引用本文： 贺小兰, 徐英, 游桂英. 心脏再同步化治疗术后患者生存质量及心理状况的调查研究. 华西医学, 2015, 30(4): 732-735. doi: 10.7507/1002-0179.20150209 复制
心脏再同步治疗（CRT）在慢性心力衰竭的治疗中具有十分重要的地位，主要用于纠正由于传导阻滞而导致的心脏机械收缩不同步。在最佳药物治疗的基础上，对有适应证的患者植入心脏再同步化治疗起搏器/除颤器（CRTP/CRTD）不仅可改善症状，提高生活质量，减少心力衰竭事件和再住院率，且可降低死亡率。部分患者术后心脏功能、活动耐量恢复不明显，加之高昂的安置费用，使其产生焦虑、恐惧心理，因此应高度重视CRT术后患者的生存质量（QOL）。
美国医学结局研究的健康调查简表（MOS SF-36）是可用于正常人群、慢性疾病和临床各种干预措施疗效评价的常用量表[1-2]，而临床症状自评量表（SCL-90）常被精神科用为心理咨询量表，反映压抑、焦虑和惊恐等心理症状，内容丰富，能准确评估患者自觉症状特点及严重程度[2]。本研究通过观察CRT术后患者QOL的现状、心理状况及影响因素，为改善该类患者术后生活质量寻找有效方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月－2014年1月在我院心脏内科植入CRTP/CRTD的患者42例。参照“2010年欧洲心脏病学会心力衰竭器械治疗指南”[3]，所有纳入患者符合植入指征。对照组为同期正常人群42例。
1.2 调查方法
所有纳入研究的患者均签署知情同意书。由培训后的研究者发放问卷调查表给调查对象，由被调查者逐项填写问卷，同时给予必要的指导。被调查者由于文化程度低不能完成自评时，可由研究者代为填写。问卷当场收回，并对其完整性进行检查。
1.3 问卷内容
问卷分为3个部分。第1部分为调查对象的基本资料，包括年龄、性别、职业、学历、婚姻、病程、是否放电、术后心电图QRS波间期是否缩短。第2部分采用MOS SF-36量表[4]，该量表共36题，前2个独立分析的问题条目评价个体关于自身QOL、自身健康状况的总体主观感受，后面的问题由躯体、心理和社会健康3个领域构成。每个问题2～6个备选答案。每项计0～5分。统计量表中所有项目的得分，其和即为QOL总分，总分越高QOL越高。
第3部分采用SCL-90量表[4-5]，该共90项10个大类，每类反映受检者的一方面情况，包括躯体化、强迫症、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他。总分≥160分，提示阳性症状；阳性项目≥43个，提示有问题。本调查选取其中的躯体化、抑郁、焦虑和恐惧4个维度进行调查分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行数据统计学处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料采用非参数检验；采用多重线性回归模型分析CRT术后患者QOL及心理状况评分影响因素，将SF-36和SCL-90评分分别设置为因变量，性别（1=男，2=女）、年龄（1≤50岁，2≥50岁）、职业（1=脑力劳动者，2=体力劳动者）、学历（1=本科以下，2=本科及以上）、婚姻（1=有配偶，2=无配偶）、病程（1≤3年，2≥3年）、活动耐量是否提高（1=否，2=是）作为自变量分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料及人口学特征
本次调查共发放问卷84份，实际收回84份，有效率为100%。男72例，女12例；年龄＜50岁51例，≥50岁33例；脑力劳动者31例，体力劳动者53例；本科以下学历54例，本科及以上学历30例；有配偶者61例，无配偶者23例；CRT组病程≤3年33例，＞3年9例；CRT组活动耐量提高32例，未提高10例。两组人口学特征见表 1。
