引用本文： 叶应华, 申文武, 陈娟, 曹秉蓉. 医院-社区无缝隙康复模式对精神分裂症患者生活质量的影响. 华西医学, 2017, 32(1): 85-89. doi: 10.7507/1002-0179.201503060 复制
精神分裂症是一种复发性疾病，病程迁延，随着复发次数增多患者的病情越来越恶化，致残率高，回归社会及康复的机会也就越少[1]，给社会、家庭带来沉重的负担，因此减少疾病复发率，提高患者的社会功能，对减轻家庭及社会负担具有重要意义。已有研究表明，精神康复训练对精神疾病全面康复具有积极的作用[2-7]。目前精神康复越来越受到重视，但是各大医院精神康复大多侧重点是住院治疗的患者及部分门诊患者，或是单纯的社区康复，患者出院后很多都通过复诊来寻求帮助，其实这很难满足患者的需求。无缝隙服务主要通过寻找服务中存在的缝隙，使服务对象得到细致的、专业化、及时、主动、高质、高效的人性化服务，这种服务正满足了现代患者对医疗服务的需求[8]。为此，本研究开展了医院-社区无缝隙康复模式，旨在探索医院-社区无缝隙康复模式对精神分裂症患者生存质量的影响。现报告如下。
1 资料方法
1.1 一般资料
选取某三级甲等综合医院心理卫生中心 2011 年出院的精神分裂症患者为研究对象，对符合纳入标准的患者从 2011 年 11 月开始建立档案，2012 年 2 月—9 月开始对其进行干预，研究时间为期 8 个月。纳入标准：① 符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第 3 版和（或）国际疾病分类第 10 版精神分裂症诊断标准[9]；② 病情稳定达 3 个月以上；③ 小学及以上文化程度；④ 年龄 14～55 岁。排除标准：① 合并有严重的心、肺、肝、肾、脑等躯体疾病；② 有酒精及药物依赖或滥用史。所有自愿参加本研究的患者及家属均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 院内常规康复训练 纳入患者在住院期间均进行系统的院内康复训练，让患者和家属对精神康复活动有初步的认识，以提高患者治疗依从性为目标，以疾病知识、药物管理、生活技能训练、游戏活动等为内容，1 次 /d；对家庭成员，以接纳患者状态，如何更好地照顾患者，促进患者服药及复诊等为内容，对家属进行宣教，每 2 天 1 次。
1.2.2 干预方法 在学习国内外经验的基础上，和社区共同建立医院-社区无缝隙康复模式，对患者及家属进行系统的康复训练，并对评估人员进行培训。培训内容包括家庭关怀指数问卷（adaptability、partnership、growth、affection、resolve，APGAR ），以及个人和社会功能评定量表（personal and social performance scale，PSP）的应用，采用统一的引导语。评估人员在精神科工作年限均在 8 年以上，每人负责完成每位患者的 3 次随访评估。经过培训，评估人员对评定工具和诊断标准一致性检验的 Kappa 值为 0.81～0.93（P<0.05）。
患者出院当天经精神专科医生评估后，加入由临床精神科医生、精神专科护士、心理治疗师、社工、社区医生和护士等组成的多专业协作社区康复团队。社区团队给予 6 个月的系统康复训练。内容包括：如何管理药物，正确处理情绪及压力，接纳疾病带来的困惑，感知疾病复发的预兆，培养社会适应能力等。
