引用本文： 辜德英, 周琦, 代黎. 喉癌喉切除术后患者并发精神障碍的相关因素分析及护理对策. 华西医学, 2015, 30(6): 1127-1129. doi: 10.7507/1002-0179.20150324 复制
术后精神障碍是指患者在术前精神状况良好，无精神异常，全身麻醉（全麻）手术后出现的大脑功能活动紊乱，导致患者在情感、认知、行为上出现的不同程度的活动障碍[1]。全麻手术后出现的精神障碍是暂时性的脑功能障碍，一旦发生可导致疾病康复缓慢、住院时间延长，且易引起其他严重并发症[2]。2008年1月－2013年4月，我科8例喉癌喉切除患者术后并发精神障碍，现将其并发精神障碍的相关原因及护理措施进行总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者8例，均为男性，年龄61～68岁，平均64.5岁。术前均确诊为喉癌，既往均无精神病史和精神病家族史，其中3例合并糖尿病和高血压。手术方式：6例为全喉切除+双颈淋巴结清扫术，2例为全喉切除+双颈清扫术+胸大肌皮瓣移植术；其中3例术后采用镇痛泵镇痛，1例术后入住重症监护病房1 d。
8例患者术后均有不同程度的睡眠障碍。精神障碍发生于术后第2～3天，且经精神科医生会诊确定，其中躁狂、谵语、被害妄想、有激惹行为2例；高度紧张、恐惧、拒绝治疗及护理4例；定向力障碍、抑郁情绪、夜间游走2例。
1.2 相关因素
1.2.1 心理因素
本组患者术前尚未完全接受所患癌症的事实，当面临喉切除致永久性失声时，患者对预后及生活质量悲观失望，存在焦虑、恐惧心理。医护人员又常因家属的强烈要求，对术后可能出现的并发症或不适未如实告知患者，使患者对疾病治疗认知不足及期望值过高。术后的机体反应与心理预期反差太大，心理负担加重是诱发术后精神障碍的主要因素。
1.2.2 各种管道的不良刺激
术后患者呼吸、进食、排便方式发生改变，需要频繁的吸痰操作以保持气道通畅。长时间留置气管导管、鼻饲管、颈部引流管、尿管以及吸痰管带来的不良刺激，严重影响其活动、休息及舒适感，导致其心理上接受、适应不良，从而表现为一系列的异常行为。
1.2.3 睡眠障碍
睡眠的好坏常预示病情的好转、波动或恶化，良好的睡眠有利于病情恢复[3]。本组患者术前睡眠质量均较差，术后又因仪器设备产生的声音、伤口疼痛、频繁的检查、治疗和护理操作等因素，干扰了患者的生活节律，加重患者的烦燥情绪，从而引发了一系列神经系统调节紊乱，出现谵妄、抑郁、幻觉等精神异常症状。
1.2.4 药物因素
全麻术后出现精神异常列入病因学最多的是药物[4]，尤其是抗胆碱能药物和哌替啶。Thompson [5]研究发现，用丙泊酚进行麻醉的患者41%有心理障碍，用劳拉西泮和咪达唑仑进行麻醉的患者也发生不同程度心理功能障碍。本组患者麻醉中均涉及上述药物，不排除与麻醉药物引起有关。
1.2.5 其他因素
① 术中知晓：术中知晓对患者术后的行为、情感及康复过程有不同程度的影响，可诱发焦虑、濒死感、反复恶梦等精神心理症状[6]。本组患者均是在局部麻醉（局麻）下行气管切开术，然后经气管切开行麻醉插管，再在全麻下进行下一步手术。采用局部麻醉导致患者术中知晓率增加，术后常回忆起与手术相关的事件，在心理上产生了不良刺激，从而表现为心理和行为异常、睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常。② 年龄：老年患者因中枢神经系统退化，认知功能存在一定的障碍，加之手术和麻醉多种因素联合作用，易诱发精神异常[7-8]。