引用本文： 朱仕超, 尹维佳, 乔甫, 张慧, 李婧闻, 蔡琳, 唐荔, 宗志勇. 重症监护病房非导管相关性医院感染的前瞻性研究. 华西医学, 2015, 30(12): 2262-2265. doi: 10.7507/1002-0179.20150648 复制
重症监护病房（ICU）是医院感染的高发科室[1-4]，在ICU开展主要针对3种导管（有创呼吸机、中心静脉导管和导尿管）相关感染的目标性监测，利用监测数据指导临床实践工作、采取有效干预措施，有利于减少ICU医院感染的发生[5-8]。但由于监测和干预的重心都在3种导管相关的感染，因此对于非导管相关性医院感染的关注程度较低，针对性的研究也极少。本研究通过在综合ICU开展前瞻性目标监测，分析和探讨非导管相关性感染在ICU医院感染中的重要性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2011年1月1日－2013年12月31日入住我院（三级甲等医院）综合ICU的所有患者。
1.2 研究方法
采用前瞻性目标监测的方法，根据原卫生部制定的《医院感染监测规范》（WS/T 312－2009）[9]中有关ICU医院感染目标性监测的内容制定ICU医院感染目标性监测登记表，并持续追踪至患者出院或转出ICU 48 h后。发生ICU医院感染的病例（根据原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[10]判断，包括在进入ICU 48 h后感染和转出ICU 48 h内发生的感染）按要求完善其医院感染信息后纳入本研究。将医院感染病例根据是否发生导管相关性感染分组进行统计分析。导管相关性感染即呼吸机相关性肺炎（VAP）、中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）和尿管相关性尿路感染（CAUTI）。
1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析。计量资料的分组比较采用方差分析，组间两两比较采用Bonferroni法，检验水准α=0.05。计数资料的分组比较采用χ2检验，检验水准α=0.05；组间两两比较采用χ2分割法，检验水准α’=0.017。
2 结果
2.1 基本资料
共监测5 364例患者，发生医院感染455例（616例次）。其中男313例，女142例；年龄18～97岁，平均（60.3±18.8）岁。
2.2 目标性监测结果
5 364例监测病例医院感染例次率为11.5%，例次千日感染率为11.9‰。按年度统计，3种导管相关性感染例次数、构成比及感染率均呈逐年下降趋势，而非导管相关性感染例次数和构成比均呈逐年上升趋势。见表 1。
表1
2011年－2013年综合ICU目标性监测结果
2.3 感染部位构成
共计发生ICU医院感染616例次，其中导管相关性感染393例次，占63.8%，以VAP为主，占所有ICU医院感染的45.6%；非导管相关性感染共计223例次，占36.2%，以非呼吸机相关性肺炎、非导管相关性血流感染、胃肠道感染和腹（盆）腔感染为主，分别占所有ICU医院感染的11.0%、9.4%、5.8%和5.4%。见表 2。
表2
医院感染部位构成
2.4 分组比较结果
根据455例医院感染患者感染类型分为3组：导管相关性感染组（A组）、非导管相关性感染组（B组）和混合感染组（C组，即同一例患者住ICU期间发生了前2种感染）。3组在年龄和性别上差异无统计学意义（P＞0.05），但在住ICU时间、住院时间和在院粗死亡率上差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较，住ICU时间为C组＞A组＞B组，两两组间差异均有统计学意义（P＜0.05）；住院时间为C组高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），而A、B组差异无统计学意义（P＞0.05）；粗死亡率方面，A组高于B组和C组，差异均有统计学意义（P＜0.017），但B、C组之间差异无统计学意义（P＞0.017）。见表 3。
