引用本文： 侯清华, 陈慧, 方芳. 卵巢交界性肿瘤腹腔镜术后发生穿刺孔转移并文献复习. 华西医学, 2015, 30(3): 468-472. doi: 10.7507/1002-0179.20150133 复制
自1950年Palmer[1]开创妇科腹腔镜手术先河以来，腹腔镜手术就以其创伤小、恢复快、术后并发症发生率低、开始后续治疗早等优点，倍受外科医生的青睐，迅速被广泛应用于外科和妇科疾病的诊断、分期和治疗。在妇科，腹腔镜目前被广泛用于附件良性包块、早期内膜癌和宫颈癌的手术治疗。虽有尝试用腹腔镜治疗早期卵巢癌和卵巢交界性肿瘤（BOT），但是腹腔镜治疗卵巢肿瘤还存在争议，因其可能促进肿瘤种植、扩散。此外，腹腔镜手术还可能并发穿刺孔转移（PSM）或者腹壁转移。本文通过报道1例微乳头型BOT腹腔镜术后发生大面积PSM的案例，并复习相关文献，就此例患者治疗中所遇到的2个临床问题进行探讨。现报告如下。
1 病例介绍
患者 女，27岁。因“体检发现左附件包块伴腹水、CA125 升高（380 U/mL）”于外院行“腹腔镜下左侧卵巢肿瘤及左侧输卵管切除术+右侧卵巢肿瘤组织、盆腹腔结节清除术”，术中见：盆腔中量血性腹水；腹膜增厚；左侧卵巢增大约4 cm×6 cm，组织结构破坏，左侧输卵管、右侧卵巢表面散在菜花状组织，膀胱表面及结肠旁沟腹膜散在米粒样结节。术中冰冻及术后病理检查结果均提示：双侧卵巢交界性浆液性囊腺纤维瘤伴砂砾体形成，左侧输卵管浆膜、肌层及黏膜受累。术后随即予以“ TP ”方案行化学疗法（化疗）3次，动态监测CA125下降情况且不理想（3次分别为：100+、90、200+ U/mL），并在第1次化疗期间（术后7 d）发现右下腹壁穿刺孔皮下包块，约拇指大小。3个月后（2013年8月12日）患者因腹壁包块增大到我院就诊，彩色多普勒超声检查发现右侧腹壁穿刺孔处皮下占位，穿刺涂片查见肿瘤细胞。体格检查：腹壁右侧、左侧穿刺孔处分别扪及大小约3 cm×3 cm、7 cm×3 cm质硬固定包块，彩色多普勒超声提示：腹壁伤口处皮下囊性占位，左侧脂肪层内为多个占位（图 1a），最大约 2.8 cm×1.5 cm×3.7 cm；右侧脂肪层为分隔状占位，范围约3.0 cm×3.2 cm×3.4 cm，右侧脂肪层及肌层交界处另见9.0 cm×1.1 cm的条形弱回声带。盆腔增强CT示：腹壁肿瘤种植转移及右附件增厚（大小约3.2 cm×2.8 cm）。行右侧腹壁切开探查术，术中见：右侧腹壁皮下及腹外斜肌腱膜广泛散在大小不等囊实结节，可见棕色囊液流出，切除右腹壁前鞘受累组织大小约10 cm×7 cm（图 1b）后，可见右腹直肌广泛散在囊实结节病灶，手术切除困难。术中冰冻及术后病理检查均提示：交界性浆液性囊腺纤维瘤（微乳头型），多系复发（图 1c）。术后1个月开始予以化疗：[第1天，紫杉醇注射液（商品名：泰素）240 mg静脉滴注+顺铂注射液（商品名：诺欣）100 mg 腹腔注射]×2次+[第1天，紫杉醇注射液240 mg静脉滴注+第2天，卡铂注射液（商品名：泊尔定）500 mg静脉滴注]×3次+[第1天，多西他赛注射液（商品名：泰素帝）120 mg静脉滴注+第2天，注射用奈达铂（商品名：奥先达）130 mg静脉滴注]×3次，共化疗8次。化疗期间动态监测CA125下降不理想，波动于59.2～220.0 U/mL，末次化疗后CA125为91.2 U/mL，第5次化疗前复查腹壁彩色多普勒超声提示：腹壁左侧为多个占位，最大直径为4.2 cm×3.9 cm×4.0 cm（图 1d），右侧皮下占位为1.9 cm×1.0 cm×1.2 cm。患者于化疗8次完毕后出院，并于2013年9月（化疗后1个月）门诊随访1次。
