会诊是疑难危重患者疾病诊治的重要方式，会诊管理是医疗管理工作的重要内容，直接影响医院的医疗质量和救治效率。借助现代信息技术和网络平台，通过科学开发，强化培训，健全保障机制，实现电子会诊系统上线，可有效优化会诊工作流程，提高会诊质量、效率，节约人力物力成本，有助力于推进医院信息化建设及发展。
引用本文： 李大江, 赵宇, 胡果, 张卫东, 程南生. 基于信息网络平台的会诊工作流程优化. 华西医学, 2014, 29(12): 2354-2359. doi: 10.7507/1002-0179.20140713 复制
会诊是指在临床诊疗过程中，对于疑难危重患者的诊治，仅凭本医院、本科室医疗水平不能解决，需要其他医院、科室医务人员协助时，由科室发出会诊邀请，被邀医院、科室相关专业医务人员前往会诊并共同确定诊疗意见的医疗过程[1]。会诊工作是医疗工作的重要环节，会诊制度是医疗核心制度之一[2]，特别是作为疑难危重患者诊疗中心的国家级医疗中心，会诊的质量、效率更是影响医疗质量、效率指标重要的因素[3]。长期以来，医院在加强会诊管理上采取了很多举措，但效果均不太明显，原因之一是随着医疗业务的快速增长，传统手工传递会诊信息的会诊工作流程已远不能满足医疗工作的需要，为进一步提升会诊质量和效率，我院自2012年起逐步探索基于信息网络平台的会诊流程优化，并于2013年1月1日成功实现电子会诊系统上线，对规范会诊行为、提高会诊效率、提升会诊质量有积极的促进作用。
1 传统会诊工作流程模式及主要问题
1.1 传统会诊工作模式及特点
1.1.1 急会诊
明确会诊指征后，经医疗组长或总住院医师同意，由请会诊科室电话联系会诊科室总住院医师，其在接到通知10 min内到达邀请科室完成会诊。急会诊流程环节因素少，基本为点对点，医院为总住院医师配备了移动电话且要求保持通讯畅通，现代通讯技术可为及时性提供支撑，目前基本能满足临床需求。
1.1.2 院内科间普通会诊
明确会诊指征后，经医疗组长同意，下达会诊医嘱，打印会诊申请后由中央运输传送到会诊科室，会诊科室由总住院医师或总务护士将会诊申请传达到会诊医师，会诊医师在收到会诊通知24 h内完成会诊（我院内科性科室大多由二线值班医师承担，而外科性科室大多进行分片负责）。普通会诊流程环节涉及中央运输、总住院医师或总务护士等环节；仍采用传统纸张传送信息的方式；而院内中央运输人力短缺，及时性难以保障；发生投诉时，难以追究落实责任。
1.1.3 院际会诊
明确会诊指征后，经医疗组长同意，下达会诊医嘱，打印会诊申请后由中央运输传送到医教部，由医教部通知会诊医院安排相应专业医师完成会诊。院际会诊仍使用纸质传送，及时性难以保障；会诊后可能发生手术、特殊治疗等后续医疗费用，临床科室不熟悉，医务、财务部门无法进行监管，易发生漏费现象。
1.1.4 院内多科会诊
经科内会诊明确会诊指征，科主任同意后，下达会诊医嘱，打印会诊申请并填写多科会诊呈报表后由中央运输传送到医教部，由医教部与科室协调确定时间后安排相应专业医师完成会诊。院内多科会诊仍使用纸质传送，及时性难以保障；有时为电话联系，易发生漏费。
1.2 传统会诊工作流程存在的主要问题
环节影响因素多，会诊不及时、会诊质量差的情况时有发生[4]，部分普通会诊等待时间长达3～4 d，既严重影响平均住院日等效率指标，也是医疗纠纷隐患之一。
同时，传统会诊工作模式仍采用纸质申请、人工传送（中央运输每天安排11名工人负责会诊单传送，会诊申请单平均约385张/d），易造成人力、物力成本的浪费。因会诊工作量大，管理职能部门依靠人工无法进行统计和监控，对会诊不及时无法落实责任，对会诊质量差的投诉缺乏事实依据，管理难度大，制度落实有欠缺。
