引用本文： 蒋红丽, 周维, 闵婕, 毛兵. 清热化痰方治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（痰热阻肺证）的疗效观察及机制探讨. 华西医学, 2015, 30(5): 905-910. doi: 10.7507/1002-0179.20150258 复制
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统常见病、多发病。预计到2020年，COPD将成为全球死亡原因的第3位，成为世界第五大经济负担的疾病[1]。其发病率、病死率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题[2-5]。慢性炎症是COPD发病的中心环节之一[6]。COPD急性加重期（AECOPD）可降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化，加快患者肺功能下降速率，特别是与住院患者的病死率增加相关，加重社会经济负担[7]。本研究采用随机对照临床试验的方法，在常规西医治疗基础上，观察清热化痰协定方治疗AECOPD（痰热阻肺证）患者的临床疗效，并探讨可能的作用机制。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
病例均来源于四川大学华西医院中西医结合科2009年10月－2010年3月住院患者，共纳入60例。
1.1.1 西医诊断标准
参照2007年1月中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》[8]。COPD：慢性长期咳嗽、咯痰和（或）呼吸困难症状，及吸烟等COPD危险因素接触史，吸入支气管扩张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%。AECOPD：患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药，短期内气促和（或）喘息加重，咳嗽加剧，咳痰、痰量增加，痰液颜色和（或）黏度改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。
1.1.2 中医辨证标准
参照中药药品临床试验管理规范制定的《中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则》（2002年）[9]。痰热阻肺证：咳嗽困难、咳痰不爽；痰量增加，痰性状为脓、黏或黏浊痰；或兼发热，口渴，小便短黄，大便干结，舌质红，苔黄厚或腻，脉滑数。
1.1.3 纳入标准
① 西医诊断符合COPD且属于急性加重期患者；② 中医辨证为痰热阻肺证患者；③ 急性加重期在1周内；④ 年龄在50～75岁，性别不限；⑤ 自愿签署知情同意书。
1.1.4 排除标准
① 过敏体质者；② 肺结核、肺间质纤维化、支气管扩张、肿瘤等因素引起的慢性咳嗽喘息者；③ 合并严重心血管、肝、肾、内分泌、血液系统等疾病患者；④ 精神病或行为异常患者，根据研究者的判断可能影响患者安全性、依从性或研究评估； ⑤ 近1个月内参加过其他药物临床试验的患者。
1.1.5 剔除标准
① “违反合法性”，即病例选择违反了纳入标准；② 未曾使用试验用药；③ 随机化之后无任何数据。
1.1.6 退出标准
① 试验中，患者病情加重，不适宜继续进行试验而必须采取紧急措施者；② 试验中发生严重不良反应或特殊生理变化或其他意外事件，不适宜继续进行试验者；③ 试验期间不愿继续接受试验者；④ 试验中，患者依从性差，使用药物达不到规定量的80%。退出的患者尽可能完成实验室检测及临床评估，以备对其有效性和安全性进行分析。
1.1.7 终止标准
① 试验中出现严重安全性问题，应及时终止；② 试验中发现药物治疗效果差，甚至无效，不具备临床价值，应终止试验。
1.2 试验设计
采用随机对照临床试验。根据前期临床的研究基础，试验组（中西医结合治疗）中医证候疗效总显效率为80%，对照组（仅西医治疗）显效率为40%。按单侧检验，α=0.05，β=0.15（检验效能=85%），按1︰1比例随机分配，初步估算试验组为26例，对照组为26例。考虑脱落与剔除因素，再增加约20%的病例，则总例数为60例，试验组30例，对照组30例。纳入60例AECOPD（痰热阻肺证）受试患者，按随机数字表分为对照组、试验组（每组各30例）。
1.3 伦理审批
本试验通过四川省科技厅及四川省中医药管理局伦理批准。所有纳入病例均签署知情同意书。临床试验过程严格按照“药物临床试验质量管理规范”要求执行。
1.4 给药方法
对照组：仅给予西医基础治疗，包括控制性吸氧、抗感染、化痰、解痉平喘等；试验组：在上述西医治疗基础上加用清热化痰协定方汤药（黄芩、金银花、鱼腥草、薤白、瓜蒌、陈皮、法夏、紫菀、前胡、杏仁）（100 mL/次，3次/d）。两组疗程均为10 d。试验用药由四川大学华西医院中药房按照协定处方统一制备，用中药饮片包装机分装成袋，100 mL/袋。
1.5 观察指标
