引用本文： 徐练, 周忠杰, 杨进, 孔清泉, 刘立岷, 曾建成, 刘浩, 宋跃明. 重度腰椎滑脱症固定融合节段范围探讨. 华西医学, 2015, 30(8): 1420-1425. doi: 10.7507/1002-0179.20150410 复制
重度腰椎滑脱手术治疗的主要问题和争论有下面几点：① 复位固定融合与原位固定融合哪一个更有优势?② 如果采用原位融合技术，或滑椎未完全复位，或腰骶后凸角度没有矫正，如何确定有效的融合节段范围以降低术后植骨不融合、内固定松动断裂、滑脱进一步进展等并发症的发生率?③ 对于儿童重度腰椎滑脱，滑椎复位、单节段或双节段固定融合后，有部分患儿会出现相邻节段不稳定或进一步滑脱，应如何减少此类术后并发症的出现?
本研究回顾性分析2007年7月-2012年3月我院收治的重度腰椎滑脱症患者的病历资料，应用骨盆入射角（PI）、滑移度、腰骶角、腰骶部不稳定区等影像学判定指标和相关最新理念，分析探讨上述问题，进一步分析探讨重度腰椎滑脱的最佳固定节段范围。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：① 滑脱Meyerding分度≥Ⅲ度；② 手术方式为后路椎弓根螺钉固定、椎板/小关节突及椎间盘切除减压、滑脱复位、椎间及后外侧植骨融合术；③ 随访时间＞12个月；④ 术前、术后及随访影像学资料完善，包括站立位全脊柱正侧位X线片（含双侧股骨头）、腰椎动力位X线片和手术固定节段的CT三维重建片。排除标准：采用后路原位固定融合治疗的重度腰椎滑脱患者。共有21例患者符合选择标准。
本组男4例，女17例；年龄8～73岁，中位年龄15岁；病程5个月～16.3年，中位病程23个月；＜18岁患者滑脱11例，≥18岁滑脱10例。临床表现：均有下腰痛，特点是站立和行走后腰痛加重，其中合并双下肢痛9例，单侧痛9例；17例有间歇性跛行。术前检查足跖屈肌力减弱5例，背伸肌力减弱6例，马尾神经损害症状1例。术前神经功能按Frankel分级，E级9例，D级12例。术前下肢疼痛视觉模拟评分（VAS）平均为（7.2±1.4）分，功能障碍指数（ODI）平均为（57.7±8.1）%。临床分类：① 按重度腰椎滑脱部位分：腰4滑脱1例，腰5滑脱20例；其中2例为腰4、腰5双节段同时出现滑脱，但仅腰5分类为重度滑脱。② 按Meyerding分级[1]，Ⅲ度滑脱16例，Ⅳ度滑脱5例。③ 按Marchetti-Bartolozzi滑脱分类[2]：发育性腰椎滑脱17例，其中高度发育不良型9例，低度发育不良型8例；创伤性腰椎滑脱3例，医源性腰椎滑脱1例。④ 20例腰5椎体滑脱按腰骶椎滑脱国际脊柱畸形学会分型（SDSG）[3]：4型10例，5型9例，6型1例。术前影像学指标测量和评估：Tallard法测量滑移度平均为（67.4±11.8）%；腰骶角（按SDSG标准）平均为（19.0±6.1）°；17例发育性腰椎滑脱的PI角均＞60°，其余4例均＜60°，平均为（66.4±5.4）°。合并腰骶部侧凸畸形2例，合并骨质疏松2例。
1.2 手术方法
① 神经根减压方法：减压以双侧小关节突为中心，充分减压双侧的出行神经根和下行神经根。② 椎间松解方法：切除目标节段双侧小关节突关节和椎间盘组织后，应用Cobb剥离器或适当宽度的骨刀插入椎间隙，以下位椎体上缘的后上角为支点，应用杠杆原理撬拨松动椎间隙。③ 滑椎复位方法：滑椎上用双向Schanz钉固定，应用悬臂梁即平移技术提拉复位滑椎。在复位滑椎前，应首先进行充分的椎间松解。对于重度发育不良型滑脱，应切除下位椎体上缘。④ 植骨融合方法：联合应用椎间和后外侧植骨融合。椎间融合均采用经椎间孔椎体融合技术从一侧置入单枚Cage；置入Cage前，需将目标间隙的椎间盘、软骨组织彻底切除直至显露软骨下骨，并在椎间隙前1/3填塞自体碎骨，以确保椎间形成骨性融合。
本组行腰4～骶1双节段固定、椎间+后外侧植骨融合治疗者5例，其中包括合并腰骶部侧凸畸形者1例、双节段滑脱及合并骨质疏松者各2例；余16例均采用责任椎单节段固定、椎间+后外侧植骨融合治疗。术中应用二维导航置钉4例，余均采用徒手置钉。
1.3 术后处理
