引用本文： 李明霞, 熊丽, 叶丽娟, 叶云, 鄢秀英. 胸腺癌伴上腔静脉阻塞综合征行上腔静脉切除重建的护理体会. 华西医学, 2015, 30(11): 2155-2157. doi: 10.7507/1002-0179.20150610 复制
胸腺癌伴上腔静脉综合征病情发展快、恶化程度高，是胸腺癌压迫或侵犯上腔静脉，导致外周静脉血液经上腔静脉回流到右心房部分或全部受阻相互影响所致的症候群。患者可出现急性或亚急性呼吸困难和面颈部肿胀，检查亦可见面颈、上肢和胸部水肿，进而发展为缺氧和颅内压增高，需要紧急处理。以往将恶性肿瘤侵犯上腔静脉梗阻列为手术禁忌证，通常采用放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）、外科旁路手术等治疗方法，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但远期效果较差。近年来，随着手术技术发展，手术扩大切除病变及受侵的上腔静脉系统并进行血管重建的技术受到了重视，疗效得到提高[1]。现将2014年7月－8月我科收治的3例胸腺癌伴上腔静脉阻塞综合征行上腔静脉切除重建的术后护理体会进行总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2014年7月10日－8月20日所收治的胸腺癌伴上腔静脉阻塞综合征患者共3例，其中男1例，女2例；年龄25～57岁，平均（37.3±17.0）岁；病程14～363 d，平均147.3 d。患者一般资料见表 1。3例患者均有颜面颈部浮肿、胸壁静脉怒张，其中1例伴声音嘶哑；3例均无肌无力表现，但均有单侧膈神经受侵的CT表现；1例院外行化疗3个周期，1例院外化疗5个周期并行放疗。
表1
患者一般资料
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
术前遵医嘱予利尿治疗。常规予呋塞米（商品名：速尿）20 mg静脉缓推、3次/d，甘露醇125 mL静脉快速输入、2次/d，同时口服补钾，避免低钾发生。
1.2.2 手术方法
采用全身麻醉、双腔管气管插管静脉复合麻醉，2例经右颈内静脉、右股插管，建右颈内静脉-右股静脉体外静脉-静脉压差式转流；1例由于右颈内静脉血栓形成，采用经左颈内静脉、左股静脉插管，建左颈内静脉-左股静脉转流。
3例均采用正中开胸加颈部横切口，行纵隔肿瘤切除；2例行左、右无名静脉，上腔静脉切除和左无名静脉-右心耳上腔静脉人造血管重建、右无名静脉-上腔静脉心包内段人造血管重建术。1例由于右颈内静脉血栓形成，行左、右无名静脉和上腔静脉切除及左无名静脉-右心耳上腔静脉人造血管重建、右锁骨下静脉-上腔静脉心包内段人造血管重建术。
2 结果
3例患者手术时间分别长达4.0、5.4、7.5 h，均在术后24 h内拔除气管插管；2例患者出现呼吸困难、氧饱和度下降，其中1例予以纤维支气管镜吸痰及口服溴吡啶斯的明治疗后好转，1例予无创呼吸机辅助通气并口服溴吡啶斯的明治疗后8 h后好转脱机；3例患者均成功切除肿瘤并置换人工血管，术毕安全返回重症监护室进行监护治疗。
术前，3例患者在入院行药物治疗1周后，其颜面部的浮肿逐渐消退，面颈部紧绷感有所好转；术后，其颜面部、颈部及双上肢肿胀、声音嘶哑、胸闷不适等临床症状均明显缓解，置换人造血管畅通，术后恢复顺利，分别于术后30、10、23 d出院。
3 护理
3.1 术前护理
