法洛四联症（TOF）合并体肺动脉侧支（APC）是一种复杂的先天性心脏病，外科治疗是重要手段，但APC的处理是外科治疗的难题，手术难度大，风险高，术后并发症多且较严重。上世纪70年代开始通过介入方式进行侧支血管栓塞治疗，经过技术的不断进步和经验的不断积累，实践证明栓塞治疗可显著降低外科手术风险，提高手术效果，是TOF合并APC的重要治疗手段之一，现就其目前的研究进展作一综述。
引用本文： 张海宏, 曾智. 体肺动脉侧支栓塞在法洛四联症治疗中的作用. 华西医学, 2015, 30(1): 168-170. doi: 10.7507/1002-0179.20150051 复制
法洛四联症（TOF）合并体肺动脉侧支（APC）是一种复杂的先天性心脏病，病死率高，手术风险大，是临床难题之一。上世纪70年代APC栓塞治疗的出现，及后来的“杂交治疗”，将介入治疗与外科手术联合实施，降低了手术风险，提高了手术效果。现就APC栓塞在TOF治疗中的作用及其研究进展作一综述。
1 TOF合并APC的病理生理机制
TOF约占先天性心脏病的3.9%，5.0%～10.0%合并肺动脉闭锁、室间隔缺损，其中2/3合并巨大APC，如不手术治疗1岁时生存率为50.0%，10岁时仅8.0%[1]。除TOF外，APC还可见于肺动脉闭锁合并室间隔缺损、功能性单心室等先天性心脏病。APC是胚胎期腹侧内脏动脉的残留，在妊娠期前数周随肺动脉成熟而逐渐退化。但如肺动脉发育不良或缺失导致肺血减少，APC血管就会持续存在，并在一定程度上承担肺脏的血供，某一肺段可由单独肺动脉或侧支动脉供血，也可接收双重血供。
APC的起源、数量、大小、分布和走行变异性很大，大部分起源于降主动脉中段，也可起源于主动脉弓、腹主动脉、锁骨下动脉等部位[2-3]。从生理机制来讲，APC增加了肺循环血流量，提高了体循环血氧饱和度，通过增加肝静脉血流入肺的通路，抑制了肺动静脉畸形的发展。但与此同时，大量高压血流导致肺动脉高压，抑制肺动脉的发育，增加流动能量损失和左心室的容量负荷[4-5]。
TOF合并APC依肺血量不同，临床表现可有紫绀、充血性心力衰竭或肺动脉高压，薄壁血管破裂会引起咯血，一部分患者APC存在一定程度狭窄，肺血流量相对平衡而存活至成年[1]。
2 TOF合并APC的治疗
TOF合并APC治疗的最终目标是尽早重建独立的体、肺动脉系统，但如何处理APC是外科治疗面临的难题。由于侧支血管分布变异性大，及手术视野的限制，外科手术很难理想地结扎所有侧支血管，且有损伤膈肌、胸导管的风险，术野回血增加，视野暴露差，循环灌注压不易维持，术后易出现“灌注肺”、低心排出量综合征及充血性心力衰竭。
介入治疗简便、微创、可重复，APC栓塞治疗可减少右向左分流，防止外科术中回血，减轻左心室容量负荷，与外科手术联合实施可降低手术难度，提高手术成功率，改善患者预后[6]。APC栓塞最早由1974年Zuberbuhler等[7]完成，其在TOF患者外科手术前使用组织黏附材料栓塞APC取得较好效果，1975年Gianturco线圈开始用于血管栓塞治疗，自此，APC栓塞逐渐成为TOF治疗的重要手段，国内于1992年11月开始进行APC栓塞治疗[8]，早期研究中完全栓塞率可达92%，且无严重不良事件发生[9]。
1996年Angelini等[10]首先提出“杂交治疗”，但早期介入治疗多在术前或术后进行，患者需在导管室和手术室间转运，术前介入增加缺氧的风险，术后介入延迟了肺灌注损伤的治疗。随着杂交手术室的建立和完善，“一站式”治疗得以实现[11-12]。2007年国内开始“一站式”治疗TOF合并APC，疗效满意[13]。
3 APC栓塞治疗
3.1 栓塞前评估
