引用本文： 王琴, 廖灯彬, 李晔. 骨科创伤住院患者跌倒坠床原因分析及护理对策思考. 华西医学, 2015, 30(9): 1742-1744. doi: 10.7507/1002-0179.20150499 复制
颈淋巴结结核是由结核分枝杆菌感染引起的颈部淋巴结的急慢性特异性感染[1-2]。结核分枝杆菌可以由鼻咽喉、肺部或者全身任何地方的感染经淋巴管或血管转移至淋巴结，造成即使原发灶已经消失、但仍然遗留淋巴结结核单独存在的现象。该病常侵犯颈部多个淋巴结，呈串珠状生长，进展期病灶可发生淋巴结融合、增大、积脓以致破溃。根据其临床特点，将颈淋巴结结核分为结节型、浸润型、脓肿型及溃疡型4类[3]。我科自2009年10月－2013年10月共收治颈淋巴结结核患者36例，分别应用切开引流、病灶清除及颈淋巴结清扫术3种手术方式结合抗结核药物治疗，配合良好的围手术期及术后护理，患者取得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2009年10月－2013年10月共收治颈淋巴结结核患者36例。其中男16例，女20例；年龄13～67岁，平均39.2岁；病程＜1年者24例，≥1年者12例；初发者33例，复发者3例；汉族17例，藏族19例；单发包块9例，多发包块27例（含融合性病变）；病变累及单侧淋巴结14例，累及双侧淋巴结22例；结核抗体检测阳性12例，阴性24例；红细胞沉降率检查异常24例，正常12例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
根据患者情况选择相应手术方法：①切开引流术，适用于已形成寒性脓肿，其周围组织炎性反应较重，脓肿周围肿大的淋巴结也可发生干酪样坏死、液化，而形成多个淋巴结相通的内窦道，极不易愈合，切除的范围难以估计，手术风险性大者。②病灶切除术，适用于孤立的肿大淋巴结。③颈淋巴结清扫术，适用于颈淋巴结结核表现为多发、串珠样淋巴结肿大者。
6例患者行切开引流术。脓肿切开引流，即自脓肿表面切开皮肤即达脓腔，分离脓腔间隔，排出脓液，以双氧水及聚维酮碘溶液冲洗脓腔，切口不缝合，置入碘仿纱条引流，配合局部换药，待肉芽生长，直至愈合。
26例患者行病灶清除术。经皮肤切口后，沿病变组织与正常组织边界分离，尽量切除炎症组织，在直视下吸净脓液，寻找潜在脓腔，刮除脓肿壁。术腔置入负压引流管，切口一期缝合。术后3～5 d拔除引流管，局部加压包扎3 d。
4例患者行颈淋巴结清扫术。颈淋巴结清扫术，即清除病变范围之内的淋巴结及脂肪结缔组织。术腔置入负压引流管1根，切口一期缝合，术后3～5 d拔除引流管，局部加压包扎3 d。
1.2.2 药物治疗
所有患者均于术后经病理检查证实为淋巴结结核，至结核病医院行2HRZS/6HR方案常规化学治疗（化疗），化疗期间定期复查肝、肾功能，术前及术中未给予抗结核药物。
1.2.3 观察指标
术后每天观察患者发热、盗汗、乏力、食欲等全身症状，观察切口及手术区域局部肿痛、化脓及皮损的吸收好转或淋巴结再现等。每周查血常规1次，每2周作肝功能、红细胞沉降率、胸部X线检查，并酌情作分泌物涂片及淋巴结细胞学检查。出院后每个月返院复查肝、肾功能及局部切口愈合情况。甲级愈合判断标准：愈合优良，无不良反应的初期愈合。
2 结果
36例患者住院时间13～28 d，平均（18.4±3.5） d。行切开引流术者术后愈合时间为16～45 d，其中在切口尚未愈合时即发生新的淋巴结肿大2例。行病灶清除术、颈淋巴结清扫术的患者切口均甲级愈合。随访观察2个月～2年，除了行切开引流术患者中2例在术后服药期间有新发肿大淋巴结以外，其余均未见新发淋巴结，在药物治疗结束的患者中未见复发者。所有患者均甲级愈合，未出现术后并发症。
3 护理
3.1 围手术期护理
3.1.1 心理护理
针对不同患者给予不同的心理护理。告诉患者颈淋巴结结核单纯药物治疗不能治愈，病程长，创面大，可能留下较大瘢痕，在术式上选择沿皮纹切口及皮下缝合可减少术后瘢痕的形成。树立患者强战胜疾病的信心，促进早日康复。
