引用本文： 叶云, 谭小波. 防控CT下经皮肺穿刺术后气胸的集束干预研究. 华西医学, 2015, 30(9): 1755-1757. doi: 10.7507/1002-0179.20150503 复制
CT下经皮肺穿刺是目前临床诊查肺部病变的重要手段。但该法属有创操作，可导致多种术后并发症，其中以气胸较为常见，发生率约为25.0%～42.3%，其诱发因素复杂且多样，如慢性阻塞性肺疾病病史、病灶因素、年龄、穿刺因素等[1]。研究认为，术前呼吸训练、心理疏导、术中配合度，术后体位、术后观察等均是减少气胸发生的重要手段[2]。但目前临床实践显示，护士对这些护理措施执行并不全面。集束干预是美国卫生保健质量改进研究所近年来重点推广的一种新型护理模式。该模式以循证为基础，确定3～6项具有相关性并得到科学检验的护理措施集合为一套标准化工作程序，以提高护士工作依从性，使患者获得更为优质的护理措施。自2013年起，我科对临床进行肺部疾病诊查患者实施经皮肺穿刺呼吸训练集束干预策略，取得较好的临床成效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年11月－2014年6月入住我院呼吸科行防控CT下经皮肺穿刺检查的患者为研究对象。纳入标准：①经影像学、细胞学、纤维支气管镜等检查未能确诊者；②影像学提示存在实质性占位病灶者；③凝血功能正常，无其他穿刺禁忌证；④对本研究知情并自愿参与试验。排除标准：①存在活动性肺结核；②已确诊为心理疾患者；③意识不清，无法正常沟通者。依据纳入、排除标准共筛选出136例患者，其中男74例，女62例；年龄36～81岁，平均（58.5±22.5）岁；左肺病灶42例，右肺病灶74例，双肺病灶20例；病灶大小1.02～9.04 cm，距胸膜距离1.02～9.03 cm。以随机数表法将入选对象分为试验组、对照组各68例。两组患者在性别、年龄、文化程度、病灶大小及位置、合并症等方面差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。对照组实施常规围手术期护理，试验组实施我科研究确定的集束干预措施，本研究获得本院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 常规围手术期护理
①对患者进行术前健康教育，包括穿刺术相关知识、术中配合方法等。②术前心理疏导，通过沟通，了解患者心理状态，采用针对性的疏导方式，缓解患者术前负性心理。③呼吸训练，向患者及家属详细讲解如何配合操作进行呼吸、屏气并加以动作指导。④体位训练，讲解术中体位保持的作用并指导其掌握放松方法。⑤术中提供心理抚慰和呼吸动作提醒，防止患者紧张，影响进针。⑥提高患者术后执行规定体位的依从性。⑦术后加强病情观察及体征监测，发现异常及时报告和处理。⑧根据病情发展遵医嘱给予吸氧、止痛处理。
1.2.2 集束干预措施
①成立科室间及同事间合作的集束化干预小组。护士长负责制定集束干预规范并定时进行护理措施执行度检查，责任护士负责具体执行集束干预。②利用医院计算机平台，将集束方案与患者资料转化为工作表，并建立数据库，随时显示患者手术周期内的动态变化。③护士长对集束干预过程进行控制，发现该方案实施过程中存在的问题，并通过集束化干预小组讨论提出改进策略。④依据肺穿刺活体组织检查（活检）指南指出的多项气胸发生危险因素，选择与护理干预密切相关的可控穿刺因素[3]，最终确定4项基本元素对患者实施集束干预： A.呼吸训练：对患者术前进行呼吸训练，虚拟操作整个手术过程及按需指导。B.心理疏导：采用抚触沟通方式，并与呼吸训练结合，即护士在讲解动作要领后，持钝头尖状物轻触患者进针范围内皮肤，嘱其按指令进行各种呼吸动作，完毕以抚触进行肌肉放松、抚慰，使患者适应进针的情景，同时对患者的认知及行为进行干预[4]，使穿刺效果达到预期目标。C.术中责任护士全程陪护，指导患者在穿刺针过程中平静吸气、呼气，穿刺针进入胸膜时屏气配合，并尽量使每次幅度保持一致[5]，以减少术后并发症 。D.术后处理：加强术后观察及监测，发现患者术后呼吸困难及胸痛不适及时予以处理。
本研究周期为自患者入院至经皮肺穿刺后1周。
1.3 观察指标和标准
统计两组患者一次性穿刺成功例数及穿刺失败原因（陪同护士记录患者在穿刺过程中的配合情况及穿刺效果）。比较两组气胸发生率，以术后CT检查结果为标准。比较两组护士的依从性，由护士长与护理组长共同对两组护士呼吸训练、心理疏导、术中陪护、病情观察实施情况进行不定时抽检。
1.4 质量控制