胸外科常规护理特别强调术前深呼吸、咳嗽锻炼，但对胸腺癌伴上腔静脉阻塞综合征的患者，由于上腔静脉梗阻，剧烈的咳嗽有可能使颅内压增高更明显，甚至导致晕厥可能，因此需指导患者作适度的深呼吸、咳嗽锻炼，既达到呼吸锻炼的目的，为术后有效的咳嗽、排痰作准备，又不加重患者病情。
3.2 心理护理
手术对所有患者均有紧张、恐惧心理。尤其是伴上腔静脉阻塞综合征的患者，本身病情重，手术大、复杂，创伤重，术后可能合并症多，恢复慢。针对患者情况，术前做好心理疏导，取得其信任，及时了解患者想法，对于其产生各种心理问题及时予以疏导，增加患者的信心，勇于面对困难，医护、患者共同努力，争取顺利康复。
3.3 体外静脉-静脉压差式转流护理
手术当天做好会阴部的清洁、备皮工作，以利麻醉医生建立颈内静脉-股静脉转流通路；术后常规拔除转流通路后局部加压包扎，注意观察颈部和腹股沟区有无渗血、血肿，局部消毒，避免感染。
3.4 密切观察生命体征
胸腺癌伴上腔静脉阻塞综合征行上腔静脉切除、人造血管重建，此类手术创面大，手术复杂，手术时间长，术中出血多，加之术中、术后均需抗凝治疗，胸腔渗血多。需严密观察生命体征、心律及心率，避免血压波动太大。遵医嘱正确应用血管活性药物，输血补液等治疗。
3.5 出入量监测及液体控制
患者术后由于上腔静脉梗阻解除，静脉压由高恢复正常，组织间液短时间回心血量增加，使心脏前负荷增加，同时肺循环血量增加。避免前负荷过大导致肺水肿及右心衰竭。术中、术后常规利尿治疗[2]。准确记录出入量，遵医嘱严格控制输液量及输液速度，术后1周内，每天体液负平衡500～1 000 mL。
3.6 静脉输液通路选择原则
静脉输液均应在下肢（上肢禁止输液），术后虽然上腔静脉梗阻解除，但人造血管有内皮化过程，一般术后2个月禁止上肢输液。人造血管移植术后1周左右，源于吻合口两侧宿主血管的内皮细胞向人工血管的迁移但仅能在吻合口处延伸数厘米，且易形成增生的内膜，不能达到人造血管完全内皮化的要求。人造血管移植后4周，由富含毛细血管的结缔组织包绕形成外膜，通过人造血管网孔向腔内生长，逐步形成人造血管内膜。
3.7 保持呼吸道通畅、改善呼吸功能
胸腺癌伴上腔静脉阻塞综合征患者行肿瘤切除、上腔静脉切除、人造血管重建，手术时间长，出血多，术中输血、输液比常规胸外科手术多。单肺通气容易造成肺损伤，同时往往伴单侧膈神经受侵、膈肌功能受损，术后往往伴呼吸功能降低。术后遵医嘱予吸氧治疗，协助患者采取半卧位30～40°休息，利于膈肌下降及胸腔液体流出，从而有利于肺扩张、气体交换[3]。清理呼吸道改善通气功能：指导协助患者有效咳嗽、咳痰（针对手术患者术前教会系统呼吸训练操及呼吸训练器使用，促进术后肺部快速复张），加强局部雾化或指导饮水促进痰液稀释以利于咳出，加强病室通风、消毒、减少家属探视等。鼻导管吸痰，协助医生纤维支气管镜吸痰。
3.8 肌无力观察护理
胸腺癌患者有部分会合并重症肌无力，或术前没有肌无力表现，但术后出现的情况。本组患者术前均无肌无力表现，但3例中有2例术后出现呼吸急促、困难，经及时加用溴吡啶斯的明治疗后好转。术后要严密观察患者的呼吸状态及肌力状态，及时提醒医生给予相应的治疗。同时对溴吡啶斯的明的治疗，要严格定时、定量。
3.9 抗凝治疗护理
上腔静脉人造血管置换后，组织和血管损伤，同时上腔静脉压力低，血流和缓慢，易致血栓形成。我们常规在术后当天或术后第1天即给予低分子肝素抗凝治疗，拔除胸腔引流管后即给予华法林抗凝治疗，凝血酶原时间延长至正常值的1.3～1.5倍[4]。在抗凝过程中，严密观察有无出血倾向：如胸腔引流液量、质、颜色及口腔黏膜、牙龈有无出血，皮肤有无出血点，有无鼻出血，胃肠道出血如解黑便等。术后第1周每天监测凝血酶原时间，及时调整抗凝剂，防止吻合血管血栓形成，病情稳定后逐渐延长监测时间。