术后抗生素使用不超过48 h。术后48～72 h后拔除引流管；如出现脑脊液漏，术后5 d后再拔出引流管。根据切口愈合情况术后11～14 d拆线。术后1周后在腰部支具保护下下床活动，3个月后去支具，去除支具后行腰背肌锻炼3个月。
1.4 随访评价指标
记录手术时间、术中出血量及术中、术后并发症发生情况。临床评估指标：通过临床体检、神经肌电图评价患者手术前后神经功能Frankel分级情况；VAS评分评估患者神经根减压情况。ODI评价患者手术前后下肢功能及日常活动情况。影像学评估指标：手术前后行全脊柱正侧位X线检查（含双侧股骨头），测PI、腰骶角及应用Meyerding法和Tallard法评估术前椎体滑脱程度和术后复位情况。行CT三维重建评价植骨融合情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后及随访期间相互比较采用重复测量设计的方差分析，两两比较采用LSD-t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者手术时间为140～255 min，平均（194±29）min；术中出血量290～700 mL，平均（420±106）mL。术中一次植钉成功率为100%，无患者在复位过程中出现拔钉现象。1例术后出现脑脊液漏，采用深层筋膜连续锁边缝合，引流管放置在深筋膜下、硬膜外，术后5 d后拔管，切口正常愈合；2例术后出现泌尿系统感染，结合临床经验及药物敏感性试验结果选用敏感抗生素抗感染治疗，体温和血常规白细胞指标恢复正常3 d后停药，出院前均治愈。21例均获随访，随访时间12～48个月，平均（28±10）个月。
1例高度发育不良性、MeyerdingⅢ度、伴骨盆反转畸形的腰5椎滑脱患者（即SDSG 6型），随访期间发生了一过性腰5神经根麻痹，术后4周症状自行缓解（图 1）。1例合并腰骶部侧凸畸形患者术后6个月侧凸畸形尚未完全矫正，术后12个月时已完全矫正（图 2）。无患者出现术后切口深部和浅部感染，切口均Ⅰ期愈合。术后12个月随访时，患者神经功能Frankel分级均为E级，VAS评分平均为（1.3±0.8）分，ODI平均为（15.1±2.7）%，PI角平均为（51.2±5.6）°，滑移度平均为（12.5±7.7）%，腰骶角平均为（-5.5±2.7）°，所有参数与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。此外，术后12个月ODI较之术后4周也有明显缓解，且差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。所有患者术后12个月三维CT均可见植骨区成熟骨桥生长，未发现断钉、断棒等现象。手术固定范围上方相邻节段无退变性滑脱或节段性不稳出现。末次随访时，患者满意率达90.5%。
图1
1例8岁女性患儿的手术前后影像学检查对比 1a～1c.术前正侧位X线片、CT三维重建及矢状面MRI提示：腰5滑脱Meyerding Ⅲ度/高度发育不良型/SDSG 6型（黑箭） 1d～1e.术后12个月正侧位X线片及CT三维重建提示腰5滑脱复位良好，腰骶部畸形明显改善，植骨区可见成熟骨桥生长（黑箭） 图 21例12岁女性患儿的手术前后影像学检查对比 2a～2b.术前正侧位 X线片及CT三维重建提示：腰5滑脱MeyerdingⅣ度/高度发育不良型/SDSG 5型（黑箭），伴脊柱侧凸畸形（黑箭头） 2c.术后6个月正侧位X线片提示：滑脱已完全复位，但侧凸畸形无明显改善 2d～2e.术后12个月正侧位X线片及CT三维重建提示畸形已自发矫正，且植骨部位已达骨性融合（黑箭）
表1
手术前后患者临床及影像学测量结果比较 （n=21，3 讨论
3.1 复位固定融合与原位固定融合的利弊比较