3.1.2 体位护理
术前3 d开始锻炼颈部肌肉、韧带，使患者适应手术体位。训练方法：让患者颈部前屈、后伸、左右旋转数次，使颈部肌肉松弛后，让患者肩下垫枕，头后仰，3次/d，30 min/次，可在两餐间进行，使其头颈呈过伸位。
3.1.3 健康指导
为了防止术后呼吸道并发症的发生，对患者及家属进行健康指导：指导患者每天做深呼吸运动5～10 min，提高肺换气功能。介绍有效咳痰方法，吸烟患者规劝其戒烟，以减少呼吸道分泌物，减少肺部炎性反应。
3.2 术后护理
3.2.1 体位护理
全身麻醉清醒后患者取半坐卧位，有利于减轻切口张力，减轻局部充血，利于切口愈合，缓解疼痛。鼓励患者有效的咳嗽咳痰，在咳嗽的时候注意拇指与四指分开呈“ V ”字型按压伤口，避免伤口裂开。
3.2.2 切口护理
密切观察渗出情况，注意分泌物引流与管理，以保持创面清洁干燥，避免感染，促进愈合。有渗出物应及时清创换药。行病灶清除术和颈淋巴结清扫术后切口局部加压包扎3 d，起到局部加压止血、减少渗出的作用。术腔留置有引流管者，连接一次性负压吸引器，调整负压在60～80 kPa，便于切口引流，术腔形成负压，使手术创面贴合紧密，利于切口愈合。术后不宜立即给予红外线治疗仪照射，以免发生动性出血，待停止加压包扎后给予红外线治疗仪照射切口2次/d，照射距离为30～40 cm，15 min/次，可促进愈合。
3.2.3 饮食护理
颈淋巴结结核是一种长期慢性消耗性疾病，再加上手术创伤的因素，术后患者应加强饮食护理，进食清淡易消化的高能量、高蛋白、高维生素饮食，增加水果、蔬菜的摄入，忌烟、戒酒。
3.2.4 心理护理
由于颈淋巴结结核术后切口愈合时间长，患者除了身体感到不适，还可以出现不安、紧张、焦虑等不良情绪，从而影响组织修复，延长切口愈合。所以需要与患者及家属建立良好的信任关系，鼓励患者，可以请入院时病情重而现在明显好转的患者现身说法，从而减轻或消除患者紧张、焦虑等不良情绪，使之坚持完成全程治疗。
3.2.5 健康指导
在病情稳定期可以适当参加户外活动，以不感到疲劳为宜，可提高身体素质，增强抵抗力。养成良好的卫生习惯，不随地吐痰。在药物治疗过程中定期检查肝肾功能、血尿常规，观察药物不良反应，不能漏服或中断，注意防止复发。
4 讨论
20世纪80年代以来，由于多药耐药性结核杆菌的感染及治疗不规范等原因，结核病疫情回升，重新危害人类健康，颈淋巴结结核的发病率也逐年增加[4]，约占肺外结核病的81%[5]。目前，化疗是淋巴结结核最根本的治疗方法。然而即使在规范化全身化疗后，患者仍可发生肿大淋巴结周围炎、干酪样坏死，继而出现寒性脓肿；且由于不规则化疗造成反复发作，每到春秋季节，气候变化较大时，各种不同因素造成患者机体抵抗力低下，而使颈淋巴结结核内源性复发，极易给患者造成的心理、生理上的痛苦。且目前临床单纯孤立的淋巴结结核少见，切除范围有限。因此对于脓肿或溃疡形成者，有钙化的巨大淋巴结肿块，药物无法有效达到局部，同时对一些非典型分枝杆菌感染的淋巴结，以及对药物反应差、规范药物治疗后残留的淋巴结，均应当考虑外科手术治疗[6]。因为清除的彻底性是决定复发与否的关键。
目前，外科手术方式主要是切开引流术、病灶切除术及颈淋巴结清扫术3种[7-8]。结核患者手术切口愈合较慢，甚至有不愈合的可能。因此，良好的手术效果离不开患者的理解和配合，围手术期的心理护理、体位护理及健康指导就显得非常重要。在术后切口护理方面，合适的体位控制，术腔采取负压引流，加压包扎，保持切口清洁干燥，红外线照射仪治疗等能很好地促进切口的愈合。合理的营养饮食和休息可增强机体自身抵抗力，缩短疾病病程。再辅以恰当的心理护理及健康指导，出院时告知患者药物治疗的重要性，以免病情复发，造成治疗失败[9]。本研究中，通过对患者的围手术期心理护理、体位护理和健康指导，以及术后的体位护理、饮食护理及心理护理后，36例患者均取得良好的治疗效果，实现甲级愈合及快速康复。