3.10 防止感染
人造血管为置入异物、手术难度大、术中时间过长，术后感染几率增加。术中严格执行无菌操作，手术时间＞3 h应用2次抗生素。术后回病房，病室定时消毒、通风，减少人员进出。抗生素严格定时输入。及时清理呼吸道。留好痰液标本，作痰培养协助临床用药。
4 讨论
胸腺恶性肿瘤伴上腔静脉阻塞综合征的发生率近年来呈逐渐增高的趋势[5]，该病具有急性发病、症状较重、发病年龄趋于年轻化等特点，因肿瘤常较为巨大，传统放、化疗等保守治疗措施无法在短期内缓解患者上腔静脉梗阻症状，手术切除肿瘤并行上腔静脉人造血管置换成为治疗该病的首选治疗方案[6]。随着上腔静脉置换术中体外静脉-静脉压差式转流[7]的临床应用的进步，使上腔静脉置换手术的开展更为常规化。由于该手术时间长、创伤较大，并且对术后液体管理及抗凝有着特殊要求，胸外科传统护理措施不能满足其要求，需要在临床中积累经验，形成更为系统化、个性化的护理模式。
本文回顾性分析了我科3例胸腺癌伴上腔静脉综合征的患者经体外静脉-静脉压差式转流行肿瘤切除、上腔静脉切除、人造血管重建术后护理方法及经验，并从中寻求更为优化的护理模式。除了术前适当的呼吸功能锻炼、充分的心理护理、密切观察生命体征、保持呼吸道通畅、改善呼吸功能、防止感染等一般胸外科常规护理措施外，还应做好体外静脉-静脉压差式转流护理体征、抗凝护理、选择合适的静脉通道、监测出入量、肌无力观察护理等特殊护理，以达到预防和减少术后相关并发症、促进早期康复的护理目标[8]。
由于例数的限制，本文所积累的护理经验较少，随着病例及相关临床经验的积累及进一步前瞻性课题的开展，将为胸腺癌伴上腔静脉综合征的患者经体外静脉-静脉压差式转流行肿瘤切除、上腔静脉切除、人造血管重建术后护理模式提出更多建设性的建议和启发。
胸腺癌伴上腔静脉综合征病情发展快、恶化程度高，是胸腺癌压迫或侵犯上腔静脉，导致外周静脉血液经上腔静脉回流到右心房部分或全部受阻相互影响所致的症候群。患者可出现急性或亚急性呼吸困难和面颈部肿胀，检查亦可见面颈、上肢和胸部水肿，进而发展为缺氧和颅内压增高，需要紧急处理。以往将恶性肿瘤侵犯上腔静脉梗阻列为手术禁忌证，通常采用放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）、外科旁路手术等治疗方法，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但远期效果较差。近年来，随着手术技术发展，手术扩大切除病变及受侵的上腔静脉系统并进行血管重建的技术受到了重视，疗效得到提高[1]。现将2014年7月－8月我科收治的3例胸腺癌伴上腔静脉阻塞综合征行上腔静脉切除重建的术后护理体会进行总结。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2014年7月10日－8月20日所收治的胸腺癌伴上腔静脉阻塞综合征患者共3例，其中男1例，女2例；年龄25～57岁，平均（37.3±17.0）岁；病程14～363 d，平均147.3 d。患者一般资料见表 1。3例患者均有颜面颈部浮肿、胸壁静脉怒张，其中1例伴声音嘶哑；3例均无肌无力表现，但均有单侧膈神经受侵的CT表现；1例院外行化疗3个周期，1例院外化疗5个周期并行放疗。
表1
患者一般资料
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
