引用本文： 陈宇, 牛雷, 周宗科. 合并肝硬化老年患者骨折术后镇痛的循证治疗. 华西医学, 2015, 30(1): 22-25. doi: 10.7507/1002-0179.20150005 复制
疼痛是医务人员研究的一个永恒的课题，在临床上更是一个棘手的问题。骨科术后患者加强镇痛护理干预能有效缓解术后疼痛，促进患者提早下床活动，加快伤口愈合，使患者安全渡过围手术期；同时缩短住院时间，降低医疗费用和医疗风险，改善医患关系，提高患者及家属对医院的满意度[1]。随着中国步入老龄化社会，越来越多的合并内科疾病的老年人发生骨折，术后镇痛对老年患者尤为重要。既往对于疼痛我们沿用世界卫生组织提出的三阶梯给药原则，但其对于合并肝硬化的老年骨折患者术后镇痛药物的选择是否仍然合理以及是否会增加消化道出血、恶心、呕吐等胃肠道并发症[2-8]，目前临床上无指南以及公认的循征医学证据。我院于2013年7月9日收治了1例合并肝硬化的股骨转子间骨折老年患者，我们对其应用循证医学治疗策略，效果满意，现报告如下。
1 病例介绍
患者 女，80岁。因“行走不慎摔伤致左髋部疼痛，活动受限10 d”于2013年7月9日入院。体格检查（查体）：体温36.5℃，脉搏97次/min，呼吸21次/min，血压98/59 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体质量45 kg。神志清楚，对答切题；四肢皮肤温暖，球结膜无苍白，浅表淋巴结未见肿大；颈软，气管居中；心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。专科查体：视：左髋部轻度肿胀，左下肢短缩外旋畸形，无皮肤破损、红肿。触：左髋部触痛，轴向叩击痛；足背动脉可扪及。动量：左膝关节活动可，左髋关节活动受限，因疼痛拒查。辅助检查：X线片提示左股骨转子间骨折（改良EvansⅢ型），骨质疏松症；肝脏B型超声示肝硬化；心电图示正常心电图；血生物化学检查显示肝功能轻度受损，总胆红素33.2μmol/L，直接胆红素13.7μmol/L，谷丙转氨酶99 U/L，谷草转氨酶83 U/L，白蛋白27.2 g/L。患者入院后经过输血营养支持治疗，一般状况得到改善，拟于2013年7月28日行左股骨转子间骨折闭合复位股骨近端防旋钉内固定术。
2 提出问题
该患者为老年女性，低体质量，合并多发内科疾病，有肺部感染、深静脉血栓、褥疮等卧床并发症高发风险。如何让患者在无痛前提下，自发翻身起坐，进行康复锻炼，从而降低长期卧床相关并发症，为手术提供条件，促进患者康复就显得尤为重要。为解决该临床问题，达到治疗目的，提出如下临床问题：①现有的围手术期镇痛方案是否规范合理？②合并肝硬化等内科疾病的患者围手术期应选用何种镇痛方式最为安全有效？③目前常用镇痛药有哪些常见不良反应？该如何避免？④疗效评价。
3 证据检索及结果
3.1 检索资源
应用计算机，以“liver cirrhosis”、“cirrhosis”、“postoperative analgesia”“fracture”、“evidence-based treatment”为英文检索词，以“肝硬化”、“镇痛”、“骨折”、“循证治疗”为中文检索词，采用医学主题词表和自由词联合，检索Cochrane图书馆、PubMed、Medline、ACP online、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方、维普等医学数据库，同时结合手工检索，检索时间为1995年1月－2013年6月。
3.2 检索策略