60岁以上的患者术后发生精神障碍的比例为年轻人的4倍以上[6]。本组8例患者均为60岁以上的老年人，其高龄也是导致术后发生精神障碍的原因。③ 基础疾病：糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害[9]。术前存在全身系统疾病如肝病、肾病及内分泌系统疾病，本身可引起神经递质紊乱、代谢改变，术后水电解质、酸碱失衡也可诱发精神紊乱[6]。本组3例患者合并有糖尿病及高血压病，术后出现精神障碍与基础疾病有一定关系。
2 结果
针对喉癌喉切除术后患者并发精神障碍的相关因素，通过予以积极的治疗和护理措施，8例患者3～7 d后异常精神症状缓解，后均康复出院。出院后在主管医生门诊随访6个月期间其情绪稳定，无精神障碍临床表现。
3 护理
3.1 做好术前心理评估及健康教育
研究表明患者术前对手术期望越符合实际、对术后康复过程越了解，其术后恢复越快，生存质量提高越多[10]。术前责任护士与主管医生一起做好患者的入院评估，了解患者既往病史、家族精神病史及心理问题，有无药物滥用史，家庭、社会支持系统情况，应对困难的能力，对疾病的了解情况及喉切除的接受程度。观察患者的情绪变化，了解其心理状况，有针对性地进行健康宣教及心理疏导，及时化解其心理危机。询问及关注患者的睡眠情况，必要时给予镇静剂，保证其术前得到良好的睡眠。加强与家属的沟通，做好健康宣教，取得理解、信任及支持。
3.2 落实术后健康宣教，满足合理需求
术后当患者意识清醒后，责任护士应及时主动告知患者手术情况、各种管道的重要性及注意事项、伤口保护要求、可能出现的不适症状等；指导其有需求时如何进行表达，切勿急躁；解释各种仪器设备的作用、报警原因，减低其报警声；提供生命体征的客观指标，使其有一定的心理准备、尽快适应病房环境、提高安全感。重视患者的家庭、社会支持系统，指导家属合理安排探视时间，减轻其孤独和焦虑感。合理安排治疗和护理操作时间，严格遵守操作规范，保证其睡眠质量。本组1例患者有明显的家属依赖症，家属一旦离开，就吵闹回家、发脾气、拒绝治疗，甚至出走。经与家属交流协商后，家属尽量在患者治疗、护理、处置时陪伴，直至患者病情稳定，有效地促进了患者的康复。
3.3 尊重患者，取得知情同意
在治疗及护理过程中，要善于观察，掌握患者其心理动态。在做任何操作前，应先做好解释工作，并注意态度温和、语言轻柔。对定向力障碍、情绪低落、表情淡漠患者，应保持积极情绪以感染患者，鼓励患者积极配合治疗和护理；对躁狂、谵语、被害妄想患者，勿轻率触碰患者的身体，避免其不安和戒备；对有激惹行为的患者在治疗和护理操作时，协助家属采用让患者感兴趣的事或言语交谈转移其注意力，减少或避免激惹行为的发生。指导家属关注患者的表情及手势，尽量弄明白其意图，不要装懂或不予重视，随时与医护人员沟通，满足其合理需求。
3.4 保护患者安全，预防意外发生
关注患者的行为、情绪变化，一旦发现患者性格和行为改变，如过度紧张、失眠、易怒、烦躁、喜怒无常等应立即报告医生及时处理，以减轻或预防严重精神障碍的发生[11]。对已经或疑似并发精神障碍的患者，应详细评估症状支配下可能发生的危险行为，提高临床风险控制的预见性[12]。要清除患者周围具有自伤、自杀可能的物品，对躁狂患者治疗和护理时要予以保护性约束，防范攻击性行为；胃管采用胶布绕圈后固定于鼻梁上及鼻翼两侧，并用防脱系带固于头部，气管套管系带打死结；嘱家属当患者出现过激行为时立即握住患者的手，防止乱抓扯和剧烈躁动，同时轻拍或轻柔按摩手、背部，耐心、反复地解释过度活动可能造成不良后果；确定患者烦躁不安或其他症状是由疼痛引起时，遵医嘱及时应用镇痛剂，并严密观察患者血压、呼吸变化。本组1例患者出现躁狂冲动行为，欲强行拔除各管道，打陪护人员，经得当处理无意外发生；1例患者不遵医嘱擅自强行经口进食，有激惹行为，经反复耐心解释、鼓励安慰后未再发生，但并发了伤口感染、咽瘘，经积极治疗护理后康复。
