引用本文： 康立美, 叶磊. 心电图筛查在急诊胸痛患者分诊中的运用. 华西医学, 2015, 30(6): 1049-1051. doi: 10.7507/1002-0179.20150301 复制
急性胸痛是急诊临床常见症状之一，涉及病种多种多样。研究显示，以急性胸痛就诊的患者占急诊内科疾病的5%～20%，其中，在三级医院占20%～30%[1]。主诉为胸痛的疾病多种多样，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病很多，包括急性冠状动脉综合征（ACS）、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等[2]。分诊时常因患者主诉不清或者分诊护士经验不足，容易出现漏诊、误诊[3]；另外，常见的急诊预检分诊工作模式由于分诊手段有限，易出现分诊不准确。如何准确分诊，对于分诊护士而言是一大挑战。我院急诊科日均急诊量超过500人次，分诊及救治压力极大。因此，为了减少胸痛患者发生意外，提高急诊分诊准确率，自2013年9月起，在前期培训合格的基础上，我院急诊科预检分诊区的护士对所有急性胸痛的患者实施心电图筛查。本研究拟比较分诊时对急性胸痛患者开展心电图筛查的效果，评价此措施能否提高急诊胸痛患者的分诊准确率，提高胸痛患者的早期抢救成功率，为急性胸痛患者的预检分诊提供更多的参考与借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年1月－5月与2014年1月－5月急性胸痛患者分诊救治情况。纳入标准：①年龄≥14周岁；②主诉急性胸痛，胸痛发作到就诊时间为15 min～2周；③语言理解正常者。排除标准：①院外已确诊ACS、急性肺栓塞、主动脉夹层等的急性胸痛患者；②痴呆及精神类疾病者。其中对照组为2013年1月－5月纳入的540例患者，观察组为2014年1月－5月纳入的660例患者。
1.2 方法
1.2.1 对照组
2013年1月－5月，胸痛患者经急诊预检分诊处初步问诊，测量生命体征，护士根据患者胸痛程度、持续时间、胸痛的症状和体征，确定分诊计划，分别分诊至急诊普通诊断区或抢救室。
1.2.2 观察组
2014年1月－5月，急性胸痛患者经急诊预检分诊处问诊，测量生命体征后，在分诊区行床旁12导联心电图检查。根据患者胸痛程度、持续时间、胸痛的症状和体征，以及床旁12导联心电图的结果，确定分诊计划：心电图正常者分诊至急诊普通诊断区，心电图异常者分诊至抢救室。
1.3 观察指标
①由急诊普通诊断区首诊后转至抢救区胸痛患者的数量，在普通诊断区发生意外事件（指在就诊过程中突发意识障碍，不包括跌倒、输液反应等不良事件）的患者数量，以及在普通诊断区ACS的患者数量。②分诊入抢救区后，确诊为ACS的患者数量，以及完善相关检查最终确诊非ACS，同时无其他住院指征，可以离院的患者数量。③实施分诊心电图筛查前后的分诊准确率。分诊准确率=分诊去向正确数/总就诊数×100%，其中分诊去向正确数=总就诊例数−分诊至普通诊断区发生不良事件的例数−入抢救区后离院的例数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 分诊结果
观察组660例患者中，心电图正常者455例分诊至急诊普通诊断区，心电图异常者205例分诊至抢救室，其中测得生命体征不平稳需要立即抢救的胸痛患者27例。对照组540例患者中，分诊至急诊普通诊断区347例，分诊至抢救室193例，其中测得生命体征不平稳需要立即抢救的胸痛患者21例。
2.2 分诊至普通诊断区患者情况
观察组分诊至普通诊断区首诊后转入抢救区的患者比例、发生意外事件的患者比例和最终确诊ACS的患者比例均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
心电图筛查前后普通诊断区胸痛患者诊治情况[例（%）]
2.3 分诊至抢救区胸痛患者情况
观察组抢救区胸痛患者确诊ACS的比例高于对照组，离院比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
心电图筛查前后抢救区胸痛患者诊治情况[例（%）]
2.4 分诊去向准确率
观察组分诊去向准确率为95.52%，对照组分诊去向准确率为90.00%，差异有统计学意义（χ2=20.994，P＜0.001）。见表 3。
