引用本文： 熊燕, 朱丹, 肖建明, 谢晓红, 彭涛. MRI多序列检查对胆系泥沙样结石的诊断价值. 华西医学, 2015, 30(3): 484-487. doi: 10.7507/1002-0179.20150137 复制
胆系泥沙样结石是胆系结石的特殊类型，文献报道其临床意义与胆系常见的结石相似，在影像学检查中其诊断的灵敏度较低，特异度较高[1]。本文报道56例经手术证实的胆系泥沙样结石病例，并选取157例非胆系泥沙样结石患者为对照组进行诊断试验，旨在评价MRI对胆系泥沙样结石的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2011年2月－2013年3月行MRI检查、并经手术（49例）或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）（7例）证实的胆系泥沙样结石患者56例。其中男30例，女26例；年龄17～97岁，平均64.5岁；35例合并胆囊或肝内胆管其他类型结石，5例有胆囊切除手术史，9例并发急性胰腺炎。另外，选取同期临床因拟诊肝胆胰疾病行MRI检查、经手术或ERCP证实排除泥沙样结石的连续性病例157例作为对照组。
1.2 检查方法
MRI扫描使用德国西门子公司生产的Avanto 1.5 T MRI扫描仪，8通道相控阵体部线圈，扫描序列及参数：① 常规横断位T1加权像（T1WI）序列：重复时间（TR）140 ms，回波时间（TE）5 ms，层厚/间距=6 mm /7.2 mm，视野8 cm，矩阵256×256，屏气。② 横断位T2加权像加脂肪抑制（T2WI-FS）：TR 3 900 ms，TE 125 ms，层厚/间距=6 mm /7.2 mm，视野38 cm，矩阵256×256。③ 真稳态进动快速成像序列（True FISP）轴位：TR 4.31 ms，TE 1.77 ms，层厚/间距=4 mm /0.4 mm，视野35 cm，矩阵320×259，屏气。④ 磁共振胰胆管成像（MRCP）：三维质子加权快速自旋回波序列（SPACE）：TR 2 500 ms，TE 703 ms，层厚=1 mm，视野35 cm，矩阵384×356，回波链长度1.7，采用呼吸门控及脂肪抑制技术。包括斜冠状位原始图像和三维重建最大强度投影（3D-MIP）图像。
1.3 图像分析与胆系泥沙样结石诊断标准
由3名磁共振室职称为主治医师以上者共同阅片，观察内容包括横断位常规T1WI、T2WI-FS、True-FISP、MRCP 4个序列图像。判断泥沙样结石的部位及合并病变。不同意见经协商讨论，达成一致性意见。
泥沙样结石术前MRI诊断标准为查见胆囊或胆管内：① 横断位常规T1WI呈上低下高信号分层（液液分层）、或片状-多发斑点状较高信号；② 其他序列呈上高下低信号分层、或片状-斑点状低信号；③ MRI多序列联合读片，至少有2个序列查见肯定的阳性征象。
泥沙样结石术后诊断标准：腹腔镜胆囊切除术、开腹手术所见，或ERCP内镜下肉眼所见，明确显示为泥沙样结石。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件及Excel软件进行统计分析。MRI各序列诊断泥沙样结石检出率的计算公式检出率=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%。各序列对泥沙样结石检出率的比较：采用多个率资料的比较，两两比较采用配对资料的χ2检验，调整检验水准α’=0.005[α’=α/N，N=n×（n-1）/2，n为分组数]。MRI诊断泥沙样结石的灵敏度、特异度和准确性采用诊断试验四格表法计算。
2 结果
