引用本文： 邹林波, 张跃康, 徐宏, 惠旭辉. 听神经瘤术中面神经的保护及病理走行研究. 华西医学, 2015, 30(3): 447-450. doi: 10.7507/1002-0179.20150128 复制
听神经瘤是一种常见的颅内良性肿瘤，占颅内肿瘤的8%～10%，占桥脑小脑角肿瘤的80%～90%[1]。随着显微外科、影像学和电生理监测技术的发展，听神经瘤的治疗已经取得较大进展，但全切肿瘤而无神经损伤对神经外科医生来说仍是严峻的考验。我们收集了四川大学华西医院神经外科2007年1月－2012年3月收治的初次行显微手术切除的585例听神经瘤患者的临床资料进行整理和回顾性分析，探讨面神经与听神经瘤的各种病理关系、手术技巧和面神经保护要点。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月－2012年3月初次手术的585例听神经瘤患者（均为病理检测证实），男261例，女324例；年龄13～74岁，平均48岁；左侧322例，右侧263例；病程3个月～21年，平均6.5年。所有患者均行CT和（或）MRI检查结合Koos分级[2]，Ⅰ级4例，Ⅱ级45例，Ⅲ级105例，Ⅳ级431例。
1.2 临床表现
患者主要以听力进行性下降或丧失为主要表现就诊，其中头痛、头晕282例，眩晕101例，耳鸣、听力下降326例，听力丧失105例，面瘫148例，面部麻木133例，声音嘶哑、呛咳22例，一侧肢体轻瘫、病理征阳性4例；行走不稳42例，指鼻试验阳性等共济失调者65例。
1.3 手术方法
本组患者均采用枕下乙状窦后入路。患者取侧俯卧位，头架固定。常规做耳后直切口，骨窗上缘暴露横窦，外侧达乙状窦，若乳突气房打开，用骨蜡封闭，内侧界近中线，下界达枕大孔，约4 cm×5 cm，留待术后复位固定，以期恢复后颅窝的生理状态。先在枕大池附近硬脑膜上切一小口，放出脑脊液，脑压降低后剪开硬脑膜。先在两层蛛网膜之间分离肿瘤下极，切开并游离覆盖在舌咽、迷走、副神经上的蛛网膜，将小脑下前动脉、小脑后下动脉及其分支从肿瘤壁上分离，用海绵和棉片或橡皮片妥善保护，避免牵拉性损伤；再分离肿瘤前上方的三叉、滑车神经和岩静脉，保护三叉神经和岩静脉。寻找面神经及肿瘤的切除：对于≤3 cm肿瘤，可分离肿瘤与脑干的界面，找出面神经的脑干端或磨开内听道后壁，切除内听道的肿瘤，找出面神经的内听道端，确定面神经的走行不在肿瘤背侧后，电灼切开肿瘤背侧包膜，先行肿瘤囊内切除，然后分块切除肿瘤囊壁。对于较大肿瘤直接暴露脑干侧或内听道侧可能因牵拉过大造成脑干、小脑水肿且寻找也较困难，运用美国Axon公司生产的术中电生理监护仪，采用自发监测面肌电图和诱发肌电图相结合的方法，肌电图记录电极分别置于额肌、眼轮匝肌和口轮匝肌，刺激电极由术者操作，以进行术中面神经定位，明确拟切开的肿瘤背外侧包膜上没有面神经走行，进而切开包膜，作瘤内减压，囊内切除后再分块切除肿瘤上极、下极、内侧及内听道内肿瘤。
1.4 随访及评定标准
术后门诊复查或电话随访，随访时间6个月～4年，面神经功能评估：采用House-Brackmann评分[3]，Ⅰ～Ⅳ级为良好，其中Ⅰ～Ⅱ级为功能优秀，Ⅲ～Ⅳ级为功能可以接受；Ⅴ～Ⅵ级为功能较差。
1.5 面神经与肿瘤关系分型
腹上型：位于肿瘤腹侧上部；腹中型：位于肿瘤腹侧中部；腹下型：位于肿瘤腹侧下部；上方型：位于肿瘤上方；下方型：位于肿瘤下方；背侧型：位于肿瘤背侧；包裹型：包裹面神经。
1.6 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。把肿瘤以3 cm为界分为2组，采用χ2检验比较组间面神经的病理分布。检验水准α=0.05。
2 结果