观察治疗前后（入组前和治疗10 d后各记录1次）的各项中医症状和体征，参照《中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则》[9]并赋予分值；感染指标：白细胞、中性粒细胞和C反应蛋白；肝肾功能：血清谷丙转氨酶、肌酐；血气分析：pH值、二氧化碳分压（PCO2）、氧分压（PO2）；痰培养；肺功能：FEV1、FVC；血浆白细胞介素（IL）-8、IL-10、杀菌/通透性增加蛋白（BPI）水平；并记录两组试验过程中不良事件。
1.6 疾病疗效判定标准
采用积分法，根据疗效指数进行评定。疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。临床控制：咳嗽、痰量、咯痰、气喘及发热症状消失，肺部体征消失或恢复到发病前水平，实验室检查正常，疗效指数≥90%；显效：咳嗽、痰量、咯痰、气喘及发热症状明显好转，肺部干、湿啰音显著减轻，实验室检查有明显改善，疗效指数≥60%且＜90%；有效：咳嗽、痰量、咯痰、气喘及发热症状好转，肺部干、湿啰音减少，疗效指数≥30%且＜60%；无效：咳嗽、痰量、咯痰、气喘及发热症状无改善或减轻不明显，肺部体征及实验室检查与治疗前比较无改善，疗效指数＜30%。
1.7 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件。计量资料采用均数±标准差进行统计描述，年龄、病程、中医证候总积分、血气分析指标、感染指标、肺功能、BPI、IL-8及IL-10采用成组t检验进行组间比较，采用配对t检验进行组内治疗前后比较，病情严重程度、单项中医症状体征采用Wilcoxon秩和检验进行组间比较，采用符号秩和检验进行组内治疗前后比较；计数资料用例数及百分数进行描述，性别、吸烟、痰培养阳性率、中医显效率及总有效率采用χ2检验进行组间比较。假设检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料的比较
试验组脱落2例，其中1例在入院第5天因病情加重行气管插管转重症监护病房治疗，1例服用中药2 d后出现恶心拒绝继续服用中药；对照组脱落4例，剔除1例，其中2例分别在入院第4天和第7天要求自动出院，1例在入院的第3天因病情加重行气管插管转重症监护病房治疗，1例在入院第3天要求转呼吸科治疗，1例因合并结核误纳入。最终完成研究53例，其中试验组28例，对照组25例，两组患者治疗前在年龄、性别、吸烟、病程、痰培养阳性率、病情程度、中医证候总积分、血气分析指标、白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白、肺功能等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），试验组及对照组基线一致，两组间具有可比性。见表 1。
表1
治疗前两组基线比较
2.2 疗效评价
2.2.1 中医证候总积分及疾病疗效
两组治疗前后中医证候总积分组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组治疗后总积分均有明显下降，试验组下降更明显，积分差值组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
治疗前后中医证候总积分比较（试验组总显效率及总有效率分别为82.1%、92.9%，对照组总显效率及总有效率分别为56.0%、84.0%。两组间总显效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组间总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3
疾病疗效比较
2.2.2 中医症状及体征
治疗前后咳嗽、痰量、咳痰、气喘及发热两组组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；咳嗽、痰量及咳痰组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），而气喘、发热组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组舌苔正常率组内比较，试验组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），对照组在治疗后差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者脉象正常率组内治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4、5。
表4
治疗前后中医症状积分比较（0/2/4/6分，例）
表5
治疗前后中医舌苔脉象比较[例（%）]
2.2.3 肺功能
两组治疗后FEV1组内比较差异均无统计学意义（P＞0.05），组间比较差异亦无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后FVC均改善组内治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 6。
表6
治疗前后肺功能比较（2.2.4 感染指标
