引用本文： 尹丽, 赵华, 谢华, 徐巍. 一起新生儿轮状病毒疑似医院感染暴发调查分析与处置. 华西医学, 2015, 30(2): 230-232. doi: 10.7507/1002-0179.20150071 复制
轮状病毒感染是婴幼儿腹泻的常见原因[1-2]，主要经粪口途径传播，亦可经呼吸道传播，通常因接触污染的手、物体表面以及污染的物品引起感染[3]。新生儿机体抵抗力低下，适应环境能力较弱，极易受到外界因素侵袭，且由于儿科新生儿室环境的特殊性，新生儿室成为医院感染暴发的高发场所，容易发生医院感染的暴发流行[1-2]。我院新生儿室2012年7月7日－14日发生8例轮状病毒肠炎，经调查考虑疑似医院感染暴发，经积极采取干预措施，感染得到有效控制，未引起进一步扩散。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年7月7日－14日，入住儿科新生儿室的45例患儿中，8例出现腹泻水样便，轮状病毒检测7例阳性，1例弱阳性；大便培养5例阴性，3例未采集。入院时均无消化道症状、体征，分别于入院4、5、9 d后出现腹泻，超过该疾病平均潜伏期（3 d），结合病史、症状、体征及实验室检查，新生儿腹泻（轮状病毒肠炎）诊断明确，均为医院感染。8例患儿入院时年龄为出生30 min～25 d；男5例，女3例。
1.2 环境卫生学及大便病毒检测
7月10日接到新生儿室报告后对新生儿病房进行了环境卫生学监测，随机采样共计16件。细菌培养结果发现配奶间操作台面、洗婴室操作台面及个别医务人员手的细菌数量较多，经鉴定分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌。德阳市疾病预防控制中心（CDC）于7月12日下午对新生儿室的环境物表及工作人员手进行了采样，次日采集了4例感染患儿大便，所有标本送四川省CDC进行病毒检测及同源性鉴定。7月31日收到四川省CDC检测报告，结果显示1例患儿粪便检出轮状病毒阳性，其余3例患儿粪便以及物体表面、工作人员手、奶具等标本均未检出轮状病毒。
1.3 控制措施
新生儿病房于7月7日起陆续出现腹泻患儿。因当时刚更换了奶粉品牌，故首先考虑是否奶粉原因引起的腹泻，随即更换回原用品牌，但腹泻患儿症状仍无好转且有新增病例。排除奶粉因素后，立即将腹泻患儿安置于隔离区域，进行了大便常规、轮状病毒检测、大便培养等相关检查，结果报告考虑为新生儿腹泻（轮状病毒肠炎）后，对患儿进一步采取了接触隔离措施[4-5]。至7月9日已出现5例感染病例，经过现场调查后，初步考虑为疑似医院感染暴发，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》，随即采取了以下加强措施[6-10]：① 暂停接收新患儿，特殊情况下接受的新入发热及腹泻患儿安置在另外的区域内观察，排除轮状病毒肠炎后解除隔离。② 根据轮状病毒肠炎的主要传播途径——粪-口传播，采取接触隔离的各项感染控制措施。感染患儿已隔离在感染区域，并配备隔离衣、手套、快速手消毒剂等；专人对该区域患儿进行护理；拖布抹布等清洁用品专区专用；抹布以颜色区分，一床单元一巾，改变原有消毒方式，使用后清洗、高压蒸汽灭菌备用，拖布用后采用500 mg/L含氯制剂浸泡消毒，清洗后晾干备用。患儿排泄物按医疗废物处置，接触排泄物戴手套，脱手套后采用流动水洗手。③ 对医务人员进行教育培训，尤其针对清洁工人进行面对面教育和操作示范，要求每日对感染患儿暖箱外面采用500 mg/L含氯制剂进行擦拭，内面用含有效碘500 mg/L聚维酮碘溶液擦拭，每2天将患儿移出，对该暖箱进行彻底清洁消毒。