3.5 药物治疗及护理
对于术后出现的精神障碍，一方面要找出诱发因素，另一方面要按精神病学进行治疗，以控制精神症状及行为障碍[13]。对疼痛引起的严重躁动等兴奋反应者遵医嘱适量使用阿片类镇痛药或镇静药，症状严重时用氟哌啶醇等镇静类药物[14]；其他精神障碍者根据症状使用苯巴比妥钠、地西泮、盐酸氯丙嗪等药物治疗。在使用药物过程中，注意观察药物作用及不良反应、患者的呼吸及血氧饱和度的变化，做好相应记录，及时与医生及家属沟通。
3.6 其他护理
家庭成员对疾病及患者的态度直接影响康复的效果 [15]。责任护士应通过健康教育使家属了解各种治疗及护理措施的重要性，指导其如何观察病情，如何处理幻觉、妄想、冲动、自杀等应急事件，以消除其在患者发病时出现的恐慌情绪。
做好患者血糖、血压的监测，协助医生积极控制基础疾病；术后适时予以低流量吸氧、改善脑供氧；关注患者每天的出入液体量及鼻饲量，保障患者机体需求；维持机体酸碱、电解质平衡。本组3例合并糖尿病、高血压患者经精心护理、适时给予降压药及调整胰岛素剂量治疗后血压和血糖控制较好。
4 结语
喉癌喉切除术后患者并发精神障碍的诱发因素较复杂，完全明确其发病机制尚需进行更深入的研究。临床工作中应重在预防并根据多因素予以及时干预，术前充分评估患者心理状态，关注其睡眠情况，严密观察术后患者行为、情绪变化及病情变化，从而对患者实施积极有效的护理。一旦发现患者出现精神障碍，应与医生紧密配合，进行整体系统的治疗和护理，使患者精神症状尽快消失，避免发生意外。
术后精神障碍是指患者在术前精神状况良好，无精神异常，全身麻醉（全麻）手术后出现的大脑功能活动紊乱，导致患者在情感、认知、行为上出现的不同程度的活动障碍[1]。全麻手术后出现的精神障碍是暂时性的脑功能障碍，一旦发生可导致疾病康复缓慢、住院时间延长，且易引起其他严重并发症[2]。2008年1月－2013年4月，我科8例喉癌喉切除患者术后并发精神障碍，现将其并发精神障碍的相关原因及护理措施进行总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者8例，均为男性，年龄61～68岁，平均64.5岁。术前均确诊为喉癌，既往均无精神病史和精神病家族史，其中3例合并糖尿病和高血压。手术方式：6例为全喉切除+双颈淋巴结清扫术，2例为全喉切除+双颈清扫术+胸大肌皮瓣移植术；其中3例术后采用镇痛泵镇痛，1例术后入住重症监护病房1 d。
8例患者术后均有不同程度的睡眠障碍。精神障碍发生于术后第2～3天，且经精神科医生会诊确定，其中躁狂、谵语、被害妄想、有激惹行为2例；高度紧张、恐惧、拒绝治疗及护理4例；定向力障碍、抑郁情绪、夜间游走2例。
1.2 相关因素
1.2.1 心理因素
本组患者术前尚未完全接受所患癌症的事实，当面临喉切除致永久性失声时，患者对预后及生活质量悲观失望，存在焦虑、恐惧心理。医护人员又常因家属的强烈要求，对术后可能出现的并发症或不适未如实告知患者，使患者对疾病治疗认知不足及期望值过高。术后的机体反应与心理预期反差太大，心理负担加重是诱发术后精神障碍的主要因素。
1.2.2 各种管道的不良刺激