栓塞前应行选择性主、肺动脉造影，判断肺动脉分布，APC的起源、分布、走行、形态，确定侧支血管所对应肺段是否同时接受肺动脉血供，是否有脊髓神经根动脉来源于肋间或支气管APC。栓塞前可用球囊导管试封堵靶血管，监测血氧饱和度的变化来判定侧支血流的生理重要性，减少栓塞后缺氧的风险。除心导管检查外，术前还可借助3D心脏彩色多普勒超声、多排螺旋CT、MRI等检查显示肺动脉和APC，以指导治疗计划[14-15]。
3.2 适应证和禁忌证
拟栓塞侧支血管对应的肺段应同时接收来自肺动脉的供血（双重血供）或侧支血管支配的肺段＜0.5叶。如是侧支血管单向供血，则不宜栓塞，应等待外科单源化融合治疗。一般认为直径＜2 mm侧支血管栓塞难度大，且对血流动力学影响较小，可不予栓塞，术后应适当延长呼吸机的使用和随着肺动脉的成熟会逐渐闭合[16]。
3.3 栓塞治疗材料
栓塞侧支血管的材料较多，包括可拆分球囊、组织黏附材料、线圈、液态明胶、血管塞等，应根据APC解剖特点选择不同的导管和材料，一般认为线圈、球囊、血管塞用于较粗的血管，而液态明胶、颗粒用于栓塞较细和弯曲的血管[17]。目前线圈应用较多，如Gianturco线圈，植入后在局部诱发血栓形成、机化达到栓塞目的，其内皮化减轻了管腔内血液湍流，减少了晚期血栓、感染或出血风险[9]。线圈长度和形状取决于线圈与靶血管的直径比、血管的扩张性和线圈内线直径，线圈直径应比靶血管大10%～40%，理论上可栓塞血管的直径为1.8～10.0 mm[18]，也有学者认为线圈内线直径比靶血管应大1/3～1/2 [19]。液态明胶生物可降解，术后有出现再通的可能，有时需要联合使用线圈。
侧支血管起源特异、弯曲可能会造成导管头端无法准确定位，但目前有各种导丝、微导管系统如TurboTracker导管较易进入迂曲的血管，释放弹性更好的铂金纤维线圈[17]。对于开口狭窄，丛状或蔓状改变的血管无法使用常规材料栓塞，可保留导丝，留待外科手术结扎。
3.4 栓塞后结果的判断
栓塞后结果的判断标准：①完全栓塞：无血流通过线圈；②次全栓塞：造影剂从栓子近端注射后清除延迟，但不能到达栓子远端血管；③部分栓塞：造影剂清除延迟，但有残余血流可到达栓子远端血管；④失败栓塞：术前术后血流无明显差别。
3.5 栓塞治疗的并发症
栓塞治疗的并发症有术中血管损伤、意外栓塞主动脉等其他血管；栓塞重要侧支血管导致缺氧加重；术后栓子移位、脑卒中、出血、感染等[18]。栓塞失败与血管过粗、血流速度较快或栓子选择不恰当有关，患者自身凝血功能异常，造成栓子的促凝效应下降也可能造成栓塞失败[6]。
3.6 临床研究进展
1989年Perry等[19]报道，36例患者发现72支APC血管，平均年龄（7.1±6.5）岁，30例为TOF。术中栓塞58支侧支血管，其中42支血管完全栓塞，14支次全栓塞，1支部分栓塞，1支失败，平均每人（2.5±1.8）支侧支血管，完全栓塞的血管较不完全栓塞的血管直径更小（P=0.025）、长度更长（P=0.029），所用线圈数量也更少（P=0.000 1），术中2例患者出现栓子异位栓塞，但未造成严重后果。其中有14支血管未栓塞，原因有生理上因素，如血管过细、侧支血管单独供血、试栓塞时需要氧疗等；也有技术上的原因，如血管损伤、近起始部旋转较大致导管无法深入血管和安全释放线圈等。1995年Sharma等[20]报道中，56例紫绀型先天性心脏病患者（包括42例TOF）心导管检查发现体肺侧支血管74支，线圈栓塞67支，其中完全栓塞51支，次全栓塞7支，部分栓塞4支，失败5支，较长的（＞3 cm）和较细的（＜6 mm）侧支血管越容易栓塞。有2例线圈部分进入胸主动脉，并给予取出，无异位栓塞等严重并发症，随访中也未发现线圈移位，无再通现象。还发现完全栓塞可出现特异性的动脉内压力变化波形（栓塞前衰减，栓塞后升高，并有完整的重搏切迹），而部分栓塞和栓塞失败未出现此现象。