术前遵医嘱予利尿治疗。常规予呋塞米（商品名：速尿）20 mg静脉缓推、3次/d，甘露醇125 mL静脉快速输入、2次/d，同时口服补钾，避免低钾发生。
1.2.2 手术方法
采用全身麻醉、双腔管气管插管静脉复合麻醉，2例经右颈内静脉、右股插管，建右颈内静脉-右股静脉体外静脉-静脉压差式转流；1例由于右颈内静脉血栓形成，采用经左颈内静脉、左股静脉插管，建左颈内静脉-左股静脉转流。
3例均采用正中开胸加颈部横切口，行纵隔肿瘤切除；2例行左、右无名静脉，上腔静脉切除和左无名静脉-右心耳上腔静脉人造血管重建、右无名静脉-上腔静脉心包内段人造血管重建术。1例由于右颈内静脉血栓形成，行左、右无名静脉和上腔静脉切除及左无名静脉-右心耳上腔静脉人造血管重建、右锁骨下静脉-上腔静脉心包内段人造血管重建术。
2 结果
3例患者手术时间分别长达4.0、5.4、7.5 h，均在术后24 h内拔除气管插管；2例患者出现呼吸困难、氧饱和度下降，其中1例予以纤维支气管镜吸痰及口服溴吡啶斯的明治疗后好转，1例予无创呼吸机辅助通气并口服溴吡啶斯的明治疗后8 h后好转脱机；3例患者均成功切除肿瘤并置换人工血管，术毕安全返回重症监护室进行监护治疗。
术前，3例患者在入院行药物治疗1周后，其颜面部的浮肿逐渐消退，面颈部紧绷感有所好转；术后，其颜面部、颈部及双上肢肿胀、声音嘶哑、胸闷不适等临床症状均明显缓解，置换人造血管畅通，术后恢复顺利，分别于术后30、10、23 d出院。
3 护理
3.1 术前护理
胸外科常规护理特别强调术前深呼吸、咳嗽锻炼，但对胸腺癌伴上腔静脉阻塞综合征的患者，由于上腔静脉梗阻，剧烈的咳嗽有可能使颅内压增高更明显，甚至导致晕厥可能，因此需指导患者作适度的深呼吸、咳嗽锻炼，既达到呼吸锻炼的目的，为术后有效的咳嗽、排痰作准备，又不加重患者病情。
3.2 心理护理
手术对所有患者均有紧张、恐惧心理。尤其是伴上腔静脉阻塞综合征的患者，本身病情重，手术大、复杂，创伤重，术后可能合并症多，恢复慢。针对患者情况，术前做好心理疏导，取得其信任，及时了解患者想法，对于其产生各种心理问题及时予以疏导，增加患者的信心，勇于面对困难，医护、患者共同努力，争取顺利康复。
3.3 体外静脉-静脉压差式转流护理
手术当天做好会阴部的清洁、备皮工作，以利麻醉医生建立颈内静脉-股静脉转流通路；术后常规拔除转流通路后局部加压包扎，注意观察颈部和腹股沟区有无渗血、血肿，局部消毒，避免感染。
3.4 密切观察生命体征
胸腺癌伴上腔静脉阻塞综合征行上腔静脉切除、人造血管重建，此类手术创面大，手术复杂，手术时间长，术中出血多，加之术中、术后均需抗凝治疗，胸腔渗血多。需严密观察生命体征、心律及心率，避免血压波动太大。遵医嘱正确应用血管活性药物，输血补液等治疗。
3.5 出入量监测及液体控制
患者术后由于上腔静脉梗阻解除，静脉压由高恢复正常，组织间液短时间回心血量增加，使心脏前负荷增加，同时肺循环血量增加。避免前负荷过大导致肺水肿及右心衰竭。术中、术后常规利尿治疗[2]。准确记录出入量，遵医嘱严格控制输液量及输液速度，术后1周内，每天体液负平衡500～1 000 mL。
3.6 静脉输液通路选择原则
静脉输液均应在下肢（上肢禁止输液），术后虽然上腔静脉梗阻解除，但人造血管有内皮化过程，一般术后2个月禁止上肢输液。人造血管移植术后1周左右，源于吻合口两侧宿主血管的内皮细胞向人工血管的迁移但仅能在吻合口处延伸数厘米，且易形成增生的内膜，不能达到人造血管完全内皮化的要求。人造血管移植后4周，由富含毛细血管的结缔组织包绕形成外膜，通过人造血管网孔向腔内生长，逐步形成人造血管内膜。
