从近年来针灸、药物、物理疗法、手术等方面，对治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的临床研究进行综述。脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗方法众多，疗效确切，综合疗法已成为治疗脊髓损伤后神经源性膀胱较为理想的手段。但临床中还存在着一些问题，有待进一步的改进和完善。
引用本文： 杨凤翔, 王成秀, 李娜, 陈蕾. 脊髓损伤后神经源性膀胱的康复研究进展. 华西医学, 2015, 30(2): 389-392. doi: 10.7507/1002-0179.20150115 复制
脊髓损伤导致的神经源性膀胱，是指脑干以下脊髓损伤后所造成的膀胱尿道功能障碍[1-2]。有研究显示，全球脊髓损伤的发病率为（20～60）/100万，脊髓损伤后神经源性膀胱是其最严重的并发症之一，严重影响着患者的生活质量，甚至危及患者生命，也是脊髓损伤所致截瘫患者死亡最主要的原因[3]。目前对脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗多采用针灸、间歇导尿、药物治疗、手法训练等非手术疗法或手术方法，现将近年来国内外临床上治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的研究进展综述如下。
1 针刺
针刺能够改善神经源性膀胱患者输尿管、尿道括约肌等损伤部位的微循环，增强组织新陈代谢，减轻受损组织水肿，改善局部压迫症状。罗庆禄等[4]以针刺八髎穴为主治疗脊髓损伤后神经源性膀胱障碍患者，结果显示针刺八髎穴能够明显降低脊髓损伤后神经源性膀胱患者的残余尿量，改善排尿功能。张素花[5]电针治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者，证实电针刺激能最大程度地抑制逼尿肌的收缩，增加膀胱容量，提高膀胱初始感觉阈，达到治疗神经源性膀胱的作用。刘艳萍等[6]电针夹脊穴治疗脊髓损伤后神经源性膀胱障碍患者，结果显示局部电刺激可以促进腰部脊髓血液循环，增强腰骶部神经功能，改善腰部督脉的气血状况，从而对提高腰部脊髓建立膀胱反射机制有促进作用；还进一步认为电针可能是通过降低继发性脊髓损伤和提高生长因子的表达，通过建立皮层排尿中枢和骶髓反射排尿中枢来治疗脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍的。
2 艾灸
艾灸对脊髓损伤后神经源性膀胱患者排尿反射的建立有显著的促进作用。冷军[7]认为，艾灸中极、关元可以明显改善患者尿频、尿急、尿失禁等临床症状，减少残余尿量，改善神经源性膀胱的尿动力学状态，抑制逼尿肌兴奋性，使逼尿肌松弛、内括约肌收缩而促进储尿；同时抑制逼尿肌储尿期的无抑制收缩，降低逼尿肌压力，增加膀胱有效容量。王华云[8]通过临床观察发现，艾灸结合穴位按压能有效的缩短建立反射性膀胱的周期，改善患者的排尿功能。
3 手法训练
① Valsalva屏气法。患者取坐位，腹部放松，身体前倾，屏气增加腹压将尿液挤出，可同时双手抱住膝部或大腿，防止腹部膨出而使腹压下降[9]。此法慎用于心脏病患者。② Crede手压法。双手拇指置髂嵴部，其余手指在耻骨上用力挤压下腹部，也可凹握拳挤压，将膀胱内尿液压出[10-11]。此法不可与Valsalva屏气法合用。以上方法可使膀胱内压力达到50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），适用于逼尿肌收缩无力，低压性膀胱。③ 扳机点排尿。