引用本文： 李慧娟. 鼻内镜下鼻腔扩容术综合治疗鼻源性头痛60例. 华西医学, 2017, 32(2): 217-219. doi: 10.7507/1002-0179.201503117 复制
鼻源性头痛指鼻腔鼻窦局部病变（如鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔和鼻窦新生物等）引起的头痛，常伴有明显的鼻部症状[1]。鼻腔的多结构异常：如鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、下鼻甲肥大等，往往引起头痛、鼻塞，合并鼻窦炎还会出现脓涕、鼻涕倒流等症状，严重者会影响患者的工作和生活。通过鼻内镜检查及鼻窦冠位 CT 扫描检查可以发现这些结构异常，治疗上采取个体化的鼻腔扩容术，同期协调处理，可恢复气道的对称性及通畅性。我科于 2011 年 3 月—2012 年 3 月利用鼻内镜下鼻腔扩容术治疗了 60 例鼻源性头痛患者，取得了良好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2011 年 3 月—2012 年 3 月来我科就诊的 60 例鼻源性头痛患者，其中男 42 例，女 18 例；年龄 15～65 岁，平均（30.2±3.1）岁；头痛病程：7 d～10 年；疾病分类：单纯性头痛不伴鼻塞、流涕等鼻部症状者 25 例，头痛伴有鼻塞者 25 例，头痛伴鼻塞并伴有流脓涕者 10 例。头痛多位于前额部、鼻根部、太阳穴处及眶部，多为钝痛或头部昏沉感。纳入标准：① 无明显基础性疾病；② 术前检查心电图、血压异常者经内科治疗后，控制在正常范围内；③ 术前行前鼻镜、鼻内镜检查及鼻窦冠位 CT 扫描检查，患者有 2 种或 2 种以上鼻腔结构异常，如鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、中鼻甲反向、钩突增生或偏曲、Haller 气房、鼻丘气房过度发育、筛泡过度发育、下鼻甲肥大或息肉样变；④术前给予 1% 丁卡因麻黄素棉片鼻腔填塞麻醉后，患者的鼻塞、头痛症状有不同程度的缓解。排除标准：神经内科、精神科疾病及其他原因所引起的头痛。
1.2 治疗方法
用 1% 丁卡因 10 mL 加 1∶1 000 肾上腺素 1 mL 浸润棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，3～5 min/次，共 3 次。术前 30 min 给予布桂嗪 100 mg、阿托品 0.5 mg、地西泮 10 mg 肌肉注射。手术台上常规消毒铺巾后，用 1% 利多卡因加肾上腺素少许分别于鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处，钩突黏膜下上、中、下 3 个点位，中鼻甲黏膜下，以及下鼻甲黏膜下浸润麻醉，根据不同病变，选择性采取鼻内镜下鼻中隔成形术（三线减张鼻中隔成形术）、双侧中鼻甲成形术（保留中鼻甲根部或保留中鼻甲内侧，切除外侧）、双侧钩突切除术、双侧鼻窦开放术（保留中鼻甲基板）、双侧下鼻甲黏膜下切除术或骨折外移术。术后双侧鼻腔用 PVF 系列医用海绵（北京英佳麦迪克医用材料有限公司）填塞，48 h 后取出医用海绵。取出医用海绵后每日使用生理性海水鼻腔护理器（北京宝恩科技有限公司）冲洗鼻腔，呋麻滴鼻剂、氧氟沙星滴耳液交替滴鼻 1 周，并使用 生理盐水 20 mL、庆大霉素 16 万 U、地塞米松 5 mg、糜蛋白酶 4 000 U，每日鼻腔雾化吸入，20 min/次。1 周后待鼻腔黏膜肿胀消退后准予出院。