两组治疗后白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白均下降，组内治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组白细胞计数、中性粒细胞计数下降幅度更大，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C反应蛋白下降幅度组间比较差异无统计学意义（P＜0.05）。见表 7。
表7
治疗前后感染指标比较（2.2.5 气道炎症指标
两组治疗后IL-8水平降低，组内治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），降低幅度组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后IL-10及BPI水平升高，组内治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05），BPI升高幅度组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），IL-10升高幅度试验组大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 8。
表8
治疗前后气道炎症指标比较（2.3 安全性评价
治疗过程中试验组1例患者在服药2 d后出现恶心，经停用中药后症状消失，可能与服用中药有关。对照组未报告不良事件。
3 讨论
COPD属于祖国医学“肺胀、咳嗽、哮证”等范畴。现有研究表明“肺肾气虚血瘀”是贯穿于COPD稳定期的基本病机。AECOPD患者在“肺肾气虚血瘀”基础上常因感受外邪而致痰湿化热，出现喘息、痰量增加、痰液黏稠、舌苔黄厚或腻等痰热阻肺的临床症状及体征，大部分研究均表明痰热阻肺证为AECOPD患者的主要证候之一。本研究小组发现清热化痰类中药可改善患者中医症状及体征，具有清热、止咳、化痰、抑制炎症等功效[10-11]。并在数十年的临床实践工作中提炼出清热化痰协定方。清热化痰协定方由黄芩、金银花、鱼腥草、薤白、瓜蒌、陈皮、法夏、紫菀、前胡、杏仁等组成。该方黄芩、金银花及鱼腥草主要有清热解毒的功效，薤白、瓜蒌、陈皮、法夏及紫菀起化痰止咳的作用，而前胡、杏仁起降气平喘之功效，诸药具有相使的作用，全方共同起清热、解毒、化痰、止咳之功效，主治痰热阻肺证。
本试验发现，在西医治疗基础上，清热化痰协定方能够较好地改善AECOPD（痰热阻肺证）患者中医症状及体征，两组治疗前后中医症候总积分差值组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组；试验组的总显效率和总有效率分别为82.1%和92.9%，而对照组的总显效率和总有效率分别为56.0%和84.0%，两组总显效率比较，试验组优于对照组（P＜0.05）；在咳嗽、痰量、咳痰、舌苔中医症状体征方面，试验组治疗后改善程度更明显（P＜0.05）。
Bhowmik等[12]的研究发现COPD稳定期的患者纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗液中IL-8水平与中性粒细胞数值及中性粒细胞髓过氧化物酶呈正相关，与患者的肺功能呈明显的负相关，表明IL-8在COPD患者感染的肺组织中中性粒细胞及其他炎症细胞聚集、炎症介质的释放过程中起重要作用，并与患者的气流阻塞程度密切相关，本试验两组治疗后IL-8有明显下降，试验组下降水平与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），但李文等[10]及张颖等[11]研究结果显示清热化痰治疗可降低IL-8水平，且本研究样本量小，尚不能排除清热化痰协定方可能通过下调IL-8水平从而减轻AECOPD的气道炎症。
研究发现，COPD患者痰中IL-10浓度减低；AECOPD患者血IL-10浓度明显低于对照组，Ⅲ级COPD尤为明显，血IL-10的浓度与FEV1占预计值比值和FEV1/FVC的降低呈正相关[13-14]。本研究两组治疗后血浆IL-10水平明显上升，且试验组上升水平较对照组高（P＜0.05），提示清热化痰协定方可能通过增加IL-10的浓度而抑制AECOPD的气道炎症。
BPI是一种阳离子膜结合型抗微生物蛋白，BPI的杀菌过程分为早期的可逆性生长抑制和晚期的不可逆性杀灭作用[15-16]。国内杨艳娟等[17]研究发现，AECOPD患者BODE指数[体质量指数（B）、气流阻塞程度（O）、呼吸困难（D）、运动能力（E）]越高，G-杆菌尤以铜绿假单胞菌检出率也越高。BPI具有强大杀灭G-杆菌特别是绿脓杆菌的能力，内源性BPI的存在对这类感染患者具有保护作用。李婷等[18]测定慢性支气管炎患者外周血BPI mRNA的表达水平，结果发现，慢性支气管炎患者在使用抗生素治疗后外周血BPI mRNA的表达水平较低。BPI表达水平下降，体内自身清除细菌能力下降。抗生素的广泛应用会造成感染者BPI数量或质量上的缺失，导致内源性BPI控制感染的能力下降，更容易遭受微生物或感染的入侵。本研究两组治疗后血浆BPI水平明显上升，两组上升幅度差异无统计学意义（P＞0.05），有待扩大样本量进一步研究。