术后患者呼吸、进食、排便方式发生改变，需要频繁的吸痰操作以保持气道通畅。长时间留置气管导管、鼻饲管、颈部引流管、尿管以及吸痰管带来的不良刺激，严重影响其活动、休息及舒适感，导致其心理上接受、适应不良，从而表现为一系列的异常行为。
1.2.3 睡眠障碍
睡眠的好坏常预示病情的好转、波动或恶化，良好的睡眠有利于病情恢复[3]。本组患者术前睡眠质量均较差，术后又因仪器设备产生的声音、伤口疼痛、频繁的检查、治疗和护理操作等因素，干扰了患者的生活节律，加重患者的烦燥情绪，从而引发了一系列神经系统调节紊乱，出现谵妄、抑郁、幻觉等精神异常症状。
1.2.4 药物因素
全麻术后出现精神异常列入病因学最多的是药物[4]，尤其是抗胆碱能药物和哌替啶。Thompson [5]研究发现，用丙泊酚进行麻醉的患者41%有心理障碍，用劳拉西泮和咪达唑仑进行麻醉的患者也发生不同程度心理功能障碍。本组患者麻醉中均涉及上述药物，不排除与麻醉药物引起有关。
1.2.5 其他因素
① 术中知晓：术中知晓对患者术后的行为、情感及康复过程有不同程度的影响，可诱发焦虑、濒死感、反复恶梦等精神心理症状[6]。本组患者均是在局部麻醉（局麻）下行气管切开术，然后经气管切开行麻醉插管，再在全麻下进行下一步手术。采用局部麻醉导致患者术中知晓率增加，术后常回忆起与手术相关的事件，在心理上产生了不良刺激，从而表现为心理和行为异常、睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常。② 年龄：老年患者因中枢神经系统退化，认知功能存在一定的障碍，加之手术和麻醉多种因素联合作用，易诱发精神异常[7-8]。60岁以上的患者术后发生精神障碍的比例为年轻人的4倍以上[6]。本组8例患者均为60岁以上的老年人，其高龄也是导致术后发生精神障碍的原因。③ 基础疾病：糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易对大脑造成损害[9]。术前存在全身系统疾病如肝病、肾病及内分泌系统疾病，本身可引起神经递质紊乱、代谢改变，术后水电解质、酸碱失衡也可诱发精神紊乱[6]。本组3例患者合并有糖尿病及高血压病，术后出现精神障碍与基础疾病有一定关系。
2 结果
针对喉癌喉切除术后患者并发精神障碍的相关因素，通过予以积极的治疗和护理措施，8例患者3～7 d后异常精神症状缓解，后均康复出院。出院后在主管医生门诊随访6个月期间其情绪稳定，无精神障碍临床表现。
3 护理
3.1 做好术前心理评估及健康教育
研究表明患者术前对手术期望越符合实际、对术后康复过程越了解，其术后恢复越快，生存质量提高越多[10]。术前责任护士与主管医生一起做好患者的入院评估，了解患者既往病史、家族精神病史及心理问题，有无药物滥用史，家庭、社会支持系统情况，应对困难的能力，对疾病的了解情况及喉切除的接受程度。观察患者的情绪变化，了解其心理状况，有针对性地进行健康宣教及心理疏导，及时化解其心理危机。询问及关注患者的睡眠情况，必要时给予镇静剂，保证其术前得到良好的睡眠。加强与家属的沟通，做好健康宣教，取得理解、信任及支持。
3.2 落实术后健康宣教，满足合理需求
术后当患者意识清醒后，责任护士应及时主动告知患者手术情况、各种管道的重要性及注意事项、伤口保护要求、可能出现的不适症状等；指导其有需求时如何进行表达，切勿急躁；解释各种仪器设备的作用、报警原因，减低其报警声；提供生命体征的客观指标，使其有一定的心理准备、尽快适应病房环境、提高安全感。重视患者的家庭、社会支持系统，指导家属合理安排探视时间，减轻其孤独和焦虑感。合理安排治疗和护理操作时间，严格遵守操作规范，保证其睡眠质量。本组1例患者有明显的家属依赖症，家属一旦离开，就吵闹回家、发脾气、拒绝治疗，甚至出走。经与家属交流协商后，家属尽量在患者治疗、护理、处置时陪伴，直至患者病情稳定，有效地促进了患者的康复。