表3
心电图筛查前后分诊去向正确数比较
3 讨论
预检分诊是急救医疗服务体系中的重要环节，是抢救危急重症患者的关键[4]。近年来，因急性胸痛就诊的患者越来越多，有资料显示，急诊内科患者中约20%为急性胸痛，而在急性胸痛患者中约40%确诊为ACS，约60%为非心源性胸痛[5]。如何快速、准确、有效地分诊胸痛患者，对于急诊科预检分诊护士是不可忽视的工作重点和难点。
3.1 床旁心电图可提高急诊胸痛患者的预检分诊准确率
急性胸痛虽然症状单一，但疼痛特点多样化，且病因复杂[6]，应尽早明确是心源性还是非心源性因素。心电图检查无创伤，具有安全性、实用性，且不受时间限制。在预检分诊时护士依据床旁心电图检查可以优先识别高危胸痛及异常心电图的患者，此类患者分诊至抢救区能在第一时间得到有效的诊断治疗；生命体征平稳、实施心电图筛查排除高危胸痛的患者将分诊至普通急诊，再进一步完善相关检查，明确胸痛病因[7]，使患者诊断明确，得到正确适当的治疗[8]。可见预检分诊时行床旁心电图筛查可更好地保障急诊绿色通道的畅通无阻，为急危重症患者赢得宝贵的抢救时间，同时也为急诊胸痛患者提供了更及时、更精确、更细心的服务，改变了以往依靠医护人员个人经验指导并决定急诊胸痛患者诊疗的现状。
3.2 做好心电图筛查的培训管理工作
①实施心电图筛查前，由急诊科医疗组长对所有急诊预检分诊护士进行岗前分期培训，分3期培训，第1期：学习心电图理论相关知识；第2期：对异常心电图的识别；第3期：学习急性心肌梗死各发展阶段的心电图。培训后进行理论考核。②健全岗位职责，需按阶段调整分诊区护士结构，急诊预检分诊区护理组长必须为高年资、工作经验丰富的护士担任护理组长，同时该组长必须能胜任预检分诊区临床带教工作，指导和教会年轻护士、低年资护士如何正确识别胸痛患者的心电图，从而增加护士思维的深度和广度，提高敏锐性，培养其良好的观察力、判断力、应变能力。通过培训及考核合格后，所有分诊护士能正确辨别异常心电图。
3.3 提高护士综合能力，避免意外事件发生
实施岗位管理，明确岗位职责。分诊的质量与护士的经验、专业知识水平、综合素质密切相关[9]。急诊预检分诊工作需要有经验的高年资护士担任，能有效识别出高危胸痛患者，能及时处理突发情况，防止遗漏危重患者同时起到“传、帮、带”的作用，指导和教会年轻护士如何正确识别胸痛患者的心电图及辨别危急重症患者。
急诊胸痛问诊工作，必须做到“三清”，即听清患者主诉，问清与胸痛发病相关的细节，看清与胸痛相符合的症状及表现。值得注意的是，相当一部分患者可能主诉无明显胸痛或者胸部不适，而是伴有胸闷、心悸、腹痛、胸背痛、胃痛、呼吸困难、出冷汗、恶心呕吐、乏力、反复晕厥等原因来医院就诊。临床上这类患者漏易诊或误诊，分诊时必须耐心、仔细询问病史，不漏掉任何可疑之处，尽可能获得有益于胸痛鉴别诊断的相关信息。
在分诊时也不能过度依赖心电图检查而忽略患者的主观感受。在进行急性胸痛的初始评估过程中，还需注意就诊当时急性胸痛发作的特点和心电图检查结果对诊断的意义，不能因为患者具有传统心血管危险因素就忽略了心血管病以外病因导致的胸痛发作。对于急性胸痛患者，按照诊疗流程进行，先甄别高危胸痛患者，进行相应紧急处理，排除了高危胸痛后转至普通急诊，进一步完善相关检查明确胸痛病因[10]。护士必须明白：急性胸痛的病因学构成复杂，重点、难点在于早期识别高危胸痛疾病，心源性胸痛为急诊高危胸痛，也最为常见，心电图、心肌坏死标志物检测是其主要诊断手段，本研究观察组部分患者心电图正常分诊至普通诊断区，但就诊后行肌钙蛋白定性及心肌标志物值异常仍需继续进一步确诊，故转入抢救区；对于有剧烈撕裂样胸痛、双上肢血压明显差异，应警惕主动脉夹层可能，对于怀疑早期主动脉夹层而超声或增强未能发现者可考虑行主动脉造影或MRI检查[11-12]。高危胸痛疾病发病迅速、病情急、预后极差，一旦出现漏诊、误诊，错过最佳治疗时间极有可能导致患者死亡。临床急诊护士必须时刻提高警惕，快速识别出高危胸痛患者，并给予及时、有效的诊断和对症处理[13]。
综上所述，预检分诊护士是第一个接诊患者、第一个发现信号、第一个抢救患者的人，分诊质量直接关系到患者救治效果和对医院的满意度[14]。在急诊科预检分诊时，护士应用床旁心电图筛查有助于优先识别出异常心电图表现的胸痛患者，从而筛选出高危胸痛患者，最大限度地提高胸痛患者的分诊准确率和减少意外事件的发生，同时稳定患者情绪，增进护患关系，提高患者就诊满意度，做到胸痛患者任何时候到达医院都能得到及时的诊断和治疗。