综上所述，清热化痰协定方可改善AECOPD（痰热阻肺证）患者中医症状及体征，具有清热、止咳、化痰等功效。清热化痰协定方治疗AECOPD（痰热阻肺证）机制之一可能是通过促进IL-10水平升高而改善气道炎症，其对IL-8、BPI水平的影响有待进一步研究。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统常见病、多发病。预计到2020年，COPD将成为全球死亡原因的第3位，成为世界第五大经济负担的疾病[1]。其发病率、病死率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题[2-5]。慢性炎症是COPD发病的中心环节之一[6]。COPD急性加重期（AECOPD）可降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化，加快患者肺功能下降速率，特别是与住院患者的病死率增加相关，加重社会经济负担[7]。本研究采用随机对照临床试验的方法，在常规西医治疗基础上，观察清热化痰协定方治疗AECOPD（痰热阻肺证）患者的临床疗效，并探讨可能的作用机制。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
病例均来源于四川大学华西医院中西医结合科2009年10月－2010年3月住院患者，共纳入60例。
1.1.1 西医诊断标准
参照2007年1月中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）》[8]。COPD：慢性长期咳嗽、咯痰和（或）呼吸困难症状，及吸烟等COPD危险因素接触史，吸入支气管扩张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%。AECOPD：患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础COPD的常规用药，短期内气促和（或）喘息加重，咳嗽加剧，咳痰、痰量增加，痰液颜色和（或）黏度改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。
1.1.2 中医辨证标准
参照中药药品临床试验管理规范制定的《中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则》（2002年）[9]。痰热阻肺证：咳嗽困难、咳痰不爽；痰量增加，痰性状为脓、黏或黏浊痰；或兼发热，口渴，小便短黄，大便干结，舌质红，苔黄厚或腻，脉滑数。
1.1.3 纳入标准
① 西医诊断符合COPD且属于急性加重期患者；② 中医辨证为痰热阻肺证患者；③ 急性加重期在1周内；④ 年龄在50～75岁，性别不限；⑤ 自愿签署知情同意书。
1.1.4 排除标准
① 过敏体质者；② 肺结核、肺间质纤维化、支气管扩张、肿瘤等因素引起的慢性咳嗽喘息者；③ 合并严重心血管、肝、肾、内分泌、血液系统等疾病患者；④ 精神病或行为异常患者，根据研究者的判断可能影响患者安全性、依从性或研究评估； ⑤ 近1个月内参加过其他药物临床试验的患者。
1.1.5 剔除标准
① “违反合法性”，即病例选择违反了纳入标准；② 未曾使用试验用药；③ 随机化之后无任何数据。
1.1.6 退出标准
① 试验中，患者病情加重，不适宜继续进行试验而必须采取紧急措施者；② 试验中发生严重不良反应或特殊生理变化或其他意外事件，不适宜继续进行试验者；③ 试验期间不愿继续接受试验者；④ 试验中，患者依从性差，使用药物达不到规定量的80%。退出的患者尽可能完成实验室检测及临床评估，以备对其有效性和安全性进行分析。
1.1.7 终止标准
① 试验中出现严重安全性问题，应及时终止；② 试验中发现药物治疗效果差，甚至无效，不具备临床价值，应终止试验。
1.2 试验设计
采用随机对照临床试验。根据前期临床的研究基础，试验组（中西医结合治疗）中医证候疗效总显效率为80%，对照组（仅西医治疗）显效率为40%。按单侧检验，α=0.05，β=0.15（检验效能=85%），按1︰1比例随机分配，初步估算试验组为26例，对照组为26例。考虑脱落与剔除因素，再增加约20%的病例，则总例数为60例，试验组30例，对照组30例。纳入60例AECOPD（痰热阻肺证）受试患者，按随机数字表分为对照组、试验组（每组各30例）。
1.3 伦理审批
本试验通过四川省科技厅及四川省中医药管理局伦理批准。所有纳入病例均签署知情同意书。临床试验过程严格按照“药物临床试验质量管理规范”要求执行。
1.4 给药方法
对照组：仅给予西医基础治疗，包括控制性吸氧、抗感染、化痰、解痉平喘等；试验组：在上述西医治疗基础上加用清热化痰协定方汤药（黄芩、金银花、鱼腥草、薤白、瓜蒌、陈皮、法夏、紫菀、前胡、杏仁）（100 mL/次，3次/d）。两组疗程均为10 d。试验用药由四川大学华西医院中药房按照协定处方统一制备，用中药饮片包装机分装成袋，100 mL/袋。
1.5 观察指标