表3
感染类型分组比较结果
3 讨论
3.1 导管相关性感染仍是ICU目标性监测的重点
根据本研究的结果，导管相关性感染为ICU医院感染的主要类型（63.8%），其中以VAP为主，非导管相关性感染只占36.2%。在住ICU时间方面混合感染的患者＞导管相关性感染患者＞非导管相关性感染患者（P＜0.05），住院时间方面混合感染患者高于导管相关性感染患者和非导管相关性感染患者（P＜0.05），而导管相关性感染患者也趋近高于非导管相关性感染患者（0.05＜P＜0.10）。分析原因可能是导管相关性感染对ICU患者病情的加重程度高于非导管相关性感染，若发生混合感染则加重程度更高，进而大大增加患者在ICU停留的时间和住院时间，增加患者负担和医疗资源消耗。粗死亡率方面，导管相关性感染患者高于非导管相关性感染患者和混合感染患者（P＜0.017），但非导管相关性感染患者和混合感染患者之间差异无统计学意义（P＞0.017）。导管相关性感染相对于非导管相关性感染更能加重患者病情，因而导致患者有更高的死亡风险。但导管相关性感染患者粗死亡率高于混合感染患者这一结果与预期相反，分析原因可能是由于粗死亡率并非一定是直接由ICU医院感染导致的死亡率，可能还存在其他混杂因素（比如有患者病情极重而放弃治疗自动出院，并未计入死亡病例，而发生混合感染患者病情更重，放弃治疗可能性更大），两者之间的关系紧密程度不确定，有待排除混杂因素影响后进一步研究。综上可见，包括VAP、CLABSI和CAUTI的导管相关性感染，是严重威胁综合ICU住院患者预后、加重患者负担和消耗医疗资源的主要感染类型，与国内相关文献研究结果[5-8]存在共同点。因此目前国内外各医院开展的ICU目标性监测以3种导管相关性感染为主要目标[11-14]，投入主要精力实施有针对性的干预和防控措施是合理的而且是非常有必要的。另外，从可控性角度来看，针对3种导管相关性感染的干预有更多的切入点可寻，即更容易找到一些可操作性强、感染控制效果好、经济成本低的措施。
3.2 非导管相关性医院感染应予以足够重视
近年来，针对3种导管相关性感染的预防和控制成为ICU医院感染管理工作的重中之重[5, 15-16]，也取得了良好的效果。以我院为例，自2010年9月我院在综合ICU开始实施针对3种导管相关性感染的目标性监测，积极采取干预措施，取得了显著的效果：3种导管相关性感染病例数、构成比及感染率均呈逐年下降趋势，感染病例数由2011年的179例次降至2013年的90例次，构成比由2011年的77.2%下降到2013年的49.2%，也使整体的ICU医院感染率逐年下降（表 1）。而与之形成鲜明对比的是，非导管相关性感染例次数和构成比均呈逐年上升趋势，由2011年的不足1/4（22.8%）上升到2013年的过半（50.8%）。在所有医院感染病例中，非呼吸机相关性肺炎构成比为11.2%，高于CLABSI的10.7%和CAUTI的7.6%，仅次于VAP；非中心静脉导管相关性血流感染构成比为9.4%，居第4位，腹（盆）腔和胃肠道感染所占比重分别为5.8%、5.4%，亦不容忽视。可见，在工作重心集中于3种导管相关性感染防控的同时，非导管相关性感染基本处于“放任自流”的状态，只是进行监测，并未采取有针对性的防控措施，由此导致非导管相关性感染有增加的趋势。因此，ICU的非导管相关性感染也应当予以足够的重视。
另外，结合我院监测数据，若以月为单位进行观察时会发现，3种导管相关感染的下降趋势逐渐减缓，稳定在一定水平后呈现轻微波动，导致整个ICU的医院感染率也进入“平台波动期”，想进一步降低非常困难，感染防控工作遇到瓶颈。结合本研究的结果可以推测，要打破这一瓶颈，除了要继续加强对 3种导管相关感染的干预防控外，还可尝试以非导管相关性感染为突破点，结合监测数据有针对性地采取干预防控措施，以降低其感染率，进而进一步降低ICU医院感染率。