每例患者均确定 1 名个案管理员，通过电话随访、家庭访问等方式定期了解患者当前的心理及健康情况、用药、家庭关系等。采用“个案记录表”的形式记录分析，并与患者共同制定个人康复计划。第 1～3 个月接受个案管理员随访，每 2 周 1 次，第 4～6 个月个案管理员 1 个月随访 1 次。所有的康复活动家属需全程参与，并参加亲情体验活动、家庭照顾接纳等主题活动。其内容包括：① 药物管理：讲解药物相关知识、治疗的作用及不良反应，强调规律服药的重要性，能认识药物不良反应并正确处理；② 压力管理：指导家人和患者在遇到压力时如何宣泄，学会相互倾听，相互包容、学会放松，讲解家人的关怀、尊重、理解对患者情绪及信心具有重要意义；③ 社交技能训练：指导家属帮助患者树立与人交往的信心，培养患者如何识别面部表情，与人打招呼，如何与人相处，鼓励患者参加娱乐活动，为患者创造社会实践平台，参加公益活动，如到敬老院做清洁等；④ 生活技能训练：包括培养患者的自理能力，协助患者制定生活计划，如每天的作息时间，分担家务如买菜做饭、洗碗、整理房间、洗衣等日常生活；⑤ 残留症状的应对方法：讲解如何带着症状生活，如何处理残留症状带给自己的影响；⑥ 情绪管理：培养分辨掌控情绪的能力及处理负性情绪的能力；⑦ 预防疾病复发知识：培训患者识别疾病复发的先兆及如何求助等；⑧ 职业技能训练：培训电脑知识，word 文档处理，如何面试等康复活动。
1.3 观察指标
康复训练前，即研究开始时由经过统一培训的评估人员采用评估工具对患者进行基线调查，并在研究开始后（康复训练后）3 个月和 6 个月重新进行评估，评估内容为 APGAR 和 PSP。
APGAR 能反映家庭成员对家庭功能的主观满意程度，可快速地评价家庭功能。该量表包含 5 个因子：适应度、合作度、成熟度、情感度、亲密度。采用 3 分制评分方法，“经常这样”得 2 分，“有时这样”得 1 分，“几乎很少”得 0 分，最后将 5 个问题得分相加。0～3 分表示家庭功能重度障碍，对患者的关怀很少；4～6 分表示家庭功能中度障碍，对患者有一定的关怀；7～10 分表示家庭功能良好，对患者有较多关怀。
PSP 用于评估精神分裂症患者急性和稳定期个人和社会功能，包含 4 个方面的维度，包括对社会有益活动、个人关系、社会关系、自我照顾及扰乱攻击行为，总分范围为 0～100 分，71～100 分表示患者社会功能及人际交往无困难或是轻度困难；31～70 分表示患者社会功能及人际交往有不同程度的缺陷；30 分以下表示功能低下，患者需要支持及密切监护，其内部一致性 Cronbach 系数为 0.84，重测一致性组内相关系数为 0.95。
1.4 统计学方法
所得数据均采用 SPSS 16.0 进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差表示，组间比较采用方差分析；计数资料采用百分比表示，采用χ2 检验、秩和检验进行组间比较。采用 Pearson 相关对 APGAR 评分及 PSP 评分进行相关分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
自愿参加本项研究并符合纳入标准的患者共 56 例。其中，男 29 例（51.78%），女 27 例（48.22%），年龄 14～55 岁，平均（27.3±11.2）岁；平均病程为（7.4±8.6）年；婚姻状态：有配偶 32 例（57.14%），离异/丧偶 10 例（17.86），未婚 14 例（25.00%）；其他一般资料见表 1。
表1
精神分裂症患者一般资料
2.2 患者康复训练前后个人和社会功能与家庭关怀评分比较
康复训练前与康复训练后 3 个月、6 个月的 APGAR 和 PSP 评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；康复训练后 3 个月和 6 个月的 APGAR 评分比康复训练前均有升高（P<0.05），康复训练后 6 个月时的 APGAR 评分更优于康复训练后 3 个月时的评分（P<0.05）；康复训练后 3 个月和 6 个月的 PSP 评分均优于康复训练前（P<0.05），康复训练后 6 个月的 PSP 评分较训练后 3 个月评分高（P<0.05）。见表 2。
