引用本文： 胡霜, 沈国华, 郭佳, 吉婷, 刘斌, 匡安仁. 氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/CT显像在不明原因发热病因诊断的价值. 华西医学, 2015, 30(5): 919-924. doi: 10.7507/1002-0179.20150261 复制
不明原因发热（FUO） 为发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少 1 周住院检查仍不能确诊的一组疾病[1]。我国目前普遍使用的是1998年全国发热性疾病学术研讨会制定的定义：体温＞38.5℃，发热持续2～3周以上，经详细的病史询问、体格检查、常规实验室检查仍不能明确病因诊断[2]。导致FUO的疾病较多，对1995年－2004年发表的关于FUO的文章的分析结果显示，多于200种疾病可导致FUO，其中感染性疾病占36.6%，非感染性炎症占15.9%，肿瘤占11.2%，其他疾病占约10%，有约25%的患者无法明确诊断[3]。另有一项统计结果显示感染性疾病、非感染性炎症、肿瘤及其他疾病分别占所有FUO病因的40%～57%、20%～25%、15%～20及10%[4]。
FUO的病因诊断在临床上成为一个棘手的问题，而准确的病因诊断对患者的治疗及预后有至关重要的影响。与传统影像学方法相比，氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层扫描（PET）/CT显像能同时提供病灶的代谢信息和解剖结构信息；且导致FUO的主要的三大类疾病（感染性疾病、非感染性炎症和肿瘤）的病灶摄取18F-FDG都可能增高；一次显像可提供全身的信息。这些因素都有利于发现病灶和协助明确诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集我科2011年1月－2013年10月临床诊断为FUO行18F-FDG PET/CT显像患者32例，其中男17例，女15例；年龄17～88岁，平均（49.9±21.5）岁。FUO诊断采用全国发热性疾病学术研讨会制定的诊断标准[2]。
1.2 18F-FDG PET/CT显像
所有受检者均禁食6 h以上，血糖水平控制在11.1 mmol/L以下，按体质量5.6 MBq/kg确定18F-FDG 剂量，经前臂浅静脉推注18F-FDG；注射后嘱受检者平静休息50～60 min，排尿后行PET/CT显像，显像范围为颅底至股骨上段；全身扫描结束后采用响应线图像重建（LOR）方法进行图像处理获得PET、CT的横断面、冠状面及矢状面图像，并使用CT数据对PET图像进行衰减校正，PET/CT融合图像通过Syntegra软件合成。
由2位具有丰富诊断经验医师采用双盲法阅片。最终金标准为病理学诊断、微生物血清学诊断、特殊影像学诊断和其他公认的综合临床标准。
1.3 数据分析及处理
随访至诊断明确或观察时间＞6个月，真阳性：局限性的18F-FDG摄取灶被证实为FUO患者的发热原因。假阳性：18F-FDG PET/CT显像出现高代谢的区域但与发热无相关。真阴性：18F-FDG在全身仅为生理性分布，至不再发热没有找到病因。假阴性：得到PET阴性结果30 d内查明病因。灵敏度：真阳性/（真阳性+假阳性）；特异度：真阴性/（假阳性+真阴性）。
2 结果
32例患者基本特征及18F-FDG PET/CT显像结果见表 1。21例患者显像阳性，11例阴性。共有20例（62.5%）患者明确诊断，其中感染性炎症8例，非感染性炎症2例，恶性肿瘤8例，其他2例；恶性肿瘤中5例为血液系统肿瘤。其中17例（53.1%）例显像阳性并对明确诊断有帮助，对6例患者提出可能诊断并引导穿刺，最终被病理活体组织检查（活检）证实，3例为淋巴瘤，胃癌、肺癌和宫颈癌复发各1例；5例患者提示活检位置，最终诊断为嗜血细胞综合征2例，多发骨髓瘤、白血病、成人Still病各1例；有6例患者18F-FDG PET/CT显像直接明确诊断，肺结核2例，肠结核1例，肺炎3例，并被临床证实。