肿瘤切除程度：全切552例（94.4%），次全切33例（因肿瘤与面神经或脑干粘连紧，而残留少片瘤组织）。558例（95.4%）解剖保存了面神经，术后1 d面神经功能优秀者346例，可以接受者198例，功能较差者41例；随访1年后，功能优秀者424例，可以接受者125例，功能较差者36例。术中在显微镜下统计肿瘤与面神经的关系结构见表 1。把肿瘤以3 cm为界分为2组，观察各组间面神经的病理分布，可知在两组肿瘤中面神经的病理分布明显不同：≤3 cm 的肿瘤中面神经位于腹侧中部的居多，占65.6%，而＞3 cm的肿瘤以腹侧上部居多，占53.6%。组间差异有统计学意义（χ2=62.835，P＜0.001）。
表1
面神经在各个大小的肿瘤中的位置关系（例）
3 讨论
随着显微神经外科学的进步、神经影像学的发展、对桥小脑角显微解剖研究的深入以及神经导航、超声刀等先进器械的运用，听神经瘤的手术病死率已降至2%，甚至更低。听神经瘤治疗目的已由降低病死率转变为全切除肿瘤的情况下保留面神经功能，甚至保留听力，提高患者的生活质量。但影响手术效果的因素甚多，包括患者的年龄、肿瘤直径、肿瘤质地、肿瘤血供丰富与否、肿瘤囊变与否、手术的入路、肿瘤与神经血管粘连程度，术中面神经监护与否等等[4]，以上多为客观因素，我们认为更重要的是术者的经验，包括如何寻找和判断面、听神经，如何应用手术技巧来分离和保护面、听神经。充分了解桥脑小脑角显微解剖知识，特别是了解听神经瘤与面神经的病理解剖关系有助于提高手术效果[5-6]，但关于该病理解剖特别是大型病例的研究报道尚少。现总结如下。
3.1 暴露充分是面神经保护的重要前提
本组患者均采用在枕大池附近硬脑膜上切一小口，放出脑脊液，脑压降低后剪开硬脑膜，再放出小脑延髓池脑脊液，进一步降低颅内压使小脑塌陷充分显露肿瘤，既达到不对小脑的过分牵拉，又能提供良好的视野，为重要血管、神经的保护提供有利条件。本组13例四期四型因有扁桃体下栓，小脑水肿严重，不能放出枕大池脑脊液，切开部分硬脑膜时小脑膨胀很厉害，采取了过度换气、快速静脉滴注20%甘露醇和部分切除外侧小脑增加暴露，术后面神经功能仍较差。对于巨大肿瘤、占位效应明显者，释放脑脊液增加暴露是关键，确实不能满足良好手术视野时，可牺牲部分外侧小脑组织增加暴露。瘤内切除肿瘤使瘤壁塌陷后增加暴露也是很重要的方法。
3.2 如何寻找面神经及避免误伤面神经
本组体会如下：对于≤3 cm肿瘤由于枕大池及小脑延髓侧池的脑脊液释放后脑压都能明显下降，可获得很好的桥小脑角暴露，面神经的寻找可以从脑干端或内听道端寻找，一些解剖标志能够被利用。① 确定面神经的内听道段。面神经与肿瘤在内听道段的解剖关系较为恒定。在分离肿瘤前磨开内听道后壁，分离出位于肿瘤前方的面神经内听道段，再采用神经刺激器确认。② 确定面神经的脑干端。判定面神经脑干端可利用以下解剖学标志：A. 前庭蜗神经进入脑干处的内上方；B. 展神经根的外侧；C. 舌咽神经起点内上方；D. 第四脑室的外侧隐窝内侧壁内上方；E. 小脑绒球的上缘与内侧缘交汇点的内侧；F. 第四脑室脉络丛的内上方。但对于较大的肿瘤，面神经常被肿瘤挤压变形移位，甚至成片状或分成多条细束，位置不固定，与肿瘤粘连严重，难以辨认，到目前为止，有关病理状态下的面神经与肿瘤的关系的描述及其有价值的文献较少，特别是这种大型病例的统计结果。