2 基于信息网络平台的电子会诊系统的优势
现代信息网络技术的发展不仅使无纸化办公成为可能，而且在多个领域得到普遍应用。医院信息系统（HIS）、电子病历经过近3年的运行与不断完善，网络信息平台已初具规模，检验检查申请实现无纸化，医嘱下达后可实现远程执行，对部分数据可实现归集整理等，为优化会诊流程、减少中间环节，提高会诊及时性提供了可靠支撑[5]；同时，信息网络平台建立使通过流程优化节约人力、物力成本成为可能。
3 工作思路与举措
借助目前医院网络信息平台及通讯技术，实现会诊无纸化申请，通过网络传送减少中间环节，加强时限监管，从而进一步提高会诊的及时性，并进一步降低人力、物力成本。在保障会诊及时性的基础上，引入分级授权机制，保证会诊资质从而提升会诊质量。
3.1 电子会诊系统工作流程初步构想
医教部作为医院会诊管理的职能部门，对会诊中存在的影响会诊及时性和会诊质量的关键环节比较了解，为加快会诊改革，医教部多次下发会诊调查表了解临床需求，在充分征求临床意见的基础上，针对不同类型的会诊提出了流程改造初步设想。
3.1.1 院内急会诊
流程：下达电子医嘱、书写请会诊记录→电话通知总住院医师→会诊医师完成会诊后确认执行。管理需求：系统对时限进行管控，会诊医嘱下达后超过半小时未确认执行即为不良记录并由系统进行记录，每月将统计报医教部，由医教部纳入总住院医师考核。
3.1.2 院内普通会诊
流程：由邀请科室下达电子医嘱、书写请会诊记录→网络传送→会诊科室（总务护士办公电脑或PDA/总住院医师PDA/科室秘书PDA）→总务护士/总住院医师/科室秘书通知会诊医师→会诊医师在24 h内完成会诊后确认执行。管理需求：科室建立会诊联系人制度；系统对时限进行管控，会诊医嘱只能在8 h工作时间内下达；下达后超过24 h未确认执行即为不良记录并由系统进行记录，每月将统计报医教部，由医教部纳入科室质量考核。
3.1.3 院际会诊
流程：由邀请科室下达电子医嘱、书写请会诊记录→网络传送→医教部专用电脑→医教部通知会诊医院医务部门安排医师完成会诊。管理需求：因院间会诊目前无时限要求，且会诊医师为外院医师，医教部将尽量督促其在24 h内完成，系统在会诊医嘱下达后超过24 h仍未执行可提示医教部督促；系统对院间会诊信息、费用进行统计，作为财务与会诊医院结算的依据。
3.2 多部门共同参与确定系统需求
为进一步完善需求，保证会诊系统能满足临床、管理需求，同时又方便临床使用，便于数据统计和部门管控，医教部联合信息中心、护理部召集临床医师代表尤其是承担会诊工作的医师代表多次就会诊流程优化临床需求进行调研，反复论证，构建新会诊流程，明确了临床医师、会诊管理员、管理职能部门的系统需求。
3.3 信息中心进行前期研发和试运行
医院信息中心结合用户需求进行系统研发，并确定了系统工作流程（图 1～3），为保证系统上线正常运行，该系统在开发完成后医教部联合信息中心、临床医师代表对流程进行反复试运行并不断优化。
图1
院内单科会诊流程
图2
院内多科会诊流程
图3
院际会诊流程
3.4 上线前精心准备培训关键人员
为做好临床的培训工作，促进临床医务人员尽快掌握新会诊系统的使用技巧并熟练使用，结合医院工作实际，我们采取了以下措施。
3.4.1 精心选拔科室会诊管理员