表1
患者基本信息及PET/CT 结果
另有3例明确诊断的患者显像为阴性，其诊断分别为盆腔炎症、下尿路感染和干燥综合征各1例。有8例患者为真阴性，虽然18F-FDG PET/CT显像未得到确定诊断，但显像至少排除了一些可能病因，所以18F-FDG PET/CT显像对这类患者的诊断也是有帮助的。18F-FDG PET/CT显像对25例（78.1%）患者的诊断具有帮助，在寻找FUO病因的灵敏度85.0%，特异度66.7%。典型患者18F-PDG PET/CT图像见图 1。
图1
例12患者18F-FDG
PET/CT图像发热1+个月，PET的最大密度投影（a），冠状位（b、c），矢状位（d、e）图显示双侧腋窝及左侧腹股沟淋巴结、胆囊、肝总管、胆总管、脾脏及双侧肾脏摄取18F-FDG增高（黑箭）。PET/CT断层融合图像（f～h）示脾脏地图状摄取18F-FDG增高
3 讨论
FUO的概念最初由Petersdorf等[1]在1961年提出，定义为发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周住院检查仍不能确诊的一组疾病。1991年Durak等[5]对以上定义进行修订，其中最大的变动之一为将1周住院检查改为至少住院3 d或3次门诊的检查。我国目前普遍采用的是1998年全国发热性疾病学术研讨会的定义，即体温＞38.5℃，发热持续2～3周以上，且经详细的病史询问、体格检查、常规实验室检查仍不能明确病因的诊断[2]。
普通实验室检查、传统影像检查，如超声、CT、MRI等在FUO患者原发疾病的诊断中尤其是早期诊断的灵敏度和特异度均较低[6-7]。本研究中18F-FDG PET/CT显像在FUO患者病因诊断的灵敏度、特异度分别为85.0%、66.7%。这主要是因为PET/CT显像能同时提供解剖结构和功能改变的信息[8-9]。
本组中例12患者，主要以发热、疲乏、食欲不佳及体质量减轻等非特异症状就诊，住院1周仍未查明发热原因，18F-FDG PET/CT显像结果（图 1）示双侧腋窝淋巴结、肝脏、胆总管、脾脏、双侧肾脏摄取18F-FDG增高，根据显像结果引导行腋窝淋巴结活检，病理示非霍奇金淋巴瘤。当淋巴瘤未导致组织器官发生解剖结构改变时或者仅累及深部淋巴结时，在临床上不易引起重视，其他的影像学检查中也易漏诊这些病灶[10]。18F-FDG PET/CT显像在对这类淋巴瘤患者的诊断有重要意义。
18F-FDG PET/CT显像还能定位活检部位，提高检出率[11]。本文中例11及例16患者表现为多处骨髓局限性摄取18F-FDG稍增高，最大标准摄取值得分别为4.1和4.7，最终在代谢增高处骨髓活检见嗜血现象，诊断为嗜血细胞综合征。Kim等[8]报道18F-FDG PET/CT显像诊断嗜血细胞综合征原发疾病的灵敏度、特异度和准确度分别为83.0%、62.5%和71.4%，18F-FDG PET/CT显像可以提示最佳的穿刺活检位置[12]。
3例患者显像结果为假阴性，分别为盆腔炎症、下尿路感染和干燥综合征，这可能由于显像剂18F-FDG主要从泌尿系统排除，在膀胱及肠道停留可能影响盆腔病灶的判断[13-14]。再者，2例盆腔或者下尿路的感染灶弥散。对于干燥综合征，它是主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，可能其病灶的糖代谢增高不明显，故18F-FDG PET/CT显像不能显示病灶，所以18F-FDG PET/CT显像在此类疾病的应用价值有限。4例假阳性患者在淋巴结、骨髓或脾脏摄取18F-FDG均仅仅稍高于肝脏且呈弥漫性，考虑上述部位可能为非特异性摄取，与发热无相关。最终4例假阳性患者在随访中仍未明确诊断且发热症状均消失。
本研究中8F-FDG-PET/CT显像在32例FUO患者诊断中的灵敏度、特异度均较高，这与已经发表的其他文献[15-19]的结果基本一致。18F-FDG-PET/CT显像在协助FUO患者明确病因诊断具有重要价值。