通过本研究的统计结果可以看出，在本院就诊的听神经瘤患者以大型肿瘤居多，这给术中面听神经的保留增加了难度，且肿瘤越大，面神经走行越复杂[7]。如果没有对肿瘤与面神经关系的充分了解和术中的电生理监测，那么面神经及其功能的保留将是很困难的[8-9]，由表 1可以看出＞3 cm肿瘤中面神经位于肿瘤腹上型最多见（56.6%），腹中型次之（32.0%）；而≤3 cm的肿瘤则以腹中型居多（68.2%），腹上型（22.7%）及其他类型均少见，且在所有肿瘤中面神经主要位于腹侧，又以腹上、腹中为主（共占89.2%），和以往的报道[5, 7, 10-11]基本相似，明确了面神经的病理走行规律，这将有助于外科医生在利用术中电生理监测下寻找面神经起到有的放矢的效果，能快速而准确地寻找到面神经及其走行，而在安全区切开肿瘤包膜实行瘤内切除。对于肿瘤包裹面神经的11例患者均为假性包裹，肿瘤为分叶状，均为巨大型，与Sampath等[6]报道的一种真性穿透，即面神经完全位于肿瘤之内不同。在切除时，特别是在大型肿瘤中发现肿瘤为分叶状时，应在严密的电生理监测下逐渐切除各叶。
3.3 分离保护面神经
瘤内切除致囊壁很薄后再分别切除肿瘤上极、下极、内侧及内听道内肿瘤。切除肿瘤上极至小脑幕游离缘时，首先可见位于蛛网膜下的滑车神经、小脑上动脉及大脑后动脉，上述神经血管几乎不与肿瘤瘤壁粘连，肿瘤体积巨大时偶与位于肿瘤上极的面神经粘连，应小心分离避免损伤。切除肿瘤下极囊壁时，后组颅神经即使与肿瘤囊壁粘连，分离也并不困难，但应注意小脑后下动脉及其分支常与肿瘤囊壁粘连较紧，分离困难时宁可在血管壁上残留小片瘤壁，以防止损伤血管。如遇面神经位于肿瘤下极的可以用“蚕食法”慢慢在面神经上切除瘤壁。在近内耳门处面神经可被压扁、拉长并被挤向不同方向，有时与肿瘤囊壁极难区别，辨明面神经与肿瘤的病理关系至关重要[6, 12-13]。如果确实难以分离，不可勉强为之，可残留小片肿瘤于面神经上，以保全功能。在分离面神经与肿瘤壁时，应遵循牵拉肿瘤而不是面神经的原则，即听神经瘤手术是将肿瘤从神经组织上分离出来，而不是将神经从肿瘤上剥离。
在保留患者面听神经功能的前提下全切肿瘤仍是每一个神经外科医生追求的目标，但往往肿瘤巨大时面神经的寻找和保护仍较困难，此时应想到面神经的多样性，并进行面神经功能的监测以利于面神经的寻找和保护，再加上合理地选用灵巧的显微器械，能明显提高面神经解剖保留率[14-15]，能为患者术后面神经功能恢复提供有力保障。
听神经瘤是一种常见的颅内良性肿瘤，占颅内肿瘤的8%～10%，占桥脑小脑角肿瘤的80%～90%[1]。随着显微外科、影像学和电生理监测技术的发展，听神经瘤的治疗已经取得较大进展，但全切肿瘤而无神经损伤对神经外科医生来说仍是严峻的考验。我们收集了四川大学华西医院神经外科2007年1月－2012年3月收治的初次行显微手术切除的585例听神经瘤患者的临床资料进行整理和回顾性分析，探讨面神经与听神经瘤的各种病理关系、手术技巧和面神经保护要点。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月－2012年3月初次手术的585例听神经瘤患者（均为病理检测证实），男261例，女324例；年龄13～74岁，平均48岁；左侧322例，右侧263例；病程3个月～21年，平均6.5年。所有患者均行CT和（或）MRI检查结合Koos分级[2]，Ⅰ级4例，Ⅱ级45例，Ⅲ级105例，Ⅳ级431例。
1.2 临床表现
患者主要以听力进行性下降或丧失为主要表现就诊，其中头痛、头晕282例，眩晕101例，耳鸣、听力下降326例，听力丧失105例，面瘫148例，面部麻木133例，声音嘶哑、呛咳22例，一侧肢体轻瘫、病理征阳性4例；行走不稳42例，指鼻试验阳性等共济失调者65例。
1.3 手术方法