④ 强化医务人员手卫生以及环境、物表的清洁与消毒，清洁用品严格分区使用。⑤ 严格遵守配奶间及喂奶的操作规程，改变奶嘴煮沸消毒的方式，奶瓶奶嘴均采用高压蒸汽灭菌，避免各环节中的污染，切断传播途径。⑥ 继续密切观察有无新发腹泻患儿，发现后及时诊断、隔离。相关职能部门每日现场督导，并了解事件进展情况；科主任、护士长对以上措施的落实进行严格督查，对清洁消毒等薄弱环节加强控制。⑦ 现场对新生儿室环境物表以及工作人员手采样16件，以了解其与医院感染的相关性。
采取上述措施后，7月11日又新增1例感染病例，于12日在上述措施基础上又采取了以下措施：① 对病区内所有区域（包括值班室、办公室等）进行彻底的清洁、消毒处理。② 医务人员的工作服每日更换，清洁消毒处理。③ 按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求向上级有关部门进行报告。
2 结果
事件发生后，经过积极处理，感染得到有效控制，未造成进一步的扩散，感染患儿的诊治及时有效，未造成不良后果。7月14日后无新发病例，8例患儿已于7月20日前陆续痊愈出院，新生儿室恢复正常医疗秩序。
3 讨论
本次事件中，8例医院感染病例分别发生于儿科新生儿室的3个病房，此3个病房毗邻相连，医务人员诊疗护理操作互有交叉。2012年1月－6月，该院新生儿室医院感染率为0～0.88%，无轮状病毒肠炎医院感染发生，而2012年7月7日－14日入住新生儿室患儿45例，其中8例发生轮状病毒肠炎医院感染，罹患率17.8%，时间、空间和人间分布有聚集性，临床表现相似，病原体相同，怀疑存在共同感染源和传播途径，故考虑疑似医院感染暴发[11]。
新生儿是医院感染的高危人群，新生儿室是医院感染的高危科室，一旦发生医院感染的流行、暴发，后果往往非常严重。本次疑似医院感染暴发发生于夏季，非流行高峰季节，且通常42%的轮状病毒感染者无症状，却可以成为传染源[12]。因此，容易造成医务人员对该疾病的忽视。2012年夏季本地气温较往年偏低，使好发于秋季的轮状病毒肠道感染在社区出现较多散发病例，可能会通过入住的新生儿或医务人员将病原带入新生儿室，如果新生儿室医务人员在工作中没有很好地落实手卫生及环境物表清洁消毒等感染控制措施，可能使病原通过污染的手、物表、物品等在病区内传播，再经过粪-口途径及呼吸道途径感染病房内的新生儿[13]。
经过流行病学调查及对近期住院患儿的病情回顾分析，考虑本次新生儿病房疑似医院感染暴发的源头可能为7月5日收住的1例患儿。该患儿为男性，入院时出生21 d，入院诊断为“新生儿上呼吸道感染；足月，适于胎龄儿”，安置于新生儿普通病房。入院时体格检查：体温37.6℃，咽部充血，余无明显异常。入院后予抗炎、对症治疗，效果欠佳，仍间断出现低热，并于7月9日出现腹泻蛋花水样便，次日行大便轮状病毒检测阳性，粪常规及培养均正常。有报道称，肠道轮状病毒感染在初期可以仅表现为上呼吸道症状，随病情发展出现消化道及其他症状[14]，该患儿入院前及入院后的反复发热，用“新生儿上呼吸道感染”不好解释，可能上述症状均为社区感染了肠道轮状病毒所致，在入住新生儿室数天后才表现出消化道症状，而入住新生儿室后未采取接触隔离措施，使其携带的病原体经呼吸道及粪-口途径在新生儿病房内传播，导致了本次疑似医院感染暴发。