促进或引发反射性逼尿肌收缩，通过寻找扳机点：如牵拉耻骨上、会阴部、大腿内侧毛发，轻叩下腹部，挤压阴茎，刺激肛门部等来诱发排尿。以上3种方法均适用于逼尿肌无力尿潴留型。④ 盆底肌肉训练。盆底肌肉训练又称凯格尔锻炼（Kegel锻炼），主采用站位、卧位或立位，主动收缩及加紧肛门口与尿道口，就像忍住大小便一样，收缩与放松肌肉各维持5～10 s，每日至少5次，每次5～10个轮回。可增加尿道阻力及尿道周围、骨盆底肌肉支持。可联合生物反馈应用，效果更佳。适用于尿失禁型。⑤ 腰骶神经刺激和尿道括约肌协调训练。3次/d，每次20遍的肛门括约肌收缩和仰卧位抬臀运动。即使因肌力丧失无法完成，也要用意念去做。肛门牵张反射的应用：有尿意后，患者或其家属带手套，用2个手指插人肛门括约肌2～4 min，进行按摩和牵张。因为肛门括约肌与尿道括约肌的神经支配均来自骶丛的阴部神经，有着共同的神经通道，肛门括约肌的牵张松驰后可反射性地引发尿道适约肌的松驰，从而解决尿道的梗阻，使尿液顺利排出体外。
以上方法在患者留置导尿夹管期及间歇性导尿期应积极配合使用，有助于膀胱建立自主反射，诱发自主排尿。
4 间歇导尿术
脊髓完全性损伤后出现的尿潴留，患者液体摄入量应控制在2 000 mL/d以内，如膀胱过度充盈达500 mL以上，可造成膀胱和尿道壁血供减少，膀胱内膜对细菌的抵抗力降低，导致感染等不良后果。据此，在控制液体入量和尿量的基础上，在患者全身情况稳定后尽早开始无菌性间歇导尿术，可以避免膀胱过度充盈造成膀胱壁损伤，防止膀胱痉挛，膀胱容量变小，同时定期充盈膀胱有助于自主排尿的恢复。庞日朝等[12]通过研究赞同上述认识，并认为膀胱有节律的充盈与排空，可以减少尿路感染机会，这对降低脊髓损伤后神经源性膀胱患者的病死率，延长其存活时间、提高生活质量，减轻社会负担有一定价值。
5 药物治疗
脊髓损伤后神经源性膀胱的药物治疗方法比较成熟。① 治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物，M受体阻断剂作为一线药物，奥昔布宁、托特罗定、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林对于治疗神经源性逼尿肌过度活动具有确切疗效，可减弱膀胱逼尿肌收缩，降低其紧张度，显著增加膀胱容量，提高膀胱顺应性[13-14]；② 治疗逼尿肌收缩无力的药物，氯贝胆碱，可以有限地改善逼尿肌收缩力，减少残余尿量；③ 降低膀胱出口阻力的药物，α受体阻滞剂，可降低膀胱出口阻力，显著降低逼尿肌漏尿点压力；④ 增加膀胱出口阻力的药物，目前尚无有效药物[15]。
6 物理因子疗法
功能性电刺激通过直接刺激膀胱区，能够增加逼尿肌反射，刺激骶神经区激活低位中枢神经反射，从而帮助排尿功能恢复，临床应用功能性电刺激治疗后可以使患者排尿次数减少，排尿量增加。叶祥明等[16]以膀胱治疗仪治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者，结果发现膀胱治疗仪低频电子脉冲早期治疗脊髓损伤后神经源性膀胱可减少残余尿量，加快膀胱平衡的建立。陈忠等[17]采用骶神经电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，研究显示日排尿次数显著减少，日平均排尿量及单次排尿量显著增加。磁刺激能抑制逼尿肌反射，增加膀胱测压容积，从而改善了尿频症状[18]。盆底肌电刺激是一种非侵入性治疗方法，可通过刺激骨盆底神经的肛门直肠分支、阴部神经，刺激盆底诸肌以加强尿道周围肌肉收缩，并同时有抑制逼尿肌收缩作用，具有无创伤和便于操作等优点。窦坤等[19]以盆底肌电刺激疗法治疗老年脊髓损伤后神经源性膀胱患者30例后发现，盆底肌电刺激是通过刺激经阴部神经传入纤维，通过神经元连接至骶髓逼尿肌核，抑制逼尿肌核兴奋，再经盆神经至逼尿肌，抑制逼尿肌收缩，刺激阴部神经传出纤维，增强提肛肌及其他盆底肌及尿道周围横纹肌的功能，提高尿道关闭压来起到治疗作用的。此外，还有阴部神经电刺激、穴位电刺激疗法[20]临床应用均有效。