3.7 保持呼吸道通畅、改善呼吸功能
胸腺癌伴上腔静脉阻塞综合征患者行肿瘤切除、上腔静脉切除、人造血管重建，手术时间长，出血多，术中输血、输液比常规胸外科手术多。单肺通气容易造成肺损伤，同时往往伴单侧膈神经受侵、膈肌功能受损，术后往往伴呼吸功能降低。术后遵医嘱予吸氧治疗，协助患者采取半卧位30～40°休息，利于膈肌下降及胸腔液体流出，从而有利于肺扩张、气体交换[3]。清理呼吸道改善通气功能：指导协助患者有效咳嗽、咳痰（针对手术患者术前教会系统呼吸训练操及呼吸训练器使用，促进术后肺部快速复张），加强局部雾化或指导饮水促进痰液稀释以利于咳出，加强病室通风、消毒、减少家属探视等。鼻导管吸痰，协助医生纤维支气管镜吸痰。
3.8 肌无力观察护理
胸腺癌患者有部分会合并重症肌无力，或术前没有肌无力表现，但术后出现的情况。本组患者术前均无肌无力表现，但3例中有2例术后出现呼吸急促、困难，经及时加用溴吡啶斯的明治疗后好转。术后要严密观察患者的呼吸状态及肌力状态，及时提醒医生给予相应的治疗。同时对溴吡啶斯的明的治疗，要严格定时、定量。
3.9 抗凝治疗护理
上腔静脉人造血管置换后，组织和血管损伤，同时上腔静脉压力低，血流和缓慢，易致血栓形成。我们常规在术后当天或术后第1天即给予低分子肝素抗凝治疗，拔除胸腔引流管后即给予华法林抗凝治疗，凝血酶原时间延长至正常值的1.3～1.5倍[4]。在抗凝过程中，严密观察有无出血倾向：如胸腔引流液量、质、颜色及口腔黏膜、牙龈有无出血，皮肤有无出血点，有无鼻出血，胃肠道出血如解黑便等。术后第1周每天监测凝血酶原时间，及时调整抗凝剂，防止吻合血管血栓形成，病情稳定后逐渐延长监测时间。
3.10 防止感染
人造血管为置入异物、手术难度大、术中时间过长，术后感染几率增加。术中严格执行无菌操作，手术时间＞3 h应用2次抗生素。术后回病房，病室定时消毒、通风，减少人员进出。抗生素严格定时输入。及时清理呼吸道。留好痰液标本，作痰培养协助临床用药。
4 讨论
胸腺恶性肿瘤伴上腔静脉阻塞综合征的发生率近年来呈逐渐增高的趋势[5]，该病具有急性发病、症状较重、发病年龄趋于年轻化等特点，因肿瘤常较为巨大，传统放、化疗等保守治疗措施无法在短期内缓解患者上腔静脉梗阻症状，手术切除肿瘤并行上腔静脉人造血管置换成为治疗该病的首选治疗方案[6]。随着上腔静脉置换术中体外静脉-静脉压差式转流[7]的临床应用的进步，使上腔静脉置换手术的开展更为常规化。由于该手术时间长、创伤较大，并且对术后液体管理及抗凝有着特殊要求，胸外科传统护理措施不能满足其要求，需要在临床中积累经验，形成更为系统化、个性化的护理模式。
本文回顾性分析了我科3例胸腺癌伴上腔静脉综合征的患者经体外静脉-静脉压差式转流行肿瘤切除、上腔静脉切除、人造血管重建术后护理方法及经验，并从中寻求更为优化的护理模式。除了术前适当的呼吸功能锻炼、充分的心理护理、密切观察生命体征、保持呼吸道通畅、改善呼吸功能、防止感染等一般胸外科常规护理措施外，还应做好体外静脉-静脉压差式转流护理体征、抗凝护理、选择合适的静脉通道、监测出入量、肌无力观察护理等特殊护理，以达到预防和减少术后相关并发症、促进早期康复的护理目标[8]。
由于例数的限制，本文所积累的护理经验较少，随着病例及相关临床经验的积累及进一步前瞻性课题的开展，将为胸腺癌伴上腔静脉综合征的患者经体外静脉-静脉压差式转流行肿瘤切除、上腔静脉切除、人造血管重建术后护理模式提出更多建设性的建议和启发。