56例中，单纯泥沙样结石21例，合并其他类型结石35例。56例均合并胆囊和（或）胆管炎症，除1例外，其余55例均合并不同程度肝外胆管扩张。其中，9例合并胰腺炎。泥沙样结石仅发生于胆囊者30例，于肝外胆管者18例，于肝内胆管者1例，胆囊、肝内外胆管共同发生者5例。横断位常规T1WI、T2WI-FS、True-FISP、MRCP以及4种序列联合对泥沙样结石的检出率比较见表 1～2。表 2结果表明，运用4种序列联合，对泥沙样结石检出率最高，且与其他单个序列比较差异有统计学意义（P＜0.005）。56例病例中，48例MRI查见腔内液液分层、片状影或多发斑点影等异常信号（图 1～5）诊断正确；另外8例中，7例因结石数量少、1例因胆管无扩张而呈假阴性。对照组157例中，假阳性25例，包括胆系积脓20例、亚急性出血2例、胃肠液部分容积效应伪影3例，MRI均表现为胆囊或胆管腔内类似液液分层征（图 6）。经统计学计算，MRI多序列联合诊断泥沙样结石灵敏度为85.7%，特异度为84.1%，准确性为84.5%。
图1
胆总管泥沙样结石横断位T1WI像 可见液液平面（白箭） 图 2胆总管下段泥沙样结石横断位True-FISP序列像 可见腔内液液平面（白箭） 图 3肝外胆管多发大小不等结石伴泥沙样结石MRCP原始图像 可见液液分层（白箭） 图 4胆总管下段泥沙样结石MRCP 3D-MIP图像 可见腔内片状信号略减低影（白箭） 图 5胆囊和胆总管下段泥沙样结石横断位T2WI-FS像 可见胆道内多发斑点、片状低-较低信号（白箭） 图 6胆囊积脓横断位True-FISP序列像 可见胆囊内液液平面（白箭）
表1
MRI各序列对56例泥沙样结石征象检出率比较[n=56，例（%）]
表2
MRI各序列对泥沙样结石检出率比较（n=56）
3 讨论
3.1 泥沙样结石的病因与临床
泥沙样结石又名胆泥或微小结石、微结晶病、假性结石和胆沙，是胆系结石的一种特殊类型，病理上为混杂胆固醇结晶的色素性沉淀物，在胆囊及肝内外胆管中均可出现。其主要由胆红素钙、胆固醇单水化合物晶体和其他的钙盐所组成，直径＜2 mm，质脆易碎，因类似大小不一的泥沙而命名。据文献报道，泥沙样结石患者起病早期，胆泥能通过十二指肠乳头部排出，可无临床症状（隐性结石）；若泥沙样结石排出不畅并阻塞胆总管下端，造成Oddi括约肌激惹，导致其充血、水肿、痉挛、功能紊乱甚至逆向收缩，形成暂时性或功能性梗阻而导致反流；或因反复炎症刺激致使胆总管下端狭窄，均可导致急性胰腺炎、胆囊炎等发作，是引起胆源性胰腺炎和急性胆道炎症的常见病因之一[1-4]。其与常见胆系结石的临床重要性相似，甚至难以根治，预后不良。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）已作为一种有效的非手术疗法用于胆道减压、引流和去除结石梗阻，起到了防治急性胰腺炎发展的作用。
本组56例胆系泥沙样结石患者，均合并急慢性胆系炎症，35例合并胆系其他类型结石，9例合并急慢性胰腺炎；另有1例ERCP确诊胆总管单纯泥沙样结石患者，20个月后随访复查MRI及ERCP，在原泥沙样结石的发生部位，新发生1枚8 mm结石。提示胆系泥沙样结石与其他类型结石以及胰腺炎的发生与转归有密切联系。因此，应及早发现和诊断胆系泥沙样结石。
3.2 泥沙样结石的影像学诊断