图1
卵巢微乳头型交界性浆液性囊腺纤维瘤腹腔镜术后腹壁转移患者辅助检查图像
a. 入院时左侧腹壁包块彩色多普勒超声声像图 b. 切除右腹壁前鞘受累组织大体标本 c. 切除右腹壁前鞘受累组织石蜡切片病理检查图像（HE×40） d. 第5次化疗前复查左侧腹壁包块彩色多普勒超声声像图
2 讨论
本例患者是1例典型的腹腔镜术后发生PSM的案例，且病灶大而深，切除十分困难，虽然术后予以化疗，但是BOT患者因增殖率低对传统化疗应答反应差，8次化疗后肿瘤标志物和腹壁病灶均无改善，患者未受益，临床医生在处理时也十分棘手。虽然BOT的预后比卵巢癌好很多[2]，术后发生PSM并不明显影响患者的生存[3-4]，但不可否认的是，这的确延长了患者的病程、增加了其手术和化疗负担，同时也影响患者及家人的生活质量。在本例患者的治疗中存在下列问题值得探讨：① 腹腔镜治疗BOT是否安全、可行；② 化疗能否使BOT患者受益。因此，本研究以“穿刺孔转移”、“卵巢交界性肿瘤”、“腹腔镜”、“化疗”为主题词检索1929年－2014年PubMed、Cochrane等数据库中有关文献。
2.1 腹腔镜治疗BOT的现状
1929年Taylor[5]首次描述了BOT，1971年国际妇产科联盟（FIGO）[6]将BOT分类为上皮性卵巢肿瘤，1973年世界卫生组织将BOT纳入卵巢癌组织分类。BOT占卵巢上皮性肿瘤的10%～20%，年发病率约为4.8/10 000[7]。BOT的生物学行为明显不同于卵巢癌，相比之下前者分期较早，进展缓慢，预后良好，发病年龄更年轻，未生育率更高。正是由于腹腔镜术后发病率低、粘连少、对生育有利等特点，其治疗BOT很有吸引力，尤其是行保守手术时，但是发生分期不全面、肿瘤细胞扩散、切口转移和囊肿破裂的几率较开腹手术高，因此，其合理性也一直具有争议。Maneo等[8]和Du Bois等[9]研究发现腹腔镜术后的复发率高于开腹手术，且腹腔镜组为早期复发或肿瘤持续性存在，开腹组为晚期复发。与此相反的是，Deffieux等[10]回顾性分析了118例Ⅰ期BOT患者，发现两组间的复发率和病死率均无明显差异，生存曲线也类似，认为腹腔镜对于年轻女性是安全可行的，其复发更多的是跟手术的保守性相关而不是腹腔镜手术本身。法国的多中心研究得出手术途径似乎不影响无进展间期（PFS）和复发率的结论，提示腹腔镜治疗BOT是合理的[11]。但在这些研究中，腹腔镜手术发生囊肿破裂和分期不全面的几率增高[10-11]，影响BOT患者的复发和分期[12]。此外，Maneo等[8]认为肿瘤直径是腹腔镜成功与否的重要因素，直径＞5 cm的BOT不建议行腹腔镜手术，因其早期复发或肿瘤持续性存在的几率明显升高。还需要注意的是，虽然腹腔镜手术发生术中并发症较开腹手术少，短期术后并发症也与开腹手术无明显差异[13]，但不可否认的是腹腔镜术后发生PSM的风险高于开腹组。
PSM是腹腔镜术后一种特殊的并发症，1978年首次被Döbrönte等[14]报道，其在妇科肿瘤中的发生率目前尚无准确统计，Childers等[15]首次报道恶性妇科肿瘤PSM发生率为1.1%，每个穿刺孔发生转移的几率为0.3%，与开腹手术或腹壁穿刺术切口恶性肿瘤转移率相近（0.1%），但后续报道的发生率因原发肿瘤恶性程度、分期、腹腔镜目的不同，相差较大，为1.96%～19.4%[3-4, 16-19]。同样，BOT腹腔镜术后也可能发生PSM[20-22]。此外，开腹切口也可能发生PSM，但仅限于少数个案报道[23, 24]。PSM多发生晚期、合并腹水、低分化、高级别、乳头状浆液性肿瘤及腹腔有病灶的患者[4, 16, 20, 25-26]，可能代表了肿瘤的一种扩散状态，是生物细胞侵袭性的标志[27]。在校正相关因素后，PSM的发生对卵巢癌患者的预后影响并不明显[3, 4, 17, 28-29]，但发生在化疗期间或者接受足够的化疗后者结局不良[18]，且PSM术后发生的时间与患者的生存时间相关[19]。
