕等，避免从患者腋下穿过，以防止脱落，使用中监护仪周围应留出5 cm空间保证空气流通，且监护仪上不能覆盖任何物品。告知患者及家属不可在监护仪附近使用手机以免干扰。
3.3.4 镇静后的护理
地西泮、氯丙嗪等镇静药物易致患者眩晕、心动过速、直立性低血压等甚至呼吸抑制，故用药后应严密观察患者的生命体征，尤其是呼吸、血压、瞳孔、神志的变化，由于检查过程中处于相对封闭的状态，只有告诉其家属注意观察患者的面色、意识、表情、呼吸的频率，护理人员应把监护仪放在一个容易观察到的地方，可通过监护仪上的数据来观察患者的病情变化。
3.3.5 过敏反应的护理
注射过程中，护理人员应透过玻璃观察患者有无恶心、呕吐、胸闷及气促等反应。一旦发现异常情况，应立即停止给药及时处理。据文献报道，根据对比剂过敏反应出现的症状与程度的不同将其分为轻、中、重3类[7]，轻、中度反应者表现为：恶心、呕吐、散发性及一过性的荨麻疹、低血压和心动过缓等，应将其护送至护士站抢救床观察；重度反应者表现为：喉头水肿、支气管痉挛、全身过敏样反应等，应立即平卧，就地抢救，开放气道、面罩吸氧，检查颈动脉搏动，若颈动脉搏动消失则立即开始胸外心脏按压，并进入心肺复苏流程。若颈动脉搏动存在，但患者伴有低血压休克，则立即皮下注射或静脉推注肾上腺素0.5 mg，必要时每3～5分钟重复1次，同时给予琥珀氢考50 mg加生理盐水10 mL静脉推注。建立静脉通道，生理盐水500 mL快速静脉滴注。配合急诊医生送往急诊室，住院患者通知主管医生，做好抢救观察记录，上报不良事件。本组203例患者，无中、重度过敏反应，仅1例发生轻度过敏反应，经饮水观察后缓解。
3.3.6 对比剂渗漏的护理
整个检查过程中需动态扫描，采用高压注射给药，存在高压渗漏的风险。受注射压力、注射速度、穿刺部位固定及患者血管情况的影响，部分患者碘对比剂部分或全部可注入血管外。在静脉穿刺成功后，应妥善固定穿刺部位，但固定胶布不宜过多，如在3条胶布以上，每增加1条胶布，引起输液外溢的危险度就增加43%[8-9]。一旦发生药液外渗，应立即拔针并适当挤压残留药液，采用生理盐水20 mL加地塞米松10 mg轻柔湿敷约 30 min，然后改用50%硫酸镁粉剂稀释后湿敷，24 h内冷湿敷，24 h后温湿敷，同时安慰患者及家属，做好解释工作。对住院患者发放联系卡，并和病室护士做好交接班工作。对门诊患者做好详细的后续交代工作，如遇渗漏处出现水疱、溃烂等应立即来院查看，以免造成不良的后果。
3.3.7 扫描后的护理
检查完毕后，护理人员应进行操作后的查对制度。对扫描结束后仍存恐惧感的患者，应加强引导。交待患者观察15～30 min，若无异常反应，方可到护士站拔针，注意有无迟发性、晚迟发性过敏征兆[10]，迟发性症状表现为：恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等，迟发性过敏反应发生在碘对比剂注射后1 h～1周内，而晚迟发性过敏反应则出现在1周后，可引起甲状腺功能亢进等，告知患者大量饮水以促进碘对比剂的排泄。
4 讨论
CT 灌注成像具有较高的空间分辨率和时间分辨率，可以得出局部脑组织的血流量、血容量、平均通过时间及达峰时间等定量参数，对急性脑缺血的诊断具有重要价值[11]。对比剂的选择遵循用量小、成像效果好及对人体影响小的原则[12-13]。碘对比剂按其分子结构不同分为离子型和非离子型，相同浓度的离子型与非离子型对比剂的成像质量无显著区别，但造影不良反应的发生率有一定差异，通常离子型对比剂造影不良反应的发生率高于非离子型[14-15]，因此使用非离子型对比剂可提高造影检查的安全性。通过扫描过程中密切监测患者生命体征及运动状态，观察患者有无恶心、呕吐、心慌、胸闷、气喘、咳嗽等药物不良反应，同时对对比剂的选择，扫描前的体位护理，扫描中的心理护理、心电监护仪的护理、镇静后的护理、过敏反应的护理以及扫描后的护理等干预方式，既大大地提高了急性脑缺血患者的检查成功率，也提高了护理质量，获得了满意的图像质量。
据相关文献报道，许多严重的不良反应，如过敏反应、对比剂渗漏时有发生[16]，因此及时发现和处理是十分有效的第一预防措施。对行CT灌注扫描的患者采取积极有效的护理预防措施可以减轻、减少不良事件的发生，确保患者的生命安全，以便CT灌注扫描的顺利进行，更好地为患者服务。
综上所述，为保证患者的检查安全，获得理想的检查结果，护理人员应具备高度的责任心，认真对待每一位患者，落实好每个护理环节。