引用本文： 张琼, 彭玉兰, 马步云, 周翔, 于波洋, 梁丽. 穿刺方法对甲状腺结节超声引导细针穿刺抽吸活体组织检查结果的影响. 华西医学, 2015, 30(11): 2094-2097. doi: 10.7507/1002-0179.20150592 复制
甲状腺结节很常见，超声检出率高达70% [1]。超声引导下细针穿刺抽吸活体组织检查（US-FNAB）已经被公认为鉴别甲状腺结节良恶性的首选方法，但是这种检查技术的最大不足是取材样本存在5.0%～43.1%的穿刺无效率[2-7]。影响甲状腺结节US-FNAB穿刺无效的因素很多，包括甲状腺结节本身特征、操作者的熟练程度、涂片技术、病理医生的读片经验等[8-11]。我们通过5位初学者不同穿刺方法的对比研究，观察了短轴穿刺和长轴穿刺两种方法对US-FNAB穿刺结果的影响，以期临床实践中对穿刺初学者有一定的参考价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年3月－2014年11月行US-FNAB的甲状腺结节患者共2 686例的临床资料。US-FNAB由5名初学者（Dr1～Dr5）进行操作，其中Dr1～Dr4每名初学者穿刺结节均为571例，Dr5为402例。患者男477例，女2 209例；年龄4～84岁，中位年龄47岁；囊性结节68个，实性及囊实性结节2 618个；结节最大径线2～62 mm，所有甲状腺结节最大径线的算术平均值为14 mm。
1.2 仪器与方法
进行US-FNAB之前充分与患者沟通并签署知情同意书。使用Philips HDI5000、HITACHI Prelrus浅表器官探头作为US-FNAB的引导仪器，探头频率5～13 MHz。穿刺之前首先常规扫查甲状腺双侧叶及峡部，确认穿刺结节。患者取仰卧位或侧卧位，垫肩，充分暴露穿刺部位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉。交代患者穿刺过程中不可以吞咽和讲话。选用5 mL或10 mL注射器针筒，21 G注射器针头，经超声引导使针尖定位于结节内部，采用多点取样技术来回快速提插5～10次；部分取材困难结节应用负压抽吸技术，至注射器内见到少许穿刺组织后退出针头，穿刺点常规消毒包扎按压15～30 min。将取材组织送至具有丰富细胞学诊断经验的病理科医师完成诊断。细针穿刺细胞学诊断结果依据Bethesda细胞学分类标准[12]，分为穿刺有效和穿刺无效两类。
Dr2应用短轴穿刺技术（图 1），Dr1、Dr3～Dr5使用长轴穿刺方法（图 2）。按照甲状腺结节穿刺时间的先后顺序，分别比较Dr2与Dr1、Dr3～Dr5间第1个200例（F200）和最后1个200例（L200）穿刺无效率的差异，再分别进行Dr1、Dr3～Dr5间F200和L200穿刺无效率的两两比较。
图1
短轴穿刺方法操作彩图及其B型超声图 1a.穿刺针的长轴和探头的扫查声束不在同一个平面内 1b. 穿刺针在刺入结节内部时，仅能显示结节内的针尖 图 2长轴穿刺方法操作彩图及其B型超声图 2a.穿刺针的长轴和探头的扫查声束在同一个平面内（白箭） 2b.穿刺针在刺入结节内部时，可显示整个进针针道（白箭）
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0软件包进行统计学处理。计数资料用例数、百分数表示。Dr2与Dr1、Dr3～Dr5间比较用四格表的χ2检验，检验水准α=0.05；Dr1、Dr3～Dr5间两两比较用行×列的χ2检验，修正后的检验水准α’=0.008。
2 结果
2 686例患者中，穿刺无效者522例，无效率19.43%；穿刺有效者中，良性结节1 086例，恶性结节458例，可疑恶性结节348例，见表 1。
表1
甲状腺结节细胞学诊断分类结果
在F200的比较中：Dr1～Dr5穿刺无效率分别为24.0%、33.5%、15.5%、21.5%、14.0%。Dr2的穿刺无效率均高于Dr1、Dr3～Dr5，且差异均有统计学意义（χ2值分别为4.406、17.516、7.223、20.997，P值分别为0.036、＜0.001、0.007及＜0.001）。Dr1、Dr3～Dr5穿刺无效率的两两比较差异均无统计学意义（χ2值分别为4.559、0.356、6.498、2.388、0.179、3.853，P值分别为0.033、0.551、0.011、0.122、0.672、0.050），见表 2。