文献报道，经ERCP可以在镜下直观显示泥沙样结石，并可作为诊断的金标准以及行取石及EST治疗[1, 5-9]。超声、MRI、ERCP等术前检查对胆系结石的总体诊断效能均较高。由于超声方便易行，安全无害，常作为体检或疾病筛查首选方法。然而，对于小结石和泥沙样结石的诊断，常规超声具有局限性。Canlas等[8]报道，常规超声对泥沙样结石的准确率仅为55%；李红丽等[10]报道，胆总管良性肿瘤与泥沙样结石可呈类似回声表现而误诊。Schmidt等[3]报道，内镜超声检查对肝内胆管结石和胆囊结石的诊断符合率高，为泥沙样结石的首选检查方法；若疑有结石但常规超声及CT阴性，可行内镜超声检查。CT能显示泥沙样结石内少量的高密度钙盐成分；然而，由于泥沙样结石的主要成分为胆色素，在CT图像上与胆汁的密度接近，故多数情况下CT难以检出和诊断。张正节等[11]报道，6例胆总管泥沙样结石因CT密度与胆汁类似无法分辨，均误诊为肿瘤。MRI对泥沙样结石的诊断效能与检查技术密切相关。目前用于胆系MRI检查的技术多仅限于常规横断位T2WI及MRCP等个别序列，由于层厚和空间分辨率局限，MRI对＜3 mm的微小结石检出能力有限。董志坚等[9]报道，MRCP结合T2加权短反转时间反转恢复序列，对胆总管泥沙样结石的检出率为75.9%。尚新芳等[5]提出，如何合理利用MRI技术来提高泥沙样结石的检出率，尚待进一步研究。
本研究采用横断位常规T1WI、T2WI-FS、True-FISP、MRCP原始图像以及3D-MIP重建图像等多个序列扫描技术成像，其中泥沙样结石在横断位T1WI表现为高信号，与胆道内气体、腔内型胆管癌等病变信号表现不同，容易鉴别；胆囊内胆汁浓缩时，T1WI也可表现为片状高信号，但在MRI其他序列上，均表现为低信号，故MRI多序列检查可以避免此类假阳性的情况，有利于泥沙样结石的鉴别诊断。常规T2WI-FS扫描基线为横断位垂直于胆总管或胆囊长轴方向，能较好显示胆泥沉积，并弥补MIP及厚层图像胆汁高信号的遮掩[12]，较直观地显示胆系泥沙样结石的分层状改变，但需注意与腔内型生长的胆管癌相鉴别。横断位True-FISP序列扫描速度快、图像质量高，对泥沙样结石的检出率和诊断的可靠性均较高。然而，钱志明等[13]报道，True-FISP序列组织分辨率较低，2例胆总管泥沙样结石在True FISP 序列中显示不满意，而MRCP图像显示良好。本组True-FISP序列采用较薄的层厚（4 mm），对56例泥沙样结石的检出率为62.5%，略优于常规T1WI、T2WI-FS而稍逊于MRCP。有学者认为，MRCP原始图像对泥沙样结石显示较好，而MRCP厚层及MIP重建图像则易掩盖小病变，出现假阴性[8, 14]。
赵天平等[15]报道，多次激发快速自旋回波序列MRCP原始图像对胆囊泥沙样结石和＜0.5 cm的小结石显示较好。本组MRCP扫描技术采用SPACE序列，原始图像层厚仅1 mm，提高了图像的空间分辨率，并降低了部分容积效应干扰。对照组157例中，仅3例将邻近胃肠道液体的影像误认为泥沙样结石。MRI多序列检查诊断泥沙样结石的灵敏度为85.7%，准确性为84.5%。
3.3 胆系泥沙样结石MRI表现特征
据文献报道，泥沙样结石T2WI多数为液液分层状改变（上层为均匀高信号胆汁，下层为低信号泥沙样结石），具有特征性；少数为斑片、斑点状低信号或信号减低，不具有特征性[16-17]。但泥沙样结石的MRI形态与胆系肿瘤的表现均无相似之处，故易于鉴别。
本组56例泥沙样结石患者中，48例MRI多序列扫描，至少2个序列查见肯定的阳性征象。其中，23例见液液平面，17例为无液液平面片状影，8例为多发斑点影。本组尚有35例（62.5%）合并胆系其他类型结石，泥沙样结石与多发成形小结石，均可表现为斑片影或多发斑点影，信号强度仅有微小差别，即T2WI小结石为低信号，泥沙样结石为稍低信号。此外，据Watanabe等[14]报道，泥沙样结石与胆系脓液、亚急性出血等在MRI信号上，很难以区别；本研究对照组157例中，有20例为胆囊或胆管积脓，MRI各序列均显示与泥沙样结石相同信号的液液平面，误诊为泥沙样结石，是最常见假阳性情况。