在7月31日收到的四川省CDC检测报告中，仅1例患儿粪便标本检测出轮状病毒阳性，其余3份粪便标本，4份物表、工作人员手、奶具等标本均未检出轮状病毒，考虑可能的原因为：① CDC采样时间为7月13日，距开始出现感染病例的7月7日已6 d时间，流行高峰期已过，采集粪便标本的患儿，大部分症状已好转，停止腹泻，粪便中病毒载量减少，故有可能导致3份粪便标本轮状病毒检测阴性。② CDC采样时新生儿室环境、物表等已进行加强清洁消毒处置，对医务人员手卫生也加强了培训和督查，这些措施可能是检测结果阴性的原因。
由于该院轮状病毒检测方法仅适用于粪便标本，因此无法对7月10日新生儿室环境中所采集标本进行病毒检测，故进行了细菌培养。有研究报道，由于消毒隔离措施不严而导致病毒在新生儿室传播，造成新生儿室内轮状病毒腹泻流行[13]。本次事件，从环境卫生学和医务人员手的监测结果可以看出，在强化措施采取前，培养出大量病原菌，说明新生儿室日常清洁、消毒工作不到位，工作人员手卫生依从性及手卫生效果较差。据陈娟等[8]报道，接触轮状病毒感染患儿，尤其是进行护理操作后，工作人员手轮状病毒检测阳性率达86.1%，因此不能排除当时新生儿室环境中以及工作人员手部轮状病毒的存在和传播。通过及时采取加强措施，对医务人员强化教育，对病区环境的彻底清洁消毒，改变以往的奶嘴、抹布、暖箱等消毒方式以及加强手卫生依从性，对感染患儿严格执行接触隔离，职能科室加强督导等措施，使感染得到有效控制，未引起进一步扩散。
综上可以看出，通过加强新生儿室的医院感染管理工作，严格执行各项医院感染的规章制度，提高手卫生依从性和正确率，尤其加强清洁工人清洁消毒隔离知识的培训和工作督导，使病房的清洁、消毒、隔离工作落到实处；同时，对收治的疑似病例要提高警惕，对疑似病例和感染患儿采取接触隔离措施，可以降低医院感染风险，减少或避免医院感染的暴发。
本次事件在处置过程中存在的不足在于，该院不能进行病毒分离和同源性检测，但应该将采取强化清洁消毒措施前所采集的标本及感染患儿粪便标本存留，送上级部门进行检测，以明确感染源和传播途径以及为判断是否医院感染暴发提供依据。
轮状病毒感染是婴幼儿腹泻的常见原因[1-2]，主要经粪口途径传播，亦可经呼吸道传播，通常因接触污染的手、物体表面以及污染的物品引起感染[3]。新生儿机体抵抗力低下，适应环境能力较弱，极易受到外界因素侵袭，且由于儿科新生儿室环境的特殊性，新生儿室成为医院感染暴发的高发场所，容易发生医院感染的暴发流行[1-2]。我院新生儿室2012年7月7日－14日发生8例轮状病毒肠炎，经调查考虑疑似医院感染暴发，经积极采取干预措施，感染得到有效控制，未引起进一步扩散。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年7月7日－14日，入住儿科新生儿室的45例患儿中，8例出现腹泻水样便，轮状病毒检测7例阳性，1例弱阳性；大便培养5例阴性，3例未采集。入院时均无消化道症状、体征，分别于入院4、5、9 d后出现腹泻，超过该疾病平均潜伏期（3 d），结合病史、症状、体征及实验室检查，新生儿腹泻（轮状病毒肠炎）诊断明确，均为医院感染。8例患儿入院时年龄为出生30 min～25 d；男5例，女3例。
1.2 环境卫生学及大便病毒检测
7月10日接到新生儿室报告后对新生儿病房进行了环境卫生学监测，随机采样共计16件。细菌培养结果发现配奶间操作台面、洗婴室操作台面及个别医务人员手的细菌数量较多，经鉴定分别为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌。德阳市疾病预防控制中心（CDC）于7月12日下午对新生儿室的环境物表及工作人员手进行了采样，次日采集了4例感染患儿大便，所有标本送四川省CDC进行病毒检测及同源性鉴定。7月31日收到四川省CDC检测报告，结果显示1例患儿粪便检出轮状病毒阳性，其余3例患儿粪便以及物体表面、工作人员手、奶具等标本均未检出轮状病毒。
