引用本文： 李碧兰, 蒋禹. 心脏瓣膜置换术后下呼吸道感染的相关因素分析. 华西医学, 2015, 30(10): 1924-1926. doi: 10.7507/1002-0179.20150549 复制
据世界卫生组织的不完全统计，全世界有超过1 500万风湿性心脏病患者，同时每年新增50万人患急性风湿热[1]，而中国是风湿性心脏病大国。心脏瓣膜置换是风湿性心脏病联合心脏瓣膜损害的外科治疗方案。心脏瓣膜置换术后，由于体外循环带来的严重炎症反应及气管插管等操作导致的患者内环境严重破坏，患者易出现下呼吸道感染[1]。体外循环时间及气管插管留置时间的长短无疑是下呼吸道感染的危险因素[2]，但是患者的年龄及是否存在疾病等危险因素却很少被涉及。本研究主要针对心脏瓣膜置换术后患者出现下呼吸道感染的相关危险因素进行logistic回归分析，进而针对危险因素，实施临床护理干预及对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月－2013年1月在我院住院行心脏瓣膜置换术后发生肺部感染的患者60例，其中二尖瓣置换25例，三尖瓣置换18例，二尖瓣+三尖瓣联合置换17例；同期随机收集行心脏瓣膜置换术后未发生肺部感染患者60例，其中二尖瓣置换20例，三尖瓣置换24例，二尖瓣+三尖瓣置换16例。两组疾病组成差异无统计学意义（χ2=1.443，P=0.486）。
1.2 调查方法
回顾性收集患者住院病历资料，包括年龄、性别、有无吸烟史、有无基础疾病等一般资料，以及有无二次插管、气管切开、留置胃管等危险因素。
1.3 感染的诊断标准
术后肺部感染诊断参照美国疾病控制中心医院感染诊断标准[3]：胸部身体检查听诊时有湿啰音或叩诊时有浊音；胸部放射线检查显示新的或进行性浸润、实变、空洞形成或胸腔积液。且有下列条件任1项者：① 新产生的脓痰或痰的特性改变；② 血液培养分离出微生物；③ 呼吸道分泌物分离出致病菌。
1.4 统计学方法
通过SPSS 19.0软件进行统计学分析。将收集的120例患者按是否发生肺部感染作为因变量，自变量包括年龄、性别、有无吸烟史、有无基础疾病、是否二次插管、是否气管切开、是否留置胃管，进行单因素非条件二分类logistic回归，计算比值比（OR）及其95%置信区间（CI）；单因素分析筛选出有统计学意义（P＜0.05）的变量进行多因素非条件二分类logistic回归，自变量采用强制全部进入方法进行逐步分析。变量赋值情况见表 1。检验水准α=0.05。
表1
变量赋值表
2 结果
2.1 单因素分析
感染组年龄≥65岁者41例，＜65岁者19例；未感染组年龄≥65岁者27例，＜65岁者33例。单因素分析结果显示，患者的年龄、吸烟史、有无基础疾病及胃管的留置是心脏瓣膜置换患者出现下呼吸道感染的危险因素（P＜0.05），而患者的性别及二次插管及气管切开对患者下呼吸道感染的影响则差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
瓣膜置换术后合并下呼吸道感染影响的单因素分析分析结果
2.2 多因素分析
非条件logistic多因素分析结果显示，吸烟及患有基础疾病是心脏瓣膜置换术后患者出现下呼吸道感染的独立危险因素。见表 3。
表3
瓣膜置换术后合并下呼吸道感染影响的多因素分析分析结果
3 讨论
对拟近期行心脏瓣膜置换术的患者，应向患者及家属反复交待吸烟对肺部、进而对心脏病术后康复的影响，应该立即禁止患者吸烟并要求家属监督，并且患者家属不能在患者面前吸烟，避免二手烟的吸入[4]；另外应该维持病房空气通畅，对长期吸烟合并肺功能受损的患者，应鼓励其多锻炼。应该强调吸烟患者术后咳嗽、排痰的重要性，并指导其进行正确的咳嗽、排痰训练，为术后能有效地排痰打下基础；手术过程中应向外科医生汇报患者的吸烟史及肺部功能，在保证手术效果的情况下尽量减少体外循环阻断的时间；术后对于吸烟患者应第一时间加强肺部理疗，加强排痰及肺功能锻炼，加强人工气道的管理及口腔护理。