PSM的发生存在很多假设，包括生物因素、切口污染、二氧化碳气腹及压力、烟囱效应、局部免疫受损、腹腔镜技术经验不足和肿瘤处理不恰当、穿刺点冲洗不彻底等，但是有很多假设还存在争论。此外，腹腔镜探查后开始化疗和肿瘤减灭术的时间较长[30]，也与PSM的发生相关。虽然一些研究认为腹腔镜治疗BOT和早期卵巢癌是可行的[10-11, 31-33]，但存在发生PSM风险的患者，很难进行无瘤操作，囊肿破裂、肿瘤细胞脱落和种植、分期不全面的风险增高[10-11]。因此术前评估和选择适当的患者能够减少PSM发生的风险，具有上述因素或肿瘤体积较大的患者应行剖腹探查术并进行肿瘤减灭和全面分期手术，如果腹腔镜术中发现肿瘤切除困难或为恶性，应直接转行或尽快行彻底的开腹缩瘤术（包括切除穿刺孔）及化疗，所有的手术应由经验丰富的妇科肿瘤医生完成。对于怀疑癌症的附件包块，应在行腹腔镜手术前做好转行开腹分期手术的准备。此外，仔细关闭腹壁尤其是腹膜可以减少PSM的发生[3]。其他可能会减少PSM的措施包括：提高手术技能和经验；用塑料袋装纳、取出标本，减少肿瘤在腹腔内破裂的风险；使用损伤保护套、固定穿刺孔；避免二氧化碳泄漏和突然放气；彻底冲洗伤口和腹壁；切除穿刺孔组织等。
总之，虽然一些文献报道早期卵巢癌和BOT进行腹腔镜手术是安全、有效的，但目前腹腔镜取出卵巢囊肿仅限于术前明确诊断为良性的囊肿[34]，尚无高质量的证据支持腹腔镜手术是处理早期卵巢癌的常规实践[35]，仅德国妇科肿瘤学组指南谨慎地把腹腔镜手术作为早期卵巢癌全面分期手术的一种选择，但是必须由经验丰富的肿瘤医生完成[36]。可见，开腹全面分期手术仍是处理卵巢癌和BOT的金标准，尤其是对于存在发生PSM风险的患者。
2.2 BOT是否受益于化疗
虽然BOT的预后很好，但仍有7.8%～36%会复发[37-38]，组织类型为浸润病灶或微乳头型者复发率更高[39-40]，且无论是浸润性还是非浸润性BOT复发时都可能进展为浸润性低级别浆液性癌，这一比例为30%左右[37-38]，但也有报道的比例却高达70%～90%[39-40]。BOT的治疗主要依赖于手术，化疗的主要目的是预防复发，尤其是以浸润癌的形式复发。虽然美国国立综合癌症网络（NCCN） [41]指南中明确指出，对于浸润性和短期内复发的BOT可按上皮性卵巢癌处理，予以辅助性化疗，但化疗是否使BOT患者受益一直充满争议，尤其是Ⅲ～Ⅳ期患者。Fort等[42]对19例首次术后有残留灶的患者予以化疗或放射治疗（放疗）或放化疗，辅助治疗结束后进行2次探查，有12例未发现病灶，提示辅助治疗能够消除BOT残留灶。Barakat等[43]的早期研究也支持以铂类为基础的治疗能使晚期BOT患者达到有效缓解，尤其是能使有浸润病灶的晚期BOT患者受益[44]。虽然上述早期的研究提示辅助性化疗能使BOT患者受益，但后续的研究提示化疗对BOT患者并无益处，报道的应答率低于浸润性上皮性卵巢癌的反应率。Sutton等[45]曾报道了1例缩瘤满意并接受化疗的BOT患者在随访过程中死亡，尸检未发现肿瘤，提出晚期低恶性潜能患者是否应该接受化疗值得思考。