表1
CRT组与对照组人口学特征（n=42，例）
2.2 CRT术后患者与正常人QOL及心理状况评分
CRT术后患者QOL的躯体、心理和社会健康评分及总评分（SF-36量表）均明显低于正常人群，差异有统计学意义（P＜0.001），见表 2。同时，CRT术后患者心理状况（SCL-90量表）评分明显低于正常人群（P＜0.001），且躯体化、抑郁、焦虑和恐惧4个维度组间差异均有统计学意义（P＜0.001），见表 3。
表2
CRT术后患者与正常人群QOL评分比较（n=42，
表3
CRT术后患者与正常人群心理状况评分比较（n=42，2.3 CRT术后患者QOL及心理状况评分影响因素的回归分析
CRT术后患者中影响QOL评分的因素为病程及是否活动耐量有提升，与年龄、性别、职业、学历和婚姻无关（P＞0.05）；影响心理状况评分的因素为婚姻、病程及是否活动耐量有提升，与其他因素无关（P＞0.05）。见表 4、5。
表4
CRT术后患者SF-36得分影响因素分析
表5
CRT术后患者SCL-90得分影响因素分析
3 讨论
慢性心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，发病率高，死亡率高。尽管其药物治疗取得了很大进展，但仍有很多患者疗效不佳。CRTP/CRTD是慢性心力衰竭治疗的一大飞跃。通过双室起搏提高心室收缩的协调性，从而减缓、逆转或终止心脏重构，改善心功能，提高生活质量，降低病死率[6]。然而，按目前指南标准筛选CRT患者，约20%～30%的患者临床症状无改善甚至恶化，应用客观参数超声指标评价无效应率甚至40%～50%[7]。加之高昂的安置费用，使其产生焦虑、恐惧心理，从而影响QOL，因此有效评估CRT术后患者的QOL评分及心理状况评分，分析影响因素，可以一定程度地指导临床实践，提高患者的生存水平。
本研究结果显示CRT术后患者QOL评分比正常人明显降低，同时心理状况评分也较正常人明显增高，说明CRT患者普遍存在心理障碍，以躯体形式、焦虑、抑郁及恐惧为主，疼痛与基础疾病症状结合，从而影响生活质量。因此临床护理过程中，护理人员除关注CRT术后常规外，应重视患者心理状况，并实施合理的心理护理，从而提高CRT患者的生活质量。
本研究显示病程长、活动耐量未提高的CRT患者，QOL评分明显下降，表明具有较长病程的患者也同时具有较高的心理障碍发生率，因此对于病程长的患者需要加强心理护理。此外，我们还发现家属也是影响患者心理状况的重要因素。家属也应当多鼓励患者，对改善生活质量、缓解心理障碍具有一定的效果，这提示我们做好家属的健康宣教也同样有助于改善患者的心理障碍及自理能力。因此，护理人员对患者信息的全面掌握给予针对性的干预、对家属的有效培训都有助于提高患者生活质量。
心理护理作为整体护理的核心部分，不仅是优质护理服务中人性化护理的本质体现，而且也是患者身心健康的需要[8-11]。已有研究认为，护士应该把心理护理工作贯穿于临床护理全过程[11]。随着生物-心理-社会医学模式的转变，心理治疗及护理对疾病的预防及治疗中的作用日益受到重视。心力衰竭患者存在不同程度的焦虑、抑郁心理障碍。研究显示，纽约心脏病协会心功能分级心功能与焦虑、抑郁的程度密切相关[12]，影响着心力衰竭患者的生活质量[13]。对心力衰竭患者的治疗是一个极为复杂的过程，合理的心理护理措施不但可以有效改善心力衰竭合并抑郁、焦虑的症状，而且可以改善患者的心力衰竭程度[14]，降低复发率，增强治疗效果[15]。所以，给予心力衰竭患者全面的支持性心理护理具有重要作用，可作为临床辅助治疗之一[16]。
综上所述，本研究结果显示，CRT术后患者的生活质量评分整体低于正常人，因此在日常护理工作中，护士应加强对患者及家属疾病知识的健康宣教，强调坚持长期、正规质量的护理及指导相关药物和饮食的重要性，提高患者自理能力，给予心理支持，从而达到提到生活质量的目的。