术后 1 周随访，鼻内镜检查鼻腔黏膜持续肿胀，伴或不伴脓性分泌物者，给予罗红霉素 150 mg，2 次/d，口服；布地奈德鼻喷剂喷鼻，1～2 次/d。3 个月后若鼻腔鼻窦术腔上皮化，窦口开放良好，窦腔内无脓性分泌物，可考虑停药。术后定期复诊 3～12 个月，术后 3 个月内复查均在内镜下进行，1 次/周。
1.3 疗效评定
参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编委会 1997 年制定的慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期内镜鼻窦手术疗效评定标准[2]。治愈：头痛、鼻塞、流浓涕症状完全消失，内镜检查窦口开放好，鼻腔黏膜呈淡红色，窦腔黏膜完全上皮化，无黏脓性分泌物；好转：头痛、鼻塞、流浓涕症状改善，内镜检查术腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽症状形成，有少许黏脓性分泌物；无效：头痛症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有黏脓性分泌物。
2 结果
60 例患者于术后随访 3～12 个月。治愈 40 例（66.7%），好转 18 例（30.0%），无效 2 例（3.3%），总有效率为 96.7%。60 例患者均未见鼻中隔穿孔、血肿、外鼻塌陷或畸形，未发生眶眼并发症、颅脑并发症等严重并发症。
3 讨论
某些鼻-鼻窦解剖变异与慢性鼻窦炎的发病相关[3]。鼻中隔偏曲可使呼吸时进入鼻腔内的气流发生改变，引起鼻腔黏膜发生炎症。鼻中隔偏曲不仅影响到下鼻甲，引起对侧鼻腔下鼻甲增生肥大，鼻中隔高位偏曲还使该侧中鼻甲和窦口鼻道复合体结构代偿性改变，从而引起鼻窦炎。中鼻甲的气化和反向偏曲是常见的解剖畸形，可导致中鼻道的狭窄和阻塞，妨碍鼻窦的通气和引流，使黏液纤毛不能正常传输，因此可造成鼻窦炎的发生。钩突属于筛骨的一块新月形薄骨板，参与筛漏斗、半月裂、上额窦的开口和鼻囟门的构成。钩突的变异与鼻窦炎的发生有直接关系，如果钩突向内偏曲，会挤压中鼻甲或代偿为鼻甲凸入中鼻道，导致中鼻道的堵塞，向外偏曲，又会引起半月裂孔和筛漏斗狭窄，引流不畅而产生炎症；如果钩突骨质增生或过度气化，也会阻塞中鼻道，引起鼻窦炎。Haller 气房可使上颌窦口狭窄或阻塞，引流障碍所以引起鼻窦炎。鼻丘气房构成额窦底的前部，后下方为筛漏斗。当它过度气化时，影响额窦引流，也可挤压筛泡，阻塞筛漏斗，从而引发筛窦炎、额窦炎、上额窦炎。
对于伴有鼻部症状的头痛患者诊断不难，但许多头痛患者往往鼻部症状不明显，他们常常就诊于神经内科、精神科，应用镇静止痛药物后症状会短暂缓解，但不久由于感冒、休息不好等诱因刺激下，又使头痛复发，病情不能得到有效控制，迁延不愈。随着鼻内镜检查和鼻窦高分辨率 CT 检查的应用，一些前鼻镜不能观察到的鼻腔多结构异常，结合鼻内镜检查和鼻窦 CT 扫描检查，可发现鼻腔和（或）鼻窦异常病变。鼻腔黏膜接触点性头痛是因鼻腔解剖结构异常导致鼻腔局部受压而引起的一种反射性头痛。对于其发病机制，目前尚不清楚，可能因素有：① 局部机械性压迫的神经反射性头痛，过去称之为鼻睫神经痛[4]。② 由于解剖结构异常使局部通气、引流受限，引起负压性头痛[5]。③ 鼻腔黏膜接触受压，局部感觉神经末梢及中枢神经系统神经递质（如 P 物质）释放，而引起疼痛[6]。判断头痛是否为鼻源性头痛，主要依据疼痛的部位、发病时间、鼻部症状以及必要的鼻科检查。以黏膜表面麻醉剂分别麻醉中鼻甲后端外方和中鼻甲前方，若头痛很快减轻，甚至消失，是诊断鼻源性头痛的又一依据[7]。