7 手术
对逼尿肌亢进、保守治疗无效、上尿路无并发症的患者，可以考虑手术治疗。神经源性膀胱损伤部位不同，手术方法亦不同，主要术式包括：① 膀胱改建术；② 迟缓性膀胱逼尿肌功能重建术；③ 膀胱去神经及神经再支配术；④ 膀胱功能电刺激器等，这些手术方法对于脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗均具有重要意义。
8 心理治疗
脊髓损伤可导致患者运动、感觉功能丧失及大小便失禁等功能障碍。脊髓损伤后神经源性膀胱患者不仅存在着尿失禁或尿潴留等问题，甚至可能导致严重的心理障碍。运动想象的理论模式是基于以上问题提出的，认为想象可以强化肌肉记忆，通过想象的练习，身体会感到正在实际练习某一动作，亦即加强了完成这些动作相关肌肉的神经通路。单小虹等[21]在常规治疗的基础上配合运动想象，发现其治疗有效率明显高于无运动想象的患者。苏善英等[22]在临床观察中发现运动想象排尿训练可以使自主排尿能力明显提高，可能与相关的肌肉神经通路活化，排尿反射形成有关。
9 综合疗法
王俊等[23]用体表骶神经电刺激结合盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，经治疗后，在症状方面，患者尿失禁次数减少，24 h排尿次数减少，每次排尿量增加，残余尿量减少；尿流动力学检查结果显示，最大膀胱容积增加，充盈期逼尿肌压力下降，最大尿道压增加。刘承梅[24]以艾灸配合间歇导尿术治疗脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍患者60例，结果显示艾灸配合间歇导尿能够改善残余尿量和膀胱功能平衡状态，疗效较好。贾党培等[25]研究证实，电刺激骶神经结合视觉反馈可以减少脊髓损伤后神经源性膀胱患者恢复自主排尿时间、残尿量、平均24 h排尿次数和24 h尿失禁次数，增加平均单次排尿量、增加尿道最大压力和膀胱最大容积，降低逼尿肌充盈期压力。黄苑芬等[26]采用电子脉冲并排尿训练治疗脊髓损伤神经源性膀胱患者43例，结果显示两种方法结合可促进患者膀胱功能的恢复，提高其自主排尿恢复率。冯晓东等[27]在间歇导尿的基础上，配合百会、关元等穴的温和灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍38例，疗效显著。陈亚平等[28]认为视觉反馈排尿训练结合行为训练可以有效提高膀胱内压，为膀胱功能的恢复创造了良好条件。唐丹等[29]治疗完全性胸腰段脊髓损伤患者12例，在康复治疗及膀胱功能训练基础上装配重心移动式截瘫步行器（AGO），并进行针对性步行训练8周，结果提示应用AGO进行步行训练结合其他康复疗法有助于脊髓损伤患者排尿，而残余尿量的减少可降低膀胱内压及尿道感染几率，使上尿路损伤的危险性减少。这对脊髓损伤患者肾脏的保护和生存寿命的延长具有重要意义。
10 结语
现代中西医治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的方法较多，各种治疗方法疗效有效，在治疗方面积累了较丰富的临床经验，为以后的临床研究提高了可靠的理论依据，并指引了今后临床研究中的发展方向。但由于目前医疗的局限性，治疗神经源性膀胱的大多数方式都有一定的局限性或副作用，目前还无哪一种方法可以使脊髓损伤后所致神经源性膀胱功能障碍完全恢复正常。因此，采用各种有效的治疗手段进行综合治疗成为治疗首选方案。另一方面，研究治疗脊髓损伤后所致神经源性膀胱的临床报道虽然很多，但存在各项研究指标标准、疗效评价及操作技术规范研究存在不统一，以使各实验结果间缺乏可比性，因此，为了最大限度的改善膀胱功能和患者的生活质量，应在条件允许时设计多中心、大样本的临床随机对照研究，进行科学、客观的临床疗效评价，总结筛选出疗效、重复性均好及操作性强的治疗方案，以便治疗技术的广泛推广和应用。