综上所述，泥沙样结石的MRI表现具有一定特殊性，液液分层征象具有相对特异性。MRI多序列检查结合，能提高泥沙样结石诊断的敏感性和准确性，但特异性尚待进一步深入研究。
胆系泥沙样结石是胆系结石的特殊类型，文献报道其临床意义与胆系常见的结石相似，在影像学检查中其诊断的灵敏度较低，特异度较高[1]。本文报道56例经手术证实的胆系泥沙样结石病例，并选取157例非胆系泥沙样结石患者为对照组进行诊断试验，旨在评价MRI对胆系泥沙样结石的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2011年2月－2013年3月行MRI检查、并经手术（49例）或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）（7例）证实的胆系泥沙样结石患者56例。其中男30例，女26例；年龄17～97岁，平均64.5岁；35例合并胆囊或肝内胆管其他类型结石，5例有胆囊切除手术史，9例并发急性胰腺炎。另外，选取同期临床因拟诊肝胆胰疾病行MRI检查、经手术或ERCP证实排除泥沙样结石的连续性病例157例作为对照组。
1.2 检查方法
MRI扫描使用德国西门子公司生产的Avanto 1.5 T MRI扫描仪，8通道相控阵体部线圈，扫描序列及参数：① 常规横断位T1加权像（T1WI）序列：重复时间（TR）140 ms，回波时间（TE）5 ms，层厚/间距=6 mm /7.2 mm，视野8 cm，矩阵256×256，屏气。② 横断位T2加权像加脂肪抑制（T2WI-FS）：TR 3 900 ms，TE 125 ms，层厚/间距=6 mm /7.2 mm，视野38 cm，矩阵256×256。③ 真稳态进动快速成像序列（True FISP）轴位：TR 4.31 ms，TE 1.77 ms，层厚/间距=4 mm /0.4 mm，视野35 cm，矩阵320×259，屏气。④ 磁共振胰胆管成像（MRCP）：三维质子加权快速自旋回波序列（SPACE）：TR 2 500 ms，TE 703 ms，层厚=1 mm，视野35 cm，矩阵384×356，回波链长度1.7，采用呼吸门控及脂肪抑制技术。包括斜冠状位原始图像和三维重建最大强度投影（3D-MIP）图像。
1.3 图像分析与胆系泥沙样结石诊断标准
由3名磁共振室职称为主治医师以上者共同阅片，观察内容包括横断位常规T1WI、T2WI-FS、True-FISP、MRCP 4个序列图像。判断泥沙样结石的部位及合并病变。不同意见经协商讨论，达成一致性意见。
泥沙样结石术前MRI诊断标准为查见胆囊或胆管内：① 横断位常规T1WI呈上低下高信号分层（液液分层）、或片状-多发斑点状较高信号；② 其他序列呈上高下低信号分层、或片状-斑点状低信号；③ MRI多序列联合读片，至少有2个序列查见肯定的阳性征象。
泥沙样结石术后诊断标准：腹腔镜胆囊切除术、开腹手术所见，或ERCP内镜下肉眼所见，明确显示为泥沙样结石。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件及Excel软件进行统计分析。MRI各序列诊断泥沙样结石检出率的计算公式检出率=真阳性例数/（真阳性例数+假阴性例数）×100%。各序列对泥沙样结石检出率的比较：采用多个率资料的比较，两两比较采用配对资料的χ2检验，调整检验水准α’=0.005[α’=α/N，N=n×（n-1）/2，n为分组数]。MRI诊断泥沙样结石的灵敏度、特异度和准确性采用诊断试验四格表法计算。
2 结果