急性胸痛是急诊临床常见症状之一，涉及病种多种多样。研究显示，以急性胸痛就诊的患者占急诊内科疾病的5%～20%，其中，在三级医院占20%～30%[1]。主诉为胸痛的疾病多种多样，涉及多个器官系统，与之相关的致命性疾病很多，包括急性冠状动脉综合征（ACS）、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等[2]。分诊时常因患者主诉不清或者分诊护士经验不足，容易出现漏诊、误诊[3]；另外，常见的急诊预检分诊工作模式由于分诊手段有限，易出现分诊不准确。如何准确分诊，对于分诊护士而言是一大挑战。我院急诊科日均急诊量超过500人次，分诊及救治压力极大。因此，为了减少胸痛患者发生意外，提高急诊分诊准确率，自2013年9月起，在前期培训合格的基础上，我院急诊科预检分诊区的护士对所有急性胸痛的患者实施心电图筛查。本研究拟比较分诊时对急性胸痛患者开展心电图筛查的效果，评价此措施能否提高急诊胸痛患者的分诊准确率，提高胸痛患者的早期抢救成功率，为急性胸痛患者的预检分诊提供更多的参考与借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2013年1月－5月与2014年1月－5月急性胸痛患者分诊救治情况。纳入标准：①年龄≥14周岁；②主诉急性胸痛，胸痛发作到就诊时间为15 min～2周；③语言理解正常者。排除标准：①院外已确诊ACS、急性肺栓塞、主动脉夹层等的急性胸痛患者；②痴呆及精神类疾病者。其中对照组为2013年1月－5月纳入的540例患者，观察组为2014年1月－5月纳入的660例患者。
1.2 方法
1.2.1 对照组
2013年1月－5月，胸痛患者经急诊预检分诊处初步问诊，测量生命体征，护士根据患者胸痛程度、持续时间、胸痛的症状和体征，确定分诊计划，分别分诊至急诊普通诊断区或抢救室。
1.2.2 观察组
2014年1月－5月，急性胸痛患者经急诊预检分诊处问诊，测量生命体征后，在分诊区行床旁12导联心电图检查。根据患者胸痛程度、持续时间、胸痛的症状和体征，以及床旁12导联心电图的结果，确定分诊计划：心电图正常者分诊至急诊普通诊断区，心电图异常者分诊至抢救室。
1.3 观察指标
①由急诊普通诊断区首诊后转至抢救区胸痛患者的数量，在普通诊断区发生意外事件（指在就诊过程中突发意识障碍，不包括跌倒、输液反应等不良事件）的患者数量，以及在普通诊断区ACS的患者数量。②分诊入抢救区后，确诊为ACS的患者数量，以及完善相关检查最终确诊非ACS，同时无其他住院指征，可以离院的患者数量。③实施分诊心电图筛查前后的分诊准确率。分诊准确率=分诊去向正确数/总就诊数×100%，其中分诊去向正确数=总就诊例数−分诊至普通诊断区发生不良事件的例数−入抢救区后离院的例数。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 分诊结果
观察组660例患者中，心电图正常者455例分诊至急诊普通诊断区，心电图异常者205例分诊至抢救室，其中测得生命体征不平稳需要立即抢救的胸痛患者27例。对照组540例患者中，分诊至急诊普通诊断区347例，分诊至抢救室193例，其中测得生命体征不平稳需要立即抢救的胸痛患者21例。
2.2 分诊至普通诊断区患者情况
观察组分诊至普通诊断区首诊后转入抢救区的患者比例、发生意外事件的患者比例和最终确诊ACS的患者比例均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
心电图筛查前后普通诊断区胸痛患者诊治情况[例（%）]
2.3 分诊至抢救区胸痛患者情况
观察组抢救区胸痛患者确诊ACS的比例高于对照组，离院比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
心电图筛查前后抢救区胸痛患者诊治情况[例（%）]
2.4 分诊去向准确率
观察组分诊去向准确率为95.52%，对照组分诊去向准确率为90.00%，差异有统计学意义（χ2=20.994，P＜0.001）。见表 3。
表3
心电图筛查前后分诊去向正确数比较
3 讨论