在我国因需要行心脏瓣膜置换术的患者往往年龄偏大，且基础疾病控制不稳定，影响患者术后康复，导致呼吸机待机时间延长，肺部感染的发生率明显升高[5]。对于有基础疾病的患者，术前请相关科室对患者的病情进行评估及术前专业指导，待患者达到术前标准后方可手术；术后对于有基础疾病的患者，不仅要关注外科手术本身，还应关注患者基础疾病在术中是否发生变化并积极实施针对变化的处理措施；术后应请相关科室针对患者基础疾病进行护理与治疗的指导，争取将患者基础疾病对心脏瓣膜置换术的影响降到最低，缩短呼吸机待机时间，进而降低肺部感染的发生率[6]。
于我院行瓣膜置换术患者术后均需安置胃管，鼻胃管的存在会刺激发生胃内容物反流，进而增加了肺部感染的发生率[7]。针对胃管的护理主要包括：① 妥善固定胃管。胃管的上下移动增加了对食管及贲门的刺激，从而引起恶心、呕吐甚至出现吸入性肺炎，应用弹力绷带进行“8字形”结固定可明显降低肺部感染的发生率[8]。② 保持口腔、鼻腔及胃管的清洁。胃管的长期留置可削弱患者的吞咽反射，胃管的压迫又易造成食管、鼻咽部黏膜溃疡，且刺激咽部引起恶心、呕吐，还可将胃内细菌带至咽部进入下呼吸道进而引起肺部感染，故对长期留置胃管的患者应该进行规律的口腔护理，每天进行2次口腔护理并及时清理鼻腔分泌物和胃管黏附物。③ 缩短胃管留置时间，进而降低胃管留置依赖的发生率。④ 所有患者在鼻饲时均保持床头抬高30°，这样是减少反流的最佳方法[9]。
肺部感染是心脏瓣膜置换术后导致患者恢复时间延长及病死率升高的主要危险因素[10]，本研究由于分析的因素及纳入病例数有限，研究结果有一定的局限性，需更大样本量的临床对照试验对危险因素进行评价进而确定心脏瓣膜置换术后发生肺部感染的独立危险因素，以更好地指导临床护理工作。
据世界卫生组织的不完全统计，全世界有超过1 500万风湿性心脏病患者，同时每年新增50万人患急性风湿热[1]，而中国是风湿性心脏病大国。心脏瓣膜置换是风湿性心脏病联合心脏瓣膜损害的外科治疗方案。心脏瓣膜置换术后，由于体外循环带来的严重炎症反应及气管插管等操作导致的患者内环境严重破坏，患者易出现下呼吸道感染[1]。体外循环时间及气管插管留置时间的长短无疑是下呼吸道感染的危险因素[2]，但是患者的年龄及是否存在疾病等危险因素却很少被涉及。本研究主要针对心脏瓣膜置换术后患者出现下呼吸道感染的相关危险因素进行logistic回归分析，进而针对危险因素，实施临床护理干预及对策。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2012年1月－2013年1月在我院住院行心脏瓣膜置换术后发生肺部感染的患者60例，其中二尖瓣置换25例，三尖瓣置换18例，二尖瓣+三尖瓣联合置换17例；同期随机收集行心脏瓣膜置换术后未发生肺部感染患者60例，其中二尖瓣置换20例，三尖瓣置换24例，二尖瓣+三尖瓣置换16例。两组疾病组成差异无统计学意义（χ2=1.443，P=0.486）。
1.2 调查方法
回顾性收集患者住院病历资料，包括年龄、性别、有无吸烟史、有无基础疾病等一般资料，以及有无二次插管、气管切开、留置胃管等危险因素。
1.3 感染的诊断标准
术后肺部感染诊断参照美国疾病控制中心医院感染诊断标准[3]：胸部身体检查听诊时有湿啰音或叩诊时有浊音；胸部放射线检查显示新的或进行性浸润、实变、空洞形成或胸腔积液。且有下列条件任1项者：① 新产生的脓痰或痰的特性改变；② 血液培养分离出微生物；③ 呼吸道分泌物分离出致病菌。
1.4 统计学方法
