引用本文： 高雪梅, 周萍, 朱一麟, 贺漪. COOK促宫颈成熟球囊用于中期妊娠依沙吖啶引产术中的疗效观察. 华西医学, 2015, 30(3): 477-479. doi: 10.7507/1002-0179.20150135 复制
近年来，随着计划生育及优生优育产前诊断工作技术的提高，中期妊娠发现胎儿畸形引产较多，促进宫颈成熟并引产方法的选择是安全中期妊娠引产的关键。目前，中期妊娠引产仍多采用依沙吖啶羊膜腔穿刺引产，但引产时间均较长，产妇较痛苦。口服米非司酮加米索前列醇引产多用于孕16周以内引产，既往多采用单水囊或加缩宫素引产，因制作繁琐，效果欠佳目前也已很少应用。COOK促宫颈成熟球囊在国外用于足月及中期妊娠引产，诱导和促进宫颈成熟，效果满意[1-2]；国内应用报道不多，本院采用依沙吖啶羊膜腔注射联合COOK促宫颈成熟球囊用于中期妊娠引产，探讨其临床疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月－2012年12月武汉市第一医院妇产科收治中期妊娠孕妇74例，年龄17～42岁，孕周为16～28周，因产前诊断胎儿畸形等原因要求引产。无严重内科合并症及依沙吖啶羊膜腔注射引产禁忌证。将孕妇随机分成2组，其中研究组35例采用依沙吖啶羊膜腔注射+COOK促宫颈成熟球囊引产，年龄（27.83±6.42）岁，孕次（1.86±1.14）次，产次（0.34±0.54）次，孕周（21.86±4.21）周；对照组39例采用依沙吖啶羊膜腔注射引产，年龄（28.64±6.88）岁，孕次（1.97±1.29）次，产次（0.44±0.64）次，孕周（21.69±4.28）周。两组年龄、孕次、产次、孕周比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
常规体检心肺无异常，实验室检查血液分析、肝肾功能、电解质无异常，白带检查：清洁度Ⅰ～Ⅱ度，白细胞+～++，心电图及胸部X线片检查无异常。研究组羊膜腔内注射依沙吖啶100 mg，12～16 h后经宫颈口放置COOK促宫颈成熟球囊于羊膜腔外。操作方法按使用说明书进行，双球囊紧贴宫颈内外口，根据患者孕周及下腹坠胀情况，球囊内注入生理盐水60～80 mL，将双球囊出阴道的部分贴在产妇的大腿内侧，产妇无特殊不适，可自由活动[1]，球囊放置时间一般不超过12 h，必要时预防性使用抗生素。对照组给予羊膜腔内注射依沙吖啶100 mg。
1.3 观察指标及效果评定
羊膜腔注射后观察孕妇一般情况、子宫收缩（宫缩）、引产进展、胎盘娩出情况及引产后出血量（称重法[2]）。流产时间以羊膜腔注入依沙吖啶溶液开始计算。72 h无规律宫缩者，视为引产失败，加用米索前列醇片或缩宫素，必要时再次依沙吖啶羊膜腔注射。胎盘胎膜残留可经肉眼、B型超声检查及刮宫术证实。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用成组χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 引产效果
研究组在羊膜腔注射后至规律宫缩时间及规律宫缩至胎盘娩出时间较对照组明显缩短，胎盘（膜）残留明显减少（P＜0.05），产后出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
两组患者引产效果比较（2.2 引产并发症及不良反应比较
羊膜腔注射后研究组3例孕妇在胎儿娩出前体温37.5～38.3℃，对照组有2例体温37.5～38.1℃，持续1 d，预防性使用抗生素后均正常，无一例产后发热。使用COOK球囊不影响患者排便、排尿及自由活动。研究组较对照组胎盘胎膜残留率低，差异有统计学意义（P＜0.05）；软产道损伤及引产失败率，二者差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组患者引产并发症及不良反应比较[例（%）]