表2
康复训练后个人和社会功能及家庭关怀指数比较（
n=56，分，
）
2.3 患者康复训练前后社会功能与家庭关怀相关性
当 APGAR 评分增高时，PSP 评分同时增高，两者之间存在正相关，适用于康复训练前（r=0.36，P<0.01）、康复训练后 3 个月（r=0.27，P<0.05）、康复训练后 6 个月（r=0.38，P<0.01）的每个阶段的 APGAR 与 PSP 之间的相关关系。
3 讨论
3.1 医院-社区无缝隙康复模式对精神分裂症社会功能有显著的提高
精神病学治疗和康复应该是一个无间隙的过程[10]，从医院到社区无缝隙护理管理模式体现了一种以人为本的管理思想，是医院管理中新出现的重要理念和实践[11]。本研究证实了医院-社区无缝隙康复模式能显著提高患者的生活质量，从康复训练后 3 个月和康复训练后 6 个月的数据来看，治疗前后有明显的差异性。对患者开展医院-社区无缝隙康复模式弥补了患者从出院到复诊的脱节现象，满足了患者及家庭的对现代化医疗的需求。患者受症状的影响及精神退缩，导致患者社会卷入程度降低，在一定程度上削弱患者的社交能力[12]，对患者进行有针对性的社交技能训练及生活技能训练，能进一步提高患者社交及独立生活的能力；进行情绪及压力训练，使患者更好地识别压力源，学会控制情绪及处理情绪，能更好地提高患者的社会适应能力，减少患者疾病复发率；进行职业技能训练，为
3.2 医院-社区无缝隙康复模式可明显提高患者家庭关怀指数
90% 的患者达到临床治愈标准出院后仍需要在家庭中接受长期的服药治疗及护理[14]。家庭成员的价值观、对家庭成员的关怀度、情感表达等都会影响到家庭成员的健康状态及其生活质量，进而影响整个家庭的功能[15]。本研究结果表明，开展医院-社区无缝隙康复模式进行系统康复训练后家庭关怀指数明显增高，通过医院-社区无缝隙康复训练促使家人和患者共同参与活动更有利于家庭成员情感交流，增进彼此亲密感，提高家人对患者的家庭关怀度。精神分裂症患者及家人对抗精神病药知识了解甚少，加上服药时间长及药物不良反应，导致患者自行停药或减药，最终使疾病再次复发，生活质量明显下降，也使家人不断丧失信心、耐心，对患者关怀程度降低。通过医院-社区无缝隙康复模式使家属全程参与康复训练，家人及患者了解疾病药物的更多知识及坚持服药的重要性，改变对精神药物副反应的态度，进一步协助患者提高服药的依从性，减少疾病复发率，从而增强家人和患者战胜疾病的信心。通过家人亲情活动的体验，患者更能体会到家人的支持与关怀，促进家人与患者的交流，使家人能更加理解接纳患者的状态，更好地发挥家庭功能。
3.3 家庭关怀指数与生活质量呈正向相关关系
减少慢性精神分裂症患者的复发，促进患者回归社会，一直是精神病防治工作的重点，如何改善患者的康复程度，提高患者的社会功能和生活质量，增强家庭与患者之间的沟通，是精神病防治工作中常常面临的一个很重要的问题[16]。本研究显示开展医院-社区无缝隙康复模式后家庭关怀度指数及社会功能评分均有明显提高，并且 APGAR 与 PSP 之间存在正向关系。结果表明良好的家庭支持能显著提高患者的生活质量，对精神疾病恢复起到积极作用。家庭关怀能使处于痛苦中的患者感到温暖，获取到情感与支持，对稳定患者的情绪有重要意义[17]。
综上所述，本研究通过医院-社区无缝隙的康复模式训练，提高了患者的家庭关怀指数，改善了患者的生活质量，本研究将为患者提供治疗服务过程中的断点连接，充分发挥医护人员、患者及其家庭的积极作用，通过多方主体的良性互动与通力合作，保证患者在医疗服务系统中寻求健康照顾的任何节点都能获得连续、安全的健康照护服务，是现代护理管理的新突破，无缝隙护理管理模式的主要目的是保证护理的连续性和完整性[18-19]，加快了患者心理、社会和职业能力的恢复，对促进患者回归社会具有重大作用。但本研究由于样本小，时间短，需要进一步的探索及追踪。我们将继续研究、实践为服务对象提供更为科学先进的护理管理及服务理论。