观察治疗前后（入组前和治疗10 d后各记录1次）的各项中医症状和体征，参照《中药新药治疗慢性支气管炎的临床研究指导原则》[9]并赋予分值；感染指标：白细胞、中性粒细胞和C反应蛋白；肝肾功能：血清谷丙转氨酶、肌酐；血气分析：pH值、二氧化碳分压（PCO2）、氧分压（PO2）；痰培养；肺功能：FEV1、FVC；血浆白细胞介素（IL）-8、IL-10、杀菌/通透性增加蛋白（BPI）水平；并记录两组试验过程中不良事件。
1.6 疾病疗效判定标准
采用积分法，根据疗效指数进行评定。疗效指数=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。临床控制：咳嗽、痰量、咯痰、气喘及发热症状消失，肺部体征消失或恢复到发病前水平，实验室检查正常，疗效指数≥90%；显效：咳嗽、痰量、咯痰、气喘及发热症状明显好转，肺部干、湿啰音显著减轻，实验室检查有明显改善，疗效指数≥60%且＜90%；有效：咳嗽、痰量、咯痰、气喘及发热症状好转，肺部干、湿啰音减少，疗效指数≥30%且＜60%；无效：咳嗽、痰量、咯痰、气喘及发热症状无改善或减轻不明显，肺部体征及实验室检查与治疗前比较无改善，疗效指数＜30%。
1.7 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件。计量资料采用均数±标准差进行统计描述，年龄、病程、中医证候总积分、血气分析指标、感染指标、肺功能、BPI、IL-8及IL-10采用成组t检验进行组间比较，采用配对t检验进行组内治疗前后比较，病情严重程度、单项中医症状体征采用Wilcoxon秩和检验进行组间比较，采用符号秩和检验进行组内治疗前后比较；计数资料用例数及百分数进行描述，性别、吸烟、痰培养阳性率、中医显效率及总有效率采用χ2检验进行组间比较。假设检验均采用双侧检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料的比较
试验组脱落2例，其中1例在入院第5天因病情加重行气管插管转重症监护病房治疗，1例服用中药2 d后出现恶心拒绝继续服用中药；对照组脱落4例，剔除1例，其中2例分别在入院第4天和第7天要求自动出院，1例在入院的第3天因病情加重行气管插管转重症监护病房治疗，1例在入院第3天要求转呼吸科治疗，1例因合并结核误纳入。最终完成研究53例，其中试验组28例，对照组25例，两组患者治疗前在年龄、性别、吸烟、病程、痰培养阳性率、病情程度、中医证候总积分、血气分析指标、白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白、肺功能等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），试验组及对照组基线一致，两组间具有可比性。见表 1。
表1
治疗前两组基线比较
2.2 疗效评价
2.2.1 中医证候总积分及疾病疗效
两组治疗前后中医证候总积分组内比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组治疗后总积分均有明显下降，试验组下降更明显，积分差值组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
治疗前后中医证候总积分比较（试验组总显效率及总有效率分别为82.1%、92.9%，对照组总显效率及总有效率分别为56.0%、84.0%。两组间总显效率比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组间总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 3。
表3
疾病疗效比较
2.2.2 中医症状及体征
治疗前后咳嗽、痰量、咳痰、气喘及发热两组组内比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；咳嗽、痰量及咳痰组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），而气喘、发热组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组舌苔正常率组内比较，试验组治疗前后差异有统计学意义（P＜0.05），对照组在治疗后差异无统计学意义（P＞0.05），两组治疗后组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者脉象正常率组内治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4、5。
表4
治疗前后中医症状积分比较（0/2/4/6分，例）
表5
治疗前后中医舌苔脉象比较[例（%）]
2.2.3 肺功能
两组治疗后FEV1组内比较差异均无统计学意义（P＞0.05），组间比较差异亦无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后FVC均改善组内治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05），组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 6。
表6
治疗前后肺功能比较（2.2.4 感染指标