鉴于习惯的改变需要反复的培训和沟通，为建立医院管理层面和科室执行层面联系的纽带，设置科室会诊管理员，发挥科室的积极性和主动性，可发挥事半功倍的效果。但会诊管理员的工作不是谁都能承担，他必须熟悉临床会诊工作流程，且具有一定的管理工作职能。经反复研究，我们确定了会诊管理员的选拔条件：即熟悉本科室的医疗工作特点；责任心强，工作认真负责，沟通能力强；已有HIS系统权限并熟悉系统操作。基于此条件由科室推荐，医教部审核，在每个承担会诊的临床、医技科室选拔2名医务人员（多为总务护士或科室总住院医师）作为会诊管理员（1名备用）。
3.4.2 明确会诊管理员职责并进行专题培训
明确职责是有效开展工作的前提，为使会诊管理员的纽带作用发挥得更好，经与临床反复沟通，医教部确定了会诊管理员的职责即及时查收会诊信息，及时分派会诊任务，承担信息反馈工作。上线前，医教部组织专题会，召集所有会诊管理员进行培训，宣讲会诊系统对优化医院工作流程的意义，明确会诊管理员职责及具体工作，并利用医院计算机辅助教学教室对会诊管理员进行专门培训、操作使之能较熟练操作，并征求会诊管理员对电子会诊系统的改进意见，为开展全院上线前培训奠定基础。
3.4.3 利用视频平台进行全员培训
除了会诊管理员培训以外，更重要的是对作为系统用户的广大医师的培训。我院执业医师达2 000多人，且具有一定的流动性，集中培训较困难，但医院建有视频平台且每周四晨8点是医院固定的电视晨会时间，此为开展全员培训搭建了很好的平台。医教部联合信息中心针对每个会诊环节选择电脑操作界面的截图并配以相应的讲解制作培训视频，为避免混淆，针对医生和护士分别制作培训视频，为保证培训效果，培训视频制作后反复在部分科室征求意见进行修改，力争通俗易懂。待一切妥当后由医院下发通知通过电视晨会在全院统一播放，鉴于部分医务人员因休假或出差可能错过培训，医院还制作了培训视频光碟下发科室，要求择期补培训。
3.4.4 制作会诊操作手册指导临床实际工作
鉴于视频培训毕竟只是直观感受，实际使用遇见问题缺乏参考性，医教部又组织系统开发人员及相关管理人员编制了电子会诊系统操作手册并下发到每个临床科室，由总住院医师负责保管并要求其在科内进行专门培训，解决实际操作中遇到的问题。
3.5 系统上线后对临床用户满意度进行跟踪调查并不断进行优化
前期的开发及上线前的培训完成之后，医院正式下发通知，于2013年1月1日电子会诊系统正式上线。上线当月，医教部管理人员和信息中心的工程师分组分批到每个科室宣讲电子会诊系统的意义和优势，实际解答临床遇到的问题。
由于系统系我院独立开发，前期虽反复征求意见但仍可能存在不尽完善的地方。为保证系统的持续优化，在系统上线后半年，医教部定期制定专门的电子会诊系统意见反馈表下发到每个临床科室征求意见，也利用参加晨交班的机会听取收集各临床科室对会诊系统的意见和建议。目前已完成意见调查2期，第1期共收集改进意见、建议24条，涉及表单显示、内容关联、系统调阅、文档打印等方面，针对临床的意见和建议，医教部联合信息中心进行讨论，能马上改进解决的由工程师尽快实施，暂时不能解决的则进行调研后待第2期完善，目前，电子会诊系统第1期优化已实施。
3.6 建立保障监督机制
为保证电子会诊系统的正常运行，医教部安排专人负责临床追踪以及与信息中心对接，信息中心也组建了专门的工程师团队负责开发和后期优化，人员固定，保障了工作的连续性。
落实科室会诊管理员的指导责任，部分科室甚至将其作为医护一体化建设的重要内容。对电子会诊系统使用不好的科室，医教部会联合会诊管理员在科室召开专题会，分析原因、解决问题、推进工作实施。为保证会诊管理员积极性，医教部还积极向医院申请给予其一定的管理奖酬并作为科室管理考核的指标之一。