脊髓损伤导致的神经源性膀胱，是指脑干以下脊髓损伤后所造成的膀胱尿道功能障碍[1-2]。有研究显示，全球脊髓损伤的发病率为（20～60）/100万，脊髓损伤后神经源性膀胱是其最严重的并发症之一，严重影响着患者的生活质量，甚至危及患者生命，也是脊髓损伤所致截瘫患者死亡最主要的原因[3]。目前对脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗多采用针灸、间歇导尿、药物治疗、手法训练等非手术疗法或手术方法，现将近年来国内外临床上治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的研究进展综述如下。
1 针刺
针刺能够改善神经源性膀胱患者输尿管、尿道括约肌等损伤部位的微循环，增强组织新陈代谢，减轻受损组织水肿，改善局部压迫症状。罗庆禄等[4]以针刺八髎穴为主治疗脊髓损伤后神经源性膀胱障碍患者，结果显示针刺八髎穴能够明显降低脊髓损伤后神经源性膀胱患者的残余尿量，改善排尿功能。张素花[5]电针治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者，证实电针刺激能最大程度地抑制逼尿肌的收缩，增加膀胱容量，提高膀胱初始感觉阈，达到治疗神经源性膀胱的作用。刘艳萍等[6]电针夹脊穴治疗脊髓损伤后神经源性膀胱障碍患者，结果显示局部电刺激可以促进腰部脊髓血液循环，增强腰骶部神经功能，改善腰部督脉的气血状况，从而对提高腰部脊髓建立膀胱反射机制有促进作用；还进一步认为电针可能是通过降低继发性脊髓损伤和提高生长因子的表达，通过建立皮层排尿中枢和骶髓反射排尿中枢来治疗脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍的。
2 艾灸
艾灸对脊髓损伤后神经源性膀胱患者排尿反射的建立有显著的促进作用。冷军[7]认为，艾灸中极、关元可以明显改善患者尿频、尿急、尿失禁等临床症状，减少残余尿量，改善神经源性膀胱的尿动力学状态，抑制逼尿肌兴奋性，使逼尿肌松弛、内括约肌收缩而促进储尿；同时抑制逼尿肌储尿期的无抑制收缩，降低逼尿肌压力，增加膀胱有效容量。王华云[8]通过临床观察发现，艾灸结合穴位按压能有效的缩短建立反射性膀胱的周期，改善患者的排尿功能。
3 手法训练
① Valsalva屏气法。患者取坐位，腹部放松，身体前倾，屏气增加腹压将尿液挤出，可同时双手抱住膝部或大腿，防止腹部膨出而使腹压下降[9]。此法慎用于心脏病患者。② Crede手压法。双手拇指置髂嵴部，其余手指在耻骨上用力挤压下腹部，也可凹握拳挤压，将膀胱内尿液压出[10-11]。此法不可与Valsalva屏气法合用。以上方法可使膀胱内压力达到50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），适用于逼尿肌收缩无力，低压性膀胱。③ 扳机点排尿。促进或引发反射性逼尿肌收缩，通过寻找扳机点：如牵拉耻骨上、会阴部、大腿内侧毛发，轻叩下腹部，挤压阴茎，刺激肛门部等来诱发排尿。以上3种方法均适用于逼尿肌无力尿潴留型。④ 盆底肌肉训练。盆底肌肉训练又称凯格尔锻炼（Kegel锻炼），主采用站位、卧位或立位，主动收缩及加紧肛门口与尿道口，就像忍住大小便一样，收缩与放松肌肉各维持5～10 s，每日至少5次，每次5～10个轮回。