鼻腔多结构异常可导致鼻腔的气流动力学及鼻腔阻力发生改变，影响鼻腔的通气和调温调湿功能，鼻腔比邻结构的异常接触，影响纤毛的正常运动功能及异常神经反射，影响鼻窦的通畅引流，因此会导致鼻塞、流脓涕、头痛等症状。单一结构的矫正而不考虑同期协调处理可导致相对结构再次异常接触。鼻腔扩容术是通过矫正鼻腔异常结构，扩大通气容积，恢复双侧通气性，使鼻腔功能恢复正常[8]。它包括中鼻道双侧鼻窦开放术、鼻中隔三线减张术、中鼻甲成形术、下鼻甲骨折外移术等。处理鼻中隔应用三线减张鼻中隔矫正术，有效保留了鼻腔支架，减少了各种并发症的发生，同时行双侧中鼻甲成形术，双侧鼻窦对称性开放术及双侧下鼻甲手术治疗，可使鼻腔多结构异常得以恢复，相邻结构间黏膜不接触，消除鼻腔黏膜异常接触点，使双侧鼻腔结构基本对称，恢复和重建鼻腔鼻窦正常通气引流从而去除病变。
综合治疗的意义：鼻内镜术后鼻腔黏膜的修复和转归需要一段时间，在这个过程中，术腔的黏膜会相继出现水肿、结痂、囊泡增生、肉芽生长、纤维组织增生等过程，只有经过恰当的局部处理和药物治疗才能最终使术腔上皮化而愈合。罗红霉素是大环内酯类药物，除具有抗菌效果外，还具有潜在的免疫调节，影响鼻黏膜的分泌及黏液传输作用，干扰细胞毒性物质的释放。同时罗红霉素还可以作用于细菌生物膜[9]。鼻用激素可以抗炎、抗水肿、抑制细菌生物膜重塑发生的进展，对于术后复发具有较好的药理作用。局部激素与抗生素联合使用可缩短病程和延长再发时间，新型的局部糖皮质激素类药物有局部抗感染作用，生物利用度小，因此几乎无全身不良反应发生。2 例无效者均因术后不能规范应用鼻用激素及口服罗红霉素导致治疗无效。
综上所述，多种鼻腔结构异常采用鼻腔扩容术，达到同期协调处理，有利于患者鼻腔功能恢复，使手术创伤更小。因此，采用鼻内镜下鼻腔扩容术对于鼻源性头痛患者疗效显著，手术成功的基础上加强术后随访和综合治疗是提高治愈率的关键[10]。
鼻源性头痛指鼻腔鼻窦局部病变（如鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔和鼻窦新生物等）引起的头痛，常伴有明显的鼻部症状[1]。鼻腔的多结构异常：如鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、下鼻甲肥大等，往往引起头痛、鼻塞，合并鼻窦炎还会出现脓涕、鼻涕倒流等症状，严重者会影响患者的工作和生活。通过鼻内镜检查及鼻窦冠位 CT 扫描检查可以发现这些结构异常，治疗上采取个体化的鼻腔扩容术，同期协调处理，可恢复气道的对称性及通畅性。我科于 2011 年 3 月—2012 年 3 月利用鼻内镜下鼻腔扩容术治疗了 60 例鼻源性头痛患者，取得了良好的疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2011 年 3 月—2012 年 3 月来我科就诊的 60 例鼻源性头痛患者，其中男 42 例，女 18 例；年龄 15～65 岁，平均（30.2±3.1）岁；头痛病程：7 d～10 年；疾病分类：单纯性头痛不伴鼻塞、流涕等鼻部症状者 25 例，头痛伴有鼻塞者 25 例，头痛伴鼻塞并伴有流脓涕者 10 例。头痛多位于前额部、鼻根部、太阳穴处及眶部，多为钝痛或头部昏沉感。纳入标准：① 无明显基础性疾病；② 术前检查心电图、血压异常者经内科治疗后，控制在正常范围内；③ 术前行前鼻镜、鼻内镜检查及鼻窦冠位 CT 扫描检查，患者有 2 种或 2 种以上鼻腔结构异常，如鼻中隔偏曲、泡状中鼻甲、中鼻甲反向、钩突增生或偏曲、Haller 气房、鼻丘气房过度发育、筛泡过度发育、下鼻甲肥大或息肉样变；④术前给予 1% 丁卡因麻黄素棉片鼻腔填塞麻醉后，患者的鼻塞、头痛症状有不同程度的缓解。排除标准：神经内科、精神科疾病及其他原因所引起的头痛。