建立会诊不良事件报告和登记制度，通过电子会诊系统监控科室使用情况，对不按要求使用的情况（如申请会诊信息不全，无故错开或漏开会诊申请，不及时书写会诊记录等）作为会诊不良事件进行统计并作为科室会诊管理指标之一。
4 应用效果
电子会诊系统已实施近半年，虽然前期临床反映不太习惯，使用不够方便，但经过完善后临床满意度已大幅提高，其流程优化带来的效果已初步显现。
4.1 会诊及时性有所提高
以往会诊信息传输的中间环节过多，且无系统监控[6]，对会诊及时性无从考量，系统上线后，会诊医嘱一旦生成，系统即开始自动计时，一旦超过24 h会诊记录未能完成，即在后台进行登记，在受邀科室及医教部的监控电脑中也会有颜色提示，科室会诊管理员会提醒会诊医师尽快完成会诊，每月由系统进行统计报医教部作为科室会诊管理的重要指标之一。上述保障措施促使临床会诊医师及时完成会诊的意识进一步提高[7, 8]，医教部每月接到的会诊不及时的投诉已由系统上线前的5～6次/周下降到1次/周，与国内报道相当[3]。
4.2 请会诊指征的掌握更加严格
以往部分科室请会诊指征掌握不严格[9]，如作腰椎穿刺、看心电图等部分属于“三基技能”应该掌握的知识也请会诊，造成不必要的资源浪费；进行会诊指征质量控制时，调阅病历费时费力极不方便。为此，在系统开发时，我们将会诊指征监控管理纳入管理需求，让会诊记录单列，以方便查阅，会诊记录包括请会诊申请和会诊意见，由请会诊申请可以直接看出会诊指征是否严格，方便实施质量控制。目前系统可以轻松调阅请会诊记录，对一些指征不严格的不必要的会诊进行登记，定期反馈相关科室，从而促进严格掌握会诊指征。
4.3 会诊记录的书写更加规范
以往的请会诊和会诊记录是记录在病程记录中，会诊医师调阅请会诊记录必须进入病程记录，不太方便。系统开发时我们将会诊记录界面单列，且将请会诊记录和会诊记录放在同一表单中，会诊医师可以轻松了解会诊需求，会诊记录与会诊要求的针对性更强，且医院质量控制部门可以轻松调阅、方便点评，促进会诊记录的书写更加规范。
4.4 会诊漏费现象大幅减少
以往会诊除书写会诊申请外，还需单独下达请会诊医嘱，只有下达医嘱才能实施计费。但由于临床工作很忙，部分医师常在填写会诊申请后忘记下达会诊医嘱，造成费用漏记，医师会诊工作绩效也不能得到体现。尤其是我院无妇产科和儿科，每个月有大量需四川大学华西第二医院/华西妇女儿童医院完成的院际会诊，以前每个月因漏下医嘱而发生的漏费高达数千元（院际会诊120元/次），因无系统监控，追踪欠费费时费力且效果不佳。系统上线后，会诊申请与医嘱计费自动关联，有效降低了漏费现象。目前发生的漏费仅为他院医师在我院进行的操作且数额很小，同时，一旦发现也便于追踪管理，极大地改善了医疗费用管理。
4.5 多科联合会诊更加规范
作为疑难危重疾病诊疗的国家级中心，我院需要多学科联合诊疗的患者逐年增多，以往多科会诊需要科室申请，医教部组织安排。但由于申请不规范，对病情和需求描述不准确，有时安排的亚专业与会诊需求不对口,造成会诊效果不佳。系统开发时，我们规范了多科会诊申请表单，突出了亚专业的需求，使多科会诊针对性更强，提高了会诊效果。
4.6 方便临床，节省人力、物力
系统开发时对会诊申请单的部分内容采用了系统关联的方式，申请会诊时部分患者的基本信息通过系统自动关联到会诊申请单，无需临床医师反复填写，方便了临床工作。同时传输方式的改变也使中央运输（11人）不再承担会诊单传送工作，有更多的人力投入到其他工作，此外原来每张会诊申请均需打印的纸张成本也得以节约（约300+张/d）。