表2
长轴穿刺的4名医生F200例及L200例甲状腺结节穿刺无效率
在L200的比较中：Dr1～Dr5穿刺无效率分别15.0%、16.5%、16.0%、25.5%、7.0%。Dr2的穿刺无效率低于Dr4，而高于Dr5，且差异有统计学意义（χ2值分别为4.882、8.704，P值分别为0.027、0.003）。Dr1、Dr3～Dr5穿刺无效率的两两比较，仅Dr3和Dr5、Dr4和Dr5间差异有统计学意义（χ2值分别为7.959、25.148，P值分别为0.005、＜0.001），见表 2。
3 讨论
本研究中，行US-FNAB的2 686例甲状腺结节中，良性结节所占比例最高，这与文献报道结果[13]类似，说明US-FNAB在鉴别甲状腺结节良恶性方面以及避免不必要的手术方面具有重要的实用价值。但是，在2 686例甲状腺结节中，穿刺无效结节达19.43%，表明探讨甲状腺结节US-FNAB穿刺无效率的影响因素具有迫切的现实意义。尽管影响甲状腺结节US-FNAB穿刺无效率的因素较多[8-11]，但是，本研究中5位穿刺初学者来自同一医院的同一科室，这些影响因素相对而言都是均等的，故本研究着重探讨不同穿刺初学者操作的不同穿刺方法对甲状腺结节US-FNAB穿刺结果的影响。
目前，在US-FNAB中广泛运用和讨论的主要有2种方法[13-16]。一种是操作者常常使用的长轴穿刺技术[13, 16]，这种方法的优点是，当穿刺针从颈部进入甲状腺结节时，穿刺针的长轴和声波的声束在同一个平面内，在扫查平面内能显示整个穿刺针的长度，所以，这种穿刺方法被多数的操作者所采用；其缺点是，穿刺进针点与目标结节间的距离较长。另一种是短轴穿刺技术[13, 15]，这种方法的优点是，穿刺进针点到目标结节的进针距离更短；其缺点是，穿刺针从皮肤进入甲状腺结节的整个过程中，穿刺针的长轴和声波的声束不在同一个平面内，图像上无法显示一个完整的针道，仅能显示探头扫查平面内一个点状的针尖（穿刺针的一个断面）。
国外文献认为，在大小＜0.5 cm的结节或位置较深的结节，短轴穿刺技术要优于长轴穿刺技术[13]。而且有学者运用短轴穿刺技术，认为最大径＜5 mm 的甲状腺结节US-FNAB的样本足够性和有效性还是比较满意的[17]。另一些学者认为短轴穿刺更易操控，且穿刺点和穿刺目标间的距离更短[13, 15]；但是穿刺过程中针尖显示更难，一旦操作者在无显示针尖的情况下进针，就可能伤到穿刺目标附近的血管或其他器官。然而，长轴穿刺时就容易在超声引导下显示整个穿刺针的长度[13, 16]。
有报道称穿刺初学者需要至少200例的穿刺操作经验才能达到准确诊断的水平[18-19]。据此，我们以200例为1个单位，按照甲状腺结节穿刺时间的先后顺序，分别收集5位穿刺初学者F200和L200的穿刺无效率，探讨在穿刺经验的积累过程中，穿刺方法（长轴和短轴穿刺）对穿刺无效率的影响这一因素的权重。
在F200的比较中，Dr2的短轴穿刺无效率均高于其他4名初学者的长轴穿刺无效率，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。但4名长轴穿刺医生间的两两比较差异均无统计学意义（P＞0.008）。说明在穿刺的初始学习阶段，穿刺方法（长轴和短轴穿刺）是穿刺无效的重要影响因素，短轴穿刺无效率高于长轴穿刺无效率。
Dr2与其他4名穿刺初学者在L200间穿刺无效率的比较中，只和Dr4、Dr5两位医生间有统计学意义意义（P＜0.05），但是Dr2的穿刺无效率要低于Dr4，而高于Dr5，即在L200中，短轴穿刺无效率和长轴穿刺无效率进行比较时，不分伯仲。而此时，4名长轴穿刺医生间的两两比较显示，Dr3和Dr5、Dr4和Dr5间差异有统计学意义（P＜0.008）。说明通过一定病例量的训练，随着穿刺经验的积累，穿刺方法（长轴和短轴穿刺）对穿刺无效率的影响这一因素的权重就明显降低了，几乎可以逐渐消除。
