引用本文： 梁燕, 李银萍, 陈德智. 肌萎缩侧索硬化患者行经皮内镜下胃造瘘术术后并发症的观察及护理. 华西医学, 2015, 30(9): 1736-1738. doi: 10.7507/1002-0179.20150497 复制
肌萎缩侧索硬化（ALS）是以上下两级运动神经元进行性丢失为特征的一种神经系统变性病，为最常见的成年发病的运动神经元疾病。主要的临床表现为肌无力、肌束震颤、肌萎缩、延髓麻痹和锥体束征等，一般于发病3～5年后因呼吸肌麻痹死亡。患病率4/10万～6/10万，发病率1/10万～3/10万，男女之比为115︰1，高发年龄为47～63岁[1]。50%～70%的ALS患者最终将出现咽喉部肌肉萎缩无力即延髓麻痹症状，如吞咽困难、饮水呛咳及吸人性肺炎甚至窒息，营养摄入受限[2]。在美国神经病学会2009年制定的ALS临床实践指南中指出，ALS患者通过经皮内镜下胃造瘘术（PEG）给予营养支持是稳定患者体质量、预防呛咳的重要手段（2个二级证据，7个三级证据支持）[3]。我们对2013年4月－2014年4月于我科行PEG的8例ALS患者进行回顾性分析，总结术后并发症发生情况及护理方法。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年4月－2014年4月于我科行PEG手术的8例ALS患者，患者均符合El Escorial诊断标准[4]。其中男3例，女5例；年龄40～70岁，平均57岁；病程12～50个月，平均36个月。
1.2 手术方法
PEG手术采用经典的经腹壁导管拉出法技术，即pull法[5]。患者取仰卧位，头斜向操作者侧，电子内镜检查食管胃底静脉重度曲张、幽门及球部梗阻、胃前壁巨大溃疡、癌肿等不宜行PEG的病变，8例患者中均无以上病变。胃镜退至胃体中部，向胃腔充气使胃壁和腹壁相贴紧密，造瘘位置定位为左肋缘中点至脐连线的中上1/3交界处。腹壁外侧常规消毒，局部多层浸润麻醉后，在该处作长约0.8 cm的皮肤直切口。将套管针垂直腹壁穿通腹壁和胃壁进入胃腔，取出针心，将导丝穿进套管针送入胃内。同时胃镜操作者将鼠齿钳经胃镜活体组织检查通道插入胃内，将双股环行导线的一股导丝钳住，连同内镜一起退出口腔，导丝被引出口腔。患者改取左侧卧位，将口腔中引出的导丝与造瘘管腹壁端环线连接后，牵拉腹壁段导丝直至将腹壁端导丝连同套管针自腹部向外拉出，造瘘管遂经口、食管引入胃内，直至膨大的“蘑菇头”贴紧胃内壁。再次进胃镜入胃观察，穿刺者拉住造瘘管并轻旋转造瘘管，使其贴紧胃壁，固定良好，在腹壁外用垫盘锁纽牢固定，剪掉多余的造瘘管，末端连接“ Y ”形套管并固定。
2 结果
8例患者中1例并发腹膜炎及造瘘口疼痛自动出院；其余7例中并发造瘘口缘端感染及造瘘口疼痛1例，术后瘘口出血及造瘘口疼痛1例，造瘘口渗漏及造瘘口疼痛1例，术后造瘘口疼痛1例，3例无术后并发症（表 1）。7例患者出院时营养状况均得到改善，随访3个月～1年，7例带管出院的患者未发生PEG管断裂、出血、误吸、腹膜炎、内垫综合征等并发症，2例患者因疾病导致呼吸肌无力，自主呼吸不能维持在家中去逝。1例患者在行胃造瘘术后第370天因留置时间到期换管。
表1
肌萎缩侧索硬化患者临床特点及PEG术后并发症
3 护理
3.1 常规护理