①所有患者均使用同样的穿刺器械及穿刺程序；②术者均为我科副主任医师，具有丰富的穿刺经验；③试验期间自始至终为4名固定责任护士。
1.5 统计学方法
以SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量数据采用均数±标准差表示；率的比较采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组一次性穿刺成功情况及失败原因
试验组68例全部一次性穿刺成功；对照组一次性穿刺成功64例，4例患者呼吸配合不佳导致穿刺失败。两组一次性穿刺成功率差异无统计学意义（χ2=2.318，P=0.128）。
2.2 两组气胸发生率比较
对照组发生气胸18例（26.47%），其中术后延迟性气胸3例；试验组发生气胸6例（8.82%），无术后延迟性气胸发生；两组气胸发生率比较差异有统计学意义（χ2=7.286，P=0.007）。两组发生气胸的患者病灶部位、病灶深度、病灶直径、年龄见表 1。
表1
两组气胸发生情况（例）
2.3 两组护士工作依从性比较
对两组护士各项护理措施实施情况分别进行130次检查，检查结果显示，对照组各项工作完成情况较试验组低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组护士工作依从性比较[n=130，例（%）]
3 讨论
3.1 集束干预方案的研制
集束干预护理模式的建立基础是循证医学理念，它并不以衡量护理质量的优劣为核心目标，而是着眼于护士对护理措施的执行力，通过提升个体执行力而达成护理效果的收益。它的基础元素具有科学性、简洁性、关联性，结集后可以形成标准化照顾过程，达成高效的累加效果[6]。但目前很多研究和实践中，将集束元素理解为护理措施的集合，也未体现其关注执行力的核心内涵，更未考虑其元素设置的优先顺序，以致影响集束干预策略的科学性和临床效果。英国胸科协会2003年发布的X线下肺穿刺活检指南指出，慢性阻塞性肺疾病病史，肺部及纵隔病灶大小、位置、深度，穿刺角度，进针次数，术后胸痛、呼吸困难均是气胸发生的危险因素，其中穿刺因素属可控因素，与护理干预关系密切。根据该指南所列出的A、B、C三级证据及Rello等[7]对各项元素的评估标准，我科最终确定4项集束干预基本元素，并以X线下肺穿刺活检指南为循证证据建立集束方案，以多准则决策分析模型对方案进行优化选择和排序，极大提高了方案的准确性和临床实用性。
3.2 集束干预防控CT下经皮肺穿刺术后气胸的效果
经皮肺穿刺术中，需要患者首先平静呼吸，降低紧张心绪，放松肌肉，并在进针、拔针时根据指令进行吸气、屏气、呼气等动作配合，这对一次性进针成功极为重要，也是降低气胸发生率的重要手段。本研究将其作为第一元素，并与抚触式心理疏导一并执行，使患者逐渐认同这一过程，不仅降低了患者的负性心理，同时还提高了其配合度。而术中责任护士的陪护则延续了这一场景和效果，强化了前期护理的作用。此外，术后胸痛、呼吸困难是导致气胸的危险因素，但很多患者往往体恤护士辛苦，不轻易主诉，此时若疏于观察和处理，则很可能会导致延迟性气胸发生，因此将这一点作为了第二项元素。本研究数据显示，对照组因呼吸配合不佳导致一次性穿刺失败4例，试验组全部成功。有研究指出，病灶直径＞3 cm，深度＜2 cm，肺上、中叶病灶气胸发生率较低[8]。本研究数据显示，试验组气胸发生率较对照组明显降低，术后无延迟性气胸，且仅有1例深度＜2 cm的患者发生气胸，而对照组则出现3例延迟性气胸，各形态病灶患者均有气胸发生，考虑一方面与穿刺次数增多有关，另一方面与术后观察处理的及时性有关。
3.3 集束干预提高护士工作依从性的效果
防控CT下经皮肺穿刺术后气胸发生的护理措施较多，且多看似简单，如呼吸训练，但正是由于简单往往会导致护士依从性下降，使指导流于形式。集束干预只撷取了最为主要、效果最为直接的4项护理，使其程序化、目标化，形象化，同时进行关联项目的合并，辅以多科室、信息化协同合作，从根本上降低了护士的工作量。此外，本研究开展了系统培训，从职业技能、岗位意识等角度进行科学培训，还建立了严谨的过程控制和核查制度，保证了护理措施的及时执行。数据显示，试验组4项护理措施完成率明显高于对照组，这与 Luttenberger [9]的研究保持了一致，说明集束干预护理模式有助于提升护士的依从性。
综上所述，集束干预护理模式可提高呼吸科护士专项护理的依从性，保证护理措施实施到位，有效控制防控CT下经皮肺穿刺术后气胸的发生率。但本研究中采用的作为循证证据的指南编写时间距今较长，集束干预措施有待继续研究和改进，使患者获得更为优质的护理措施。