综上所述，我们认为短轴穿刺对初学者的技术要求更高，导致初学者的短轴穿刺无效率要高于长轴穿刺无效率。但是，经过一定病例量的操作，随着穿刺经验的积累，穿刺操作者对针尖的显示等基本穿刺技能的把握能力明显提高，长轴和短轴两种穿刺方法对穿刺无效率的影响作用明显降低。
甲状腺结节很常见，超声检出率高达70% [1]。超声引导下细针穿刺抽吸活体组织检查（US-FNAB）已经被公认为鉴别甲状腺结节良恶性的首选方法，但是这种检查技术的最大不足是取材样本存在5.0%～43.1%的穿刺无效率[2-7]。影响甲状腺结节US-FNAB穿刺无效的因素很多，包括甲状腺结节本身特征、操作者的熟练程度、涂片技术、病理医生的读片经验等[8-11]。我们通过5位初学者不同穿刺方法的对比研究，观察了短轴穿刺和长轴穿刺两种方法对US-FNAB穿刺结果的影响，以期临床实践中对穿刺初学者有一定的参考价值。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2011年3月－2014年11月行US-FNAB的甲状腺结节患者共2 686例的临床资料。US-FNAB由5名初学者（Dr1～Dr5）进行操作，其中Dr1～Dr4每名初学者穿刺结节均为571例，Dr5为402例。患者男477例，女2 209例；年龄4～84岁，中位年龄47岁；囊性结节68个，实性及囊实性结节2 618个；结节最大径线2～62 mm，所有甲状腺结节最大径线的算术平均值为14 mm。
1.2 仪器与方法
进行US-FNAB之前充分与患者沟通并签署知情同意书。使用Philips HDI5000、HITACHI Prelrus浅表器官探头作为US-FNAB的引导仪器，探头频率5～13 MHz。穿刺之前首先常规扫查甲状腺双侧叶及峡部，确认穿刺结节。患者取仰卧位或侧卧位，垫肩，充分暴露穿刺部位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉。交代患者穿刺过程中不可以吞咽和讲话。选用5 mL或10 mL注射器针筒，21 G注射器针头，经超声引导使针尖定位于结节内部，采用多点取样技术来回快速提插5～10次；部分取材困难结节应用负压抽吸技术，至注射器内见到少许穿刺组织后退出针头，穿刺点常规消毒包扎按压15～30 min。将取材组织送至具有丰富细胞学诊断经验的病理科医师完成诊断。细针穿刺细胞学诊断结果依据Bethesda细胞学分类标准[12]，分为穿刺有效和穿刺无效两类。
Dr2应用短轴穿刺技术（图 1），Dr1、Dr3～Dr5使用长轴穿刺方法（图 2）。按照甲状腺结节穿刺时间的先后顺序，分别比较Dr2与Dr1、Dr3～Dr5间第1个200例（F200）和最后1个200例（L200）穿刺无效率的差异，再分别进行Dr1、Dr3～Dr5间F200和L200穿刺无效率的两两比较。
图1
短轴穿刺方法操作彩图及其B型超声图 1a.穿刺针的长轴和探头的扫查声束不在同一个平面内 1b. 穿刺针在刺入结节内部时，仅能显示结节内的针尖 图 2长轴穿刺方法操作彩图及其B型超声图 2a.穿刺针的长轴和探头的扫查声束在同一个平面内（白箭） 2b.穿刺针在刺入结节内部时，可显示整个进针针道（白箭）
1.3 统计学方法
采用SPSS 19.0软件包进行统计学处理。计数资料用例数、百分数表示。Dr2与Dr1、Dr3～Dr5间比较用四格表的χ2检验，检验水准α=0.05；Dr1、Dr3～Dr5间两两比较用行×列的χ2检验，修正后的检验水准α’=0.008。
2 结果
2 686例患者中，穿刺无效者522例，无效率19.43%；穿刺有效者中，良性结节1 086例，恶性结节458例，可疑恶性结节348例，见表 1。
表1
甲状腺结节细胞学诊断分类结果
在F200的比较中：Dr1～Dr5穿刺无效率分别为24.0%、33.5%、15.5%、21.5%、14.0%。Dr2的穿刺无效率均高于Dr1、Dr3～Dr5，且差异均有统计学意义（χ2值分别为4.406、17.516、7.223、20.997，P值分别为0.036、＜0.001、0.007及＜0.001）。Dr1、Dr3～Dr5穿刺无效率的两两比较差异均无统计学意义（χ2值分别为4.559、0.356、6.498、2.388、0.179、3.853，P值分别为0.033、0.551、0.011、0.122、0.672、0.050），见表 2。