国内陈良生等[21]2002年报道了对5例重症TOF伴APC的患者实施APC栓塞术，术中发现体肺侧支血管16支，成功栓塞12支（75%），1例术中栓子脱落至右下肢胫前动脉近端，但未造成严重后果，1例术后第2天死于低心排出量综合征，其余患者预后良好。2009年冯沅等[22]报道了27例紫绀型先天性心脏病（包括20例TOF）合并APC的患者行栓塞治疗，术中共栓塞侧支血管77支，完全栓塞66支，部分栓塞11支，术中3例出现血管被弹簧线圈刺破，未造成严重不良后果，无异位栓塞、栓子移位、肺梗死等不良事件，余患者预后良好。文中提出3种侧支栓塞策略：①静息时血氧饱和度85%以上且无缺氧发作者，导管逐支嵌入侧支血管，如指端氧饱和度≥80%或较嵌入前下降不超过10%，则对该侧支血管予以栓塞，否则留待外科结扎；②对于预测易缺氧发作者（频繁缺氧发作；静息时氧饱和度＜80%；造影时肺动脉前向血流明显缓慢；侧支血管特别粗大及丰富等），则在手术当日先于导管室优先栓塞外科医生难以结扎的侧支血管，保留动脉鞘管，立即送手术室行纠正手术；③术中回血多，或术后出现疑似与侧支血管相关的“灌注肺”、心力衰竭等情况，安排补救性栓塞。张飞等[23]提出以直径4 mm作为是否术前栓塞的标准，还有待今后临床进一步研究。
“一站式”技术在TOF合并APC治疗方面与分期治疗模式相比有明显的优势。郑哲等[13]报道了，30例TOF合并APC患者接受介入和外科手术治疗，其中15例APC栓塞术于TOF根治术前、后进行（分期组），15例接受一站式治疗。结果提示两组栓塞成功率（78%、82%）、外科手术体外循环时间（P=0.126）和主动脉阻断时间（P=0.174）无明显差别，但分期组的术后并发症发生率（5/15、1/15）、住院时间（P=0.011）、住院费用（P=0.033）、ICU滞留时间（P=0.029）、气管插管时间（P=0.009）明显高于一站式治疗组。
因此，无论采用何种联合方式，栓塞治疗都应尽可能处理所有可栓塞的侧支血管，鉴于多数医院无杂交手术室，导管室和手术室应同时做好各项准备工作，距离应近，尽量缩短栓塞后距手术时间。
4 展望
随着实时成像技术和设备发展，在同一平台进行外科手术和介入治疗成为现实。我国于2004年开始出现杂交手术室，目前还未大规模推广，但其安全、有效、简便的优势，是今后标准的治疗模式，也有助于心脏内外科、介入科医生的共同协作。
法洛四联症（TOF）合并体肺动脉侧支（APC）是一种复杂的先天性心脏病，病死率高，手术风险大，是临床难题之一。上世纪70年代APC栓塞治疗的出现，及后来的“杂交治疗”，将介入治疗与外科手术联合实施，降低了手术风险，提高了手术效果。现就APC栓塞在TOF治疗中的作用及其研究进展作一综述。
1 TOF合并APC的病理生理机制
TOF约占先天性心脏病的3.9%，5.0%～10.0%合并肺动脉闭锁、室间隔缺损，其中2/3合并巨大APC，如不手术治疗1岁时生存率为50.0%，10岁时仅8.0%[1]。除TOF外，APC还可见于肺动脉闭锁合并室间隔缺损、功能性单心室等先天性心脏病。APC是胚胎期腹侧内脏动脉的残留，在妊娠期前数周随肺动脉成熟而逐渐退化。但如肺动脉发育不良或缺失导致肺血减少，APC血管就会持续存在，并在一定程度上承担肺脏的血供，某一肺段可由单独肺动脉或侧支动脉供血，也可接收双重血供。
APC的起源、数量、大小、分布和走行变异性很大，大部分起源于降主动脉中段，也可起源于主动脉弓、腹主动脉、锁骨下动脉等部位[2-3]。从生理机制来讲，APC增加了肺循环血流量，提高了体循环血氧饱和度，通过增加肝静脉血流入肺的通路，抑制了肺动静脉畸形的发展。但与此同时，大量高压血流导致肺动脉高压，抑制肺动脉的发育，增加流动能量损失和左心室的容量负荷[4-5]。
TOF合并APC依肺血量不同，临床表现可有紫绀、充血性心力衰竭或肺动脉高压，薄壁血管破裂会引起咯血，一部分患者APC存在一定程度狭窄，肺血流量相对平衡而存活至成年[1]。