可增加尿道阻力及尿道周围、骨盆底肌肉支持。可联合生物反馈应用，效果更佳。适用于尿失禁型。⑤ 腰骶神经刺激和尿道括约肌协调训练。3次/d，每次20遍的肛门括约肌收缩和仰卧位抬臀运动。即使因肌力丧失无法完成，也要用意念去做。肛门牵张反射的应用：有尿意后，患者或其家属带手套，用2个手指插人肛门括约肌2～4 min，进行按摩和牵张。因为肛门括约肌与尿道括约肌的神经支配均来自骶丛的阴部神经，有着共同的神经通道，肛门括约肌的牵张松驰后可反射性地引发尿道适约肌的松驰，从而解决尿道的梗阻，使尿液顺利排出体外。
以上方法在患者留置导尿夹管期及间歇性导尿期应积极配合使用，有助于膀胱建立自主反射，诱发自主排尿。
4 间歇导尿术
脊髓完全性损伤后出现的尿潴留，患者液体摄入量应控制在2 000 mL/d以内，如膀胱过度充盈达500 mL以上，可造成膀胱和尿道壁血供减少，膀胱内膜对细菌的抵抗力降低，导致感染等不良后果。据此，在控制液体入量和尿量的基础上，在患者全身情况稳定后尽早开始无菌性间歇导尿术，可以避免膀胱过度充盈造成膀胱壁损伤，防止膀胱痉挛，膀胱容量变小，同时定期充盈膀胱有助于自主排尿的恢复。庞日朝等[12]通过研究赞同上述认识，并认为膀胱有节律的充盈与排空，可以减少尿路感染机会，这对降低脊髓损伤后神经源性膀胱患者的病死率，延长其存活时间、提高生活质量，减轻社会负担有一定价值。
5 药物治疗
脊髓损伤后神经源性膀胱的药物治疗方法比较成熟。① 治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物，M受体阻断剂作为一线药物，奥昔布宁、托特罗定、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林对于治疗神经源性逼尿肌过度活动具有确切疗效，可减弱膀胱逼尿肌收缩，降低其紧张度，显著增加膀胱容量，提高膀胱顺应性[13-14]；② 治疗逼尿肌收缩无力的药物，氯贝胆碱，可以有限地改善逼尿肌收缩力，减少残余尿量；③ 降低膀胱出口阻力的药物，α受体阻滞剂，可降低膀胱出口阻力，显著降低逼尿肌漏尿点压力；④ 增加膀胱出口阻力的药物，目前尚无有效药物[15]。
6 物理因子疗法
功能性电刺激通过直接刺激膀胱区，能够增加逼尿肌反射，刺激骶神经区激活低位中枢神经反射，从而帮助排尿功能恢复，临床应用功能性电刺激治疗后可以使患者排尿次数减少，排尿量增加。叶祥明等[16]以膀胱治疗仪治疗脊髓损伤后神经源性膀胱患者，结果发现膀胱治疗仪低频电子脉冲早期治疗脊髓损伤后神经源性膀胱可减少残余尿量，加快膀胱平衡的建立。陈忠等[17]采用骶神经电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，研究显示日排尿次数显著减少，日平均排尿量及单次排尿量显著增加。磁刺激能抑制逼尿肌反射，增加膀胱测压容积，从而改善了尿频症状[18]。盆底肌电刺激是一种非侵入性治疗方法，可通过刺激骨盆底神经的肛门直肠分支、阴部神经，刺激盆底诸肌以加强尿道周围肌肉收缩，并同时有抑制逼尿肌收缩作用，具有无创伤和便于操作等优点。窦坤等[19]以盆底肌电刺激疗法治疗老年脊髓损伤后神经源性膀胱患者30例后发现，盆底肌电刺激是通过刺激经阴部神经传入纤维，通过神经元连接至骶髓逼尿肌核，抑制逼尿肌核兴奋，再经盆神经至逼尿肌，抑制逼尿肌收缩，刺激阴部神经传出纤维，增强提肛肌及其他盆底肌及尿道周围横纹肌的功能，提高尿道关闭压来起到治疗作用的。此外，还有阴部神经电刺激、穴位电刺激疗法[20]临床应用均有效。
7 手术