参照牛津循证医学中心证据分级标准[9]将证据质量分为：A级证据为基于随机对照试验（RCT）的Meta分析、系统评价和大型RCT；B级证据为高质量队列研究或病例对照研究（包括低质量RCT）及其系统评价；C级证据为低质量队列研究或病例对照研究、病例报告、系列病例分析；D级证据为专家意见。基于上述标准按论证强度查找相关文献，首先查找临床指南、系统评价、Meta分析及设计良好的大规模RCT，其次查找小规模的RCT；若以上均无，可依次查找临床对照研究、无对照临床观察、专家意见等。逐条阅读文题和论文出处，排除不同数据库的同一文献后，再阅读摘要或全文。最后参照GRADE分级标准[10]对文献进行评级。
3.3 检索结果
初检得到184篇文献，进行题目和摘要初筛，排除内容陈旧及重复研究，优先选取系统评价、Meta分析、大样本RCT，选择密切相关者获取全文。最终纳入22篇文献，其中临床指南1篇[1]，Cochrane系统评价3篇[2-4]，系统评价5篇[5-8, 11]小样本RCT 7篇[12-18]，高质量观察性研究1篇[19]，高质量的专题综述5篇[20-24]（B级证据）。
4 证据评价以及分析
最后纳入的22篇文献中，参照津循证医学中心证据分级标准A级证据有9篇[1-8, 11]，B级证据有13篇[12-24]；参照GRADE分级标准该22篇文章均为高质量文章。
4.1 骨科术后镇痛方式的选择
美国2013年重症监护病房镇静、镇痛和谵妄治疗指南[1]建议治疗重症患者疼痛仍以静脉注射阿片类药物作为一线药物选择（证据等级：+1c）；但也同样指出了具有消化道并发症的风险。Wiebalck等[20]指出：三阶梯给药原则是最基本的镇痛模式，即首先要对患者的疼痛进行评分，根据评分结果，选择不同的镇痛模式：第1阶梯：轻度疼痛，疼痛评分≤3分，选择非阿片类镇痛药，如阿司匹林、布洛芬、塞来昔布等；第2阶梯：中度疼痛，疼痛评分在4～6分或对第1阶梯药物治疗无效者，选用弱阿片类药物或辅助药物，如可卡因、氨酚待因片或盐酸曲马多缓释片等；第3阶梯：重度疼痛，评分≥7分或对第2阶梯药物治疗无效者，选用强阿片类药物或辅助药物，如吗啡、吗啡的控释或缓释片、芬太尼等。近年来有研究报道，术后镇痛药物方式除原来的静脉注射和常规口服，还可采用局部神经阻滞，置管患者自控模式镇痛[20]。
4.2 常用镇痛药的不良反应
术后镇痛常用药物为：阿片类药物：强阿片类药物如吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因等，弱阿片类药物如可卡因、右旋丙氧芬、氧可酮、盐酸曲马多缓释片等；非阿片类药物：主要有阿司匹林、布洛芬、酮咯酸及非甾体抗炎药（NSAID）等[1-8, 24]。
吗啡类镇痛药主要在肝脏中代谢[2, 7, 21]，肝功能低下的患者，吗啡的代谢将会受到影响，增大不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制等发生的风险[11-12, 14, 17]。有学者报道对于慢性肝硬化患者，吗啡类药物在体内的药物代谢动力学并没有发生变化，而且人体内存在吗啡的肝外代谢途径[18, 21]。且多个研究显示麻醉镇痛药对肝功能的影响大多是一过性的、短暂的，一般不会产生长久的影响[12-19]。另一项专题综述显示在稳定肝硬化患者体内，与健康人相比，吗啡的清除并不受影响[21]。可能是因为吗啡的肝外代谢途径起到了代偿作用。
多篇文献指出，大部分镇痛药物均有相关的副作用[2-8, 11-19]，比如对乙酰氨基酚可以增加阿片类镇痛药的镇痛和镇静效果，但由于α受体阻断作用，对乙酰氨基酚会导致血管扩张而引起低血压，又因为其半衰期较长、没有与其相互拮抗的药物，其在脏器功能不全的患者中的使用受到限制。非选择性NSAID能够导致围手术期患者血小板功能的异常，显著延长出血时间，对于肝功能不良尤其是肝功能严重受损而且凝血机制严重受损的患者，可导致术后出血量的增加[4-8, 11-24]；而选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂不会增加出血风险，且胃肠道安全性较好[7, 18, 24]。对于脏器功能不良的患者，Barden等[5]也认为，与非选择性NSAID相比，选择性COX-2抑制剂显示出无可比拟的优势。