综上所述，18F-FDG-PET/CT显像用于协助明确FUO患者的发热原因具有较高的临床价值，可以指导穿刺，提供疾病诊断方向或直接得出诊断，对不FUO患者在其他常规检查皆无法找到或确定病因，且病情经临床处理未见好转时，可行18F-FDG-PET/CT显像。
不明原因发热（FUO） 为发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少 1 周住院检查仍不能确诊的一组疾病[1]。我国目前普遍使用的是1998年全国发热性疾病学术研讨会制定的定义：体温＞38.5℃，发热持续2～3周以上，经详细的病史询问、体格检查、常规实验室检查仍不能明确病因诊断[2]。导致FUO的疾病较多，对1995年－2004年发表的关于FUO的文章的分析结果显示，多于200种疾病可导致FUO，其中感染性疾病占36.6%，非感染性炎症占15.9%，肿瘤占11.2%，其他疾病占约10%，有约25%的患者无法明确诊断[3]。另有一项统计结果显示感染性疾病、非感染性炎症、肿瘤及其他疾病分别占所有FUO病因的40%～57%、20%～25%、15%～20及10%[4]。
FUO的病因诊断在临床上成为一个棘手的问题，而准确的病因诊断对患者的治疗及预后有至关重要的影响。与传统影像学方法相比，氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射断层扫描（PET）/CT显像能同时提供病灶的代谢信息和解剖结构信息；且导致FUO的主要的三大类疾病（感染性疾病、非感染性炎症和肿瘤）的病灶摄取18F-FDG都可能增高；一次显像可提供全身的信息。这些因素都有利于发现病灶和协助明确诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集我科2011年1月－2013年10月临床诊断为FUO行18F-FDG PET/CT显像患者32例，其中男17例，女15例；年龄17～88岁，平均（49.9±21.5）岁。FUO诊断采用全国发热性疾病学术研讨会制定的诊断标准[2]。
1.2 18F-FDG PET/CT显像
所有受检者均禁食6 h以上，血糖水平控制在11.1 mmol/L以下，按体质量5.6 MBq/kg确定18F-FDG 剂量，经前臂浅静脉推注18F-FDG；注射后嘱受检者平静休息50～60 min，排尿后行PET/CT显像，显像范围为颅底至股骨上段；全身扫描结束后采用响应线图像重建（LOR）方法进行图像处理获得PET、CT的横断面、冠状面及矢状面图像，并使用CT数据对PET图像进行衰减校正，PET/CT融合图像通过Syntegra软件合成。
由2位具有丰富诊断经验医师采用双盲法阅片。最终金标准为病理学诊断、微生物血清学诊断、特殊影像学诊断和其他公认的综合临床标准。
1.3 数据分析及处理
随访至诊断明确或观察时间＞6个月，真阳性：局限性的18F-FDG摄取灶被证实为FUO患者的发热原因。假阳性：18F-FDG PET/CT显像出现高代谢的区域但与发热无相关。真阴性：18F-FDG在全身仅为生理性分布，至不再发热没有找到病因。假阴性：得到PET阴性结果30 d内查明病因。灵敏度：真阳性/（真阳性+假阳性）；特异度：真阴性/（假阳性+真阴性）。
2 结果
32例患者基本特征及18F-FDG PET/CT显像结果见表 1。21例患者显像阳性，11例阴性。共有20例（62.5%）患者明确诊断，其中感染性炎症8例，非感染性炎症2例，恶性肿瘤8例，其他2例；恶性肿瘤中5例为血液系统肿瘤。其中17例（53.1%）例显像阳性并对明确诊断有帮助，对6例患者提出可能诊断并引导穿刺，最终被病理活体组织检查（活检）证实，3例为淋巴瘤，胃癌、肺癌和宫颈癌复发各1例；5例患者提示活检位置，最终诊断为嗜血细胞综合征2例，多发骨髓瘤、白血病、成人Still病各1例；有6例患者18F-FDG PET/CT显像直接明确诊断，肺结核2例，肠结核1例，肺炎3例，并被临床证实。
表1
患者基本信息及PET/CT 结果