56例中，单纯泥沙样结石21例，合并其他类型结石35例。56例均合并胆囊和（或）胆管炎症，除1例外，其余55例均合并不同程度肝外胆管扩张。其中，9例合并胰腺炎。泥沙样结石仅发生于胆囊者30例，于肝外胆管者18例，于肝内胆管者1例，胆囊、肝内外胆管共同发生者5例。横断位常规T1WI、T2WI-FS、True-FISP、MRCP以及4种序列联合对泥沙样结石的检出率比较见表 1～2。表 2结果表明，运用4种序列联合，对泥沙样结石检出率最高，且与其他单个序列比较差异有统计学意义（P＜0.005）。56例病例中，48例MRI查见腔内液液分层、片状影或多发斑点影等异常信号（图 1～5）诊断正确；另外8例中，7例因结石数量少、1例因胆管无扩张而呈假阴性。对照组157例中，假阳性25例，包括胆系积脓20例、亚急性出血2例、胃肠液部分容积效应伪影3例，MRI均表现为胆囊或胆管腔内类似液液分层征（图 6）。经统计学计算，MRI多序列联合诊断泥沙样结石灵敏度为85.7%，特异度为84.1%，准确性为84.5%。
图1
胆总管泥沙样结石横断位T1WI像 可见液液平面（白箭） 图 2胆总管下段泥沙样结石横断位True-FISP序列像 可见腔内液液平面（白箭） 图 3肝外胆管多发大小不等结石伴泥沙样结石MRCP原始图像 可见液液分层（白箭） 图 4胆总管下段泥沙样结石MRCP 3D-MIP图像 可见腔内片状信号略减低影（白箭） 图 5胆囊和胆总管下段泥沙样结石横断位T2WI-FS像 可见胆道内多发斑点、片状低-较低信号（白箭） 图 6胆囊积脓横断位True-FISP序列像 可见胆囊内液液平面（白箭）
表1
MRI各序列对56例泥沙样结石征象检出率比较[n=56，例（%）]
表2
MRI各序列对泥沙样结石检出率比较（n=56）
3 讨论
3.1 泥沙样结石的病因与临床
泥沙样结石又名胆泥或微小结石、微结晶病、假性结石和胆沙，是胆系结石的一种特殊类型，病理上为混杂胆固醇结晶的色素性沉淀物，在胆囊及肝内外胆管中均可出现。其主要由胆红素钙、胆固醇单水化合物晶体和其他的钙盐所组成，直径＜2 mm，质脆易碎，因类似大小不一的泥沙而命名。据文献报道，泥沙样结石患者起病早期，胆泥能通过十二指肠乳头部排出，可无临床症状（隐性结石）；若泥沙样结石排出不畅并阻塞胆总管下端，造成Oddi括约肌激惹，导致其充血、水肿、痉挛、功能紊乱甚至逆向收缩，形成暂时性或功能性梗阻而导致反流；或因反复炎症刺激致使胆总管下端狭窄，均可导致急性胰腺炎、胆囊炎等发作，是引起胆源性胰腺炎和急性胆道炎症的常见病因之一[1-4]。其与常见胆系结石的临床重要性相似，甚至难以根治，预后不良。内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）已作为一种有效的非手术疗法用于胆道减压、引流和去除结石梗阻，起到了防治急性胰腺炎发展的作用。
本组56例胆系泥沙样结石患者，均合并急慢性胆系炎症，35例合并胆系其他类型结石，9例合并急慢性胰腺炎；另有1例ERCP确诊胆总管单纯泥沙样结石患者，20个月后随访复查MRI及ERCP，在原泥沙样结石的发生部位，新发生1枚8 mm结石。提示胆系泥沙样结石与其他类型结石以及胰腺炎的发生与转归有密切联系。因此，应及早发现和诊断胆系泥沙样结石。
3.2 泥沙样结石的影像学诊断
文献报道，经ERCP可以在镜下直观显示泥沙样结石，并可作为诊断的金标准以及行取石及EST治疗[1, 5-9]。超声、MRI、ERCP等术前检查对胆系结石的总体诊断效能均较高。由于超声方便易行，安全无害，常作为体检或疾病筛查首选方法。然而，对于小结石和泥沙样结石的诊断，常规超声具有局限性。Canlas等[8]报道，常规超声对泥沙样结石的准确率仅为55%；李红丽等[10]报道，胆总管良性肿瘤与泥沙样结石可呈类似回声表现而误诊。Schmidt等[3]报道，内镜超声检查对肝内胆管结石和胆囊结石的诊断符合率高，为泥沙样结石的首选检查方法；若疑有结石但常规超声及CT阴性，可行内镜超声检查。