引用本文： 陈庚, 杨含腾, 李全生. 腹腔镜胆囊切除术中胆囊管嵌顿结石的处理. 华西医学, 2015, 30(5): 925-926. doi: 10.7507/1002-0179.20150263 复制
胆囊结石发生率约为10%～15%[1]，其中约11%～20%[2-3]的胆囊结石合并胆囊管结石。腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊结石的标准术式[4]。胆囊管结石时胆囊三角可因反复炎症而致粘连，术中易出血或造成胆道损伤。如果胆囊管结石嵌顿于胆囊管根部，腹腔镜下处理棘手，若处理不当，容易引起结石残留或胆总管继发结石，使再次手术的几率增加，故胆囊管结石曾被认为是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证[5]。而随着腹腔镜技术的日益成熟，胆囊管结石不再是LC的相对禁忌证[6]。本文回顾性分析了四川大学华西医院胆道外科LC术中胆囊管嵌顿结石患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2007年5月－2013年2月在四川大学华西医院胆道外科就诊的2 790例LC患者的临床资料，其中男1 105例，女1 685例，男女比例为1.52︰1，平均年龄58.1岁，术前均经彩色多普勒超声证实为胆囊结石。术中发现胆囊管结石42例（1.50%）；其中结石嵌顿于胆囊管21例（0.75%），男9例，女12例，平均年龄50.2岁。
1.2 手术方法
采用气管插管全身麻醉，取头高足低位，常规四孔操作。胆囊张力高者先穿刺减压，之后分离胆囊周围粘连，解剖胆囊三角。胆囊颈部结石较大影响胆囊三角解剖者，先切开胆囊颈部取出结石，之后分离颈部胆囊管至胆囊管根部。用分离钳从胆囊管根部轻轻钳夹、“触摸”有无胆囊管结石。发现胆囊管结石后在结石近侧向胆囊轻轻推挤结石，将结石挤入胆囊。如结石嵌顿不能推动，则在结石近侧上生物夹，然后剪开胆囊管前壁取出结石，如结石嵌顿于胆囊管根部，则于结石远端近结石处剪开胆囊管前壁，挤出结石，根据残端情况用生物夹夹闭或3-0可吸收线缝闭。怀疑有结石掉入胆总管者，视情况经胆囊管开口置入胆道镜探查取石或胆总管切开胆道镜探查取石。术中发现胆囊三角粘连致密，解剖不清者中转开腹。
2 结果
21例结石嵌顿患者中，2例发生胆囊管多发结石嵌顿，经胆囊管前壁切开取石后怀疑胆总管继发结石，术中超声内镜探及胆总管结石，行腹腔镜下胆总管切开取石术；2例结石较大且嵌顿于胆囊管根部，推挤取石时结石破碎，经胆囊管口置入胆道镜探查胆总管并取石，胆囊管开口一期缝合；14例经胆囊管前壁切开后胆囊管残端生物夹夹闭或缝合；3例胆囊萎缩，胆囊三角粘连致密、解剖不清，中转开腹切下胆囊后未见结石，手触摸不清结石，术中超声探及胆囊管根部嵌顿结石，在超声引导下胆囊管切开取石，残端缝闭。
患者随访半年未发现腹痛、黄疸等不适，2例术后出现短期腹泻，经调节饮食、对症处理后症状缓解。
3 讨论
胆囊管结石是胆道结石的一种特殊类型，主要由胆道感染或胆囊内的小结石移行嵌顿于胆囊管所致，常导致急性胆囊炎甚至Mirrizi综合征，及早手术是其有效治疗的关键[7]。自1987年首次成功实施LC以来，LC以其创伤小、腹腔干扰小、恢复快、手术瘢痕小的优势在全球范围内迅速得到认可和推广，成为治疗胆囊良性疾病的“标准术式”[4, 8]。有研究发现，胆囊残余结石占LC手术的7.6%～12.3%[2, 9]，是胆囊结石患者术后发生腹痛及胆囊残株炎的主要原因[10]，如术中未引起重视，处理不当，很可能导致胆囊管结石残留或胆总管继发结石，引起胆囊切除术后综合征，增加再次手术的几率。因些，在LC术中对胆囊管结石的处理具有重要意义。以往认为胆囊管结石是LC的相对禁忌，但随着腹腔镜技术的日益成熟，大多数胆囊管结石均可在腹腔镜下完成。