患者手术结束后返回病房，安置心电监护监测生命体征24 h，予半卧位，以免胃液反流刺激伤口或从伤口溢出导致腹膜炎[6]，观察有无腹痛、黑便、呕血等出血征兆。评估患者疼痛情况，记录造瘘管长度。术后3 d使用注射用他唑巴坦钠/哌拉西林钠4.5 g，每8小时1次，预防感染。伤口每日用2%聚维酮碘溶液消毒造口周围皮肤2次，用U形无菌纱布垫于腹外壁与外固定器之间，观察伤口、敷料情况，发现异常及时通知医生处理。术后48 h松开外固定器，将造瘘管旋转180～360°后拉紧并固定，预防内垫综合征的发生。每日观察患者有无腹痛、腹泻等其他不适情况。
3.2 肠内营养的护理
在Bechtold[7]对6个随机对照和467例患者纳入研究的Meta分析中指出，术后4 h进食和24 h进食的两组患者并发症发生率差异无统计学意义，24 h胃潴留量24 h进食组低于4 h进食组，因此本研究选择术后禁食24 h。24 h后予温热（38～40℃）的生理盐水50 mL管喂1次，观察患者有无腹痛、腹胀等不适，4 h后再次管喂50 mL，如无不适，请营养科会诊制定营养方案配置营养制剂。4 h后予营养科配置的营养液200 mL管喂，管喂结束后予温开水50 mL冲管，并观察患者有无腹胀、腹泻等情况。管喂营养液的量由少到多，患者无腹胀、腹泻、腹痛、呕吐等不适，术后第3天逐渐过渡到4次/d、250 mL/次。管喂前检查有无胃潴留情况，如胃残余量＞100 mL暂停进食1次。7例患者中1例在术后第4天出现腹泻，考虑为营养液不耐受，遵医嘱予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（商品名：金双歧）4片、4次/d管喂，蒙脱石散剂（商品名：思密达）3 g、3次/d管喂，请营养科会诊调整营养方案，患者在3 d后腹泻停止，大便正常；其余患者未见胃潴留、腹泻、呕吐等情况。
3.3 并发症的观察及护理
3.3.1 腹壁疼痛的护理
PEG术后患者返回病房，均采用疼痛数字评分法评估患者腹壁疼痛程度，5例患者均存在术后伤口疼痛，其平均为3.5分，6分1例，5分1例，疼痛评分≥5的2例患者遵医嘱予曲马多100 mg肌肉注射后均缓解。其余患者疼痛在术后第2～3天均减轻，疼痛评分1～2分。
3.3.2 伤口感染的护理
PEG最常见的并发症为口缘端感染，其发生率为30%[8]。8例患者均术后3 d常规静脉滴注喹诺酮类药物预防伤口感染，伤口处每日用2%聚维酮碘溶液消毒造瘘管周围皮肤2次[9]。8例患者中1例（12.5%）发生口缘端感染，表现为伤口周围皮肤红肿，有脓性分泌物，分泌物细菌培养结果为G－菌感染，静脉滴注哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g、3次/d，伤口换药改为3次/d，5 d后伤口周围皮肤红肿消退，无分泌物。
3.3.3 出血的护理
PEG术后局部出血由于术中损伤腹壁血管所致，轻微加压后可止血[10]。在8例患者中有1例（12.5%）发生造瘘管内部出血，次日晨换药时发现伤口渗血，4 h后再次换药时发现伤口渗血增加，通知请手术医生会诊考虑造瘘管内部出血，调整外固定器拉紧腹壁压迫止血。出血伤口每6小时换药1次，遵医嘱静脉输入酚磺乙胺（商品名：止血敏）3 g、1次/d，氨甲苯酸（商品名：止血芳酸）0.3 g、1次/d。术后第3天换药时伤口渗血减少，术后第5天止血，伤口停止出血后予常规2次/d换药。
3.3.4 PEG管渗漏的护理