4.3 术后镇痛药物的选择
多个系统评价表明，联合应用非阿片类镇痛药和阿片类镇痛药可以降低单独应用阿片类药物的使用量，从而降低其不良反应的发生率，增加镇痛安全[2-8, 11]。多个系统评价推荐术后使用COX-2抑制剂[3-8, 11]。口服类COX-2抑制剂和注射类COX-2抑制剂都可以显著缓解术后疼痛，口服类药物作用时间较长但起效较慢，注射类药物起效迅速，维持时间较短，对于术后急痛和不能进食或有呕吐反应的患者意义较大。超前使用镇痛药，即在术前预防性使用镇痛药如COX-2抑制剂可以显著降低患者术后疼痛程度，使患者疼痛评分降低，降低术后镇痛药的使用量[1, 7]。
5 证据应用
根据以上证据，结合患者的具体病情，我们给患者制定了相关的镇痛方案：术前1 d，超前使用镇痛药，肌肉注射帕瑞昔布钠40 mg。术中患者麻醉平稳，手术顺利，术后安返病房。术后待麻醉逐渐苏醒，患者感觉疼痛逐渐加剧，疼痛评分不断递增，返回病房后半小时，疼痛评分达到7分，肌肉注射哌替啶50 mg，疼痛迅速缓解，患者平稳入睡。术后第2天，患者再次出现疼痛加重，疼痛评分达到5分，给予口服塞来昔布胶囊200 mg，2次/d，患者疼痛缓解，未感明显不适，术后2 d血生物化学检查及凝血功能检测显示患者肝功能、肾功能和凝血功能与术前相比无明显改变，大便隐血试验阴性，患者一般状况良好。术后第3天患者在服用塞来昔布胶囊后开始按计划进行功能锻炼，未见疼痛加剧、痛苦表现。术后功能锻炼进展顺利，术后5 d患者已能在支具保护下独立行走。
6 后效评价
术后1周，患者已能下地在无支具帮助下独立行走，伤口无红肿、渗液，体温正常，患者对手术效果较为满意，向患者及其家属交代注意事项后，患者顺利出院。
疼痛是医务人员研究的一个永恒的课题，在临床上更是一个棘手的问题。骨科术后患者加强镇痛护理干预能有效缓解术后疼痛，促进患者提早下床活动，加快伤口愈合，使患者安全渡过围手术期；同时缩短住院时间，降低医疗费用和医疗风险，改善医患关系，提高患者及家属对医院的满意度[1]。随着中国步入老龄化社会，越来越多的合并内科疾病的老年人发生骨折，术后镇痛对老年患者尤为重要。既往对于疼痛我们沿用世界卫生组织提出的三阶梯给药原则，但其对于合并肝硬化的老年骨折患者术后镇痛药物的选择是否仍然合理以及是否会增加消化道出血、恶心、呕吐等胃肠道并发症[2-8]，目前临床上无指南以及公认的循征医学证据。我院于2013年7月9日收治了1例合并肝硬化的股骨转子间骨折老年患者，我们对其应用循证医学治疗策略，效果满意，现报告如下。
1 病例介绍
患者 女，80岁。因“行走不慎摔伤致左髋部疼痛，活动受限10 d”于2013年7月9日入院。体格检查（查体）：体温36.5℃，脉搏97次/min，呼吸21次/min，血压98/59 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），体质量45 kg。神志清楚，对答切题；四肢皮肤温暖，球结膜无苍白，浅表淋巴结未见肿大；颈软，气管居中；心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。专科查体：视：左髋部轻度肿胀，左下肢短缩外旋畸形，无皮肤破损、红肿。触：左髋部触痛，轴向叩击痛；足背动脉可扪及。动量：左膝关节活动可，左髋关节活动受限，因疼痛拒查。辅助检查：X线片提示左股骨转子间骨折（改良EvansⅢ型），骨质疏松症；肝脏B型超声示肝硬化；心电图示正常心电图；血生物化学检查显示肝功能轻度受损，总胆红素33.2μmol/L，直接胆红素13.7μmol/L，谷丙转氨酶99 U/L，谷草转氨酶83 U/L，白蛋白27.2 g/L。患者入院后经过输血营养支持治疗，一般状况得到改善，拟于2013年7月28日行左股骨转子间骨折闭合复位股骨近端防旋钉内固定术。