有文献曾报道有肉眼可见残留灶的浸润性BOT和非浸润性BOT术后予以化疗的的完全应答率仅为14%和5%，且以铂类为基础的化疗与PFS缩短相关[39-40]。除了缩短PFS，化疗还会增加复发风险[46]和毒性作用[47]，并不能改善其生存[48]，对术后没有残留灶的患者也是如此。至今，仍无明确的证据证明化疗能够降低BOT患者的复发率、改善其预后[48]，即便如此，但由于浸润性BOT与不良预后相关，很多肿瘤医生及NCCN指南[41]仍旧推荐对浸润性BOT患者进行化疗。Sevcik等[49]推荐，对具有以下高风险的BOT患者（FIGO分期晚、双侧、腹水细胞学呈阳性、肿瘤破裂及高危组织类型）可进一步化疗。需要注意的是报道使用的化疗方案多种多样，且都是回顾性研究，存在影响结果的选择性偏倚，因此，需要开展前瞻性研究提供高质量的证据指导临床实践。
微乳头型浆液性BOT是一种特殊的BOT，约占5%～10%，它和浸润性低级别浆液性癌很相似，都含有结构比交界性浆液性肿瘤更复杂的、更微妙的微乳突上皮增生结构，代表了浆液性BOT和低级别浆液性癌的中间状态[50]，在分子发生上更加接近低级别浆液性癌，是浸润性低级别卵巢癌的非浸润性前体[51]，也与腹腔侵润性种植灶、FIGO分期晚、复发率增加及预后不良相关[39-40, 50, 52]。因此，虽然无明确的证据证明化疗使其受益，但按照NCCN指南应当予以辅助性化疗。目前BOT的化疗方案参照的是高级别浆液性卵巢癌的以铂类为基础的治疗。但是BOT普遍增殖率低，常常对化疗耐药，有效性远不如高级别浆液性卵巢癌，本案例便是如此。
总之，对于卵巢肿瘤，开腹手术仍是金标准，对于低危和要求微创的患者，可以选择腹腔镜手术，但都应该按照指南行全面分期手术，对于腹腔镜术困难或者发现高危的患者，应当立即转行或尽快行开腹分期手术，所有的手术都应该由经验丰富的妇科肿瘤医生完成，术后根据情况行个体化辅助治疗和长期随访。
自1950年Palmer[1]开创妇科腹腔镜手术先河以来，腹腔镜手术就以其创伤小、恢复快、术后并发症发生率低、开始后续治疗早等优点，倍受外科医生的青睐，迅速被广泛应用于外科和妇科疾病的诊断、分期和治疗。在妇科，腹腔镜目前被广泛用于附件良性包块、早期内膜癌和宫颈癌的手术治疗。虽有尝试用腹腔镜治疗早期卵巢癌和卵巢交界性肿瘤（BOT），但是腹腔镜治疗卵巢肿瘤还存在争议，因其可能促进肿瘤种植、扩散。此外，腹腔镜手术还可能并发穿刺孔转移（PSM）或者腹壁转移。本文通过报道1例微乳头型BOT腹腔镜术后发生大面积PSM的案例，并复习相关文献，就此例患者治疗中所遇到的2个临床问题进行探讨。现报告如下。
1 病例介绍
患者 女，27岁。因“体检发现左附件包块伴腹水、CA125 升高（380 U/mL）”于外院行“腹腔镜下左侧卵巢肿瘤及左侧输卵管切除术+右侧卵巢肿瘤组织、盆腹腔结节清除术”，术中见：盆腔中量血性腹水；腹膜增厚；左侧卵巢增大约4 cm×6 cm，组织结构破坏，左侧输卵管、右侧卵巢表面散在菜花状组织，膀胱表面及结肠旁沟腹膜散在米粒样结节。术中冰冻及术后病理检查结果均提示：双侧卵巢交界性浆液性囊腺纤维瘤伴砂砾体形成，左侧输卵管浆膜、肌层及黏膜受累。术后随即予以“ TP ”方案行化学疗法（化疗）3次，动态监测CA125下降情况且不理想（3次分别为：100+、90、200+ U/mL），并在第1次化疗期间（术后7 d）发现右下腹壁穿刺孔皮下包块，约拇指大小。3个月后（2013年8月12日）患者因腹壁包块增大到我院就诊，彩色多普勒超声检查发现右侧腹壁穿刺孔处皮下占位，穿刺涂片查见肿瘤细胞。