1.2 治疗方法
用 1% 丁卡因 10 mL 加 1∶1 000 肾上腺素 1 mL 浸润棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，3～5 min/次，共 3 次。术前 30 min 给予布桂嗪 100 mg、阿托品 0.5 mg、地西泮 10 mg 肌肉注射。手术台上常规消毒铺巾后，用 1% 利多卡因加肾上腺素少许分别于鼻中隔左侧皮肤与黏膜交界处，钩突黏膜下上、中、下 3 个点位，中鼻甲黏膜下，以及下鼻甲黏膜下浸润麻醉，根据不同病变，选择性采取鼻内镜下鼻中隔成形术（三线减张鼻中隔成形术）、双侧中鼻甲成形术（保留中鼻甲根部或保留中鼻甲内侧，切除外侧）、双侧钩突切除术、双侧鼻窦开放术（保留中鼻甲基板）、双侧下鼻甲黏膜下切除术或骨折外移术。术后双侧鼻腔用 PVF 系列医用海绵（北京英佳麦迪克医用材料有限公司）填塞，48 h 后取出医用海绵。取出医用海绵后每日使用生理性海水鼻腔护理器（北京宝恩科技有限公司）冲洗鼻腔，呋麻滴鼻剂、氧氟沙星滴耳液交替滴鼻 1 周，并使用 生理盐水 20 mL、庆大霉素 16 万 U、地塞米松 5 mg、糜蛋白酶 4 000 U，每日鼻腔雾化吸入，20 min/次。1 周后待鼻腔黏膜肿胀消退后准予出院。
术后 1 周随访，鼻内镜检查鼻腔黏膜持续肿胀，伴或不伴脓性分泌物者，给予罗红霉素 150 mg，2 次/d，口服；布地奈德鼻喷剂喷鼻，1～2 次/d。3 个月后若鼻腔鼻窦术腔上皮化，窦口开放良好，窦腔内无脓性分泌物，可考虑停药。术后定期复诊 3～12 个月，术后 3 个月内复查均在内镜下进行，1 次/周。
1.3 疗效评定
参照中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编委会 1997 年制定的慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期内镜鼻窦手术疗效评定标准[2]。治愈：头痛、鼻塞、流浓涕症状完全消失，内镜检查窦口开放好，鼻腔黏膜呈淡红色，窦腔黏膜完全上皮化，无黏脓性分泌物；好转：头痛、鼻塞、流浓涕症状改善，内镜检查术腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽症状形成，有少许黏脓性分泌物；无效：头痛症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有黏脓性分泌物。
2 结果
60 例患者于术后随访 3～12 个月。治愈 40 例（66.7%），好转 18 例（30.0%），无效 2 例（3.3%），总有效率为 96.7%。60 例患者均未见鼻中隔穿孔、血肿、外鼻塌陷或畸形，未发生眶眼并发症、颅脑并发症等严重并发症。
3 讨论