4.7 会诊作为医疗质量考核管理的操作性增强
会诊是关系医疗质量的重要指标，也是科室质量考核的重要内容，以往的考核缺乏数据支撑，往往流于形式或多凭印象，缺乏科学性和操作性，也不符合公平、公正的原则。系统上线后，所有关于会诊效率的指标可通过系统归集，使其通过指标进行考核的可行性和操作性增强。医教部已将会诊及时性、会诊不良事件、会诊记录书写纳入科室会诊管理考核指标进行考核，其中会诊及时性数据通过系统提供，会诊不良事件由系统及临床反馈共同提供，会诊记录书写由职能部门抽查提供，考核方式得到临床的认可。
此外，通过对临床的调查，电子会诊系统应用也有助于医师对会诊及时性和会诊质量的提高，临床科室对会诊的满意度逐步提高[9, 10]，同时部分科室由护士担任会诊管理员也有助于推进医护一体化建设。
5 结语
会诊工作是医疗工作的重要环节，是综合性医院最基本而重要的医疗制度[11]，会诊及时性和会诊质量也是考评医院质量水平的重要指标[12]。过去我们曾探索不断完善制度来加强管理，但收效甚微，其根本原因是缺乏真实的数据作支撑，无说服力。在医疗业务快速发展的今天，医疗管理也面临更加严峻的挑战，如果不能充分利用信息网络平台，无科学的数据支撑，管理就像空中楼阁无法落实。而医院信息化建设使实现科学化、精细化、信息化管理成为可能[13]。如何充分发挥信息网络的技术优势，实现医疗管理科学化、规范化、数字化，值得每一位医院管理者深思。
会诊是指在临床诊疗过程中，对于疑难危重患者的诊治，仅凭本医院、本科室医疗水平不能解决，需要其他医院、科室医务人员协助时，由科室发出会诊邀请，被邀医院、科室相关专业医务人员前往会诊并共同确定诊疗意见的医疗过程[1]。会诊工作是医疗工作的重要环节，会诊制度是医疗核心制度之一[2]，特别是作为疑难危重患者诊疗中心的国家级医疗中心，会诊的质量、效率更是影响医疗质量、效率指标重要的因素[3]。长期以来，医院在加强会诊管理上采取了很多举措，但效果均不太明显，原因之一是随着医疗业务的快速增长，传统手工传递会诊信息的会诊工作流程已远不能满足医疗工作的需要，为进一步提升会诊质量和效率，我院自2012年起逐步探索基于信息网络平台的会诊流程优化，并于2013年1月1日成功实现电子会诊系统上线，对规范会诊行为、提高会诊效率、提升会诊质量有积极的促进作用。
1 传统会诊工作流程模式及主要问题
1.1 传统会诊工作模式及特点
1.1.1 急会诊
明确会诊指征后，经医疗组长或总住院医师同意，由请会诊科室电话联系会诊科室总住院医师，其在接到通知10 min内到达邀请科室完成会诊。急会诊流程环节因素少，基本为点对点，医院为总住院医师配备了移动电话且要求保持通讯畅通，现代通讯技术可为及时性提供支撑，目前基本能满足临床需求。
1.1.2 院内科间普通会诊
明确会诊指征后，经医疗组长同意，下达会诊医嘱，打印会诊申请后由中央运输传送到会诊科室，会诊科室由总住院医师或总务护士将会诊申请传达到会诊医师，会诊医师在收到会诊通知24 h内完成会诊（我院内科性科室大多由二线值班医师承担，而外科性科室大多进行分片负责）。普通会诊流程环节涉及中央运输、总住院医师或总务护士等环节；仍采用传统纸张传送信息的方式；而院内中央运输人力短缺，及时性难以保障；发生投诉时，难以追究落实责任。
1.1.3 院际会诊