心脏再同步治疗（CRT）在慢性心力衰竭的治疗中具有十分重要的地位，主要用于纠正由于传导阻滞而导致的心脏机械收缩不同步。在最佳药物治疗的基础上，对有适应证的患者植入心脏再同步化治疗起搏器/除颤器（CRTP/CRTD）不仅可改善症状，提高生活质量，减少心力衰竭事件和再住院率，且可降低死亡率。部分患者术后心脏功能、活动耐量恢复不明显，加之高昂的安置费用，使其产生焦虑、恐惧心理，因此应高度重视CRT术后患者的生存质量（QOL）。
美国医学结局研究的健康调查简表（MOS SF-36）是可用于正常人群、慢性疾病和临床各种干预措施疗效评价的常用量表[1-2]，而临床症状自评量表（SCL-90）常被精神科用为心理咨询量表，反映压抑、焦虑和惊恐等心理症状，内容丰富，能准确评估患者自觉症状特点及严重程度[2]。本研究通过观察CRT术后患者QOL的现状、心理状况及影响因素，为改善该类患者术后生活质量寻找有效方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月－2014年1月在我院心脏内科植入CRTP/CRTD的患者42例。参照“2010年欧洲心脏病学会心力衰竭器械治疗指南”[3]，所有纳入患者符合植入指征。对照组为同期正常人群42例。
1.2 调查方法
所有纳入研究的患者均签署知情同意书。由培训后的研究者发放问卷调查表给调查对象，由被调查者逐项填写问卷，同时给予必要的指导。被调查者由于文化程度低不能完成自评时，可由研究者代为填写。问卷当场收回，并对其完整性进行检查。
1.3 问卷内容
问卷分为3个部分。第1部分为调查对象的基本资料，包括年龄、性别、职业、学历、婚姻、病程、是否放电、术后心电图QRS波间期是否缩短。第2部分采用MOS SF-36量表[4]，该量表共36题，前2个独立分析的问题条目评价个体关于自身QOL、自身健康状况的总体主观感受，后面的问题由躯体、心理和社会健康3个领域构成。每个问题2～6个备选答案。每项计0～5分。统计量表中所有项目的得分，其和即为QOL总分，总分越高QOL越高。
第3部分采用SCL-90量表[4-5]，该共90项10个大类，每类反映受检者的一方面情况，包括躯体化、强迫症、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性和其他。总分≥160分，提示阳性症状；阳性项目≥43个，提示有问题。本调查选取其中的躯体化、抑郁、焦虑和恐惧4个维度进行调查分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行数据统计学处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布的计量资料采用非参数检验；采用多重线性回归模型分析CRT术后患者QOL及心理状况评分影响因素，将SF-36和SCL-90评分分别设置为因变量，性别（1=男，2=女）、年龄（1≤50岁，2≥50岁）、职业（1=脑力劳动者，2=体力劳动者）、学历（1=本科以下，2=本科及以上）、婚姻（1=有配偶，2=无配偶）、病程（1≤3年，2≥3年）、活动耐量是否提高（1=否，2=是）作为自变量分析。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 一般资料及人口学特征
本次调查共发放问卷84份，实际收回84份，有效率为100%。男72例，女12例；年龄＜50岁51例，≥50岁33例；脑力劳动者31例，体力劳动者53例；本科以下学历54例，本科及以上学历30例；有配偶者61例，无配偶者23例；CRT组病程≤3年33例，＞3年9例；CRT组活动耐量提高32例，未提高10例。两组人口学特征见表 1。
表1