体格检查：腹壁右侧、左侧穿刺孔处分别扪及大小约3 cm×3 cm、7 cm×3 cm质硬固定包块，彩色多普勒超声提示：腹壁伤口处皮下囊性占位，左侧脂肪层内为多个占位（图 1a），最大约 2.8 cm×1.5 cm×3.7 cm；右侧脂肪层为分隔状占位，范围约3.0 cm×3.2 cm×3.4 cm，右侧脂肪层及肌层交界处另见9.0 cm×1.1 cm的条形弱回声带。盆腔增强CT示：腹壁肿瘤种植转移及右附件增厚（大小约3.2 cm×2.8 cm）。行右侧腹壁切开探查术，术中见：右侧腹壁皮下及腹外斜肌腱膜广泛散在大小不等囊实结节，可见棕色囊液流出，切除右腹壁前鞘受累组织大小约10 cm×7 cm（图 1b）后，可见右腹直肌广泛散在囊实结节病灶，手术切除困难。术中冰冻及术后病理检查均提示：交界性浆液性囊腺纤维瘤（微乳头型），多系复发（图 1c）。术后1个月开始予以化疗：[第1天，紫杉醇注射液（商品名：泰素）240 mg静脉滴注+顺铂注射液（商品名：诺欣）100 mg 腹腔注射]×2次+[第1天，紫杉醇注射液240 mg静脉滴注+第2天，卡铂注射液（商品名：泊尔定）500 mg静脉滴注]×3次+[第1天，多西他赛注射液（商品名：泰素帝）120 mg静脉滴注+第2天，注射用奈达铂（商品名：奥先达）130 mg静脉滴注]×3次，共化疗8次。化疗期间动态监测CA125下降不理想，波动于59.2～220.0 U/mL，末次化疗后CA125为91.2 U/mL，第5次化疗前复查腹壁彩色多普勒超声提示：腹壁左侧为多个占位，最大直径为4.2 cm×3.9 cm×4.0 cm（图 1d），右侧皮下占位为1.9 cm×1.0 cm×1.2 cm。患者于化疗8次完毕后出院，并于2013年9月（化疗后1个月）门诊随访1次。
图1
卵巢微乳头型交界性浆液性囊腺纤维瘤腹腔镜术后腹壁转移患者辅助检查图像
a. 入院时左侧腹壁包块彩色多普勒超声声像图 b. 切除右腹壁前鞘受累组织大体标本 c. 切除右腹壁前鞘受累组织石蜡切片病理检查图像（HE×40） d. 第5次化疗前复查左侧腹壁包块彩色多普勒超声声像图
2 讨论
本例患者是1例典型的腹腔镜术后发生PSM的案例，且病灶大而深，切除十分困难，虽然术后予以化疗，但是BOT患者因增殖率低对传统化疗应答反应差，8次化疗后肿瘤标志物和腹壁病灶均无改善，患者未受益，临床医生在处理时也十分棘手。虽然BOT的预后比卵巢癌好很多[2]，术后发生PSM并不明显影响患者的生存[3-4]，但不可否认的是，这的确延长了患者的病程、增加了其手术和化疗负担，同时也影响患者及家人的生活质量。在本例患者的治疗中存在下列问题值得探讨：① 腹腔镜治疗BOT是否安全、可行；② 化疗能否使BOT患者受益。因此，本研究以“穿刺孔转移”、“卵巢交界性肿瘤”、“腹腔镜”、“化疗”为主题词检索1929年－2014年PubMed、Cochrane等数据库中有关文献。
2.1 腹腔镜治疗BOT的现状
1929年Taylor[5]首次描述了BOT，1971年国际妇产科联盟（FIGO）[6]将BOT分类为上皮性卵巢肿瘤，1973年世界卫生组织将BOT纳入卵巢癌组织分类。BOT占卵巢上皮性肿瘤的10%～20%，年发病率约为4.8/10 000[7]。BOT的生物学行为明显不同于卵巢癌，相比之下前者分期较早，进展缓慢，预后良好，发病年龄更年轻，未生育率更高。正是由于腹腔镜术后发病率低、粘连少、对生育有利等特点，其治疗BOT很有吸引力，尤其是行保守手术时，但是发生分期不全面、肿瘤细胞扩散、切口转移和囊肿破裂的几率较开腹手术高，因此，其合理性也一直具有争议。