PEG管渗漏多在术后的最初几天发生于营养不良者或有糖尿病的患者，发生率为1%～2% [11]。8例患者中有1例（12.5%）出现造瘘口渗漏。该患者轻度营养不良，血红蛋白92 g/L，贫血时血液携氧能力下降，导致周围组织缺氧影响造瘘口愈合。在术后第5天伤口渗出物增加，遵医嘱暂禁食，予经PEG管胃肠减压，静脉营养支持，2次/d换药。调整外固定器的松紧度以患者感到无疼痛不适为度。在术后第7天恢复进食，造口处渗出减少，于术后第12天出院。
3.3.5 腹膜炎的护理
腹膜炎是早期在瘘口未形成之前，胃壁和PEG管之间有缝隙，胃内容物进入腹腔所致[8]。8例患者中有1例（12.5%）患者出现腹膜炎，此例患者女性，40岁，病程52个月。患病以来体质量下降8 kg。在术后24 h常规管喂温生理盐水50 mL，患者无不适。4 h后再次管喂50 mL温生理盐水，于1 h后出现腹痛不适，未见呕吐腹泻，立即通知医生。体格检查有腹膜刺激征，行急诊腹部CT，可见腹腔、盆腔积液，考虑腹膜炎可能，遵医嘱予禁食、经造瘘管行胃肠减压。请外科急会诊，考虑为弥漫性腹膜炎，患者及家属拒绝外科手术治疗，此例患者未待治愈自动出院。
4 讨论
PEG是ALS患者预防呛咳、长期维持营养的最好办法，临床证据充分。在2009年美国神经病学会指南[3]中建议ALS患者在出现吞咽障碍后马上安置PEG，且用力肺活量不应低于预测值的50%。但在我院就诊的ALS患者中出现吞咽困难首先选择安置PEG的并不多，这可能与患者及临床医生的认识不足有关。医护人员需要了解ALS患者行PEG的置管指征，对患者及家属进行很好的指导。
国内尚缺乏对ALS患者PEG置管及营养支持的指南。医护人员需要了解PEG的并发症的观察及预防措施、ALS行PEG置管后的营养支持，及PEG术后护理等相关知识，才能更好地指导ALS患者留置胃造瘘管后的居家护理。
据报道，PEG的并发症还包括：腹泻、坏死性筋膜炎、肠梗阻、吸入性肺炎、堵管等[8]。本组患者例数尚少，仅8例，因此能否代表ALS患者PEG术后易出现以上并发症，则还需进一步收集数据说明。
肌萎缩侧索硬化（ALS）是以上下两级运动神经元进行性丢失为特征的一种神经系统变性病，为最常见的成年发病的运动神经元疾病。主要的临床表现为肌无力、肌束震颤、肌萎缩、延髓麻痹和锥体束征等，一般于发病3～5年后因呼吸肌麻痹死亡。患病率4/10万～6/10万，发病率1/10万～3/10万，男女之比为115︰1，高发年龄为47～63岁[1]。50%～70%的ALS患者最终将出现咽喉部肌肉萎缩无力即延髓麻痹症状，如吞咽困难、饮水呛咳及吸人性肺炎甚至窒息，营养摄入受限[2]。在美国神经病学会2009年制定的ALS临床实践指南中指出，ALS患者通过经皮内镜下胃造瘘术（PEG）给予营养支持是稳定患者体质量、预防呛咳的重要手段（2个二级证据，7个三级证据支持）[3]。我们对2013年4月－2014年4月于我科行PEG的8例ALS患者进行回顾性分析，总结术后并发症发生情况及护理方法。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年4月－2014年4月于我科行PEG手术的8例ALS患者，患者均符合El Escorial诊断标准[4]。其中男3例，女5例；年龄40～70岁，平均57岁；病程12～50个月，平均36个月。
1.2 手术方法