预检分诊是急救医疗服务体系中的重要环节，是抢救危急重症患者的关键[4]。近年来，因急性胸痛就诊的患者越来越多，有资料显示，急诊内科患者中约20%为急性胸痛，而在急性胸痛患者中约40%确诊为ACS，约60%为非心源性胸痛[5]。如何快速、准确、有效地分诊胸痛患者，对于急诊科预检分诊护士是不可忽视的工作重点和难点。
3.1 床旁心电图可提高急诊胸痛患者的预检分诊准确率
急性胸痛虽然症状单一，但疼痛特点多样化，且病因复杂[6]，应尽早明确是心源性还是非心源性因素。心电图检查无创伤，具有安全性、实用性，且不受时间限制。在预检分诊时护士依据床旁心电图检查可以优先识别高危胸痛及异常心电图的患者，此类患者分诊至抢救区能在第一时间得到有效的诊断治疗；生命体征平稳、实施心电图筛查排除高危胸痛的患者将分诊至普通急诊，再进一步完善相关检查，明确胸痛病因[7]，使患者诊断明确，得到正确适当的治疗[8]。可见预检分诊时行床旁心电图筛查可更好地保障急诊绿色通道的畅通无阻，为急危重症患者赢得宝贵的抢救时间，同时也为急诊胸痛患者提供了更及时、更精确、更细心的服务，改变了以往依靠医护人员个人经验指导并决定急诊胸痛患者诊疗的现状。
3.2 做好心电图筛查的培训管理工作
①实施心电图筛查前，由急诊科医疗组长对所有急诊预检分诊护士进行岗前分期培训，分3期培训，第1期：学习心电图理论相关知识；第2期：对异常心电图的识别；第3期：学习急性心肌梗死各发展阶段的心电图。培训后进行理论考核。②健全岗位职责，需按阶段调整分诊区护士结构，急诊预检分诊区护理组长必须为高年资、工作经验丰富的护士担任护理组长，同时该组长必须能胜任预检分诊区临床带教工作，指导和教会年轻护士、低年资护士如何正确识别胸痛患者的心电图，从而增加护士思维的深度和广度，提高敏锐性，培养其良好的观察力、判断力、应变能力。通过培训及考核合格后，所有分诊护士能正确辨别异常心电图。
3.3 提高护士综合能力，避免意外事件发生
实施岗位管理，明确岗位职责。分诊的质量与护士的经验、专业知识水平、综合素质密切相关[9]。急诊预检分诊工作需要有经验的高年资护士担任，能有效识别出高危胸痛患者，能及时处理突发情况，防止遗漏危重患者同时起到“传、帮、带”的作用，指导和教会年轻护士如何正确识别胸痛患者的心电图及辨别危急重症患者。
急诊胸痛问诊工作，必须做到“三清”，即听清患者主诉，问清与胸痛发病相关的细节，看清与胸痛相符合的症状及表现。值得注意的是，相当一部分患者可能主诉无明显胸痛或者胸部不适，而是伴有胸闷、心悸、腹痛、胸背痛、胃痛、呼吸困难、出冷汗、恶心呕吐、乏力、反复晕厥等原因来医院就诊。临床上这类患者漏易诊或误诊，分诊时必须耐心、仔细询问病史，不漏掉任何可疑之处，尽可能获得有益于胸痛鉴别诊断的相关信息。
在分诊时也不能过度依赖心电图检查而忽略患者的主观感受。在进行急性胸痛的初始评估过程中，还需注意就诊当时急性胸痛发作的特点和心电图检查结果对诊断的意义，不能因为患者具有传统心血管危险因素就忽略了心血管病以外病因导致的胸痛发作。对于急性胸痛患者，按照诊疗流程进行，先甄别高危胸痛患者，进行相应紧急处理，排除了高危胸痛后转至普通急诊，进一步完善相关检查明确胸痛病因[10]。护士必须明白：急性胸痛的病因学构成复杂，重点、难点在于早期识别高危胸痛疾病，心源性胸痛为急诊高危胸痛，也最为常见，心电图、心肌坏死标志物检测是其主要诊断手段，本研究观察组部分患者心电图正常分诊至普通诊断区，但就诊后行肌钙蛋白定性及心肌标志物值异常仍需继续进一步确诊，故转入抢救区；对于有剧烈撕裂样胸痛、双上肢血压明显差异，应警惕主动脉夹层可能，对于怀疑早期主动脉夹层而超声或增强未能发现者可考虑行主动脉造影或MRI检查[11-12]。高危胸痛疾病发病迅速、病情急、预后极差，一旦出现漏诊、误诊，错过最佳治疗时间极有可能导致患者死亡。临床急诊护士必须时刻提高警惕，快速识别出高危胸痛患者，并给予及时、有效的诊断和对症处理[13]。
综上所述，预检分诊护士是第一个接诊患者、第一个发现信号、第一个抢救患者的人，分诊质量直接关系到患者救治效果和对医院的满意度[14]。在急诊科预检分诊时，护士应用床旁心电图筛查有助于优先识别出异常心电图表现的胸痛患者，从而筛选出高危胸痛患者，最大限度地提高胸痛患者的分诊准确率和减少意外事件的发生，同时稳定患者情绪，增进护患关系，提高患者就诊满意度，做到胸痛患者任何时候到达医院都能得到及时的诊断和治疗。