精神分裂症是一种复发性疾病，病程迁延，随着复发次数增多患者的病情越来越恶化，致残率高，回归社会及康复的机会也就越少[1]，给社会、家庭带来沉重的负担，因此减少疾病复发率，提高患者的社会功能，对减轻家庭及社会负担具有重要意义。已有研究表明，精神康复训练对精神疾病全面康复具有积极的作用[2-7]。目前精神康复越来越受到重视，但是各大医院精神康复大多侧重点是住院治疗的患者及部分门诊患者，或是单纯的社区康复，患者出院后很多都通过复诊来寻求帮助，其实这很难满足患者的需求。无缝隙服务主要通过寻找服务中存在的缝隙，使服务对象得到细致的、专业化、及时、主动、高质、高效的人性化服务，这种服务正满足了现代患者对医疗服务的需求[8]。为此，本研究开展了医院-社区无缝隙康复模式，旨在探索医院-社区无缝隙康复模式对精神分裂症患者生存质量的影响。现报告如下。
1 资料方法
1.1 一般资料
选取某三级甲等综合医院心理卫生中心 2011 年出院的精神分裂症患者为研究对象，对符合纳入标准的患者从 2011 年 11 月开始建立档案，2012 年 2 月—9 月开始对其进行干预，研究时间为期 8 个月。纳入标准：① 符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第 3 版和（或）国际疾病分类第 10 版精神分裂症诊断标准[9]；② 病情稳定达 3 个月以上；③ 小学及以上文化程度；④ 年龄 14～55 岁。排除标准：① 合并有严重的心、肺、肝、肾、脑等躯体疾病；② 有酒精及药物依赖或滥用史。所有自愿参加本研究的患者及家属均签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 院内常规康复训练 纳入患者在住院期间均进行系统的院内康复训练，让患者和家属对精神康复活动有初步的认识，以提高患者治疗依从性为目标，以疾病知识、药物管理、生活技能训练、游戏活动等为内容，1 次 /d；对家庭成员，以接纳患者状态，如何更好地照顾患者，促进患者服药及复诊等为内容，对家属进行宣教，每 2 天 1 次。
1.2.2 干预方法 在学习国内外经验的基础上，和社区共同建立医院-社区无缝隙康复模式，对患者及家属进行系统的康复训练，并对评估人员进行培训。培训内容包括家庭关怀指数问卷（adaptability、partnership、growth、affection、resolve，APGAR ），以及个人和社会功能评定量表（personal and social performance scale，PSP）的应用，采用统一的引导语。评估人员在精神科工作年限均在 8 年以上，每人负责完成每位患者的 3 次随访评估。经过培训，评估人员对评定工具和诊断标准一致性检验的 Kappa 值为 0.81～0.93（P<0.05）。
患者出院当天经精神专科医生评估后，加入由临床精神科医生、精神专科护士、心理治疗师、社工、社区医生和护士等组成的多专业协作社区康复团队。社区团队给予 6 个月的系统康复训练。内容包括：如何管理药物，正确处理情绪及压力，接纳疾病带来的困惑，感知疾病复发的预兆，培养社会适应能力等。