3 讨论
3.1 传统引产及促宫颈成熟方法及原理
宫颈成熟在分娩启动过程中起重要作用，引产成功与宫颈成熟的关系密切[3]。中期妊娠宫颈不成熟，强烈宫缩作用极易导致未成熟宫颈裂伤或破裂。依沙吖啶是一种吖叮类强杀菌剂，注入羊水中可引起E/P值升高，改变妊娠局部雌孕激素平衡状态，通过内源性前列腺素的产生，从而诱发宫缩[4]。其引起宫缩易发生不协调宫缩、强直性宫缩，促宫颈成熟作用差，宫颈扩张缓慢，因此整个流产时间长，产程中阵痛重，胎儿经不成熟或扩张不充分的宫颈娩出易造成宫颈裂伤，胎盘胎膜残留率高[5]。
以往促宫颈成熟的方法有前列腺素类药物及简易水囊等，前列腺素类药物可引起子宫过度刺激[6]，且不良反应多，高血压、子痫、哮喘、前列腺素药物过敏及肝肾功能不全者禁用。传统水囊多为避孕套和导尿管自制而成，为单球囊，高温消毒后使用，容积较大，有时需外力牵拉，易使宫内感染、宫颈裂伤、胎盘早剥等几率增加，且易致孕妇行走不便、牵拉球囊时疼痛明显，故近年较少应用。
3.2 COOK球囊促进宫颈成熟，缩短产程
COOK宫颈球囊为近年来设计的新型硅胶双球囊，得到了美国妇产科医师学会、英国皇家妇产科医师学院、加拿大妇产科医生协会、荷兰妇产科协会的一致支持[7-8]。COOK促宫颈成熟球囊操作简单，内外球囊分别紧贴宫颈内口和外口，在宫颈水平持续提供温和的张力，随着留置时间的延长，宫颈自然扩张，同时尽可能阻止微生物上行性感染，孕妇可自由活动，引产机制为[9-11]：① 双球囊提供温和稳定的机械力扩张宫颈；② 远端球囊贴近宫颈内口导致蜕膜分离，也可直接刺激子宫腔膨胀，引起垂体后叶素、缩宫素释放增加，达到阈值浓度时可引起宫缩；③ 刺激内源性前列腺素的产生和释放，引起宫缩。Boyon等[12]研究认为宫颈球囊的促宫颈成熟率、引产成功率、发作到引产时间、母儿并发症与促宫颈成熟药物前列腺素类相似，而在促宫颈成熟过程中的疼痛度上具有明显缓解作用。Jozwiak等[13]研究则表明宫颈球囊在减少母儿并发症上具有明显优势。本研究结果与之相似，COOK球囊运用组（研究组）、未运用组（对照组）在中期妊娠引产的结果表明，宫颈成熟时间、引产时间明显缩短，且研究组患者疼痛程度较对照组明显减轻。
随着我国剖宫产率的升高，瘢痕子宫引产越来越常见，如何选择安全有效的引产方式显得尤为重要。中期妊娠及死胎引产传统所采用依沙吖啶羊膜腔内注射引产，由于宫颈条件不成熟，有宫缩强、宫颈裂伤、子宫破裂及出血等不足[14]，在瘢痕子宫引产中运用，瘢痕子宫破裂的几率增高。有研究表明对于前次剖宫产的引产患者，机械性促宫颈成熟的引产方法如宫颈球囊与前列腺素类药物相比较，引起子宫破裂的风险更小[15-17]。本研究的不足在于未纳入瘢痕子宫患者的引产，未得到瘢痕子宫球囊引产的真实数据。在本次研究中，尽管无子宫破裂的病例，但是对照组引产者出现了2例宫颈裂伤，而研究组无软产道裂伤，说明依沙吖啶羊膜腔注射联合COOK促宫颈成熟球囊引产的使用更为安全，值得推广，且可明显缩短产程、减少胎盘胎膜残留及清宫率，减轻产妇痛苦。
本研究中两组产妇偶有发热，为低热，持续时间短，两组差异无统计学意义（P＞0.05），考虑依沙吖啶羊膜腔注射后的药物反应可能，提示使用COOK球囊并不增加感染风险，与杨茗等[18]研究结果一致。少部分患者放置COOK球囊时有轻度下腹坠胀感，适应10～20 min后可缓解，能自由活动，不影响排便、排尿。可见依沙吖啶羊膜腔注射联合COOK促宫颈成熟球囊引产在中期妊娠引产中的有效性优于单用依沙丫啶。