2 提出问题
该患者为老年女性，低体质量，合并多发内科疾病，有肺部感染、深静脉血栓、褥疮等卧床并发症高发风险。如何让患者在无痛前提下，自发翻身起坐，进行康复锻炼，从而降低长期卧床相关并发症，为手术提供条件，促进患者康复就显得尤为重要。为解决该临床问题，达到治疗目的，提出如下临床问题：①现有的围手术期镇痛方案是否规范合理？②合并肝硬化等内科疾病的患者围手术期应选用何种镇痛方式最为安全有效？③目前常用镇痛药有哪些常见不良反应？该如何避免？④疗效评价。
3 证据检索及结果
3.1 检索资源
应用计算机，以“liver cirrhosis”、“cirrhosis”、“postoperative analgesia”“fracture”、“evidence-based treatment”为英文检索词，以“肝硬化”、“镇痛”、“骨折”、“循证治疗”为中文检索词，采用医学主题词表和自由词联合，检索Cochrane图书馆、PubMed、Medline、ACP online、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方、维普等医学数据库，同时结合手工检索，检索时间为1995年1月－2013年6月。
3.2 检索策略
参照牛津循证医学中心证据分级标准[9]将证据质量分为：A级证据为基于随机对照试验（RCT）的Meta分析、系统评价和大型RCT；B级证据为高质量队列研究或病例对照研究（包括低质量RCT）及其系统评价；C级证据为低质量队列研究或病例对照研究、病例报告、系列病例分析；D级证据为专家意见。基于上述标准按论证强度查找相关文献，首先查找临床指南、系统评价、Meta分析及设计良好的大规模RCT，其次查找小规模的RCT；若以上均无，可依次查找临床对照研究、无对照临床观察、专家意见等。逐条阅读文题和论文出处，排除不同数据库的同一文献后，再阅读摘要或全文。最后参照GRADE分级标准[10]对文献进行评级。
3.3 检索结果
初检得到184篇文献，进行题目和摘要初筛，排除内容陈旧及重复研究，优先选取系统评价、Meta分析、大样本RCT，选择密切相关者获取全文。最终纳入22篇文献，其中临床指南1篇[1]，Cochrane系统评价3篇[2-4]，系统评价5篇[5-8, 11]小样本RCT 7篇[12-18]，高质量观察性研究1篇[19]，高质量的专题综述5篇[20-24]（B级证据）。
4 证据评价以及分析
最后纳入的22篇文献中，参照津循证医学中心证据分级标准A级证据有9篇[1-8, 11]，B级证据有13篇[12-24]；参照GRADE分级标准该22篇文章均为高质量文章。
4.1 骨科术后镇痛方式的选择
美国2013年重症监护病房镇静、镇痛和谵妄治疗指南[1]建议治疗重症患者疼痛仍以静脉注射阿片类药物作为一线药物选择（证据等级：+1c）；但也同样指出了具有消化道并发症的风险。Wiebalck等[20]指出：三阶梯给药原则是最基本的镇痛模式，即首先要对患者的疼痛进行评分，根据评分结果，选择不同的镇痛模式：第1阶梯：轻度疼痛，疼痛评分≤3分，选择非阿片类镇痛药，如阿司匹林、布洛芬、塞来昔布等；第2阶梯：中度疼痛，疼痛评分在4～6分或对第1阶梯药物治疗无效者，选用弱阿片类药物或辅助药物，如可卡因、氨酚待因片或盐酸曲马多缓释片等；第3阶梯：重度疼痛，评分≥7分或对第2阶梯药物治疗无效者，选用强阿片类药物或辅助药物，如吗啡、吗啡的控释或缓释片、芬太尼等。近年来有研究报道，术后镇痛药物方式除原来的静脉注射和常规口服，还可采用局部神经阻滞，置管患者自控模式镇痛[20]。