两组治疗后白细胞计数、中性粒细胞计数、C反应蛋白均下降，组内治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；试验组白细胞计数、中性粒细胞计数下降幅度更大，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；C反应蛋白下降幅度组间比较差异无统计学意义（P＜0.05）。见表 7。
表7
治疗前后感染指标比较（2.2.5 气道炎症指标
两组治疗后IL-8水平降低，组内治疗前后比较差异有统计学意义（P＜0.05），降低幅度组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后IL-10及BPI水平升高，组内治疗前后比较差异均有统计学意义（P＜0.05），BPI升高幅度组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），IL-10升高幅度试验组大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 8。
表8
治疗前后气道炎症指标比较（2.3 安全性评价
治疗过程中试验组1例患者在服药2 d后出现恶心，经停用中药后症状消失，可能与服用中药有关。对照组未报告不良事件。
3 讨论
COPD属于祖国医学“肺胀、咳嗽、哮证”等范畴。现有研究表明“肺肾气虚血瘀”是贯穿于COPD稳定期的基本病机。AECOPD患者在“肺肾气虚血瘀”基础上常因感受外邪而致痰湿化热，出现喘息、痰量增加、痰液黏稠、舌苔黄厚或腻等痰热阻肺的临床症状及体征，大部分研究均表明痰热阻肺证为AECOPD患者的主要证候之一。本研究小组发现清热化痰类中药可改善患者中医症状及体征，具有清热、止咳、化痰、抑制炎症等功效[10-11]。并在数十年的临床实践工作中提炼出清热化痰协定方。清热化痰协定方由黄芩、金银花、鱼腥草、薤白、瓜蒌、陈皮、法夏、紫菀、前胡、杏仁等组成。该方黄芩、金银花及鱼腥草主要有清热解毒的功效，薤白、瓜蒌、陈皮、法夏及紫菀起化痰止咳的作用，而前胡、杏仁起降气平喘之功效，诸药具有相使的作用，全方共同起清热、解毒、化痰、止咳之功效，主治痰热阻肺证。
本试验发现，在西医治疗基础上，清热化痰协定方能够较好地改善AECOPD（痰热阻肺证）患者中医症状及体征，两组治疗前后中医症候总积分差值组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），试验组优于对照组；试验组的总显效率和总有效率分别为82.1%和92.9%，而对照组的总显效率和总有效率分别为56.0%和84.0%，两组总显效率比较，试验组优于对照组（P＜0.05）；在咳嗽、痰量、咳痰、舌苔中医症状体征方面，试验组治疗后改善程度更明显（P＜0.05）。
Bhowmik等[12]的研究发现COPD稳定期的患者纤维支气管镜下支气管肺泡灌洗液中IL-8水平与中性粒细胞数值及中性粒细胞髓过氧化物酶呈正相关，与患者的肺功能呈明显的负相关，表明IL-8在COPD患者感染的肺组织中中性粒细胞及其他炎症细胞聚集、炎症介质的释放过程中起重要作用，并与患者的气流阻塞程度密切相关，本试验两组治疗后IL-8有明显下降，试验组下降水平与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），但李文等[10]及张颖等[11]研究结果显示清热化痰治疗可降低IL-8水平，且本研究样本量小，尚不能排除清热化痰协定方可能通过下调IL-8水平从而减轻AECOPD的气道炎症。
研究发现，COPD患者痰中IL-10浓度减低；AECOPD患者血IL-10浓度明显低于对照组，Ⅲ级COPD尤为明显，血IL-10的浓度与FEV1占预计值比值和FEV1/FVC的降低呈正相关[13-14]。本研究两组治疗后血浆IL-10水平明显上升，且试验组上升水平较对照组高（P＜0.05），提示清热化痰协定方可能通过增加IL-10的浓度而抑制AECOPD的气道炎症。
BPI是一种阳离子膜结合型抗微生物蛋白，BPI的杀菌过程分为早期的可逆性生长抑制和晚期的不可逆性杀灭作用[15-16]。国内杨艳娟等[17]研究发现，AECOPD患者BODE指数[体质量指数（B）、气流阻塞程度（O）、呼吸困难（D）、运动能力（E）]越高，G-杆菌尤以铜绿假单胞菌检出率也越高。BPI具有强大杀灭G-杆菌特别是绿脓杆菌的能力，内源性BPI的存在对这类感染患者具有保护作用。李婷等[18]测定慢性支气管炎患者外周血BPI mRNA的表达水平，结果发现，慢性支气管炎患者在使用抗生素治疗后外周血BPI mRNA的表达水平较低。BPI表达水平下降，体内自身清除细菌能力下降。抗生素的广泛应用会造成感染者BPI数量或质量上的缺失，导致内源性BPI控制感染的能力下降，更容易遭受微生物或感染的入侵。本研究两组治疗后血浆BPI水平明显上升，两组上升幅度差异无统计学意义（P＞0.05），有待扩大样本量进一步研究。
综上所述，清热化痰协定方可改善AECOPD（痰热阻肺证）患者中医症状及体征，具有清热、止咳、化痰等功效。清热化痰协定方治疗AECOPD（痰热阻肺证）机制之一可能是通过促进IL-10水平升高而改善气道炎症，其对IL-8、BPI水平的影响有待进一步研究。