3.3 尊重患者，取得知情同意
在治疗及护理过程中，要善于观察，掌握患者其心理动态。在做任何操作前，应先做好解释工作，并注意态度温和、语言轻柔。对定向力障碍、情绪低落、表情淡漠患者，应保持积极情绪以感染患者，鼓励患者积极配合治疗和护理；对躁狂、谵语、被害妄想患者，勿轻率触碰患者的身体，避免其不安和戒备；对有激惹行为的患者在治疗和护理操作时，协助家属采用让患者感兴趣的事或言语交谈转移其注意力，减少或避免激惹行为的发生。指导家属关注患者的表情及手势，尽量弄明白其意图，不要装懂或不予重视，随时与医护人员沟通，满足其合理需求。
3.4 保护患者安全，预防意外发生
关注患者的行为、情绪变化，一旦发现患者性格和行为改变，如过度紧张、失眠、易怒、烦躁、喜怒无常等应立即报告医生及时处理，以减轻或预防严重精神障碍的发生[11]。对已经或疑似并发精神障碍的患者，应详细评估症状支配下可能发生的危险行为，提高临床风险控制的预见性[12]。要清除患者周围具有自伤、自杀可能的物品，对躁狂患者治疗和护理时要予以保护性约束，防范攻击性行为；胃管采用胶布绕圈后固定于鼻梁上及鼻翼两侧，并用防脱系带固于头部，气管套管系带打死结；嘱家属当患者出现过激行为时立即握住患者的手，防止乱抓扯和剧烈躁动，同时轻拍或轻柔按摩手、背部，耐心、反复地解释过度活动可能造成不良后果；确定患者烦躁不安或其他症状是由疼痛引起时，遵医嘱及时应用镇痛剂，并严密观察患者血压、呼吸变化。本组1例患者出现躁狂冲动行为，欲强行拔除各管道，打陪护人员，经得当处理无意外发生；1例患者不遵医嘱擅自强行经口进食，有激惹行为，经反复耐心解释、鼓励安慰后未再发生，但并发了伤口感染、咽瘘，经积极治疗护理后康复。
3.5 药物治疗及护理
对于术后出现的精神障碍，一方面要找出诱发因素，另一方面要按精神病学进行治疗，以控制精神症状及行为障碍[13]。对疼痛引起的严重躁动等兴奋反应者遵医嘱适量使用阿片类镇痛药或镇静药，症状严重时用氟哌啶醇等镇静类药物[14]；其他精神障碍者根据症状使用苯巴比妥钠、地西泮、盐酸氯丙嗪等药物治疗。在使用药物过程中，注意观察药物作用及不良反应、患者的呼吸及血氧饱和度的变化，做好相应记录，及时与医生及家属沟通。
3.6 其他护理
家庭成员对疾病及患者的态度直接影响康复的效果 [15]。责任护士应通过健康教育使家属了解各种治疗及护理措施的重要性，指导其如何观察病情，如何处理幻觉、妄想、冲动、自杀等应急事件，以消除其在患者发病时出现的恐慌情绪。
做好患者血糖、血压的监测，协助医生积极控制基础疾病；术后适时予以低流量吸氧、改善脑供氧；关注患者每天的出入液体量及鼻饲量，保障患者机体需求；维持机体酸碱、电解质平衡。本组3例合并糖尿病、高血压患者经精心护理、适时给予降压药及调整胰岛素剂量治疗后血压和血糖控制较好。
4 结语
喉癌喉切除术后患者并发精神障碍的诱发因素较复杂，完全明确其发病机制尚需进行更深入的研究。临床工作中应重在预防并根据多因素予以及时干预，术前充分评估患者心理状态，关注其睡眠情况，严密观察术后患者行为、情绪变化及病情变化，从而对患者实施积极有效的护理。一旦发现患者出现精神障碍，应与医生紧密配合，进行整体系统的治疗和护理，使患者精神症状尽快消失，避免发生意外。