对于重度腰椎滑脱，目前国内外在有关固定融合方式的选择问题上仍存在较大的争议[4-7]。其中多数学者主张选择复位固定融合治疗重度腰椎滑脱[8-12]，他们认为相对于原位固定融合，复位固定融合能提供足够的椎间融合空间和植骨床，从而提高植骨融合率；在复位时，易于纠正腰骶角度，而纠正腰骶角可以改变腰椎过度前凸和胸椎后凸，从而纠正骨盆反转畸形（过度旋后）及不良体态等；同时也可以增加植骨材料的压应力，减少剪切应力，这同样有助于提高植骨融合率；此外，复位滑椎后亦可减少固定融合的节段，从而降低相邻节段退变的发生率。相反，原位固定融合则存在较多不足[13]，如：后外侧植骨有较高的不融合率，术后易导致假关节的形成；尽管目前可采用经骶1和腰5椎体的纵向植骨融合技术，但无法纠正恢复骶骨-骨盆以及脊柱-骨盆不平衡；也无法恢复患者的体态；同时需固定融合较多的节段，致使相邻节段退变发生率增加。
相反，也有一部分学者主张原位固定融合治疗重度腰椎滑脱症[7-8, 14-16]，他们认为尽管复位固定融合具有一定优势，但也存在较明显的弊端，如：① 对于平行滑脱超过80%，或者是发育不良性的重度滑脱（合并骶骨-骨盆不平衡）的患者，即使术中不完全复位，只是部分复位，也有较高的神经根牵张损伤发生率（8%～30%不等）[17-19]；② 重度滑脱复位起来比较困难，手术耗时也明显增加，从而增加了相关手术并发症的风险。而原位固定融合则可避免复位相关并发症的发生，技术难度也不高，且大多数患者也能获得较好的临床效果。
本研究中所有患者均采用了“减压+复位+固定+360°融合术”，术后均获得了较为满意的临床疗效。随访期间，除1例患者发生了一过性的腰5神经根麻痹症状外，其余患者均未出现神经根牵张损伤等与复位固定融合手术相关的并发症。并且患者术后均能够早期下床活动以及较快地参与正常的工作生活。因此对于重度滑脱，我们同大多数脊柱外科医生观点一致，即主张复位固定融合，但除外椎间隙已经形成自发融合的情况。
3.2 儿童重度腰椎滑脱症
有研究发现，对于儿童重度腰椎滑脱症，由于患儿处在不断生长发育的过程中，因而随着年龄的增长大多会合并有不同程度的脊柱畸形[20-21]。从矢状面看，这类畸形主要包括腰骶角后凸畸形（SDSG5型）以及脊柱矢状面失平衡（SDSG6型）。从冠状面看，即合并脊柱侧凸畸形，这其中又包含了非结构性与结构性的脊柱侧凸畸形两种类型，前者主要是由于伴随着腰椎滑脱程度的不断进展而逐渐出现腰骶部肌肉力量改变而导致；而后者即合并特发性脊柱侧凸畸形。
多数学者认为，对于合并有矢状面畸形和失平衡的重度腰椎滑脱患者，最重要的是要矫正腰骶角[12-13, 22-24]。在矫正腰骶角后矢状面畸形及失平衡便可自发纠正。因此对于儿童SDSG5、6型的重度腰椎滑脱患者，最重要的是纠正腰骶角并尽量复位。对于冠状面，如果是合并非结构性的脊柱侧凸畸形，通常只需纠正滑脱就可自发矫正畸形和失平衡；而如果合并有特发性脊柱侧凸畸形，就要根据其疾患特点同时处理特发性脊柱侧凸畸形和腰椎滑脱。原则上应按照两种疾患的不同特点进行综合考虑及诊治。
然而，近年来有关儿童重度腰椎滑脱患儿行复位固定融合术后随访过程中，相邻椎体出现节段性不稳甚至滑脱的问题也引起了国内外众多学者的广泛关注[25-28]，其发生率为5%～43%不等[29-31]。就其原因或发生机制目前尚未形成较为统一的认识。多数学者认为这是多种因素综合作用的结果，其中较为重要的因素就是固定融合节段的影响以及脊柱后方韧带复合体的继发性损伤。对于前者，目前较为合理的解释是Lamartina[32]提出的腰骶部不稳定区的概念，并应用这一理念探讨分析了部分儿童重度腰椎滑脱患儿在固定融合腰5～骶1节段后，相邻腰4节段发生不稳定原因，由此提出应该固定所有落在不稳定区内的椎体，除外滑脱椎体完全复位、腰骶角度纠正、骨盆反转纠正以及脊柱矢状面序列恢复。其实他的理念就是固定上端椎PI大小的问题，如果PI＞60°，就会使相邻节段出现不稳定甚至滑脱的概率明显提高。对于后者，自1963年首次提出后方韧带复合体（PLC）的概念后，它在许多胸腰椎疾患评估及治疗方法的选择上受到了越来越多学者的重视。PLC 是后柱的主要组成部分，主要包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及双侧小关节囊。Panjabi 等[33]研究表明棘上、棘间韧带和黄韧带在屈曲状态下对维持脊柱稳定性起主要作用，并将PLC 称之为“内源性的韧带稳定系统”。Asano 等[34]也证明棘上和棘间韧带对张力负荷和张力强度系数有明显作用，PLC 对维持脊柱的稳定性有重要的作用。然而，对于儿童重度腰椎滑脱，无论我们采用何种方式进行相应节段的固定融合，都可能对PLC造成不同程度的直接或间接的损伤，影响整个脊柱的稳定性，从而加速邻近节段的退变，进而最终导致邻近节段出现不稳定甚至滑脱。因此，无论我们选择何种固定及融合方式治疗儿童重度腰椎滑脱，术中都必须注意保护好PLC，尽量减少对PLC的损伤。