明确会诊指征后，经医疗组长同意，下达会诊医嘱，打印会诊申请后由中央运输传送到医教部，由医教部通知会诊医院安排相应专业医师完成会诊。院际会诊仍使用纸质传送，及时性难以保障；会诊后可能发生手术、特殊治疗等后续医疗费用，临床科室不熟悉，医务、财务部门无法进行监管，易发生漏费现象。
1.1.4 院内多科会诊
经科内会诊明确会诊指征，科主任同意后，下达会诊医嘱，打印会诊申请并填写多科会诊呈报表后由中央运输传送到医教部，由医教部与科室协调确定时间后安排相应专业医师完成会诊。院内多科会诊仍使用纸质传送，及时性难以保障；有时为电话联系，易发生漏费。
1.2 传统会诊工作流程存在的主要问题
环节影响因素多，会诊不及时、会诊质量差的情况时有发生[4]，部分普通会诊等待时间长达3～4 d，既严重影响平均住院日等效率指标，也是医疗纠纷隐患之一。
同时，传统会诊工作模式仍采用纸质申请、人工传送（中央运输每天安排11名工人负责会诊单传送，会诊申请单平均约385张/d），易造成人力、物力成本的浪费。因会诊工作量大，管理职能部门依靠人工无法进行统计和监控，对会诊不及时无法落实责任，对会诊质量差的投诉缺乏事实依据，管理难度大，制度落实有欠缺。
2 基于信息网络平台的电子会诊系统的优势
现代信息网络技术的发展不仅使无纸化办公成为可能，而且在多个领域得到普遍应用。医院信息系统（HIS）、电子病历经过近3年的运行与不断完善，网络信息平台已初具规模，检验检查申请实现无纸化，医嘱下达后可实现远程执行，对部分数据可实现归集整理等，为优化会诊流程、减少中间环节，提高会诊及时性提供了可靠支撑[5]；同时，信息网络平台建立使通过流程优化节约人力、物力成本成为可能。
3 工作思路与举措
借助目前医院网络信息平台及通讯技术，实现会诊无纸化申请，通过网络传送减少中间环节，加强时限监管，从而进一步提高会诊的及时性，并进一步降低人力、物力成本。在保障会诊及时性的基础上，引入分级授权机制，保证会诊资质从而提升会诊质量。
3.1 电子会诊系统工作流程初步构想
医教部作为医院会诊管理的职能部门，对会诊中存在的影响会诊及时性和会诊质量的关键环节比较了解，为加快会诊改革，医教部多次下发会诊调查表了解临床需求，在充分征求临床意见的基础上，针对不同类型的会诊提出了流程改造初步设想。
3.1.1 院内急会诊
流程：下达电子医嘱、书写请会诊记录→电话通知总住院医师→会诊医师完成会诊后确认执行。管理需求：系统对时限进行管控，会诊医嘱下达后超过半小时未确认执行即为不良记录并由系统进行记录，每月将统计报医教部，由医教部纳入总住院医师考核。
3.1.2 院内普通会诊
流程：由邀请科室下达电子医嘱、书写请会诊记录→网络传送→会诊科室（总务护士办公电脑或PDA/总住院医师PDA/科室秘书PDA）→总务护士/总住院医师/科室秘书通知会诊医师→会诊医师在24 h内完成会诊后确认执行。管理需求：科室建立会诊联系人制度；系统对时限进行管控，会诊医嘱只能在8 h工作时间内下达；下达后超过24 h未确认执行即为不良记录并由系统进行记录，每月将统计报医教部，由医教部纳入科室质量考核。
3.1.3 院际会诊
流程：由邀请科室下达电子医嘱、书写请会诊记录→网络传送→医教部专用电脑→医教部通知会诊医院医务部门安排医师完成会诊。管理需求：因院间会诊目前无时限要求，且会诊医师为外院医师，医教部将尽量督促其在24 h内完成，系统在会诊医嘱下达后超过24 h仍未执行可提示医教部督促；系统对院间会诊信息、费用进行统计，作为财务与会诊医院结算的依据。
3.2 多部门共同参与确定系统需求