2 TOF合并APC的治疗
TOF合并APC治疗的最终目标是尽早重建独立的体、肺动脉系统，但如何处理APC是外科治疗面临的难题。由于侧支血管分布变异性大，及手术视野的限制，外科手术很难理想地结扎所有侧支血管，且有损伤膈肌、胸导管的风险，术野回血增加，视野暴露差，循环灌注压不易维持，术后易出现“灌注肺”、低心排出量综合征及充血性心力衰竭。
介入治疗简便、微创、可重复，APC栓塞治疗可减少右向左分流，防止外科术中回血，减轻左心室容量负荷，与外科手术联合实施可降低手术难度，提高手术成功率，改善患者预后[6]。APC栓塞最早由1974年Zuberbuhler等[7]完成，其在TOF患者外科手术前使用组织黏附材料栓塞APC取得较好效果，1975年Gianturco线圈开始用于血管栓塞治疗，自此，APC栓塞逐渐成为TOF治疗的重要手段，国内于1992年11月开始进行APC栓塞治疗[8]，早期研究中完全栓塞率可达92%，且无严重不良事件发生[9]。
1996年Angelini等[10]首先提出“杂交治疗”，但早期介入治疗多在术前或术后进行，患者需在导管室和手术室间转运，术前介入增加缺氧的风险，术后介入延迟了肺灌注损伤的治疗。随着杂交手术室的建立和完善，“一站式”治疗得以实现[11-12]。2007年国内开始“一站式”治疗TOF合并APC，疗效满意[13]。
3 APC栓塞治疗
3.1 栓塞前评估
栓塞前应行选择性主、肺动脉造影，判断肺动脉分布，APC的起源、分布、走行、形态，确定侧支血管所对应肺段是否同时接受肺动脉血供，是否有脊髓神经根动脉来源于肋间或支气管APC。栓塞前可用球囊导管试封堵靶血管，监测血氧饱和度的变化来判定侧支血流的生理重要性，减少栓塞后缺氧的风险。除心导管检查外，术前还可借助3D心脏彩色多普勒超声、多排螺旋CT、MRI等检查显示肺动脉和APC，以指导治疗计划[14-15]。
3.2 适应证和禁忌证
拟栓塞侧支血管对应的肺段应同时接收来自肺动脉的供血（双重血供）或侧支血管支配的肺段＜0.5叶。如是侧支血管单向供血，则不宜栓塞，应等待外科单源化融合治疗。一般认为直径＜2 mm侧支血管栓塞难度大，且对血流动力学影响较小，可不予栓塞，术后应适当延长呼吸机的使用和随着肺动脉的成熟会逐渐闭合[16]。
3.3 栓塞治疗材料
栓塞侧支血管的材料较多，包括可拆分球囊、组织黏附材料、线圈、液态明胶、血管塞等，应根据APC解剖特点选择不同的导管和材料，一般认为线圈、球囊、血管塞用于较粗的血管，而液态明胶、颗粒用于栓塞较细和弯曲的血管[17]。目前线圈应用较多，如Gianturco线圈，植入后在局部诱发血栓形成、机化达到栓塞目的，其内皮化减轻了管腔内血液湍流，减少了晚期血栓、感染或出血风险[9]。线圈长度和形状取决于线圈与靶血管的直径比、血管的扩张性和线圈内线直径，线圈直径应比靶血管大10%～40%，理论上可栓塞血管的直径为1.8～10.0 mm[18]，也有学者认为线圈内线直径比靶血管应大1/3～1/2 [19]。液态明胶生物可降解，术后有出现再通的可能，有时需要联合使用线圈。
侧支血管起源特异、弯曲可能会造成导管头端无法准确定位，但目前有各种导丝、微导管系统如TurboTracker导管较易进入迂曲的血管，释放弹性更好的铂金纤维线圈[17]。对于开口狭窄，丛状或蔓状改变的血管无法使用常规材料栓塞，可保留导丝，留待外科手术结扎。
3.4 栓塞后结果的判断
栓塞后结果的判断标准：①完全栓塞：无血流通过线圈；②次全栓塞：造影剂从栓子近端注射后清除延迟，但不能到达栓子远端血管；③部分栓塞：造影剂清除延迟，但有残余血流可到达栓子远端血管；④失败栓塞：术前术后血流无明显差别。
3.5 栓塞治疗的并发症
栓塞治疗的并发症有术中血管损伤、意外栓塞主动脉等其他血管；栓塞重要侧支血管导致缺氧加重；术后栓子移位、脑卒中、出血、感染等[18]。栓塞失败与血管过粗、血流速度较快或栓子选择不恰当有关，患者自身凝血功能异常，造成栓子的促凝效应下降也可能造成栓塞失败[6]。