CT下经皮肺穿刺是目前临床诊查肺部病变的重要手段。但该法属有创操作，可导致多种术后并发症，其中以气胸较为常见，发生率约为25.0%～42.3%，其诱发因素复杂且多样，如慢性阻塞性肺疾病病史、病灶因素、年龄、穿刺因素等[1]。研究认为，术前呼吸训练、心理疏导、术中配合度，术后体位、术后观察等均是减少气胸发生的重要手段[2]。但目前临床实践显示，护士对这些护理措施执行并不全面。集束干预是美国卫生保健质量改进研究所近年来重点推广的一种新型护理模式。该模式以循证为基础，确定3～6项具有相关性并得到科学检验的护理措施集合为一套标准化工作程序，以提高护士工作依从性，使患者获得更为优质的护理措施。自2013年起，我科对临床进行肺部疾病诊查患者实施经皮肺穿刺呼吸训练集束干预策略，取得较好的临床成效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年11月－2014年6月入住我院呼吸科行防控CT下经皮肺穿刺检查的患者为研究对象。纳入标准：①经影像学、细胞学、纤维支气管镜等检查未能确诊者；②影像学提示存在实质性占位病灶者；③凝血功能正常，无其他穿刺禁忌证；④对本研究知情并自愿参与试验。排除标准：①存在活动性肺结核；②已确诊为心理疾患者；③意识不清，无法正常沟通者。依据纳入、排除标准共筛选出136例患者，其中男74例，女62例；年龄36～81岁，平均（58.5±22.5）岁；左肺病灶42例，右肺病灶74例，双肺病灶20例；病灶大小1.02～9.04 cm，距胸膜距离1.02～9.03 cm。以随机数表法将入选对象分为试验组、对照组各68例。两组患者在性别、年龄、文化程度、病灶大小及位置、合并症等方面差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。对照组实施常规围手术期护理，试验组实施我科研究确定的集束干预措施，本研究获得本院伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 常规围手术期护理
①对患者进行术前健康教育，包括穿刺术相关知识、术中配合方法等。②术前心理疏导，通过沟通，了解患者心理状态，采用针对性的疏导方式，缓解患者术前负性心理。③呼吸训练，向患者及家属详细讲解如何配合操作进行呼吸、屏气并加以动作指导。④体位训练，讲解术中体位保持的作用并指导其掌握放松方法。⑤术中提供心理抚慰和呼吸动作提醒，防止患者紧张，影响进针。⑥提高患者术后执行规定体位的依从性。⑦术后加强病情观察及体征监测，发现异常及时报告和处理。⑧根据病情发展遵医嘱给予吸氧、止痛处理。
1.2.2 集束干预措施
①成立科室间及同事间合作的集束化干预小组。护士长负责制定集束干预规范并定时进行护理措施执行度检查，责任护士负责具体执行集束干预。②利用医院计算机平台，将集束方案与患者资料转化为工作表，并建立数据库，随时显示患者手术周期内的动态变化。③护士长对集束干预过程进行控制，发现该方案实施过程中存在的问题，并通过集束化干预小组讨论提出改进策略。④依据肺穿刺活体组织检查（活检）指南指出的多项气胸发生危险因素，选择与护理干预密切相关的可控穿刺因素[3]，最终确定4项基本元素对患者实施集束干预： A.呼吸训练：对患者术前进行呼吸训练，虚拟操作整个手术过程及按需指导。B.心理疏导：采用抚触沟通方式，并与呼吸训练结合，即护士在讲解动作要领后，持钝头尖状物轻触患者进针范围内皮肤，嘱其按指令进行各种呼吸动作，完毕以抚触进行肌肉放松、抚慰，使患者适应进针的情景，同时对患者的认知及行为进行干预[4]，使穿刺效果达到预期目标。C.术中责任护士全程陪护，指导患者在穿刺针过程中平静吸气、呼气，穿刺针进入胸膜时屏气配合，并尽量使每次幅度保持一致[5]，以减少术后并发症 。D.术后处理：加强术后观察及监测，发现患者术后呼吸困难及胸痛不适及时予以处理。
本研究周期为自患者入院至经皮肺穿刺后1周。
1.3 观察指标和标准
统计两组患者一次性穿刺成功例数及穿刺失败原因（陪同护士记录患者在穿刺过程中的配合情况及穿刺效果）。比较两组气胸发生率，以术后CT检查结果为标准。比较两组护士的依从性，由护士长与护理组长共同对两组护士呼吸训练、心理疏导、术中陪护、病情观察实施情况进行不定时抽检。
1.4 质量控制
①所有患者均使用同样的穿刺器械及穿刺程序；②术者均为我科副主任医师，具有丰富的穿刺经验；③试验期间自始至终为4名固定责任护士。