胆囊管结石的术前诊断较为困难，B型超声是诊断胆囊管结石的首选检查方法，但由于胆囊管位置深，加上肥胖、腹腔胀气等因素的干扰，术前对胆囊管结石的诊断率只有29.0%～35.1%[11-12]。大部分胆囊管结石是在术中确诊的。有研究认为合理运用术中胆道造影有助于在胆囊结石微创手术中了解胆道解剖和变异，提高胆囊管结石和胆总管结石诊断的准确率，减少不必要的胆道探查，提高手术疗效，减少并发症[11, 13-15]。亦有研究报道术中巧用胆道镜可明确诊断和处理胆囊管结石及胆总管继发结石，使患者免受术后内镜下乳头括约肌切开术之苦，具有明显的优越性[16-17]。
对于术中胆囊管结石的处理，不同学者有不同的意见。秦胜利[18]认为经内镜逆行性胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术处理胆囊管结石安全有效，亦有研究报道了内镜保胆取石中成功处理胆囊管结石的经验[15, 19]，但多数报道认为腹腔镜下处理胆囊管结石是安全可行的，术中规范操作、精细解剖胆囊三角、“裸化”胆囊管，清楚显露胆囊管、胆总管、肝总管的解剖关系是安全处理胆囊管结石的基础，灵活运用胆囊管挤捏、胆囊管前壁切开取石及胆囊管残端缝合是腹腔镜下有效处理胆囊管嵌顿结石的关键[5, 7, 9, 12, 17, 20-23]。本研究观点与之相似。
总之，胆囊管结石的术前诊断较为困难，术中仔细解剖胆囊三角、“裸化”胆囊管可避免胆囊管结石漏诊并能进行相应处理。在缺乏特殊设备的条件下，掌握胆囊管挤捏、胆囊管前壁切开取石及胆囊管残端缝合的方法是处理胆囊管嵌顿结石的关键。
胆囊结石发生率约为10%～15%[1]，其中约11%～20%[2-3]的胆囊结石合并胆囊管结石。腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊结石的标准术式[4]。胆囊管结石时胆囊三角可因反复炎症而致粘连，术中易出血或造成胆道损伤。如果胆囊管结石嵌顿于胆囊管根部，腹腔镜下处理棘手，若处理不当，容易引起结石残留或胆总管继发结石，使再次手术的几率增加，故胆囊管结石曾被认为是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证[5]。而随着腹腔镜技术的日益成熟，胆囊管结石不再是LC的相对禁忌证[6]。本文回顾性分析了四川大学华西医院胆道外科LC术中胆囊管嵌顿结石患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2007年5月－2013年2月在四川大学华西医院胆道外科就诊的2 790例LC患者的临床资料，其中男1 105例，女1 685例，男女比例为1.52︰1，平均年龄58.1岁，术前均经彩色多普勒超声证实为胆囊结石。术中发现胆囊管结石42例（1.50%）；其中结石嵌顿于胆囊管21例（0.75%），男9例，女12例，平均年龄50.2岁。
1.2 手术方法