4.2 常用镇痛药的不良反应
术后镇痛常用药物为：阿片类药物：强阿片类药物如吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因等，弱阿片类药物如可卡因、右旋丙氧芬、氧可酮、盐酸曲马多缓释片等；非阿片类药物：主要有阿司匹林、布洛芬、酮咯酸及非甾体抗炎药（NSAID）等[1-8, 24]。
吗啡类镇痛药主要在肝脏中代谢[2, 7, 21]，肝功能低下的患者，吗啡的代谢将会受到影响，增大不良反应如恶心、呕吐、呼吸抑制等发生的风险[11-12, 14, 17]。有学者报道对于慢性肝硬化患者，吗啡类药物在体内的药物代谢动力学并没有发生变化，而且人体内存在吗啡的肝外代谢途径[18, 21]。且多个研究显示麻醉镇痛药对肝功能的影响大多是一过性的、短暂的，一般不会产生长久的影响[12-19]。另一项专题综述显示在稳定肝硬化患者体内，与健康人相比，吗啡的清除并不受影响[21]。可能是因为吗啡的肝外代谢途径起到了代偿作用。
多篇文献指出，大部分镇痛药物均有相关的副作用[2-8, 11-19]，比如对乙酰氨基酚可以增加阿片类镇痛药的镇痛和镇静效果，但由于α受体阻断作用，对乙酰氨基酚会导致血管扩张而引起低血压，又因为其半衰期较长、没有与其相互拮抗的药物，其在脏器功能不全的患者中的使用受到限制。非选择性NSAID能够导致围手术期患者血小板功能的异常，显著延长出血时间，对于肝功能不良尤其是肝功能严重受损而且凝血机制严重受损的患者，可导致术后出血量的增加[4-8, 11-24]；而选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂不会增加出血风险，且胃肠道安全性较好[7, 18, 24]。对于脏器功能不良的患者，Barden等[5]也认为，与非选择性NSAID相比，选择性COX-2抑制剂显示出无可比拟的优势。
4.3 术后镇痛药物的选择
多个系统评价表明，联合应用非阿片类镇痛药和阿片类镇痛药可以降低单独应用阿片类药物的使用量，从而降低其不良反应的发生率，增加镇痛安全[2-8, 11]。多个系统评价推荐术后使用COX-2抑制剂[3-8, 11]。口服类COX-2抑制剂和注射类COX-2抑制剂都可以显著缓解术后疼痛，口服类药物作用时间较长但起效较慢，注射类药物起效迅速，维持时间较短，对于术后急痛和不能进食或有呕吐反应的患者意义较大。超前使用镇痛药，即在术前预防性使用镇痛药如COX-2抑制剂可以显著降低患者术后疼痛程度，使患者疼痛评分降低，降低术后镇痛药的使用量[1, 7]。
5 证据应用
根据以上证据，结合患者的具体病情，我们给患者制定了相关的镇痛方案：术前1 d，超前使用镇痛药，肌肉注射帕瑞昔布钠40 mg。术中患者麻醉平稳，手术顺利，术后安返病房。术后待麻醉逐渐苏醒，患者感觉疼痛逐渐加剧，疼痛评分不断递增，返回病房后半小时，疼痛评分达到7分，肌肉注射哌替啶50 mg，疼痛迅速缓解，患者平稳入睡。术后第2天，患者再次出现疼痛加重，疼痛评分达到5分，给予口服塞来昔布胶囊200 mg，2次/d，患者疼痛缓解，未感明显不适，术后2 d血生物化学检查及凝血功能检测显示患者肝功能、肾功能和凝血功能与术前相比无明显改变，大便隐血试验阴性，患者一般状况良好。术后第3天患者在服用塞来昔布胶囊后开始按计划进行功能锻炼，未见疼痛加剧、痛苦表现。术后功能锻炼进展顺利，术后5 d患者已能在支具保护下独立行走。
6 后效评价
术后1周，患者已能下地在无支具帮助下独立行走，伤口无红肿、渗液，体温正常，患者对手术效果较为满意，向患者及其家属交代注意事项后，患者顺利出院。