Maneo等[8]和Du Bois等[9]研究发现腹腔镜术后的复发率高于开腹手术，且腹腔镜组为早期复发或肿瘤持续性存在，开腹组为晚期复发。与此相反的是，Deffieux等[10]回顾性分析了118例Ⅰ期BOT患者，发现两组间的复发率和病死率均无明显差异，生存曲线也类似，认为腹腔镜对于年轻女性是安全可行的，其复发更多的是跟手术的保守性相关而不是腹腔镜手术本身。法国的多中心研究得出手术途径似乎不影响无进展间期（PFS）和复发率的结论，提示腹腔镜治疗BOT是合理的[11]。但在这些研究中，腹腔镜手术发生囊肿破裂和分期不全面的几率增高[10-11]，影响BOT患者的复发和分期[12]。此外，Maneo等[8]认为肿瘤直径是腹腔镜成功与否的重要因素，直径＞5 cm的BOT不建议行腹腔镜手术，因其早期复发或肿瘤持续性存在的几率明显升高。还需要注意的是，虽然腹腔镜手术发生术中并发症较开腹手术少，短期术后并发症也与开腹手术无明显差异[13]，但不可否认的是腹腔镜术后发生PSM的风险高于开腹组。
PSM是腹腔镜术后一种特殊的并发症，1978年首次被Döbrönte等[14]报道，其在妇科肿瘤中的发生率目前尚无准确统计，Childers等[15]首次报道恶性妇科肿瘤PSM发生率为1.1%，每个穿刺孔发生转移的几率为0.3%，与开腹手术或腹壁穿刺术切口恶性肿瘤转移率相近（0.1%），但后续报道的发生率因原发肿瘤恶性程度、分期、腹腔镜目的不同，相差较大，为1.96%～19.4%[3-4, 16-19]。同样，BOT腹腔镜术后也可能发生PSM[20-22]。此外，开腹切口也可能发生PSM，但仅限于少数个案报道[23, 24]。PSM多发生晚期、合并腹水、低分化、高级别、乳头状浆液性肿瘤及腹腔有病灶的患者[4, 16, 20, 25-26]，可能代表了肿瘤的一种扩散状态，是生物细胞侵袭性的标志[27]。在校正相关因素后，PSM的发生对卵巢癌患者的预后影响并不明显[3, 4, 17, 28-29]，但发生在化疗期间或者接受足够的化疗后者结局不良[18]，且PSM术后发生的时间与患者的生存时间相关[19]。
PSM的发生存在很多假设，包括生物因素、切口污染、二氧化碳气腹及压力、烟囱效应、局部免疫受损、腹腔镜技术经验不足和肿瘤处理不恰当、穿刺点冲洗不彻底等，但是有很多假设还存在争论。此外，腹腔镜探查后开始化疗和肿瘤减灭术的时间较长[30]，也与PSM的发生相关。虽然一些研究认为腹腔镜治疗BOT和早期卵巢癌是可行的[10-11, 31-33]，但存在发生PSM风险的患者，很难进行无瘤操作，囊肿破裂、肿瘤细胞脱落和种植、分期不全面的风险增高[10-11]。因此术前评估和选择适当的患者能够减少PSM发生的风险，具有上述因素或肿瘤体积较大的患者应行剖腹探查术并进行肿瘤减灭和全面分期手术，如果腹腔镜术中发现肿瘤切除困难或为恶性，应直接转行或尽快行彻底的开腹缩瘤术（包括切除穿刺孔）及化疗，所有的手术应由经验丰富的妇科肿瘤医生完成。对于怀疑癌症的附件包块，应在行腹腔镜手术前做好转行开腹分期手术的准备。此外，仔细关闭腹壁尤其是腹膜可以减少PSM的发生[3]。其他可能会减少PSM的措施包括：提高手术技能和经验；用塑料袋装纳、取出标本，减少肿瘤在腹腔内破裂的风险；使用损伤保护套、固定穿刺孔；避免二氧化碳泄漏和突然放气；彻底冲洗伤口和腹壁；切除穿刺孔组织等。