CT能显示泥沙样结石内少量的高密度钙盐成分；然而，由于泥沙样结石的主要成分为胆色素，在CT图像上与胆汁的密度接近，故多数情况下CT难以检出和诊断。张正节等[11]报道，6例胆总管泥沙样结石因CT密度与胆汁类似无法分辨，均误诊为肿瘤。MRI对泥沙样结石的诊断效能与检查技术密切相关。目前用于胆系MRI检查的技术多仅限于常规横断位T2WI及MRCP等个别序列，由于层厚和空间分辨率局限，MRI对＜3 mm的微小结石检出能力有限。董志坚等[9]报道，MRCP结合T2加权短反转时间反转恢复序列，对胆总管泥沙样结石的检出率为75.9%。尚新芳等[5]提出，如何合理利用MRI技术来提高泥沙样结石的检出率，尚待进一步研究。
本研究采用横断位常规T1WI、T2WI-FS、True-FISP、MRCP原始图像以及3D-MIP重建图像等多个序列扫描技术成像，其中泥沙样结石在横断位T1WI表现为高信号，与胆道内气体、腔内型胆管癌等病变信号表现不同，容易鉴别；胆囊内胆汁浓缩时，T1WI也可表现为片状高信号，但在MRI其他序列上，均表现为低信号，故MRI多序列检查可以避免此类假阳性的情况，有利于泥沙样结石的鉴别诊断。常规T2WI-FS扫描基线为横断位垂直于胆总管或胆囊长轴方向，能较好显示胆泥沉积，并弥补MIP及厚层图像胆汁高信号的遮掩[12]，较直观地显示胆系泥沙样结石的分层状改变，但需注意与腔内型生长的胆管癌相鉴别。横断位True-FISP序列扫描速度快、图像质量高，对泥沙样结石的检出率和诊断的可靠性均较高。然而，钱志明等[13]报道，True-FISP序列组织分辨率较低，2例胆总管泥沙样结石在True FISP 序列中显示不满意，而MRCP图像显示良好。本组True-FISP序列采用较薄的层厚（4 mm），对56例泥沙样结石的检出率为62.5%，略优于常规T1WI、T2WI-FS而稍逊于MRCP。有学者认为，MRCP原始图像对泥沙样结石显示较好，而MRCP厚层及MIP重建图像则易掩盖小病变，出现假阴性[8, 14]。
赵天平等[15]报道，多次激发快速自旋回波序列MRCP原始图像对胆囊泥沙样结石和＜0.5 cm的小结石显示较好。本组MRCP扫描技术采用SPACE序列，原始图像层厚仅1 mm，提高了图像的空间分辨率，并降低了部分容积效应干扰。对照组157例中，仅3例将邻近胃肠道液体的影像误认为泥沙样结石。MRI多序列检查诊断泥沙样结石的灵敏度为85.7%，准确性为84.5%。
3.3 胆系泥沙样结石MRI表现特征
据文献报道，泥沙样结石T2WI多数为液液分层状改变（上层为均匀高信号胆汁，下层为低信号泥沙样结石），具有特征性；少数为斑片、斑点状低信号或信号减低，不具有特征性[16-17]。但泥沙样结石的MRI形态与胆系肿瘤的表现均无相似之处，故易于鉴别。
本组56例泥沙样结石患者中，48例MRI多序列扫描，至少2个序列查见肯定的阳性征象。其中，23例见液液平面，17例为无液液平面片状影，8例为多发斑点影。本组尚有35例（62.5%）合并胆系其他类型结石，泥沙样结石与多发成形小结石，均可表现为斑片影或多发斑点影，信号强度仅有微小差别，即T2WI小结石为低信号，泥沙样结石为稍低信号。此外，据Watanabe等[14]报道，泥沙样结石与胆系脓液、亚急性出血等在MRI信号上，很难以区别；本研究对照组157例中，有20例为胆囊或胆管积脓，MRI各序列均显示与泥沙样结石相同信号的液液平面，误诊为泥沙样结石，是最常见假阳性情况。
综上所述，泥沙样结石的MRI表现具有一定特殊性，液液分层征象具有相对特异性。MRI多序列检查结合，能提高泥沙样结石诊断的敏感性和准确性，但特异性尚待进一步深入研究。