综上，在对淋巴结结核的患者进行治疗时，强化患者的围手术期及术后护理工作，注重切口护理、饮食护理和心理护理，不仅可以降低患者术后并发症发生率，还可以显著提高患者的生活质量。
颈淋巴结结核是由结核分枝杆菌感染引起的颈部淋巴结的急慢性特异性感染[1-2]。结核分枝杆菌可以由鼻咽喉、肺部或者全身任何地方的感染经淋巴管或血管转移至淋巴结，造成即使原发灶已经消失、但仍然遗留淋巴结结核单独存在的现象。该病常侵犯颈部多个淋巴结，呈串珠状生长，进展期病灶可发生淋巴结融合、增大、积脓以致破溃。根据其临床特点，将颈淋巴结结核分为结节型、浸润型、脓肿型及溃疡型4类[3]。我科自2009年10月－2013年10月共收治颈淋巴结结核患者36例，分别应用切开引流、病灶清除及颈淋巴结清扫术3种手术方式结合抗结核药物治疗，配合良好的围手术期及术后护理，患者取得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2009年10月－2013年10月共收治颈淋巴结结核患者36例。其中男16例，女20例；年龄13～67岁，平均39.2岁；病程＜1年者24例，≥1年者12例；初发者33例，复发者3例；汉族17例，藏族19例；单发包块9例，多发包块27例（含融合性病变）；病变累及单侧淋巴结14例，累及双侧淋巴结22例；结核抗体检测阳性12例，阴性24例；红细胞沉降率检查异常24例，正常12例。
1.2 方法
1.2.1 手术方法
根据患者情况选择相应手术方法：①切开引流术，适用于已形成寒性脓肿，其周围组织炎性反应较重，脓肿周围肿大的淋巴结也可发生干酪样坏死、液化，而形成多个淋巴结相通的内窦道，极不易愈合，切除的范围难以估计，手术风险性大者。②病灶切除术，适用于孤立的肿大淋巴结。③颈淋巴结清扫术，适用于颈淋巴结结核表现为多发、串珠样淋巴结肿大者。
6例患者行切开引流术。脓肿切开引流，即自脓肿表面切开皮肤即达脓腔，分离脓腔间隔，排出脓液，以双氧水及聚维酮碘溶液冲洗脓腔，切口不缝合，置入碘仿纱条引流，配合局部换药，待肉芽生长，直至愈合。
26例患者行病灶清除术。经皮肤切口后，沿病变组织与正常组织边界分离，尽量切除炎症组织，在直视下吸净脓液，寻找潜在脓腔，刮除脓肿壁。术腔置入负压引流管，切口一期缝合。术后3～5 d拔除引流管，局部加压包扎3 d。
4例患者行颈淋巴结清扫术。颈淋巴结清扫术，即清除病变范围之内的淋巴结及脂肪结缔组织。术腔置入负压引流管1根，切口一期缝合，术后3～5 d拔除引流管，局部加压包扎3 d。
1.2.2 药物治疗
所有患者均于术后经病理检查证实为淋巴结结核，至结核病医院行2HRZS/6HR方案常规化学治疗（化疗），化疗期间定期复查肝、肾功能，术前及术中未给予抗结核药物。
1.2.3 观察指标
术后每天观察患者发热、盗汗、乏力、食欲等全身症状，观察切口及手术区域局部肿痛、化脓及皮损的吸收好转或淋巴结再现等。每周查血常规1次，每2周作肝功能、红细胞沉降率、胸部X线检查，并酌情作分泌物涂片及淋巴结细胞学检查。出院后每个月返院复查肝、肾功能及局部切口愈合情况。甲级愈合判断标准：愈合优良，无不良反应的初期愈合。
2 结果
36例患者住院时间13～28 d，平均（18.4±3.5） d。行切开引流术者术后愈合时间为16～45 d，其中在切口尚未愈合时即发生新的淋巴结肿大2例。行病灶清除术、颈淋巴结清扫术的患者切口均甲级愈合。随访观察2个月～2年，除了行切开引流术患者中2例在术后服药期间有新发肿大淋巴结以外，其余均未见新发淋巴结，在药物治疗结束的患者中未见复发者。所有患者均甲级愈合，未出现术后并发症。
3 护理
3.1 围手术期护理
3.1.1 心理护理
针对不同患者给予不同的心理护理。告诉患者颈淋巴结结核单纯药物治疗不能治愈，病程长，创面大，可能留下较大瘢痕，在术式上选择沿皮纹切口及皮下缝合可减少术后瘢痕的形成。树立患者强战胜疾病的信心，促进早日康复。
3.1.2 体位护理