3.6 临床研究进展
1989年Perry等[19]报道，36例患者发现72支APC血管，平均年龄（7.1±6.5）岁，30例为TOF。术中栓塞58支侧支血管，其中42支血管完全栓塞，14支次全栓塞，1支部分栓塞，1支失败，平均每人（2.5±1.8）支侧支血管，完全栓塞的血管较不完全栓塞的血管直径更小（P=0.025）、长度更长（P=0.029），所用线圈数量也更少（P=0.000 1），术中2例患者出现栓子异位栓塞，但未造成严重后果。其中有14支血管未栓塞，原因有生理上因素，如血管过细、侧支血管单独供血、试栓塞时需要氧疗等；也有技术上的原因，如血管损伤、近起始部旋转较大致导管无法深入血管和安全释放线圈等。1995年Sharma等[20]报道中，56例紫绀型先天性心脏病患者（包括42例TOF）心导管检查发现体肺侧支血管74支，线圈栓塞67支，其中完全栓塞51支，次全栓塞7支，部分栓塞4支，失败5支，较长的（＞3 cm）和较细的（＜6 mm）侧支血管越容易栓塞。有2例线圈部分进入胸主动脉，并给予取出，无异位栓塞等严重并发症，随访中也未发现线圈移位，无再通现象。还发现完全栓塞可出现特异性的动脉内压力变化波形（栓塞前衰减，栓塞后升高，并有完整的重搏切迹），而部分栓塞和栓塞失败未出现此现象。
国内陈良生等[21]2002年报道了对5例重症TOF伴APC的患者实施APC栓塞术，术中发现体肺侧支血管16支，成功栓塞12支（75%），1例术中栓子脱落至右下肢胫前动脉近端，但未造成严重后果，1例术后第2天死于低心排出量综合征，其余患者预后良好。2009年冯沅等[22]报道了27例紫绀型先天性心脏病（包括20例TOF）合并APC的患者行栓塞治疗，术中共栓塞侧支血管77支，完全栓塞66支，部分栓塞11支，术中3例出现血管被弹簧线圈刺破，未造成严重不良后果，无异位栓塞、栓子移位、肺梗死等不良事件，余患者预后良好。文中提出3种侧支栓塞策略：①静息时血氧饱和度85%以上且无缺氧发作者，导管逐支嵌入侧支血管，如指端氧饱和度≥80%或较嵌入前下降不超过10%，则对该侧支血管予以栓塞，否则留待外科结扎；②对于预测易缺氧发作者（频繁缺氧发作；静息时氧饱和度＜80%；造影时肺动脉前向血流明显缓慢；侧支血管特别粗大及丰富等），则在手术当日先于导管室优先栓塞外科医生难以结扎的侧支血管，保留动脉鞘管，立即送手术室行纠正手术；③术中回血多，或术后出现疑似与侧支血管相关的“灌注肺”、心力衰竭等情况，安排补救性栓塞。张飞等[23]提出以直径4 mm作为是否术前栓塞的标准，还有待今后临床进一步研究。
“一站式”技术在TOF合并APC治疗方面与分期治疗模式相比有明显的优势。郑哲等[13]报道了，30例TOF合并APC患者接受介入和外科手术治疗，其中15例APC栓塞术于TOF根治术前、后进行（分期组），15例接受一站式治疗。结果提示两组栓塞成功率（78%、82%）、外科手术体外循环时间（P=0.126）和主动脉阻断时间（P=0.174）无明显差别，但分期组的术后并发症发生率（5/15、1/15）、住院时间（P=0.011）、住院费用（P=0.033）、ICU滞留时间（P=0.029）、气管插管时间（P=0.009）明显高于一站式治疗组。
因此，无论采用何种联合方式，栓塞治疗都应尽可能处理所有可栓塞的侧支血管，鉴于多数医院无杂交手术室，导管室和手术室应同时做好各项准备工作，距离应近，尽量缩短栓塞后距手术时间。
4 展望
随着实时成像技术和设备发展，在同一平台进行外科手术和介入治疗成为现实。我国于2004年开始出现杂交手术室，目前还未大规模推广，但其安全、有效、简便的优势，是今后标准的治疗模式，也有助于心脏内外科、介入科医生的共同协作。