综上所述，依沙吖啶联合COOK促宫颈成熟球囊用于中期妊娠引产，效果肯定，是一种安全有效的方法，值得临床推广应用。
近年来，随着计划生育及优生优育产前诊断工作技术的提高，中期妊娠发现胎儿畸形引产较多，促进宫颈成熟并引产方法的选择是安全中期妊娠引产的关键。目前，中期妊娠引产仍多采用依沙吖啶羊膜腔穿刺引产，但引产时间均较长，产妇较痛苦。口服米非司酮加米索前列醇引产多用于孕16周以内引产，既往多采用单水囊或加缩宫素引产，因制作繁琐，效果欠佳目前也已很少应用。COOK促宫颈成熟球囊在国外用于足月及中期妊娠引产，诱导和促进宫颈成熟，效果满意[1-2]；国内应用报道不多，本院采用依沙吖啶羊膜腔注射联合COOK促宫颈成熟球囊用于中期妊娠引产，探讨其临床疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1月－2012年12月武汉市第一医院妇产科收治中期妊娠孕妇74例，年龄17～42岁，孕周为16～28周，因产前诊断胎儿畸形等原因要求引产。无严重内科合并症及依沙吖啶羊膜腔注射引产禁忌证。将孕妇随机分成2组，其中研究组35例采用依沙吖啶羊膜腔注射+COOK促宫颈成熟球囊引产，年龄（27.83±6.42）岁，孕次（1.86±1.14）次，产次（0.34±0.54）次，孕周（21.86±4.21）周；对照组39例采用依沙吖啶羊膜腔注射引产，年龄（28.64±6.88）岁，孕次（1.97±1.29）次，产次（0.44±0.64）次，孕周（21.69±4.28）周。两组年龄、孕次、产次、孕周比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
常规体检心肺无异常，实验室检查血液分析、肝肾功能、电解质无异常，白带检查：清洁度Ⅰ～Ⅱ度，白细胞+～++，心电图及胸部X线片检查无异常。研究组羊膜腔内注射依沙吖啶100 mg，12～16 h后经宫颈口放置COOK促宫颈成熟球囊于羊膜腔外。操作方法按使用说明书进行，双球囊紧贴宫颈内外口，根据患者孕周及下腹坠胀情况，球囊内注入生理盐水60～80 mL，将双球囊出阴道的部分贴在产妇的大腿内侧，产妇无特殊不适，可自由活动[1]，球囊放置时间一般不超过12 h，必要时预防性使用抗生素。对照组给予羊膜腔内注射依沙吖啶100 mg。
1.3 观察指标及效果评定
羊膜腔注射后观察孕妇一般情况、子宫收缩（宫缩）、引产进展、胎盘娩出情况及引产后出血量（称重法[2]）。流产时间以羊膜腔注入依沙吖啶溶液开始计算。72 h无规律宫缩者，视为引产失败，加用米索前列醇片或缩宫素，必要时再次依沙吖啶羊膜腔注射。胎盘胎膜残留可经肉眼、B型超声检查及刮宫术证实。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用成组χ2检验或Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 引产效果
研究组在羊膜腔注射后至规律宫缩时间及规律宫缩至胎盘娩出时间较对照组明显缩短，胎盘（膜）残留明显减少（P＜0.05），产后出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
两组患者引产效果比较（2.2 引产并发症及不良反应比较
羊膜腔注射后研究组3例孕妇在胎儿娩出前体温37.5～38.3℃，对照组有2例体温37.5～38.1℃，持续1 d，预防性使用抗生素后均正常，无一例产后发热。使用COOK球囊不影响患者排便、排尿及自由活动。研究组较对照组胎盘胎膜残留率低，差异有统计学意义（P＜0.05）；软产道损伤及引产失败率，二者差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组患者引产并发症及不良反应比较[例（%）]