术前3 d开始锻炼颈部肌肉、韧带，使患者适应手术体位。训练方法：让患者颈部前屈、后伸、左右旋转数次，使颈部肌肉松弛后，让患者肩下垫枕，头后仰，3次/d，30 min/次，可在两餐间进行，使其头颈呈过伸位。
3.1.3 健康指导
为了防止术后呼吸道并发症的发生，对患者及家属进行健康指导：指导患者每天做深呼吸运动5～10 min，提高肺换气功能。介绍有效咳痰方法，吸烟患者规劝其戒烟，以减少呼吸道分泌物，减少肺部炎性反应。
3.2 术后护理
3.2.1 体位护理
全身麻醉清醒后患者取半坐卧位，有利于减轻切口张力，减轻局部充血，利于切口愈合，缓解疼痛。鼓励患者有效的咳嗽咳痰，在咳嗽的时候注意拇指与四指分开呈“ V ”字型按压伤口，避免伤口裂开。
3.2.2 切口护理
密切观察渗出情况，注意分泌物引流与管理，以保持创面清洁干燥，避免感染，促进愈合。有渗出物应及时清创换药。行病灶清除术和颈淋巴结清扫术后切口局部加压包扎3 d，起到局部加压止血、减少渗出的作用。术腔留置有引流管者，连接一次性负压吸引器，调整负压在60～80 kPa，便于切口引流，术腔形成负压，使手术创面贴合紧密，利于切口愈合。术后不宜立即给予红外线治疗仪照射，以免发生动性出血，待停止加压包扎后给予红外线治疗仪照射切口2次/d，照射距离为30～40 cm，15 min/次，可促进愈合。
3.2.3 饮食护理
颈淋巴结结核是一种长期慢性消耗性疾病，再加上手术创伤的因素，术后患者应加强饮食护理，进食清淡易消化的高能量、高蛋白、高维生素饮食，增加水果、蔬菜的摄入，忌烟、戒酒。
3.2.4 心理护理
由于颈淋巴结结核术后切口愈合时间长，患者除了身体感到不适，还可以出现不安、紧张、焦虑等不良情绪，从而影响组织修复，延长切口愈合。所以需要与患者及家属建立良好的信任关系，鼓励患者，可以请入院时病情重而现在明显好转的患者现身说法，从而减轻或消除患者紧张、焦虑等不良情绪，使之坚持完成全程治疗。
3.2.5 健康指导
在病情稳定期可以适当参加户外活动，以不感到疲劳为宜，可提高身体素质，增强抵抗力。养成良好的卫生习惯，不随地吐痰。在药物治疗过程中定期检查肝肾功能、血尿常规，观察药物不良反应，不能漏服或中断，注意防止复发。
4 讨论
20世纪80年代以来，由于多药耐药性结核杆菌的感染及治疗不规范等原因，结核病疫情回升，重新危害人类健康，颈淋巴结结核的发病率也逐年增加[4]，约占肺外结核病的81%[5]。目前，化疗是淋巴结结核最根本的治疗方法。然而即使在规范化全身化疗后，患者仍可发生肿大淋巴结周围炎、干酪样坏死，继而出现寒性脓肿；且由于不规则化疗造成反复发作，每到春秋季节，气候变化较大时，各种不同因素造成患者机体抵抗力低下，而使颈淋巴结结核内源性复发，极易给患者造成的心理、生理上的痛苦。且目前临床单纯孤立的淋巴结结核少见，切除范围有限。因此对于脓肿或溃疡形成者，有钙化的巨大淋巴结肿块，药物无法有效达到局部，同时对一些非典型分枝杆菌感染的淋巴结，以及对药物反应差、规范药物治疗后残留的淋巴结，均应当考虑外科手术治疗[6]。因为清除的彻底性是决定复发与否的关键。
目前，外科手术方式主要是切开引流术、病灶切除术及颈淋巴结清扫术3种[7-8]。结核患者手术切口愈合较慢，甚至有不愈合的可能。因此，良好的手术效果离不开患者的理解和配合，围手术期的心理护理、体位护理及健康指导就显得非常重要。在术后切口护理方面，合适的体位控制，术腔采取负压引流，加压包扎，保持切口清洁干燥，红外线照射仪治疗等能很好地促进切口的愈合。合理的营养饮食和休息可增强机体自身抵抗力，缩短疾病病程。再辅以恰当的心理护理及健康指导，出院时告知患者药物治疗的重要性，以免病情复发，造成治疗失败[9]。本研究中，通过对患者的围手术期心理护理、体位护理和健康指导，以及术后的体位护理、饮食护理及心理护理后，36例患者均取得良好的治疗效果，实现甲级愈合及快速康复。
综上，在对淋巴结结核的患者进行治疗时，强化患者的围手术期及术后护理工作，注重切口护理、饮食护理和心理护理，不仅可以降低患者术后并发症发生率，还可以显著提高患者的生活质量。