采用气管插管全身麻醉，取头高足低位，常规四孔操作。胆囊张力高者先穿刺减压，之后分离胆囊周围粘连，解剖胆囊三角。胆囊颈部结石较大影响胆囊三角解剖者，先切开胆囊颈部取出结石，之后分离颈部胆囊管至胆囊管根部。用分离钳从胆囊管根部轻轻钳夹、“触摸”有无胆囊管结石。发现胆囊管结石后在结石近侧向胆囊轻轻推挤结石，将结石挤入胆囊。如结石嵌顿不能推动，则在结石近侧上生物夹，然后剪开胆囊管前壁取出结石，如结石嵌顿于胆囊管根部，则于结石远端近结石处剪开胆囊管前壁，挤出结石，根据残端情况用生物夹夹闭或3-0可吸收线缝闭。怀疑有结石掉入胆总管者，视情况经胆囊管开口置入胆道镜探查取石或胆总管切开胆道镜探查取石。术中发现胆囊三角粘连致密，解剖不清者中转开腹。
2 结果
21例结石嵌顿患者中，2例发生胆囊管多发结石嵌顿，经胆囊管前壁切开取石后怀疑胆总管继发结石，术中超声内镜探及胆总管结石，行腹腔镜下胆总管切开取石术；2例结石较大且嵌顿于胆囊管根部，推挤取石时结石破碎，经胆囊管口置入胆道镜探查胆总管并取石，胆囊管开口一期缝合；14例经胆囊管前壁切开后胆囊管残端生物夹夹闭或缝合；3例胆囊萎缩，胆囊三角粘连致密、解剖不清，中转开腹切下胆囊后未见结石，手触摸不清结石，术中超声探及胆囊管根部嵌顿结石，在超声引导下胆囊管切开取石，残端缝闭。
患者随访半年未发现腹痛、黄疸等不适，2例术后出现短期腹泻，经调节饮食、对症处理后症状缓解。
3 讨论
胆囊管结石是胆道结石的一种特殊类型，主要由胆道感染或胆囊内的小结石移行嵌顿于胆囊管所致，常导致急性胆囊炎甚至Mirrizi综合征，及早手术是其有效治疗的关键[7]。自1987年首次成功实施LC以来，LC以其创伤小、腹腔干扰小、恢复快、手术瘢痕小的优势在全球范围内迅速得到认可和推广，成为治疗胆囊良性疾病的“标准术式”[4, 8]。有研究发现，胆囊残余结石占LC手术的7.6%～12.3%[2, 9]，是胆囊结石患者术后发生腹痛及胆囊残株炎的主要原因[10]，如术中未引起重视，处理不当，很可能导致胆囊管结石残留或胆总管继发结石，引起胆囊切除术后综合征，增加再次手术的几率。因些，在LC术中对胆囊管结石的处理具有重要意义。以往认为胆囊管结石是LC的相对禁忌，但随着腹腔镜技术的日益成熟，大多数胆囊管结石均可在腹腔镜下完成。
胆囊管结石的术前诊断较为困难，B型超声是诊断胆囊管结石的首选检查方法，但由于胆囊管位置深，加上肥胖、腹腔胀气等因素的干扰，术前对胆囊管结石的诊断率只有29.0%～35.1%[11-12]。大部分胆囊管结石是在术中确诊的。有研究认为合理运用术中胆道造影有助于在胆囊结石微创手术中了解胆道解剖和变异，提高胆囊管结石和胆总管结石诊断的准确率，减少不必要的胆道探查，提高手术疗效，减少并发症[11, 13-15]。亦有研究报道术中巧用胆道镜可明确诊断和处理胆囊管结石及胆总管继发结石，使患者免受术后内镜下乳头括约肌切开术之苦，具有明显的优越性[16-17]。
对于术中胆囊管结石的处理，不同学者有不同的意见。秦胜利[18]认为经内镜逆行性胰胆管造影联合腹腔镜胆囊切除术处理胆囊管结石安全有效，亦有研究报道了内镜保胆取石中成功处理胆囊管结石的经验[15, 19]，但多数报道认为腹腔镜下处理胆囊管结石是安全可行的，术中规范操作、精细解剖胆囊三角、“裸化”胆囊管，清楚显露胆囊管、胆总管、肝总管的解剖关系是安全处理胆囊管结石的基础，灵活运用胆囊管挤捏、胆囊管前壁切开取石及胆囊管残端缝合是腹腔镜下有效处理胆囊管嵌顿结石的关键[5, 7, 9, 12, 17, 20-23]。本研究观点与之相似。
总之，胆囊管结石的术前诊断较为困难，术中仔细解剖胆囊三角、“裸化”胆囊管可避免胆囊管结石漏诊并能进行相应处理。在缺乏特殊设备的条件下，掌握胆囊管挤捏、胆囊管前壁切开取石及胆囊管残端缝合的方法是处理胆囊管嵌顿结石的关键。