CRT组与对照组人口学特征（n=42，例）
2.2 CRT术后患者与正常人QOL及心理状况评分
CRT术后患者QOL的躯体、心理和社会健康评分及总评分（SF-36量表）均明显低于正常人群，差异有统计学意义（P＜0.001），见表 2。同时，CRT术后患者心理状况（SCL-90量表）评分明显低于正常人群（P＜0.001），且躯体化、抑郁、焦虑和恐惧4个维度组间差异均有统计学意义（P＜0.001），见表 3。
表2
CRT术后患者与正常人群QOL评分比较（n=42，
表3
CRT术后患者与正常人群心理状况评分比较（n=42，2.3 CRT术后患者QOL及心理状况评分影响因素的回归分析
CRT术后患者中影响QOL评分的因素为病程及是否活动耐量有提升，与年龄、性别、职业、学历和婚姻无关（P＞0.05）；影响心理状况评分的因素为婚姻、病程及是否活动耐量有提升，与其他因素无关（P＞0.05）。见表 4、5。
表4
CRT术后患者SF-36得分影响因素分析
表5
CRT术后患者SCL-90得分影响因素分析
3 讨论
慢性心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，发病率高，死亡率高。尽管其药物治疗取得了很大进展，但仍有很多患者疗效不佳。CRTP/CRTD是慢性心力衰竭治疗的一大飞跃。通过双室起搏提高心室收缩的协调性，从而减缓、逆转或终止心脏重构，改善心功能，提高生活质量，降低病死率[6]。然而，按目前指南标准筛选CRT患者，约20%～30%的患者临床症状无改善甚至恶化，应用客观参数超声指标评价无效应率甚至40%～50%[7]。加之高昂的安置费用，使其产生焦虑、恐惧心理，从而影响QOL，因此有效评估CRT术后患者的QOL评分及心理状况评分，分析影响因素，可以一定程度地指导临床实践，提高患者的生存水平。
本研究结果显示CRT术后患者QOL评分比正常人明显降低，同时心理状况评分也较正常人明显增高，说明CRT患者普遍存在心理障碍，以躯体形式、焦虑、抑郁及恐惧为主，疼痛与基础疾病症状结合，从而影响生活质量。因此临床护理过程中，护理人员除关注CRT术后常规外，应重视患者心理状况，并实施合理的心理护理，从而提高CRT患者的生活质量。
本研究显示病程长、活动耐量未提高的CRT患者，QOL评分明显下降，表明具有较长病程的患者也同时具有较高的心理障碍发生率，因此对于病程长的患者需要加强心理护理。此外，我们还发现家属也是影响患者心理状况的重要因素。家属也应当多鼓励患者，对改善生活质量、缓解心理障碍具有一定的效果，这提示我们做好家属的健康宣教也同样有助于改善患者的心理障碍及自理能力。因此，护理人员对患者信息的全面掌握给予针对性的干预、对家属的有效培训都有助于提高患者生活质量。
心理护理作为整体护理的核心部分，不仅是优质护理服务中人性化护理的本质体现，而且也是患者身心健康的需要[8-11]。已有研究认为，护士应该把心理护理工作贯穿于临床护理全过程[11]。随着生物-心理-社会医学模式的转变，心理治疗及护理对疾病的预防及治疗中的作用日益受到重视。心力衰竭患者存在不同程度的焦虑、抑郁心理障碍。研究显示，纽约心脏病协会心功能分级心功能与焦虑、抑郁的程度密切相关[12]，影响着心力衰竭患者的生活质量[13]。对心力衰竭患者的治疗是一个极为复杂的过程，合理的心理护理措施不但可以有效改善心力衰竭合并抑郁、焦虑的症状，而且可以改善患者的心力衰竭程度[14]，降低复发率，增强治疗效果[15]。所以，给予心力衰竭患者全面的支持性心理护理具有重要作用，可作为临床辅助治疗之一[16]。
综上所述，本研究结果显示，CRT术后患者的生活质量评分整体低于正常人，因此在日常护理工作中，护士应加强对患者及家属疾病知识的健康宣教，强调坚持长期、正规质量的护理及指导相关药物和饮食的重要性，提高患者自理能力，给予心理支持，从而达到提到生活质量的目的。