本组患者均采用枕下乙状窦后入路。患者取侧俯卧位，头架固定。常规做耳后直切口，骨窗上缘暴露横窦，外侧达乙状窦，若乳突气房打开，用骨蜡封闭，内侧界近中线，下界达枕大孔，约4 cm×5 cm，留待术后复位固定，以期恢复后颅窝的生理状态。先在枕大池附近硬脑膜上切一小口，放出脑脊液，脑压降低后剪开硬脑膜。先在两层蛛网膜之间分离肿瘤下极，切开并游离覆盖在舌咽、迷走、副神经上的蛛网膜，将小脑下前动脉、小脑后下动脉及其分支从肿瘤壁上分离，用海绵和棉片或橡皮片妥善保护，避免牵拉性损伤；再分离肿瘤前上方的三叉、滑车神经和岩静脉，保护三叉神经和岩静脉。寻找面神经及肿瘤的切除：对于≤3 cm肿瘤，可分离肿瘤与脑干的界面，找出面神经的脑干端或磨开内听道后壁，切除内听道的肿瘤，找出面神经的内听道端，确定面神经的走行不在肿瘤背侧后，电灼切开肿瘤背侧包膜，先行肿瘤囊内切除，然后分块切除肿瘤囊壁。对于较大肿瘤直接暴露脑干侧或内听道侧可能因牵拉过大造成脑干、小脑水肿且寻找也较困难，运用美国Axon公司生产的术中电生理监护仪，采用自发监测面肌电图和诱发肌电图相结合的方法，肌电图记录电极分别置于额肌、眼轮匝肌和口轮匝肌，刺激电极由术者操作，以进行术中面神经定位，明确拟切开的肿瘤背外侧包膜上没有面神经走行，进而切开包膜，作瘤内减压，囊内切除后再分块切除肿瘤上极、下极、内侧及内听道内肿瘤。
1.4 随访及评定标准
术后门诊复查或电话随访，随访时间6个月～4年，面神经功能评估：采用House-Brackmann评分[3]，Ⅰ～Ⅳ级为良好，其中Ⅰ～Ⅱ级为功能优秀，Ⅲ～Ⅳ级为功能可以接受；Ⅴ～Ⅵ级为功能较差。
1.5 面神经与肿瘤关系分型
腹上型：位于肿瘤腹侧上部；腹中型：位于肿瘤腹侧中部；腹下型：位于肿瘤腹侧下部；上方型：位于肿瘤上方；下方型：位于肿瘤下方；背侧型：位于肿瘤背侧；包裹型：包裹面神经。
1.6 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。把肿瘤以3 cm为界分为2组，采用χ2检验比较组间面神经的病理分布。检验水准α=0.05。
2 结果
肿瘤切除程度：全切552例（94.4%），次全切33例（因肿瘤与面神经或脑干粘连紧，而残留少片瘤组织）。558例（95.4%）解剖保存了面神经，术后1 d面神经功能优秀者346例，可以接受者198例，功能较差者41例；随访1年后，功能优秀者424例，可以接受者125例，功能较差者36例。术中在显微镜下统计肿瘤与面神经的关系结构见表 1。把肿瘤以3 cm为界分为2组，观察各组间面神经的病理分布，可知在两组肿瘤中面神经的病理分布明显不同：≤3 cm 的肿瘤中面神经位于腹侧中部的居多，占65.6%，而＞3 cm的肿瘤以腹侧上部居多，占53.6%。组间差异有统计学意义（χ2=62.835，P＜0.001）。
表1
面神经在各个大小的肿瘤中的位置关系（例）
3 讨论
随着显微神经外科学的进步、神经影像学的发展、对桥小脑角显微解剖研究的深入以及神经导航、超声刀等先进器械的运用，听神经瘤的手术病死率已降至2%，甚至更低。听神经瘤治疗目的已由降低病死率转变为全切除肿瘤的情况下保留面神经功能，甚至保留听力，提高患者的生活质量。但影响手术效果的因素甚多，包括患者的年龄、肿瘤直径、肿瘤质地、肿瘤血供丰富与否、肿瘤囊变与否、手术的入路、肿瘤与神经血管粘连程度，术中面神经监护与否等等[4]，以上多为客观因素，我们认为更重要的是术者的经验，包括如何寻找和判断面、听神经，如何应用手术技巧来分离和保护面、听神经。充分了解桥脑小脑角显微解剖知识，特别是了解听神经瘤与面神经的病理解剖关系有助于提高手术效果[5-6]，但关于该病理解剖特别是大型病例的研究报道尚少。现总结如下。
3.1 暴露充分是面神经保护的重要前提
本组患者均采用在枕大池附近硬脑膜上切一小口，放出脑脊液，脑压降低后剪开硬脑膜，再放出小脑延髓池脑脊液，进一步降低颅内压使小脑塌陷充分显露肿瘤，既达到不对小脑的过分牵拉，又能提供良好的视野，为重要血管、神经的保护提供有利条件。本组13例四期四型因有扁桃体下栓，小脑水肿严重，不能放出枕大池脑脊液，切开部分硬脑膜时小脑膨胀很厉害，采取了过度换气、快速静脉滴注20%甘露醇和部分切除外侧小脑增加暴露，术后面神经功能仍较差。对于巨大肿瘤、占位效应明显者，释放脑脊液增加暴露是关键，确实不能满足良好手术视野时，可牺牲部分外侧小脑组织增加暴露。瘤内切除肿瘤使瘤壁塌陷后增加暴露也是很重要的方法。