总之，随着监测工作深入，3种导管相关性感染渐渐得到控制，非导管相关性感染则逐渐凸显，要进一步降低ICU医院感染率，就应当对非导管相关性感染也予以足够重视。
重症监护病房（ICU）是医院感染的高发科室[1-4]，在ICU开展主要针对3种导管（有创呼吸机、中心静脉导管和导尿管）相关感染的目标性监测，利用监测数据指导临床实践工作、采取有效干预措施，有利于减少ICU医院感染的发生[5-8]。但由于监测和干预的重心都在3种导管相关的感染，因此对于非导管相关性医院感染的关注程度较低，针对性的研究也极少。本研究通过在综合ICU开展前瞻性目标监测，分析和探讨非导管相关性感染在ICU医院感染中的重要性。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2011年1月1日－2013年12月31日入住我院（三级甲等医院）综合ICU的所有患者。
1.2 研究方法
采用前瞻性目标监测的方法，根据原卫生部制定的《医院感染监测规范》（WS/T 312－2009）[9]中有关ICU医院感染目标性监测的内容制定ICU医院感染目标性监测登记表，并持续追踪至患者出院或转出ICU 48 h后。发生ICU医院感染的病例（根据原卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准（试行）》[10]判断，包括在进入ICU 48 h后感染和转出ICU 48 h内发生的感染）按要求完善其医院感染信息后纳入本研究。将医院感染病例根据是否发生导管相关性感染分组进行统计分析。导管相关性感染即呼吸机相关性肺炎（VAP）、中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）和尿管相关性尿路感染（CAUTI）。
1.3 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析。计量资料的分组比较采用方差分析，组间两两比较采用Bonferroni法，检验水准α=0.05。计数资料的分组比较采用χ2检验，检验水准α=0.05；组间两两比较采用χ2分割法，检验水准α’=0.017。
2 结果
2.1 基本资料
共监测5 364例患者，发生医院感染455例（616例次）。其中男313例，女142例；年龄18～97岁，平均（60.3±18.8）岁。
2.2 目标性监测结果
5 364例监测病例医院感染例次率为11.5%，例次千日感染率为11.9‰。按年度统计，3种导管相关性感染例次数、构成比及感染率均呈逐年下降趋势，而非导管相关性感染例次数和构成比均呈逐年上升趋势。见表 1。
表1
2011年－2013年综合ICU目标性监测结果
2.3 感染部位构成
共计发生ICU医院感染616例次，其中导管相关性感染393例次，占63.8%，以VAP为主，占所有ICU医院感染的45.6%；非导管相关性感染共计223例次，占36.2%，以非呼吸机相关性肺炎、非导管相关性血流感染、胃肠道感染和腹（盆）腔感染为主，分别占所有ICU医院感染的11.0%、9.4%、5.8%和5.4%。见表 2。
表2
医院感染部位构成
2.4 分组比较结果
根据455例医院感染患者感染类型分为3组：导管相关性感染组（A组）、非导管相关性感染组（B组）和混合感染组（C组，即同一例患者住ICU期间发生了前2种感染）。3组在年龄和性别上差异无统计学意义（P＞0.05），但在住ICU时间、住院时间和在院粗死亡率上差异均有统计学意义（P＜0.05）。组间两两比较，住ICU时间为C组＞A组＞B组，两两组间差异均有统计学意义（P＜0.05）；住院时间为C组高于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05），而A、B组差异无统计学意义（P＞0.05）；粗死亡率方面，A组高于B组和C组，差异均有统计学意义（P＜0.017），但B、C组之间差异无统计学意义（P＞0.017）。见表 3。
表3