因此，对于儿童重度腰椎滑脱的固定融合范围，我们的建议是：① 如未合并结构性脊柱侧凸畸形建议固定至PI角＞60°的上端椎，并尽量保护融合相邻节段脊柱后方韧带复合体，预防融合节段上方相邻节段出现节段性不稳定或滑脱；滑脱复位后，脊柱冠状面失平衡和腰骶部畸形会自发矫正。② 如合并结构性脊柱侧凸畸形，就需要根据其疾患特点同时处理特发性脊柱侧凸畸形和腰椎滑脱。原则上应按照两种疾患的特点进行诊治。
本研究中，11例儿童重度腰椎滑脱患儿PI角均＞60°。其中，2例合并有腰骶部侧凸畸形（非结构性与结构性侧凸畸形各1例），2例为双节段滑脱。依据上述原则进行治疗，其中，行责任椎单节段固定者8例，行腰4～骶1双节段固定者3例，临床疗效均较满意。术后12个月随访时，所有患者行三维CT均可见植骨区成熟骨桥生长，未发现断钉、断棒等现象。同时，手术固定范围上方相邻节段也无退变性滑脱或节段性不稳出现。
3.3 成人重度腰椎滑脱症
自20世纪90年代以来，随着脊柱复位固定系统及通用脊柱内固定系统的运用，短节段的固定融合已逐渐成为可能且越来越受国内外脊柱外科医生的青睐。相对于多节段固定融合，其优势在于它能在复位前通过器械作用将间隙撑开，达到既有效地复位和固定滑椎，又能最大限度地保留运动节段的目的。此外，多数学者认为单节段固定融合还能有效降低相邻节段退变的发生率；相反，多节段融合则可能加速相邻节段的退变，因为多节段融合可致力臂变得更长，使相邻节段承受更多的应力。Yang 等[35]对217例行腰椎融合术后的患者进行了为期2年的随访，所有患者被分为单节段融合组（A组）、2个节段融合组（B组）、3个或以上节段融合组（C 组），结果显示A 组中邻近节段退变发生率为11.6%，B 组为14.5%，C 组为16.3%，提示邻近节段退变的发生率随着融合节段的增多而升高。同样，Etebar等[36]的研究发现，78%的相邻节段退变患者腰椎融合范围≥2个节段。
因此，对于成人重度腰椎滑脱患者固定节段的选择，我们的建议是：① 在未合并腰骶部侧凸畸形或严重骨质疏松等其他脊柱疾患时，如滑脱已复位至Ⅰ度以内且腰骶角已纠正至正常范围的情况下，只需采用单节段固定和椎间融合即可。② 如滑脱无法复位至Ⅰ度内或无法进行椎间融合时，则需要固定2个或以上节段。
本组患者中，包含10例成人重度腰椎滑脱患者，均为单节段滑脱，其中2例合并有严重的骨质疏松。依据以上治疗原则，除上述2例合并严重骨质疏松患者行双节段固定外，其余8例均行单节段固定融合治疗。术后除个别患者出现脑脊液漏或泌尿系统感染等一般手术并发症外，所有患者随访期间均未出现明显的邻近节段退变或不稳等并发症，临床疗效满意。
综上，对于儿童及成人重度腰椎滑脱患者手术固定融合范围的选择，本研究根据上述不同的原则进行手术治疗，在为期12～48个月的短期随访中获得了较为满意的治疗效果。因而我们初步认为：针对重度腰椎滑脱，依据以上原则来确定最佳的固定融合范围切实可行。然而，本研究也存在较多的不足。如本组病例样本含量较少且缺乏同期随机对照试验，并且患者个体治疗方式也不统一，加之随访时间较短，因而论证效力十分有限。因此，未来还需完善相关研究并进行长期的跟踪随访以进一步验证上述原则的可行性及有效性。
重度腰椎滑脱手术治疗的主要问题和争论有下面几点：① 复位固定融合与原位固定融合哪一个更有优势?② 如果采用原位融合技术，或滑椎未完全复位，或腰骶后凸角度没有矫正，如何确定有效的融合节段范围以降低术后植骨不融合、内固定松动断裂、滑脱进一步进展等并发症的发生率?③ 对于儿童重度腰椎滑脱，滑椎复位、单节段或双节段固定融合后，有部分患儿会出现相邻节段不稳定或进一步滑脱，应如何减少此类术后并发症的出现?