3.2 如何寻找面神经及避免误伤面神经
本组体会如下：对于≤3 cm肿瘤由于枕大池及小脑延髓侧池的脑脊液释放后脑压都能明显下降，可获得很好的桥小脑角暴露，面神经的寻找可以从脑干端或内听道端寻找，一些解剖标志能够被利用。① 确定面神经的内听道段。面神经与肿瘤在内听道段的解剖关系较为恒定。在分离肿瘤前磨开内听道后壁，分离出位于肿瘤前方的面神经内听道段，再采用神经刺激器确认。② 确定面神经的脑干端。判定面神经脑干端可利用以下解剖学标志：A. 前庭蜗神经进入脑干处的内上方；B. 展神经根的外侧；C. 舌咽神经起点内上方；D. 第四脑室的外侧隐窝内侧壁内上方；E. 小脑绒球的上缘与内侧缘交汇点的内侧；F. 第四脑室脉络丛的内上方。但对于较大的肿瘤，面神经常被肿瘤挤压变形移位，甚至成片状或分成多条细束，位置不固定，与肿瘤粘连严重，难以辨认，到目前为止，有关病理状态下的面神经与肿瘤的关系的描述及其有价值的文献较少，特别是这种大型病例的统计结果。
通过本研究的统计结果可以看出，在本院就诊的听神经瘤患者以大型肿瘤居多，这给术中面听神经的保留增加了难度，且肿瘤越大，面神经走行越复杂[7]。如果没有对肿瘤与面神经关系的充分了解和术中的电生理监测，那么面神经及其功能的保留将是很困难的[8-9]，由表 1可以看出＞3 cm肿瘤中面神经位于肿瘤腹上型最多见（56.6%），腹中型次之（32.0%）；而≤3 cm的肿瘤则以腹中型居多（68.2%），腹上型（22.7%）及其他类型均少见，且在所有肿瘤中面神经主要位于腹侧，又以腹上、腹中为主（共占89.2%），和以往的报道[5, 7, 10-11]基本相似，明确了面神经的病理走行规律，这将有助于外科医生在利用术中电生理监测下寻找面神经起到有的放矢的效果，能快速而准确地寻找到面神经及其走行，而在安全区切开肿瘤包膜实行瘤内切除。对于肿瘤包裹面神经的11例患者均为假性包裹，肿瘤为分叶状，均为巨大型，与Sampath等[6]报道的一种真性穿透，即面神经完全位于肿瘤之内不同。在切除时，特别是在大型肿瘤中发现肿瘤为分叶状时，应在严密的电生理监测下逐渐切除各叶。
3.3 分离保护面神经
瘤内切除致囊壁很薄后再分别切除肿瘤上极、下极、内侧及内听道内肿瘤。切除肿瘤上极至小脑幕游离缘时，首先可见位于蛛网膜下的滑车神经、小脑上动脉及大脑后动脉，上述神经血管几乎不与肿瘤瘤壁粘连，肿瘤体积巨大时偶与位于肿瘤上极的面神经粘连，应小心分离避免损伤。切除肿瘤下极囊壁时，后组颅神经即使与肿瘤囊壁粘连，分离也并不困难，但应注意小脑后下动脉及其分支常与肿瘤囊壁粘连较紧，分离困难时宁可在血管壁上残留小片瘤壁，以防止损伤血管。如遇面神经位于肿瘤下极的可以用“蚕食法”慢慢在面神经上切除瘤壁。在近内耳门处面神经可被压扁、拉长并被挤向不同方向，有时与肿瘤囊壁极难区别，辨明面神经与肿瘤的病理关系至关重要[6, 12-13]。如果确实难以分离，不可勉强为之，可残留小片肿瘤于面神经上，以保全功能。在分离面神经与肿瘤壁时，应遵循牵拉肿瘤而不是面神经的原则，即听神经瘤手术是将肿瘤从神经组织上分离出来，而不是将神经从肿瘤上剥离。
在保留患者面听神经功能的前提下全切肿瘤仍是每一个神经外科医生追求的目标，但往往肿瘤巨大时面神经的寻找和保护仍较困难，此时应想到面神经的多样性，并进行面神经功能的监测以利于面神经的寻找和保护，再加上合理地选用灵巧的显微器械，能明显提高面神经解剖保留率[14-15]，能为患者术后面神经功能恢复提供有力保障。