每例患者均确定 1 名个案管理员，通过电话随访、家庭访问等方式定期了解患者当前的心理及健康情况、用药、家庭关系等。采用“个案记录表”的形式记录分析，并与患者共同制定个人康复计划。第 1～3 个月接受个案管理员随访，每 2 周 1 次，第 4～6 个月个案管理员 1 个月随访 1 次。所有的康复活动家属需全程参与，并参加亲情体验活动、家庭照顾接纳等主题活动。其内容包括：① 药物管理：讲解药物相关知识、治疗的作用及不良反应，强调规律服药的重要性，能认识药物不良反应并正确处理；② 压力管理：指导家人和患者在遇到压力时如何宣泄，学会相互倾听，相互包容、学会放松，讲解家人的关怀、尊重、理解对患者情绪及信心具有重要意义；③ 社交技能训练：指导家属帮助患者树立与人交往的信心，培养患者如何识别面部表情，与人打招呼，如何与人相处，鼓励患者参加娱乐活动，为患者创造社会实践平台，参加公益活动，如到敬老院做清洁等；④ 生活技能训练：包括培养患者的自理能力，协助患者制定生活计划，如每天的作息时间，分担家务如买菜做饭、洗碗、整理房间、洗衣等日常生活；⑤ 残留症状的应对方法：讲解如何带着症状生活，如何处理残留症状带给自己的影响；⑥ 情绪管理：培养分辨掌控情绪的能力及处理负性情绪的能力；⑦ 预防疾病复发知识：培训患者识别疾病复发的先兆及如何求助等；⑧ 职业技能训练：培训电脑知识，word 文档处理，如何面试等康复活动。
1.3 观察指标
康复训练前，即研究开始时由经过统一培训的评估人员采用评估工具对患者进行基线调查，并在研究开始后（康复训练后）3 个月和 6 个月重新进行评估，评估内容为 APGAR 和 PSP。
APGAR 能反映家庭成员对家庭功能的主观满意程度，可快速地评价家庭功能。该量表包含 5 个因子：适应度、合作度、成熟度、情感度、亲密度。采用 3 分制评分方法，“经常这样”得 2 分，“有时这样”得 1 分，“几乎很少”得 0 分，最后将 5 个问题得分相加。0～3 分表示家庭功能重度障碍，对患者的关怀很少；4～6 分表示家庭功能中度障碍，对患者有一定的关怀；7～10 分表示家庭功能良好，对患者有较多关怀。
PSP 用于评估精神分裂症患者急性和稳定期个人和社会功能，包含 4 个方面的维度，包括对社会有益活动、个人关系、社会关系、自我照顾及扰乱攻击行为，总分范围为 0～100 分，71～100 分表示患者社会功能及人际交往无困难或是轻度困难；31～70 分表示患者社会功能及人际交往有不同程度的缺陷；30 分以下表示功能低下，患者需要支持及密切监护，其内部一致性 Cronbach 系数为 0.84，重测一致性组内相关系数为 0.95。
1.4 统计学方法
所得数据均采用 SPSS 16.0 进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差表示，组间比较采用方差分析；计数资料采用百分比表示，采用χ2 检验、秩和检验进行组间比较。采用 Pearson 相关对 APGAR 评分及 PSP 评分进行相关分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料
自愿参加本项研究并符合纳入标准的患者共 56 例。其中，男 29 例（51.78%），女 27 例（48.22%），年龄 14～55 岁，平均（27.3±11.2）岁；平均病程为（7.4±8.6）年；婚姻状态：有配偶 32 例（57.14%），离异/丧偶 10 例（17.86），未婚 14 例（25.00%）；其他一般资料见表 1。
表1
精神分裂症患者一般资料
2.2 患者康复训练前后个人和社会功能与家庭关怀评分比较
康复训练前与康复训练后 3 个月、6 个月的 APGAR 和 PSP 评分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；康复训练后 3 个月和 6 个月的 APGAR 评分比康复训练前均有升高（P<0.05），康复训练后 6 个月时的 APGAR 评分更优于康复训练后 3 个月时的评分（P<0.05）；康复训练后 3 个月和 6 个月的 PSP 评分均优于康复训练前（P<0.05），康复训练后 6 个月的 PSP 评分较训练后 3 个月评分高（P<0.05）。见表 2。
表2
康复训练后个人和社会功能及家庭关怀指数比较（
n=56，分，
）