本研究回顾性分析2007年7月-2012年3月我院收治的重度腰椎滑脱症患者的病历资料，应用骨盆入射角（PI）、滑移度、腰骶角、腰骶部不稳定区等影像学判定指标和相关最新理念，分析探讨上述问题，进一步分析探讨重度腰椎滑脱的最佳固定节段范围。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入标准：① 滑脱Meyerding分度≥Ⅲ度；② 手术方式为后路椎弓根螺钉固定、椎板/小关节突及椎间盘切除减压、滑脱复位、椎间及后外侧植骨融合术；③ 随访时间＞12个月；④ 术前、术后及随访影像学资料完善，包括站立位全脊柱正侧位X线片（含双侧股骨头）、腰椎动力位X线片和手术固定节段的CT三维重建片。排除标准：采用后路原位固定融合治疗的重度腰椎滑脱患者。共有21例患者符合选择标准。
本组男4例，女17例；年龄8～73岁，中位年龄15岁；病程5个月～16.3年，中位病程23个月；＜18岁患者滑脱11例，≥18岁滑脱10例。临床表现：均有下腰痛，特点是站立和行走后腰痛加重，其中合并双下肢痛9例，单侧痛9例；17例有间歇性跛行。术前检查足跖屈肌力减弱5例，背伸肌力减弱6例，马尾神经损害症状1例。术前神经功能按Frankel分级，E级9例，D级12例。术前下肢疼痛视觉模拟评分（VAS）平均为（7.2±1.4）分，功能障碍指数（ODI）平均为（57.7±8.1）%。临床分类：① 按重度腰椎滑脱部位分：腰4滑脱1例，腰5滑脱20例；其中2例为腰4、腰5双节段同时出现滑脱，但仅腰5分类为重度滑脱。② 按Meyerding分级[1]，Ⅲ度滑脱16例，Ⅳ度滑脱5例。③ 按Marchetti-Bartolozzi滑脱分类[2]：发育性腰椎滑脱17例，其中高度发育不良型9例，低度发育不良型8例；创伤性腰椎滑脱3例，医源性腰椎滑脱1例。④ 20例腰5椎体滑脱按腰骶椎滑脱国际脊柱畸形学会分型（SDSG）[3]：4型10例，5型9例，6型1例。术前影像学指标测量和评估：Tallard法测量滑移度平均为（67.4±11.8）%；腰骶角（按SDSG标准）平均为（19.0±6.1）°；17例发育性腰椎滑脱的PI角均＞60°，其余4例均＜60°，平均为（66.4±5.4）°。合并腰骶部侧凸畸形2例，合并骨质疏松2例。
1.2 手术方法
① 神经根减压方法：减压以双侧小关节突为中心，充分减压双侧的出行神经根和下行神经根。② 椎间松解方法：切除目标节段双侧小关节突关节和椎间盘组织后，应用Cobb剥离器或适当宽度的骨刀插入椎间隙，以下位椎体上缘的后上角为支点，应用杠杆原理撬拨松动椎间隙。③ 滑椎复位方法：滑椎上用双向Schanz钉固定，应用悬臂梁即平移技术提拉复位滑椎。在复位滑椎前，应首先进行充分的椎间松解。对于重度发育不良型滑脱，应切除下位椎体上缘。④ 植骨融合方法：联合应用椎间和后外侧植骨融合。椎间融合均采用经椎间孔椎体融合技术从一侧置入单枚Cage；置入Cage前，需将目标间隙的椎间盘、软骨组织彻底切除直至显露软骨下骨，并在椎间隙前1/3填塞自体碎骨，以确保椎间形成骨性融合。
本组行腰4～骶1双节段固定、椎间+后外侧植骨融合治疗者5例，其中包括合并腰骶部侧凸畸形者1例、双节段滑脱及合并骨质疏松者各2例；余16例均采用责任椎单节段固定、椎间+后外侧植骨融合治疗。术中应用二维导航置钉4例，余均采用徒手置钉。
1.3 术后处理
术后抗生素使用不超过48 h。术后48～72 h后拔除引流管；如出现脑脊液漏，术后5 d后再拔出引流管。根据切口愈合情况术后11～14 d拆线。术后1周后在腰部支具保护下下床活动，3个月后去支具，去除支具后行腰背肌锻炼3个月。
1.4 随访评价指标