PEG手术采用经典的经腹壁导管拉出法技术，即pull法[5]。患者取仰卧位，头斜向操作者侧，电子内镜检查食管胃底静脉重度曲张、幽门及球部梗阻、胃前壁巨大溃疡、癌肿等不宜行PEG的病变，8例患者中均无以上病变。胃镜退至胃体中部，向胃腔充气使胃壁和腹壁相贴紧密，造瘘位置定位为左肋缘中点至脐连线的中上1/3交界处。腹壁外侧常规消毒，局部多层浸润麻醉后，在该处作长约0.8 cm的皮肤直切口。将套管针垂直腹壁穿通腹壁和胃壁进入胃腔，取出针心，将导丝穿进套管针送入胃内。同时胃镜操作者将鼠齿钳经胃镜活体组织检查通道插入胃内，将双股环行导线的一股导丝钳住，连同内镜一起退出口腔，导丝被引出口腔。患者改取左侧卧位，将口腔中引出的导丝与造瘘管腹壁端环线连接后，牵拉腹壁段导丝直至将腹壁端导丝连同套管针自腹部向外拉出，造瘘管遂经口、食管引入胃内，直至膨大的“蘑菇头”贴紧胃内壁。再次进胃镜入胃观察，穿刺者拉住造瘘管并轻旋转造瘘管，使其贴紧胃壁，固定良好，在腹壁外用垫盘锁纽牢固定，剪掉多余的造瘘管，末端连接“ Y ”形套管并固定。
2 结果
8例患者中1例并发腹膜炎及造瘘口疼痛自动出院；其余7例中并发造瘘口缘端感染及造瘘口疼痛1例，术后瘘口出血及造瘘口疼痛1例，造瘘口渗漏及造瘘口疼痛1例，术后造瘘口疼痛1例，3例无术后并发症（表 1）。7例患者出院时营养状况均得到改善，随访3个月～1年，7例带管出院的患者未发生PEG管断裂、出血、误吸、腹膜炎、内垫综合征等并发症，2例患者因疾病导致呼吸肌无力，自主呼吸不能维持在家中去逝。1例患者在行胃造瘘术后第370天因留置时间到期换管。
表1
肌萎缩侧索硬化患者临床特点及PEG术后并发症
3 护理
3.1 常规护理
患者手术结束后返回病房，安置心电监护监测生命体征24 h，予半卧位，以免胃液反流刺激伤口或从伤口溢出导致腹膜炎[6]，观察有无腹痛、黑便、呕血等出血征兆。评估患者疼痛情况，记录造瘘管长度。术后3 d使用注射用他唑巴坦钠/哌拉西林钠4.5 g，每8小时1次，预防感染。伤口每日用2%聚维酮碘溶液消毒造口周围皮肤2次，用U形无菌纱布垫于腹外壁与外固定器之间，观察伤口、敷料情况，发现异常及时通知医生处理。术后48 h松开外固定器，将造瘘管旋转180～360°后拉紧并固定，预防内垫综合征的发生。每日观察患者有无腹痛、腹泻等其他不适情况。
3.2 肠内营养的护理
在Bechtold[7]对6个随机对照和467例患者纳入研究的Meta分析中指出，术后4 h进食和24 h进食的两组患者并发症发生率差异无统计学意义，24 h胃潴留量24 h进食组低于4 h进食组，因此本研究选择术后禁食24 h。24 h后予温热（38～40℃）的生理盐水50 mL管喂1次，观察患者有无腹痛、腹胀等不适，4 h后再次管喂50 mL，如无不适，请营养科会诊制定营养方案配置营养制剂。4 h后予营养科配置的营养液200 mL管喂，管喂结束后予温开水50 mL冲管，并观察患者有无腹胀、腹泻等情况。管喂营养液的量由少到多，患者无腹胀、腹泻、腹痛、呕吐等不适，术后第3天逐渐过渡到4次/d、250 mL/次。管喂前检查有无胃潴留情况，如胃残余量＞100 mL暂停进食1次。7例患者中1例在术后第4天出现腹泻，考虑为营养液不耐受，遵医嘱予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（商品名：金双歧）4片、4次/d管喂，蒙脱石散剂（商品名：思密达）3 g、3次/d管喂，请营养科会诊调整营养方案，患者在3 d后腹泻停止，大便正常；其余患者未见胃潴留、腹泻、呕吐等情况。
3.3 并发症的观察及护理
3.3.1 腹壁疼痛的护理