2.3 患者康复训练前后社会功能与家庭关怀相关性
当 APGAR 评分增高时，PSP 评分同时增高，两者之间存在正相关，适用于康复训练前（r=0.36，P<0.01）、康复训练后 3 个月（r=0.27，P<0.05）、康复训练后 6 个月（r=0.38，P<0.01）的每个阶段的 APGAR 与 PSP 之间的相关关系。
3 讨论
3.1 医院-社区无缝隙康复模式对精神分裂症社会功能有显著的提高
精神病学治疗和康复应该是一个无间隙的过程[10]，从医院到社区无缝隙护理管理模式体现了一种以人为本的管理思想，是医院管理中新出现的重要理念和实践[11]。本研究证实了医院-社区无缝隙康复模式能显著提高患者的生活质量，从康复训练后 3 个月和康复训练后 6 个月的数据来看，治疗前后有明显的差异性。对患者开展医院-社区无缝隙康复模式弥补了患者从出院到复诊的脱节现象，满足了患者及家庭的对现代化医疗的需求。患者受症状的影响及精神退缩，导致患者社会卷入程度降低，在一定程度上削弱患者的社交能力[12]，对患者进行有针对性的社交技能训练及生活技能训练，能进一步提高患者社交及独立生活的能力；进行情绪及压力训练，使患者更好地识别压力源，学会控制情绪及处理情绪，能更好地提高患者的社会适应能力，减少患者疾病复发率；进行职业技能训练，为
3.2 医院-社区无缝隙康复模式可明显提高患者家庭关怀指数
90% 的患者达到临床治愈标准出院后仍需要在家庭中接受长期的服药治疗及护理[14]。家庭成员的价值观、对家庭成员的关怀度、情感表达等都会影响到家庭成员的健康状态及其生活质量，进而影响整个家庭的功能[15]。本研究结果表明，开展医院-社区无缝隙康复模式进行系统康复训练后家庭关怀指数明显增高，通过医院-社区无缝隙康复训练促使家人和患者共同参与活动更有利于家庭成员情感交流，增进彼此亲密感，提高家人对患者的家庭关怀度。精神分裂症患者及家人对抗精神病药知识了解甚少，加上服药时间长及药物不良反应，导致患者自行停药或减药，最终使疾病再次复发，生活质量明显下降，也使家人不断丧失信心、耐心，对患者关怀程度降低。通过医院-社区无缝隙康复模式使家属全程参与康复训练，家人及患者了解疾病药物的更多知识及坚持服药的重要性，改变对精神药物副反应的态度，进一步协助患者提高服药的依从性，减少疾病复发率，从而增强家人和患者战胜疾病的信心。通过家人亲情活动的体验，患者更能体会到家人的支持与关怀，促进家人与患者的交流，使家人能更加理解接纳患者的状态，更好地发挥家庭功能。
3.3 家庭关怀指数与生活质量呈正向相关关系
减少慢性精神分裂症患者的复发，促进患者回归社会，一直是精神病防治工作的重点，如何改善患者的康复程度，提高患者的社会功能和生活质量，增强家庭与患者之间的沟通，是精神病防治工作中常常面临的一个很重要的问题[16]。本研究显示开展医院-社区无缝隙康复模式后家庭关怀度指数及社会功能评分均有明显提高，并且 APGAR 与 PSP 之间存在正向关系。结果表明良好的家庭支持能显著提高患者的生活质量，对精神疾病恢复起到积极作用。家庭关怀能使处于痛苦中的患者感到温暖，获取到情感与支持，对稳定患者的情绪有重要意义[17]。
综上所述，本研究通过医院-社区无缝隙的康复模式训练，提高了患者的家庭关怀指数，改善了患者的生活质量，本研究将为患者提供治疗服务过程中的断点连接，充分发挥医护人员、患者及其家庭的积极作用，通过多方主体的良性互动与通力合作，保证患者在医疗服务系统中寻求健康照顾的任何节点都能获得连续、安全的健康照护服务，是现代护理管理的新突破，无缝隙护理管理模式的主要目的是保证护理的连续性和完整性[18-19]，加快了患者心理、社会和职业能力的恢复，对促进患者回归社会具有重大作用。但本研究由于样本小，时间短，需要进一步的探索及追踪。我们将继续研究、实践为服务对象提供更为科学先进的护理管理及服务理论。