记录手术时间、术中出血量及术中、术后并发症发生情况。临床评估指标：通过临床体检、神经肌电图评价患者手术前后神经功能Frankel分级情况；VAS评分评估患者神经根减压情况。ODI评价患者手术前后下肢功能及日常活动情况。影像学评估指标：手术前后行全脊柱正侧位X线检查（含双侧股骨头），测PI、腰骶角及应用Meyerding法和Tallard法评估术前椎体滑脱程度和术后复位情况。行CT三维重建评价植骨融合情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后及随访期间相互比较采用重复测量设计的方差分析，两两比较采用LSD-t检验；检验水准α=0.05。
2 结果
本组患者手术时间为140～255 min，平均（194±29）min；术中出血量290～700 mL，平均（420±106）mL。术中一次植钉成功率为100%，无患者在复位过程中出现拔钉现象。1例术后出现脑脊液漏，采用深层筋膜连续锁边缝合，引流管放置在深筋膜下、硬膜外，术后5 d后拔管，切口正常愈合；2例术后出现泌尿系统感染，结合临床经验及药物敏感性试验结果选用敏感抗生素抗感染治疗，体温和血常规白细胞指标恢复正常3 d后停药，出院前均治愈。21例均获随访，随访时间12～48个月，平均（28±10）个月。
1例高度发育不良性、MeyerdingⅢ度、伴骨盆反转畸形的腰5椎滑脱患者（即SDSG 6型），随访期间发生了一过性腰5神经根麻痹，术后4周症状自行缓解（图 1）。1例合并腰骶部侧凸畸形患者术后6个月侧凸畸形尚未完全矫正，术后12个月时已完全矫正（图 2）。无患者出现术后切口深部和浅部感染，切口均Ⅰ期愈合。术后12个月随访时，患者神经功能Frankel分级均为E级，VAS评分平均为（1.3±0.8）分，ODI平均为（15.1±2.7）%，PI角平均为（51.2±5.6）°，滑移度平均为（12.5±7.7）%，腰骶角平均为（-5.5±2.7）°，所有参数与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。此外，术后12个月ODI较之术后4周也有明显缓解，且差异有统计学意义（P＜0.01），见表 1。所有患者术后12个月三维CT均可见植骨区成熟骨桥生长，未发现断钉、断棒等现象。手术固定范围上方相邻节段无退变性滑脱或节段性不稳出现。末次随访时，患者满意率达90.5%。
图1
1例8岁女性患儿的手术前后影像学检查对比 1a～1c.术前正侧位X线片、CT三维重建及矢状面MRI提示：腰5滑脱Meyerding Ⅲ度/高度发育不良型/SDSG 6型（黑箭） 1d～1e.术后12个月正侧位X线片及CT三维重建提示腰5滑脱复位良好，腰骶部畸形明显改善，植骨区可见成熟骨桥生长（黑箭） 图 21例12岁女性患儿的手术前后影像学检查对比 2a～2b.术前正侧位 X线片及CT三维重建提示：腰5滑脱MeyerdingⅣ度/高度发育不良型/SDSG 5型（黑箭），伴脊柱侧凸畸形（黑箭头） 2c.术后6个月正侧位X线片提示：滑脱已完全复位，但侧凸畸形无明显改善 2d～2e.术后12个月正侧位X线片及CT三维重建提示畸形已自发矫正，且植骨部位已达骨性融合（黑箭）
表1
手术前后患者临床及影像学测量结果比较 （n=21，3 讨论
3.1 复位固定融合与原位固定融合的利弊比较
对于重度腰椎滑脱，目前国内外在有关固定融合方式的选择问题上仍存在较大的争议[4-7]。其中多数学者主张选择复位固定融合治疗重度腰椎滑脱[8-12]，他们认为相对于原位固定融合，复位固定融合能提供足够的椎间融合空间和植骨床，从而提高植骨融合率；在复位时，易于纠正腰骶角度，而纠正腰骶角可以改变腰椎过度前凸和胸椎后凸，从而纠正骨盆反转畸形（过度旋后）及不良体态等；同时也可以增加植骨材料的压应力，减少剪切应力，这同样有助于提高植骨融合率；此外，复位滑椎后亦可减少固定融合的节段，从而降低相邻节段退变的发生率。相反，原位固定融合则存在较多不足[13]，如：后外侧植骨有较高的不融合率，术后易导致假关节的形成；尽管目前可采用经骶1和腰5椎体的纵向植骨融合技术，但无法纠正恢复骶骨-骨盆以及脊柱-骨盆不平衡；也无法恢复患者的体态；同时需固定融合较多的节段，致使相邻节段退变发生率增加。