表2
长轴穿刺的4名医生F200例及L200例甲状腺结节穿刺无效率
在L200的比较中：Dr1～Dr5穿刺无效率分别15.0%、16.5%、16.0%、25.5%、7.0%。Dr2的穿刺无效率低于Dr4，而高于Dr5，且差异有统计学意义（χ2值分别为4.882、8.704，P值分别为0.027、0.003）。Dr1、Dr3～Dr5穿刺无效率的两两比较，仅Dr3和Dr5、Dr4和Dr5间差异有统计学意义（χ2值分别为7.959、25.148，P值分别为0.005、＜0.001），见表 2。
3 讨论
本研究中，行US-FNAB的2 686例甲状腺结节中，良性结节所占比例最高，这与文献报道结果[13]类似，说明US-FNAB在鉴别甲状腺结节良恶性方面以及避免不必要的手术方面具有重要的实用价值。但是，在2 686例甲状腺结节中，穿刺无效结节达19.43%，表明探讨甲状腺结节US-FNAB穿刺无效率的影响因素具有迫切的现实意义。尽管影响甲状腺结节US-FNAB穿刺无效率的因素较多[8-11]，但是，本研究中5位穿刺初学者来自同一医院的同一科室，这些影响因素相对而言都是均等的，故本研究着重探讨不同穿刺初学者操作的不同穿刺方法对甲状腺结节US-FNAB穿刺结果的影响。
目前，在US-FNAB中广泛运用和讨论的主要有2种方法[13-16]。一种是操作者常常使用的长轴穿刺技术[13, 16]，这种方法的优点是，当穿刺针从颈部进入甲状腺结节时，穿刺针的长轴和声波的声束在同一个平面内，在扫查平面内能显示整个穿刺针的长度，所以，这种穿刺方法被多数的操作者所采用；其缺点是，穿刺进针点与目标结节间的距离较长。另一种是短轴穿刺技术[13, 15]，这种方法的优点是，穿刺进针点到目标结节的进针距离更短；其缺点是，穿刺针从皮肤进入甲状腺结节的整个过程中，穿刺针的长轴和声波的声束不在同一个平面内，图像上无法显示一个完整的针道，仅能显示探头扫查平面内一个点状的针尖（穿刺针的一个断面）。
国外文献认为，在大小＜0.5 cm的结节或位置较深的结节，短轴穿刺技术要优于长轴穿刺技术[13]。而且有学者运用短轴穿刺技术，认为最大径＜5 mm 的甲状腺结节US-FNAB的样本足够性和有效性还是比较满意的[17]。另一些学者认为短轴穿刺更易操控，且穿刺点和穿刺目标间的距离更短[13, 15]；但是穿刺过程中针尖显示更难，一旦操作者在无显示针尖的情况下进针，就可能伤到穿刺目标附近的血管或其他器官。然而，长轴穿刺时就容易在超声引导下显示整个穿刺针的长度[13, 16]。
有报道称穿刺初学者需要至少200例的穿刺操作经验才能达到准确诊断的水平[18-19]。据此，我们以200例为1个单位，按照甲状腺结节穿刺时间的先后顺序，分别收集5位穿刺初学者F200和L200的穿刺无效率，探讨在穿刺经验的积累过程中，穿刺方法（长轴和短轴穿刺）对穿刺无效率的影响这一因素的权重。
在F200的比较中，Dr2的短轴穿刺无效率均高于其他4名初学者的长轴穿刺无效率，且差异均有统计学意义（P＜0.05）。但4名长轴穿刺医生间的两两比较差异均无统计学意义（P＞0.008）。说明在穿刺的初始学习阶段，穿刺方法（长轴和短轴穿刺）是穿刺无效的重要影响因素，短轴穿刺无效率高于长轴穿刺无效率。
Dr2与其他4名穿刺初学者在L200间穿刺无效率的比较中，只和Dr4、Dr5两位医生间有统计学意义意义（P＜0.05），但是Dr2的穿刺无效率要低于Dr4，而高于Dr5，即在L200中，短轴穿刺无效率和长轴穿刺无效率进行比较时，不分伯仲。而此时，4名长轴穿刺医生间的两两比较显示，Dr3和Dr5、Dr4和Dr5间差异有统计学意义（P＜0.008）。说明通过一定病例量的训练，随着穿刺经验的积累，穿刺方法（长轴和短轴穿刺）对穿刺无效率的影响这一因素的权重就明显降低了，几乎可以逐渐消除。
综上所述，我们认为短轴穿刺对初学者的技术要求更高，导致初学者的短轴穿刺无效率要高于长轴穿刺无效率。但是，经过一定病例量的操作，随着穿刺经验的积累，穿刺操作者对针尖的显示等基本穿刺技能的把握能力明显提高，长轴和短轴两种穿刺方法对穿刺无效率的影响作用明显降低。