PEG术后患者返回病房，均采用疼痛数字评分法评估患者腹壁疼痛程度，5例患者均存在术后伤口疼痛，其平均为3.5分，6分1例，5分1例，疼痛评分≥5的2例患者遵医嘱予曲马多100 mg肌肉注射后均缓解。其余患者疼痛在术后第2～3天均减轻，疼痛评分1～2分。
3.3.2 伤口感染的护理
PEG最常见的并发症为口缘端感染，其发生率为30%[8]。8例患者均术后3 d常规静脉滴注喹诺酮类药物预防伤口感染，伤口处每日用2%聚维酮碘溶液消毒造瘘管周围皮肤2次[9]。8例患者中1例（12.5%）发生口缘端感染，表现为伤口周围皮肤红肿，有脓性分泌物，分泌物细菌培养结果为G－菌感染，静脉滴注哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g、3次/d，伤口换药改为3次/d，5 d后伤口周围皮肤红肿消退，无分泌物。
3.3.3 出血的护理
PEG术后局部出血由于术中损伤腹壁血管所致，轻微加压后可止血[10]。在8例患者中有1例（12.5%）发生造瘘管内部出血，次日晨换药时发现伤口渗血，4 h后再次换药时发现伤口渗血增加，通知请手术医生会诊考虑造瘘管内部出血，调整外固定器拉紧腹壁压迫止血。出血伤口每6小时换药1次，遵医嘱静脉输入酚磺乙胺（商品名：止血敏）3 g、1次/d，氨甲苯酸（商品名：止血芳酸）0.3 g、1次/d。术后第3天换药时伤口渗血减少，术后第5天止血，伤口停止出血后予常规2次/d换药。
3.3.4 PEG管渗漏的护理
PEG管渗漏多在术后的最初几天发生于营养不良者或有糖尿病的患者，发生率为1%～2% [11]。8例患者中有1例（12.5%）出现造瘘口渗漏。该患者轻度营养不良，血红蛋白92 g/L，贫血时血液携氧能力下降，导致周围组织缺氧影响造瘘口愈合。在术后第5天伤口渗出物增加，遵医嘱暂禁食，予经PEG管胃肠减压，静脉营养支持，2次/d换药。调整外固定器的松紧度以患者感到无疼痛不适为度。在术后第7天恢复进食，造口处渗出减少，于术后第12天出院。
3.3.5 腹膜炎的护理
腹膜炎是早期在瘘口未形成之前，胃壁和PEG管之间有缝隙，胃内容物进入腹腔所致[8]。8例患者中有1例（12.5%）患者出现腹膜炎，此例患者女性，40岁，病程52个月。患病以来体质量下降8 kg。在术后24 h常规管喂温生理盐水50 mL，患者无不适。4 h后再次管喂50 mL温生理盐水，于1 h后出现腹痛不适，未见呕吐腹泻，立即通知医生。体格检查有腹膜刺激征，行急诊腹部CT，可见腹腔、盆腔积液，考虑腹膜炎可能，遵医嘱予禁食、经造瘘管行胃肠减压。请外科急会诊，考虑为弥漫性腹膜炎，患者及家属拒绝外科手术治疗，此例患者未待治愈自动出院。
4 讨论
PEG是ALS患者预防呛咳、长期维持营养的最好办法，临床证据充分。在2009年美国神经病学会指南[3]中建议ALS患者在出现吞咽障碍后马上安置PEG，且用力肺活量不应低于预测值的50%。但在我院就诊的ALS患者中出现吞咽困难首先选择安置PEG的并不多，这可能与患者及临床医生的认识不足有关。医护人员需要了解ALS患者行PEG的置管指征，对患者及家属进行很好的指导。
国内尚缺乏对ALS患者PEG置管及营养支持的指南。医护人员需要了解PEG的并发症的观察及预防措施、ALS行PEG置管后的营养支持，及PEG术后护理等相关知识，才能更好地指导ALS患者留置胃造瘘管后的居家护理。
据报道，PEG的并发症还包括：腹泻、坏死性筋膜炎、肠梗阻、吸入性肺炎、堵管等[8]。本组患者例数尚少，仅8例，因此能否代表ALS患者PEG术后易出现以上并发症，则还需进一步收集数据说明。