相反，也有一部分学者主张原位固定融合治疗重度腰椎滑脱症[7-8, 14-16]，他们认为尽管复位固定融合具有一定优势，但也存在较明显的弊端，如：① 对于平行滑脱超过80%，或者是发育不良性的重度滑脱（合并骶骨-骨盆不平衡）的患者，即使术中不完全复位，只是部分复位，也有较高的神经根牵张损伤发生率（8%～30%不等）[17-19]；② 重度滑脱复位起来比较困难，手术耗时也明显增加，从而增加了相关手术并发症的风险。而原位固定融合则可避免复位相关并发症的发生，技术难度也不高，且大多数患者也能获得较好的临床效果。
本研究中所有患者均采用了“减压+复位+固定+360°融合术”，术后均获得了较为满意的临床疗效。随访期间，除1例患者发生了一过性的腰5神经根麻痹症状外，其余患者均未出现神经根牵张损伤等与复位固定融合手术相关的并发症。并且患者术后均能够早期下床活动以及较快地参与正常的工作生活。因此对于重度滑脱，我们同大多数脊柱外科医生观点一致，即主张复位固定融合，但除外椎间隙已经形成自发融合的情况。
3.2 儿童重度腰椎滑脱症
有研究发现，对于儿童重度腰椎滑脱症，由于患儿处在不断生长发育的过程中，因而随着年龄的增长大多会合并有不同程度的脊柱畸形[20-21]。从矢状面看，这类畸形主要包括腰骶角后凸畸形（SDSG5型）以及脊柱矢状面失平衡（SDSG6型）。从冠状面看，即合并脊柱侧凸畸形，这其中又包含了非结构性与结构性的脊柱侧凸畸形两种类型，前者主要是由于伴随着腰椎滑脱程度的不断进展而逐渐出现腰骶部肌肉力量改变而导致；而后者即合并特发性脊柱侧凸畸形。
多数学者认为，对于合并有矢状面畸形和失平衡的重度腰椎滑脱患者，最重要的是要矫正腰骶角[12-13, 22-24]。在矫正腰骶角后矢状面畸形及失平衡便可自发纠正。因此对于儿童SDSG5、6型的重度腰椎滑脱患者，最重要的是纠正腰骶角并尽量复位。对于冠状面，如果是合并非结构性的脊柱侧凸畸形，通常只需纠正滑脱就可自发矫正畸形和失平衡；而如果合并有特发性脊柱侧凸畸形，就要根据其疾患特点同时处理特发性脊柱侧凸畸形和腰椎滑脱。原则上应按照两种疾患的不同特点进行综合考虑及诊治。
然而，近年来有关儿童重度腰椎滑脱患儿行复位固定融合术后随访过程中，相邻椎体出现节段性不稳甚至滑脱的问题也引起了国内外众多学者的广泛关注[25-28]，其发生率为5%～43%不等[29-31]。就其原因或发生机制目前尚未形成较为统一的认识。多数学者认为这是多种因素综合作用的结果，其中较为重要的因素就是固定融合节段的影响以及脊柱后方韧带复合体的继发性损伤。对于前者，目前较为合理的解释是Lamartina[32]提出的腰骶部不稳定区的概念，并应用这一理念探讨分析了部分儿童重度腰椎滑脱患儿在固定融合腰5～骶1节段后，相邻腰4节段发生不稳定原因，由此提出应该固定所有落在不稳定区内的椎体，除外滑脱椎体完全复位、腰骶角度纠正、骨盆反转纠正以及脊柱矢状面序列恢复。其实他的理念就是固定上端椎PI大小的问题，如果PI＞60°，就会使相邻节段出现不稳定甚至滑脱的概率明显提高。对于后者，自1963年首次提出后方韧带复合体（PLC）的概念后，它在许多胸腰椎疾患评估及治疗方法的选择上受到了越来越多学者的重视。PLC 是后柱的主要组成部分，主要包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带及双侧小关节囊。