某些鼻-鼻窦解剖变异与慢性鼻窦炎的发病相关[3]。鼻中隔偏曲可使呼吸时进入鼻腔内的气流发生改变，引起鼻腔黏膜发生炎症。鼻中隔偏曲不仅影响到下鼻甲，引起对侧鼻腔下鼻甲增生肥大，鼻中隔高位偏曲还使该侧中鼻甲和窦口鼻道复合体结构代偿性改变，从而引起鼻窦炎。中鼻甲的气化和反向偏曲是常见的解剖畸形，可导致中鼻道的狭窄和阻塞，妨碍鼻窦的通气和引流，使黏液纤毛不能正常传输，因此可造成鼻窦炎的发生。钩突属于筛骨的一块新月形薄骨板，参与筛漏斗、半月裂、上额窦的开口和鼻囟门的构成。钩突的变异与鼻窦炎的发生有直接关系，如果钩突向内偏曲，会挤压中鼻甲或代偿为鼻甲凸入中鼻道，导致中鼻道的堵塞，向外偏曲，又会引起半月裂孔和筛漏斗狭窄，引流不畅而产生炎症；如果钩突骨质增生或过度气化，也会阻塞中鼻道，引起鼻窦炎。Haller 气房可使上颌窦口狭窄或阻塞，引流障碍所以引起鼻窦炎。鼻丘气房构成额窦底的前部，后下方为筛漏斗。当它过度气化时，影响额窦引流，也可挤压筛泡，阻塞筛漏斗，从而引发筛窦炎、额窦炎、上额窦炎。
对于伴有鼻部症状的头痛患者诊断不难，但许多头痛患者往往鼻部症状不明显，他们常常就诊于神经内科、精神科，应用镇静止痛药物后症状会短暂缓解，但不久由于感冒、休息不好等诱因刺激下，又使头痛复发，病情不能得到有效控制，迁延不愈。随着鼻内镜检查和鼻窦高分辨率 CT 检查的应用，一些前鼻镜不能观察到的鼻腔多结构异常，结合鼻内镜检查和鼻窦 CT 扫描检查，可发现鼻腔和（或）鼻窦异常病变。鼻腔黏膜接触点性头痛是因鼻腔解剖结构异常导致鼻腔局部受压而引起的一种反射性头痛。对于其发病机制，目前尚不清楚，可能因素有：① 局部机械性压迫的神经反射性头痛，过去称之为鼻睫神经痛[4]。② 由于解剖结构异常使局部通气、引流受限，引起负压性头痛[5]。③ 鼻腔黏膜接触受压，局部感觉神经末梢及中枢神经系统神经递质（如 P 物质）释放，而引起疼痛[6]。判断头痛是否为鼻源性头痛，主要依据疼痛的部位、发病时间、鼻部症状以及必要的鼻科检查。以黏膜表面麻醉剂分别麻醉中鼻甲后端外方和中鼻甲前方，若头痛很快减轻，甚至消失，是诊断鼻源性头痛的又一依据[7]。
鼻腔多结构异常可导致鼻腔的气流动力学及鼻腔阻力发生改变，影响鼻腔的通气和调温调湿功能，鼻腔比邻结构的异常接触，影响纤毛的正常运动功能及异常神经反射，影响鼻窦的通畅引流，因此会导致鼻塞、流脓涕、头痛等症状。单一结构的矫正而不考虑同期协调处理可导致相对结构再次异常接触。鼻腔扩容术是通过矫正鼻腔异常结构，扩大通气容积，恢复双侧通气性，使鼻腔功能恢复正常[8]。它包括中鼻道双侧鼻窦开放术、鼻中隔三线减张术、中鼻甲成形术、下鼻甲骨折外移术等。处理鼻中隔应用三线减张鼻中隔矫正术，有效保留了鼻腔支架，减少了各种并发症的发生，同时行双侧中鼻甲成形术，双侧鼻窦对称性开放术及双侧下鼻甲手术治疗，可使鼻腔多结构异常得以恢复，相邻结构间黏膜不接触，消除鼻腔黏膜异常接触点，使双侧鼻腔结构基本对称，恢复和重建鼻腔鼻窦正常通气引流从而去除病变。
综合治疗的意义：鼻内镜术后鼻腔黏膜的修复和转归需要一段时间，在这个过程中，术腔的黏膜会相继出现水肿、结痂、囊泡增生、肉芽生长、纤维组织增生等过程，只有经过恰当的局部处理和药物治疗才能最终使术腔上皮化而愈合。罗红霉素是大环内酯类药物，除具有抗菌效果外，还具有潜在的免疫调节，影响鼻黏膜的分泌及黏液传输作用，干扰细胞毒性物质的释放。同时罗红霉素还可以作用于细菌生物膜[9]。鼻用激素可以抗炎、抗水肿、抑制细菌生物膜重塑发生的进展，对于术后复发具有较好的药理作用。局部激素与抗生素联合使用可缩短病程和延长再发时间，新型的局部糖皮质激素类药物有局部抗感染作用，生物利用度小，因此几乎无全身不良反应发生。2 例无效者均因术后不能规范应用鼻用激素及口服罗红霉素导致治疗无效。
综上所述，多种鼻腔结构异常采用鼻腔扩容术，达到同期协调处理，有利于患者鼻腔功能恢复，使手术创伤更小。因此，采用鼻内镜下鼻腔扩容术对于鼻源性头痛患者疗效显著，手术成功的基础上加强术后随访和综合治疗是提高治愈率的关键[10]。