通过SPSS 19.0软件进行统计学分析。将收集的120例患者按是否发生肺部感染作为因变量，自变量包括年龄、性别、有无吸烟史、有无基础疾病、是否二次插管、是否气管切开、是否留置胃管，进行单因素非条件二分类logistic回归，计算比值比（OR）及其95%置信区间（CI）；单因素分析筛选出有统计学意义（P＜0.05）的变量进行多因素非条件二分类logistic回归，自变量采用强制全部进入方法进行逐步分析。变量赋值情况见表 1。检验水准α=0.05。
表1
变量赋值表
2 结果
2.1 单因素分析
感染组年龄≥65岁者41例，＜65岁者19例；未感染组年龄≥65岁者27例，＜65岁者33例。单因素分析结果显示，患者的年龄、吸烟史、有无基础疾病及胃管的留置是心脏瓣膜置换患者出现下呼吸道感染的危险因素（P＜0.05），而患者的性别及二次插管及气管切开对患者下呼吸道感染的影响则差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
瓣膜置换术后合并下呼吸道感染影响的单因素分析分析结果
2.2 多因素分析
非条件logistic多因素分析结果显示，吸烟及患有基础疾病是心脏瓣膜置换术后患者出现下呼吸道感染的独立危险因素。见表 3。
表3
瓣膜置换术后合并下呼吸道感染影响的多因素分析分析结果
3 讨论
对拟近期行心脏瓣膜置换术的患者，应向患者及家属反复交待吸烟对肺部、进而对心脏病术后康复的影响，应该立即禁止患者吸烟并要求家属监督，并且患者家属不能在患者面前吸烟，避免二手烟的吸入[4]；另外应该维持病房空气通畅，对长期吸烟合并肺功能受损的患者，应鼓励其多锻炼。应该强调吸烟患者术后咳嗽、排痰的重要性，并指导其进行正确的咳嗽、排痰训练，为术后能有效地排痰打下基础；手术过程中应向外科医生汇报患者的吸烟史及肺部功能，在保证手术效果的情况下尽量减少体外循环阻断的时间；术后对于吸烟患者应第一时间加强肺部理疗，加强排痰及肺功能锻炼，加强人工气道的管理及口腔护理。
在我国因需要行心脏瓣膜置换术的患者往往年龄偏大，且基础疾病控制不稳定，影响患者术后康复，导致呼吸机待机时间延长，肺部感染的发生率明显升高[5]。对于有基础疾病的患者，术前请相关科室对患者的病情进行评估及术前专业指导，待患者达到术前标准后方可手术；术后对于有基础疾病的患者，不仅要关注外科手术本身，还应关注患者基础疾病在术中是否发生变化并积极实施针对变化的处理措施；术后应请相关科室针对患者基础疾病进行护理与治疗的指导，争取将患者基础疾病对心脏瓣膜置换术的影响降到最低，缩短呼吸机待机时间，进而降低肺部感染的发生率[6]。
于我院行瓣膜置换术患者术后均需安置胃管，鼻胃管的存在会刺激发生胃内容物反流，进而增加了肺部感染的发生率[7]。针对胃管的护理主要包括：① 妥善固定胃管。胃管的上下移动增加了对食管及贲门的刺激，从而引起恶心、呕吐甚至出现吸入性肺炎，应用弹力绷带进行“8字形”结固定可明显降低肺部感染的发生率[8]。② 保持口腔、鼻腔及胃管的清洁。胃管的长期留置可削弱患者的吞咽反射，胃管的压迫又易造成食管、鼻咽部黏膜溃疡，且刺激咽部引起恶心、呕吐，还可将胃内细菌带至咽部进入下呼吸道进而引起肺部感染，故对长期留置胃管的患者应该进行规律的口腔护理，每天进行2次口腔护理并及时清理鼻腔分泌物和胃管黏附物。③ 缩短胃管留置时间，进而降低胃管留置依赖的发生率。④ 所有患者在鼻饲时均保持床头抬高30°，这样是减少反流的最佳方法[9]。
肺部感染是心脏瓣膜置换术后导致患者恢复时间延长及病死率升高的主要危险因素[10]，本研究由于分析的因素及纳入病例数有限，研究结果有一定的局限性，需更大样本量的临床对照试验对危险因素进行评价进而确定心脏瓣膜置换术后发生肺部感染的独立危险因素，以更好地指导临床护理工作。