另有3例明确诊断的患者显像为阴性，其诊断分别为盆腔炎症、下尿路感染和干燥综合征各1例。有8例患者为真阴性，虽然18F-FDG PET/CT显像未得到确定诊断，但显像至少排除了一些可能病因，所以18F-FDG PET/CT显像对这类患者的诊断也是有帮助的。18F-FDG PET/CT显像对25例（78.1%）患者的诊断具有帮助，在寻找FUO病因的灵敏度85.0%，特异度66.7%。典型患者18F-PDG PET/CT图像见图 1。
图1
例12患者18F-FDG
PET/CT图像发热1+个月，PET的最大密度投影（a），冠状位（b、c），矢状位（d、e）图显示双侧腋窝及左侧腹股沟淋巴结、胆囊、肝总管、胆总管、脾脏及双侧肾脏摄取18F-FDG增高（黑箭）。PET/CT断层融合图像（f～h）示脾脏地图状摄取18F-FDG增高
3 讨论
FUO的概念最初由Petersdorf等[1]在1961年提出，定义为发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周住院检查仍不能确诊的一组疾病。1991年Durak等[5]对以上定义进行修订，其中最大的变动之一为将1周住院检查改为至少住院3 d或3次门诊的检查。我国目前普遍采用的是1998年全国发热性疾病学术研讨会的定义，即体温＞38.5℃，发热持续2～3周以上，且经详细的病史询问、体格检查、常规实验室检查仍不能明确病因的诊断[2]。
普通实验室检查、传统影像检查，如超声、CT、MRI等在FUO患者原发疾病的诊断中尤其是早期诊断的灵敏度和特异度均较低[6-7]。本研究中18F-FDG PET/CT显像在FUO患者病因诊断的灵敏度、特异度分别为85.0%、66.7%。这主要是因为PET/CT显像能同时提供解剖结构和功能改变的信息[8-9]。
本组中例12患者，主要以发热、疲乏、食欲不佳及体质量减轻等非特异症状就诊，住院1周仍未查明发热原因，18F-FDG PET/CT显像结果（图 1）示双侧腋窝淋巴结、肝脏、胆总管、脾脏、双侧肾脏摄取18F-FDG增高，根据显像结果引导行腋窝淋巴结活检，病理示非霍奇金淋巴瘤。当淋巴瘤未导致组织器官发生解剖结构改变时或者仅累及深部淋巴结时，在临床上不易引起重视，其他的影像学检查中也易漏诊这些病灶[10]。18F-FDG PET/CT显像在对这类淋巴瘤患者的诊断有重要意义。
18F-FDG PET/CT显像还能定位活检部位，提高检出率[11]。本文中例11及例16患者表现为多处骨髓局限性摄取18F-FDG稍增高，最大标准摄取值得分别为4.1和4.7，最终在代谢增高处骨髓活检见嗜血现象，诊断为嗜血细胞综合征。Kim等[8]报道18F-FDG PET/CT显像诊断嗜血细胞综合征原发疾病的灵敏度、特异度和准确度分别为83.0%、62.5%和71.4%，18F-FDG PET/CT显像可以提示最佳的穿刺活检位置[12]。
3例患者显像结果为假阴性，分别为盆腔炎症、下尿路感染和干燥综合征，这可能由于显像剂18F-FDG主要从泌尿系统排除，在膀胱及肠道停留可能影响盆腔病灶的判断[13-14]。再者，2例盆腔或者下尿路的感染灶弥散。对于干燥综合征，它是主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病，可能其病灶的糖代谢增高不明显，故18F-FDG PET/CT显像不能显示病灶，所以18F-FDG PET/CT显像在此类疾病的应用价值有限。4例假阳性患者在淋巴结、骨髓或脾脏摄取18F-FDG均仅仅稍高于肝脏且呈弥漫性，考虑上述部位可能为非特异性摄取，与发热无相关。最终4例假阳性患者在随访中仍未明确诊断且发热症状均消失。
本研究中8F-FDG-PET/CT显像在32例FUO患者诊断中的灵敏度、特异度均较高，这与已经发表的其他文献[15-19]的结果基本一致。18F-FDG-PET/CT显像在协助FUO患者明确病因诊断具有重要价值。
综上所述，18F-FDG-PET/CT显像用于协助明确FUO患者的发热原因具有较高的临床价值，可以指导穿刺，提供疾病诊断方向或直接得出诊断，对不FUO患者在其他常规检查皆无法找到或确定病因，且病情经临床处理未见好转时，可行18F-FDG-PET/CT显像。