1.3 控制措施
新生儿病房于7月7日起陆续出现腹泻患儿。因当时刚更换了奶粉品牌，故首先考虑是否奶粉原因引起的腹泻，随即更换回原用品牌，但腹泻患儿症状仍无好转且有新增病例。排除奶粉因素后，立即将腹泻患儿安置于隔离区域，进行了大便常规、轮状病毒检测、大便培养等相关检查，结果报告考虑为新生儿腹泻（轮状病毒肠炎）后，对患儿进一步采取了接触隔离措施[4-5]。至7月9日已出现5例感染病例，经过现场调查后，初步考虑为疑似医院感染暴发，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》，随即采取了以下加强措施[6-10]：① 暂停接收新患儿，特殊情况下接受的新入发热及腹泻患儿安置在另外的区域内观察，排除轮状病毒肠炎后解除隔离。② 根据轮状病毒肠炎的主要传播途径——粪-口传播，采取接触隔离的各项感染控制措施。感染患儿已隔离在感染区域，并配备隔离衣、手套、快速手消毒剂等；专人对该区域患儿进行护理；拖布抹布等清洁用品专区专用；抹布以颜色区分，一床单元一巾，改变原有消毒方式，使用后清洗、高压蒸汽灭菌备用，拖布用后采用500 mg/L含氯制剂浸泡消毒，清洗后晾干备用。患儿排泄物按医疗废物处置，接触排泄物戴手套，脱手套后采用流动水洗手。③ 对医务人员进行教育培训，尤其针对清洁工人进行面对面教育和操作示范，要求每日对感染患儿暖箱外面采用500 mg/L含氯制剂进行擦拭，内面用含有效碘500 mg/L聚维酮碘溶液擦拭，每2天将患儿移出，对该暖箱进行彻底清洁消毒。④ 强化医务人员手卫生以及环境、物表的清洁与消毒，清洁用品严格分区使用。⑤ 严格遵守配奶间及喂奶的操作规程，改变奶嘴煮沸消毒的方式，奶瓶奶嘴均采用高压蒸汽灭菌，避免各环节中的污染，切断传播途径。⑥ 继续密切观察有无新发腹泻患儿，发现后及时诊断、隔离。相关职能部门每日现场督导，并了解事件进展情况；科主任、护士长对以上措施的落实进行严格督查，对清洁消毒等薄弱环节加强控制。⑦ 现场对新生儿室环境物表以及工作人员手采样16件，以了解其与医院感染的相关性。
采取上述措施后，7月11日又新增1例感染病例，于12日在上述措施基础上又采取了以下措施：① 对病区内所有区域（包括值班室、办公室等）进行彻底的清洁、消毒处理。② 医务人员的工作服每日更换，清洁消毒处理。③ 按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求向上级有关部门进行报告。
2 结果
事件发生后，经过积极处理，感染得到有效控制，未造成进一步的扩散，感染患儿的诊治及时有效，未造成不良后果。7月14日后无新发病例，8例患儿已于7月20日前陆续痊愈出院，新生儿室恢复正常医疗秩序。
3 讨论
本次事件中，8例医院感染病例分别发生于儿科新生儿室的3个病房，此3个病房毗邻相连，医务人员诊疗护理操作互有交叉。2012年1月－6月，该院新生儿室医院感染率为0～0.88%，无轮状病毒肠炎医院感染发生，而2012年7月7日－14日入住新生儿室患儿45例，其中8例发生轮状病毒肠炎医院感染，罹患率17.8%，时间、空间和人间分布有聚集性，临床表现相似，病原体相同，怀疑存在共同感染源和传播途径，故考虑疑似医院感染暴发[11]。