3 讨论
3.1 传统引产及促宫颈成熟方法及原理
宫颈成熟在分娩启动过程中起重要作用，引产成功与宫颈成熟的关系密切[3]。中期妊娠宫颈不成熟，强烈宫缩作用极易导致未成熟宫颈裂伤或破裂。依沙吖啶是一种吖叮类强杀菌剂，注入羊水中可引起E/P值升高，改变妊娠局部雌孕激素平衡状态，通过内源性前列腺素的产生，从而诱发宫缩[4]。其引起宫缩易发生不协调宫缩、强直性宫缩，促宫颈成熟作用差，宫颈扩张缓慢，因此整个流产时间长，产程中阵痛重，胎儿经不成熟或扩张不充分的宫颈娩出易造成宫颈裂伤，胎盘胎膜残留率高[5]。
以往促宫颈成熟的方法有前列腺素类药物及简易水囊等，前列腺素类药物可引起子宫过度刺激[6]，且不良反应多，高血压、子痫、哮喘、前列腺素药物过敏及肝肾功能不全者禁用。传统水囊多为避孕套和导尿管自制而成，为单球囊，高温消毒后使用，容积较大，有时需外力牵拉，易使宫内感染、宫颈裂伤、胎盘早剥等几率增加，且易致孕妇行走不便、牵拉球囊时疼痛明显，故近年较少应用。
3.2 COOK球囊促进宫颈成熟，缩短产程
COOK宫颈球囊为近年来设计的新型硅胶双球囊，得到了美国妇产科医师学会、英国皇家妇产科医师学院、加拿大妇产科医生协会、荷兰妇产科协会的一致支持[7-8]。COOK促宫颈成熟球囊操作简单，内外球囊分别紧贴宫颈内口和外口，在宫颈水平持续提供温和的张力，随着留置时间的延长，宫颈自然扩张，同时尽可能阻止微生物上行性感染，孕妇可自由活动，引产机制为[9-11]：① 双球囊提供温和稳定的机械力扩张宫颈；② 远端球囊贴近宫颈内口导致蜕膜分离，也可直接刺激子宫腔膨胀，引起垂体后叶素、缩宫素释放增加，达到阈值浓度时可引起宫缩；③ 刺激内源性前列腺素的产生和释放，引起宫缩。Boyon等[12]研究认为宫颈球囊的促宫颈成熟率、引产成功率、发作到引产时间、母儿并发症与促宫颈成熟药物前列腺素类相似，而在促宫颈成熟过程中的疼痛度上具有明显缓解作用。Jozwiak等[13]研究则表明宫颈球囊在减少母儿并发症上具有明显优势。本研究结果与之相似，COOK球囊运用组（研究组）、未运用组（对照组）在中期妊娠引产的结果表明，宫颈成熟时间、引产时间明显缩短，且研究组患者疼痛程度较对照组明显减轻。
随着我国剖宫产率的升高，瘢痕子宫引产越来越常见，如何选择安全有效的引产方式显得尤为重要。中期妊娠及死胎引产传统所采用依沙吖啶羊膜腔内注射引产，由于宫颈条件不成熟，有宫缩强、宫颈裂伤、子宫破裂及出血等不足[14]，在瘢痕子宫引产中运用，瘢痕子宫破裂的几率增高。有研究表明对于前次剖宫产的引产患者，机械性促宫颈成熟的引产方法如宫颈球囊与前列腺素类药物相比较，引起子宫破裂的风险更小[15-17]。本研究的不足在于未纳入瘢痕子宫患者的引产，未得到瘢痕子宫球囊引产的真实数据。在本次研究中，尽管无子宫破裂的病例，但是对照组引产者出现了2例宫颈裂伤，而研究组无软产道裂伤，说明依沙吖啶羊膜腔注射联合COOK促宫颈成熟球囊引产的使用更为安全，值得推广，且可明显缩短产程、减少胎盘胎膜残留及清宫率，减轻产妇痛苦。
本研究中两组产妇偶有发热，为低热，持续时间短，两组差异无统计学意义（P＞0.05），考虑依沙吖啶羊膜腔注射后的药物反应可能，提示使用COOK球囊并不增加感染风险，与杨茗等[18]研究结果一致。少部分患者放置COOK球囊时有轻度下腹坠胀感，适应10～20 min后可缓解，能自由活动，不影响排便、排尿。可见依沙吖啶羊膜腔注射联合COOK促宫颈成熟球囊引产在中期妊娠引产中的有效性优于单用依沙丫啶。
综上所述，依沙吖啶联合COOK促宫颈成熟球囊用于中期妊娠引产，效果肯定，是一种安全有效的方法，值得临床推广应用。