为进一步完善需求，保证会诊系统能满足临床、管理需求，同时又方便临床使用，便于数据统计和部门管控，医教部联合信息中心、护理部召集临床医师代表尤其是承担会诊工作的医师代表多次就会诊流程优化临床需求进行调研，反复论证，构建新会诊流程，明确了临床医师、会诊管理员、管理职能部门的系统需求。
3.3 信息中心进行前期研发和试运行
医院信息中心结合用户需求进行系统研发，并确定了系统工作流程（图 1～3），为保证系统上线正常运行，该系统在开发完成后医教部联合信息中心、临床医师代表对流程进行反复试运行并不断优化。
图1
院内单科会诊流程
图2
院内多科会诊流程
图3
院际会诊流程
3.4 上线前精心准备培训关键人员
为做好临床的培训工作，促进临床医务人员尽快掌握新会诊系统的使用技巧并熟练使用，结合医院工作实际，我们采取了以下措施。
3.4.1 精心选拔科室会诊管理员
鉴于习惯的改变需要反复的培训和沟通，为建立医院管理层面和科室执行层面联系的纽带，设置科室会诊管理员，发挥科室的积极性和主动性，可发挥事半功倍的效果。但会诊管理员的工作不是谁都能承担，他必须熟悉临床会诊工作流程，且具有一定的管理工作职能。经反复研究，我们确定了会诊管理员的选拔条件：即熟悉本科室的医疗工作特点；责任心强，工作认真负责，沟通能力强；已有HIS系统权限并熟悉系统操作。基于此条件由科室推荐，医教部审核，在每个承担会诊的临床、医技科室选拔2名医务人员（多为总务护士或科室总住院医师）作为会诊管理员（1名备用）。
3.4.2 明确会诊管理员职责并进行专题培训
明确职责是有效开展工作的前提，为使会诊管理员的纽带作用发挥得更好，经与临床反复沟通，医教部确定了会诊管理员的职责即及时查收会诊信息，及时分派会诊任务，承担信息反馈工作。上线前，医教部组织专题会，召集所有会诊管理员进行培训，宣讲会诊系统对优化医院工作流程的意义，明确会诊管理员职责及具体工作，并利用医院计算机辅助教学教室对会诊管理员进行专门培训、操作使之能较熟练操作，并征求会诊管理员对电子会诊系统的改进意见，为开展全院上线前培训奠定基础。
3.4.3 利用视频平台进行全员培训
除了会诊管理员培训以外，更重要的是对作为系统用户的广大医师的培训。我院执业医师达2 000多人，且具有一定的流动性，集中培训较困难，但医院建有视频平台且每周四晨8点是医院固定的电视晨会时间，此为开展全员培训搭建了很好的平台。医教部联合信息中心针对每个会诊环节选择电脑操作界面的截图并配以相应的讲解制作培训视频，为避免混淆，针对医生和护士分别制作培训视频，为保证培训效果，培训视频制作后反复在部分科室征求意见进行修改，力争通俗易懂。待一切妥当后由医院下发通知通过电视晨会在全院统一播放，鉴于部分医务人员因休假或出差可能错过培训，医院还制作了培训视频光碟下发科室，要求择期补培训。
3.4.4 制作会诊操作手册指导临床实际工作
鉴于视频培训毕竟只是直观感受，实际使用遇见问题缺乏参考性，医教部又组织系统开发人员及相关管理人员编制了电子会诊系统操作手册并下发到每个临床科室，由总住院医师负责保管并要求其在科内进行专门培训，解决实际操作中遇到的问题。
3.5 系统上线后对临床用户满意度进行跟踪调查并不断进行优化
前期的开发及上线前的培训完成之后，医院正式下发通知，于2013年1月1日电子会诊系统正式上线。上线当月，医教部管理人员和信息中心的工程师分组分批到每个科室宣讲电子会诊系统的意义和优势，实际解答临床遇到的问题。