对逼尿肌亢进、保守治疗无效、上尿路无并发症的患者，可以考虑手术治疗。神经源性膀胱损伤部位不同，手术方法亦不同，主要术式包括：① 膀胱改建术；② 迟缓性膀胱逼尿肌功能重建术；③ 膀胱去神经及神经再支配术；④ 膀胱功能电刺激器等，这些手术方法对于脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗均具有重要意义。
8 心理治疗
脊髓损伤可导致患者运动、感觉功能丧失及大小便失禁等功能障碍。脊髓损伤后神经源性膀胱患者不仅存在着尿失禁或尿潴留等问题，甚至可能导致严重的心理障碍。运动想象的理论模式是基于以上问题提出的，认为想象可以强化肌肉记忆，通过想象的练习，身体会感到正在实际练习某一动作，亦即加强了完成这些动作相关肌肉的神经通路。单小虹等[21]在常规治疗的基础上配合运动想象，发现其治疗有效率明显高于无运动想象的患者。苏善英等[22]在临床观察中发现运动想象排尿训练可以使自主排尿能力明显提高，可能与相关的肌肉神经通路活化，排尿反射形成有关。
9 综合疗法
王俊等[23]用体表骶神经电刺激结合盆底肌肉电刺激治疗脊髓损伤后神经源性膀胱，经治疗后，在症状方面，患者尿失禁次数减少，24 h排尿次数减少，每次排尿量增加，残余尿量减少；尿流动力学检查结果显示，最大膀胱容积增加，充盈期逼尿肌压力下降，最大尿道压增加。刘承梅[24]以艾灸配合间歇导尿术治疗脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍患者60例，结果显示艾灸配合间歇导尿能够改善残余尿量和膀胱功能平衡状态，疗效较好。贾党培等[25]研究证实，电刺激骶神经结合视觉反馈可以减少脊髓损伤后神经源性膀胱患者恢复自主排尿时间、残尿量、平均24 h排尿次数和24 h尿失禁次数，增加平均单次排尿量、增加尿道最大压力和膀胱最大容积，降低逼尿肌充盈期压力。黄苑芬等[26]采用电子脉冲并排尿训练治疗脊髓损伤神经源性膀胱患者43例，结果显示两种方法结合可促进患者膀胱功能的恢复，提高其自主排尿恢复率。冯晓东等[27]在间歇导尿的基础上，配合百会、关元等穴的温和灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍38例，疗效显著。陈亚平等[28]认为视觉反馈排尿训练结合行为训练可以有效提高膀胱内压，为膀胱功能的恢复创造了良好条件。唐丹等[29]治疗完全性胸腰段脊髓损伤患者12例，在康复治疗及膀胱功能训练基础上装配重心移动式截瘫步行器（AGO），并进行针对性步行训练8周，结果提示应用AGO进行步行训练结合其他康复疗法有助于脊髓损伤患者排尿，而残余尿量的减少可降低膀胱内压及尿道感染几率，使上尿路损伤的危险性减少。这对脊髓损伤患者肾脏的保护和生存寿命的延长具有重要意义。
10 结语
现代中西医治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的方法较多，各种治疗方法疗效有效，在治疗方面积累了较丰富的临床经验，为以后的临床研究提高了可靠的理论依据，并指引了今后临床研究中的发展方向。但由于目前医疗的局限性，治疗神经源性膀胱的大多数方式都有一定的局限性或副作用，目前还无哪一种方法可以使脊髓损伤后所致神经源性膀胱功能障碍完全恢复正常。因此，采用各种有效的治疗手段进行综合治疗成为治疗首选方案。另一方面，研究治疗脊髓损伤后所致神经源性膀胱的临床报道虽然很多，但存在各项研究指标标准、疗效评价及操作技术规范研究存在不统一，以使各实验结果间缺乏可比性，因此，为了最大限度的改善膀胱功能和患者的生活质量，应在条件允许时设计多中心、大样本的临床随机对照研究，进行科学、客观的临床疗效评价，总结筛选出疗效、重复性均好及操作性强的治疗方案，以便治疗技术的广泛推广和应用。