感染类型分组比较结果
3 讨论
3.1 导管相关性感染仍是ICU目标性监测的重点
根据本研究的结果，导管相关性感染为ICU医院感染的主要类型（63.8%），其中以VAP为主，非导管相关性感染只占36.2%。在住ICU时间方面混合感染的患者＞导管相关性感染患者＞非导管相关性感染患者（P＜0.05），住院时间方面混合感染患者高于导管相关性感染患者和非导管相关性感染患者（P＜0.05），而导管相关性感染患者也趋近高于非导管相关性感染患者（0.05＜P＜0.10）。分析原因可能是导管相关性感染对ICU患者病情的加重程度高于非导管相关性感染，若发生混合感染则加重程度更高，进而大大增加患者在ICU停留的时间和住院时间，增加患者负担和医疗资源消耗。粗死亡率方面，导管相关性感染患者高于非导管相关性感染患者和混合感染患者（P＜0.017），但非导管相关性感染患者和混合感染患者之间差异无统计学意义（P＞0.017）。导管相关性感染相对于非导管相关性感染更能加重患者病情，因而导致患者有更高的死亡风险。但导管相关性感染患者粗死亡率高于混合感染患者这一结果与预期相反，分析原因可能是由于粗死亡率并非一定是直接由ICU医院感染导致的死亡率，可能还存在其他混杂因素（比如有患者病情极重而放弃治疗自动出院，并未计入死亡病例，而发生混合感染患者病情更重，放弃治疗可能性更大），两者之间的关系紧密程度不确定，有待排除混杂因素影响后进一步研究。综上可见，包括VAP、CLABSI和CAUTI的导管相关性感染，是严重威胁综合ICU住院患者预后、加重患者负担和消耗医疗资源的主要感染类型，与国内相关文献研究结果[5-8]存在共同点。因此目前国内外各医院开展的ICU目标性监测以3种导管相关性感染为主要目标[11-14]，投入主要精力实施有针对性的干预和防控措施是合理的而且是非常有必要的。另外，从可控性角度来看，针对3种导管相关性感染的干预有更多的切入点可寻，即更容易找到一些可操作性强、感染控制效果好、经济成本低的措施。
3.2 非导管相关性医院感染应予以足够重视
近年来，针对3种导管相关性感染的预防和控制成为ICU医院感染管理工作的重中之重[5, 15-16]，也取得了良好的效果。以我院为例，自2010年9月我院在综合ICU开始实施针对3种导管相关性感染的目标性监测，积极采取干预措施，取得了显著的效果：3种导管相关性感染病例数、构成比及感染率均呈逐年下降趋势，感染病例数由2011年的179例次降至2013年的90例次，构成比由2011年的77.2%下降到2013年的49.2%，也使整体的ICU医院感染率逐年下降（表 1）。而与之形成鲜明对比的是，非导管相关性感染例次数和构成比均呈逐年上升趋势，由2011年的不足1/4（22.8%）上升到2013年的过半（50.8%）。在所有医院感染病例中，非呼吸机相关性肺炎构成比为11.2%，高于CLABSI的10.7%和CAUTI的7.6%，仅次于VAP；非中心静脉导管相关性血流感染构成比为9.4%，居第4位，腹（盆）腔和胃肠道感染所占比重分别为5.8%、5.4%，亦不容忽视。可见，在工作重心集中于3种导管相关性感染防控的同时，非导管相关性感染基本处于“放任自流”的状态，只是进行监测，并未采取有针对性的防控措施，由此导致非导管相关性感染有增加的趋势。因此，ICU的非导管相关性感染也应当予以足够的重视。
另外，结合我院监测数据，若以月为单位进行观察时会发现，3种导管相关感染的下降趋势逐渐减缓，稳定在一定水平后呈现轻微波动，导致整个ICU的医院感染率也进入“平台波动期”，想进一步降低非常困难，感染防控工作遇到瓶颈。结合本研究的结果可以推测，要打破这一瓶颈，除了要继续加强对 3种导管相关感染的干预防控外，还可尝试以非导管相关性感染为突破点，结合监测数据有针对性地采取干预防控措施，以降低其感染率，进而进一步降低ICU医院感染率。
总之，随着监测工作深入，3种导管相关性感染渐渐得到控制，非导管相关性感染则逐渐凸显，要进一步降低ICU医院感染率，就应当对非导管相关性感染也予以足够重视。