总之，虽然一些文献报道早期卵巢癌和BOT进行腹腔镜手术是安全、有效的，但目前腹腔镜取出卵巢囊肿仅限于术前明确诊断为良性的囊肿[34]，尚无高质量的证据支持腹腔镜手术是处理早期卵巢癌的常规实践[35]，仅德国妇科肿瘤学组指南谨慎地把腹腔镜手术作为早期卵巢癌全面分期手术的一种选择，但是必须由经验丰富的肿瘤医生完成[36]。可见，开腹全面分期手术仍是处理卵巢癌和BOT的金标准，尤其是对于存在发生PSM风险的患者。
2.2 BOT是否受益于化疗
虽然BOT的预后很好，但仍有7.8%～36%会复发[37-38]，组织类型为浸润病灶或微乳头型者复发率更高[39-40]，且无论是浸润性还是非浸润性BOT复发时都可能进展为浸润性低级别浆液性癌，这一比例为30%左右[37-38]，但也有报道的比例却高达70%～90%[39-40]。BOT的治疗主要依赖于手术，化疗的主要目的是预防复发，尤其是以浸润癌的形式复发。虽然美国国立综合癌症网络（NCCN） [41]指南中明确指出，对于浸润性和短期内复发的BOT可按上皮性卵巢癌处理，予以辅助性化疗，但化疗是否使BOT患者受益一直充满争议，尤其是Ⅲ～Ⅳ期患者。Fort等[42]对19例首次术后有残留灶的患者予以化疗或放射治疗（放疗）或放化疗，辅助治疗结束后进行2次探查，有12例未发现病灶，提示辅助治疗能够消除BOT残留灶。Barakat等[43]的早期研究也支持以铂类为基础的治疗能使晚期BOT患者达到有效缓解，尤其是能使有浸润病灶的晚期BOT患者受益[44]。虽然上述早期的研究提示辅助性化疗能使BOT患者受益，但后续的研究提示化疗对BOT患者并无益处，报道的应答率低于浸润性上皮性卵巢癌的反应率。Sutton等[45]曾报道了1例缩瘤满意并接受化疗的BOT患者在随访过程中死亡，尸检未发现肿瘤，提出晚期低恶性潜能患者是否应该接受化疗值得思考。有文献曾报道有肉眼可见残留灶的浸润性BOT和非浸润性BOT术后予以化疗的的完全应答率仅为14%和5%，且以铂类为基础的化疗与PFS缩短相关[39-40]。除了缩短PFS，化疗还会增加复发风险[46]和毒性作用[47]，并不能改善其生存[48]，对术后没有残留灶的患者也是如此。至今，仍无明确的证据证明化疗能够降低BOT患者的复发率、改善其预后[48]，即便如此，但由于浸润性BOT与不良预后相关，很多肿瘤医生及NCCN指南[41]仍旧推荐对浸润性BOT患者进行化疗。Sevcik等[49]推荐，对具有以下高风险的BOT患者（FIGO分期晚、双侧、腹水细胞学呈阳性、肿瘤破裂及高危组织类型）可进一步化疗。需要注意的是报道使用的化疗方案多种多样，且都是回顾性研究，存在影响结果的选择性偏倚，因此，需要开展前瞻性研究提供高质量的证据指导临床实践。
微乳头型浆液性BOT是一种特殊的BOT，约占5%～10%，它和浸润性低级别浆液性癌很相似，都含有结构比交界性浆液性肿瘤更复杂的、更微妙的微乳突上皮增生结构，代表了浆液性BOT和低级别浆液性癌的中间状态[50]，在分子发生上更加接近低级别浆液性癌，是浸润性低级别卵巢癌的非浸润性前体[51]，也与腹腔侵润性种植灶、FIGO分期晚、复发率增加及预后不良相关[39-40, 50, 52]。因此，虽然无明确的证据证明化疗使其受益，但按照NCCN指南应当予以辅助性化疗。目前BOT的化疗方案参照的是高级别浆液性卵巢癌的以铂类为基础的治疗。但是BOT普遍增殖率低，常常对化疗耐药，有效性远不如高级别浆液性卵巢癌，本案例便是如此。
总之，对于卵巢肿瘤，开腹手术仍是金标准，对于低危和要求微创的患者，可以选择腹腔镜手术，但都应该按照指南行全面分期手术，对于腹腔镜术困难或者发现高危的患者，应当立即转行或尽快行开腹分期手术，所有的手术都应该由经验丰富的妇科肿瘤医生完成，术后根据情况行个体化辅助治疗和长期随访。