新生儿是医院感染的高危人群，新生儿室是医院感染的高危科室，一旦发生医院感染的流行、暴发，后果往往非常严重。本次疑似医院感染暴发发生于夏季，非流行高峰季节，且通常42%的轮状病毒感染者无症状，却可以成为传染源[12]。因此，容易造成医务人员对该疾病的忽视。2012年夏季本地气温较往年偏低，使好发于秋季的轮状病毒肠道感染在社区出现较多散发病例，可能会通过入住的新生儿或医务人员将病原带入新生儿室，如果新生儿室医务人员在工作中没有很好地落实手卫生及环境物表清洁消毒等感染控制措施，可能使病原通过污染的手、物表、物品等在病区内传播，再经过粪-口途径及呼吸道途径感染病房内的新生儿[13]。
经过流行病学调查及对近期住院患儿的病情回顾分析，考虑本次新生儿病房疑似医院感染暴发的源头可能为7月5日收住的1例患儿。该患儿为男性，入院时出生21 d，入院诊断为“新生儿上呼吸道感染；足月，适于胎龄儿”，安置于新生儿普通病房。入院时体格检查：体温37.6℃，咽部充血，余无明显异常。入院后予抗炎、对症治疗，效果欠佳，仍间断出现低热，并于7月9日出现腹泻蛋花水样便，次日行大便轮状病毒检测阳性，粪常规及培养均正常。有报道称，肠道轮状病毒感染在初期可以仅表现为上呼吸道症状，随病情发展出现消化道及其他症状[14]，该患儿入院前及入院后的反复发热，用“新生儿上呼吸道感染”不好解释，可能上述症状均为社区感染了肠道轮状病毒所致，在入住新生儿室数天后才表现出消化道症状，而入住新生儿室后未采取接触隔离措施，使其携带的病原体经呼吸道及粪-口途径在新生儿病房内传播，导致了本次疑似医院感染暴发。
在7月31日收到的四川省CDC检测报告中，仅1例患儿粪便标本检测出轮状病毒阳性，其余3份粪便标本，4份物表、工作人员手、奶具等标本均未检出轮状病毒，考虑可能的原因为：① CDC采样时间为7月13日，距开始出现感染病例的7月7日已6 d时间，流行高峰期已过，采集粪便标本的患儿，大部分症状已好转，停止腹泻，粪便中病毒载量减少，故有可能导致3份粪便标本轮状病毒检测阴性。② CDC采样时新生儿室环境、物表等已进行加强清洁消毒处置，对医务人员手卫生也加强了培训和督查，这些措施可能是检测结果阴性的原因。
由于该院轮状病毒检测方法仅适用于粪便标本，因此无法对7月10日新生儿室环境中所采集标本进行病毒检测，故进行了细菌培养。有研究报道，由于消毒隔离措施不严而导致病毒在新生儿室传播，造成新生儿室内轮状病毒腹泻流行[13]。本次事件，从环境卫生学和医务人员手的监测结果可以看出，在强化措施采取前，培养出大量病原菌，说明新生儿室日常清洁、消毒工作不到位，工作人员手卫生依从性及手卫生效果较差。据陈娟等[8]报道，接触轮状病毒感染患儿，尤其是进行护理操作后，工作人员手轮状病毒检测阳性率达86.1%，因此不能排除当时新生儿室环境中以及工作人员手部轮状病毒的存在和传播。通过及时采取加强措施，对医务人员强化教育，对病区环境的彻底清洁消毒，改变以往的奶嘴、抹布、暖箱等消毒方式以及加强手卫生依从性，对感染患儿严格执行接触隔离，职能科室加强督导等措施，使感染得到有效控制，未引起进一步扩散。
综上可以看出，通过加强新生儿室的医院感染管理工作，严格执行各项医院感染的规章制度，提高手卫生依从性和正确率，尤其加强清洁工人清洁消毒隔离知识的培训和工作督导，使病房的清洁、消毒、隔离工作落到实处；同时，对收治的疑似病例要提高警惕，对疑似病例和感染患儿采取接触隔离措施，可以降低医院感染风险，减少或避免医院感染的暴发。
本次事件在处置过程中存在的不足在于，该院不能进行病毒分离和同源性检测，但应该将采取强化清洁消毒措施前所采集的标本及感染患儿粪便标本存留，送上级部门进行检测，以明确感染源和传播途径以及为判断是否医院感染暴发提供依据。