Panjabi 等[33]研究表明棘上、棘间韧带和黄韧带在屈曲状态下对维持脊柱稳定性起主要作用，并将PLC 称之为“内源性的韧带稳定系统”。Asano 等[34]也证明棘上和棘间韧带对张力负荷和张力强度系数有明显作用，PLC 对维持脊柱的稳定性有重要的作用。然而，对于儿童重度腰椎滑脱，无论我们采用何种方式进行相应节段的固定融合，都可能对PLC造成不同程度的直接或间接的损伤，影响整个脊柱的稳定性，从而加速邻近节段的退变，进而最终导致邻近节段出现不稳定甚至滑脱。因此，无论我们选择何种固定及融合方式治疗儿童重度腰椎滑脱，术中都必须注意保护好PLC，尽量减少对PLC的损伤。
因此，对于儿童重度腰椎滑脱的固定融合范围，我们的建议是：① 如未合并结构性脊柱侧凸畸形建议固定至PI角＞60°的上端椎，并尽量保护融合相邻节段脊柱后方韧带复合体，预防融合节段上方相邻节段出现节段性不稳定或滑脱；滑脱复位后，脊柱冠状面失平衡和腰骶部畸形会自发矫正。② 如合并结构性脊柱侧凸畸形，就需要根据其疾患特点同时处理特发性脊柱侧凸畸形和腰椎滑脱。原则上应按照两种疾患的特点进行诊治。
本研究中，11例儿童重度腰椎滑脱患儿PI角均＞60°。其中，2例合并有腰骶部侧凸畸形（非结构性与结构性侧凸畸形各1例），2例为双节段滑脱。依据上述原则进行治疗，其中，行责任椎单节段固定者8例，行腰4～骶1双节段固定者3例，临床疗效均较满意。术后12个月随访时，所有患者行三维CT均可见植骨区成熟骨桥生长，未发现断钉、断棒等现象。同时，手术固定范围上方相邻节段也无退变性滑脱或节段性不稳出现。
3.3 成人重度腰椎滑脱症
自20世纪90年代以来，随着脊柱复位固定系统及通用脊柱内固定系统的运用，短节段的固定融合已逐渐成为可能且越来越受国内外脊柱外科医生的青睐。相对于多节段固定融合，其优势在于它能在复位前通过器械作用将间隙撑开，达到既有效地复位和固定滑椎，又能最大限度地保留运动节段的目的。此外，多数学者认为单节段固定融合还能有效降低相邻节段退变的发生率；相反，多节段融合则可能加速相邻节段的退变，因为多节段融合可致力臂变得更长，使相邻节段承受更多的应力。Yang 等[35]对217例行腰椎融合术后的患者进行了为期2年的随访，所有患者被分为单节段融合组（A组）、2个节段融合组（B组）、3个或以上节段融合组（C 组），结果显示A 组中邻近节段退变发生率为11.6%，B 组为14.5%，C 组为16.3%，提示邻近节段退变的发生率随着融合节段的增多而升高。同样，Etebar等[36]的研究发现，78%的相邻节段退变患者腰椎融合范围≥2个节段。
因此，对于成人重度腰椎滑脱患者固定节段的选择，我们的建议是：① 在未合并腰骶部侧凸畸形或严重骨质疏松等其他脊柱疾患时，如滑脱已复位至Ⅰ度以内且腰骶角已纠正至正常范围的情况下，只需采用单节段固定和椎间融合即可。② 如滑脱无法复位至Ⅰ度内或无法进行椎间融合时，则需要固定2个或以上节段。
本组患者中，包含10例成人重度腰椎滑脱患者，均为单节段滑脱，其中2例合并有严重的骨质疏松。依据以上治疗原则，除上述2例合并严重骨质疏松患者行双节段固定外，其余8例均行单节段固定融合治疗。术后除个别患者出现脑脊液漏或泌尿系统感染等一般手术并发症外，所有患者随访期间均未出现明显的邻近节段退变或不稳等并发症，临床疗效满意。
综上，对于儿童及成人重度腰椎滑脱患者手术固定融合范围的选择，本研究根据上述不同的原则进行手术治疗，在为期12～48个月的短期随访中获得了较为满意的治疗效果。因而我们初步认为：针对重度腰椎滑脱，依据以上原则来确定最佳的固定融合范围切实可行。然而，本研究也存在较多的不足。如本组病例样本含量较少且缺乏同期随机对照试验，并且患者个体治疗方式也不统一，加之随访时间较短，因而论证效力十分有限。因此，未来还需完善相关研究并进行长期的跟踪随访以进一步验证上述原则的可行性及有效性。