1.5 统计学方法
以SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量数据采用均数±标准差表示；率的比较采用χ2检验，等级资料采用Mann-Whitney秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组一次性穿刺成功情况及失败原因
试验组68例全部一次性穿刺成功；对照组一次性穿刺成功64例，4例患者呼吸配合不佳导致穿刺失败。两组一次性穿刺成功率差异无统计学意义（χ2=2.318，P=0.128）。
2.2 两组气胸发生率比较
对照组发生气胸18例（26.47%），其中术后延迟性气胸3例；试验组发生气胸6例（8.82%），无术后延迟性气胸发生；两组气胸发生率比较差异有统计学意义（χ2=7.286，P=0.007）。两组发生气胸的患者病灶部位、病灶深度、病灶直径、年龄见表 1。
表1
两组气胸发生情况（例）
2.3 两组护士工作依从性比较
对两组护士各项护理措施实施情况分别进行130次检查，检查结果显示，对照组各项工作完成情况较试验组低，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组护士工作依从性比较[n=130，例（%）]
3 讨论
3.1 集束干预方案的研制
集束干预护理模式的建立基础是循证医学理念，它并不以衡量护理质量的优劣为核心目标，而是着眼于护士对护理措施的执行力，通过提升个体执行力而达成护理效果的收益。它的基础元素具有科学性、简洁性、关联性，结集后可以形成标准化照顾过程，达成高效的累加效果[6]。但目前很多研究和实践中，将集束元素理解为护理措施的集合，也未体现其关注执行力的核心内涵，更未考虑其元素设置的优先顺序，以致影响集束干预策略的科学性和临床效果。英国胸科协会2003年发布的X线下肺穿刺活检指南指出，慢性阻塞性肺疾病病史，肺部及纵隔病灶大小、位置、深度，穿刺角度，进针次数，术后胸痛、呼吸困难均是气胸发生的危险因素，其中穿刺因素属可控因素，与护理干预关系密切。根据该指南所列出的A、B、C三级证据及Rello等[7]对各项元素的评估标准，我科最终确定4项集束干预基本元素，并以X线下肺穿刺活检指南为循证证据建立集束方案，以多准则决策分析模型对方案进行优化选择和排序，极大提高了方案的准确性和临床实用性。
3.2 集束干预防控CT下经皮肺穿刺术后气胸的效果
经皮肺穿刺术中，需要患者首先平静呼吸，降低紧张心绪，放松肌肉，并在进针、拔针时根据指令进行吸气、屏气、呼气等动作配合，这对一次性进针成功极为重要，也是降低气胸发生率的重要手段。本研究将其作为第一元素，并与抚触式心理疏导一并执行，使患者逐渐认同这一过程，不仅降低了患者的负性心理，同时还提高了其配合度。而术中责任护士的陪护则延续了这一场景和效果，强化了前期护理的作用。此外，术后胸痛、呼吸困难是导致气胸的危险因素，但很多患者往往体恤护士辛苦，不轻易主诉，此时若疏于观察和处理，则很可能会导致延迟性气胸发生，因此将这一点作为了第二项元素。本研究数据显示，对照组因呼吸配合不佳导致一次性穿刺失败4例，试验组全部成功。有研究指出，病灶直径＞3 cm，深度＜2 cm，肺上、中叶病灶气胸发生率较低[8]。本研究数据显示，试验组气胸发生率较对照组明显降低，术后无延迟性气胸，且仅有1例深度＜2 cm的患者发生气胸，而对照组则出现3例延迟性气胸，各形态病灶患者均有气胸发生，考虑一方面与穿刺次数增多有关，另一方面与术后观察处理的及时性有关。
3.3 集束干预提高护士工作依从性的效果
防控CT下经皮肺穿刺术后气胸发生的护理措施较多，且多看似简单，如呼吸训练，但正是由于简单往往会导致护士依从性下降，使指导流于形式。集束干预只撷取了最为主要、效果最为直接的4项护理，使其程序化、目标化，形象化，同时进行关联项目的合并，辅以多科室、信息化协同合作，从根本上降低了护士的工作量。此外，本研究开展了系统培训，从职业技能、岗位意识等角度进行科学培训，还建立了严谨的过程控制和核查制度，保证了护理措施的及时执行。数据显示，试验组4项护理措施完成率明显高于对照组，这与 Luttenberger [9]的研究保持了一致，说明集束干预护理模式有助于提升护士的依从性。
综上所述，集束干预护理模式可提高呼吸科护士专项护理的依从性，保证护理措施实施到位，有效控制防控CT下经皮肺穿刺术后气胸的发生率。但本研究中采用的作为循证证据的指南编写时间距今较长，集束干预措施有待继续研究和改进，使患者获得更为优质的护理措施。