由于系统系我院独立开发，前期虽反复征求意见但仍可能存在不尽完善的地方。为保证系统的持续优化，在系统上线后半年，医教部定期制定专门的电子会诊系统意见反馈表下发到每个临床科室征求意见，也利用参加晨交班的机会听取收集各临床科室对会诊系统的意见和建议。目前已完成意见调查2期，第1期共收集改进意见、建议24条，涉及表单显示、内容关联、系统调阅、文档打印等方面，针对临床的意见和建议，医教部联合信息中心进行讨论，能马上改进解决的由工程师尽快实施，暂时不能解决的则进行调研后待第2期完善，目前，电子会诊系统第1期优化已实施。
3.6 建立保障监督机制
为保证电子会诊系统的正常运行，医教部安排专人负责临床追踪以及与信息中心对接，信息中心也组建了专门的工程师团队负责开发和后期优化，人员固定，保障了工作的连续性。
落实科室会诊管理员的指导责任，部分科室甚至将其作为医护一体化建设的重要内容。对电子会诊系统使用不好的科室，医教部会联合会诊管理员在科室召开专题会，分析原因、解决问题、推进工作实施。为保证会诊管理员积极性，医教部还积极向医院申请给予其一定的管理奖酬并作为科室管理考核的指标之一。
建立会诊不良事件报告和登记制度，通过电子会诊系统监控科室使用情况，对不按要求使用的情况（如申请会诊信息不全，无故错开或漏开会诊申请，不及时书写会诊记录等）作为会诊不良事件进行统计并作为科室会诊管理指标之一。
4 应用效果
电子会诊系统已实施近半年，虽然前期临床反映不太习惯，使用不够方便，但经过完善后临床满意度已大幅提高，其流程优化带来的效果已初步显现。
4.1 会诊及时性有所提高
以往会诊信息传输的中间环节过多，且无系统监控[6]，对会诊及时性无从考量，系统上线后，会诊医嘱一旦生成，系统即开始自动计时，一旦超过24 h会诊记录未能完成，即在后台进行登记，在受邀科室及医教部的监控电脑中也会有颜色提示，科室会诊管理员会提醒会诊医师尽快完成会诊，每月由系统进行统计报医教部作为科室会诊管理的重要指标之一。上述保障措施促使临床会诊医师及时完成会诊的意识进一步提高[7, 8]，医教部每月接到的会诊不及时的投诉已由系统上线前的5～6次/周下降到1次/周，与国内报道相当[3]。
4.2 请会诊指征的掌握更加严格
以往部分科室请会诊指征掌握不严格[9]，如作腰椎穿刺、看心电图等部分属于“三基技能”应该掌握的知识也请会诊，造成不必要的资源浪费；进行会诊指征质量控制时，调阅病历费时费力极不方便。为此，在系统开发时，我们将会诊指征监控管理纳入管理需求，让会诊记录单列，以方便查阅，会诊记录包括请会诊申请和会诊意见，由请会诊申请可以直接看出会诊指征是否严格，方便实施质量控制。目前系统可以轻松调阅请会诊记录，对一些指征不严格的不必要的会诊进行登记，定期反馈相关科室，从而促进严格掌握会诊指征。
4.3 会诊记录的书写更加规范
以往的请会诊和会诊记录是记录在病程记录中，会诊医师调阅请会诊记录必须进入病程记录，不太方便。系统开发时我们将会诊记录界面单列，且将请会诊记录和会诊记录放在同一表单中，会诊医师可以轻松了解会诊需求，会诊记录与会诊要求的针对性更强，且医院质量控制部门可以轻松调阅、方便点评，促进会诊记录的书写更加规范。
4.4 会诊漏费现象大幅减少
以往会诊除书写会诊申请外，还需单独下达请会诊医嘱，只有下达医嘱才能实施计费。但由于临床工作很忙，部分医师常在填写会诊申请后忘记下达会诊医嘱，造成费用漏记，医师会诊工作绩效也不能得到体现。尤其是我院无妇产科和儿科，每个月有大量需四川大学华西第二医院/华西妇女儿童医院完成的院际会诊，以前每个月因漏下医嘱而发生的漏费高达数千元（院际会诊120元/次），因无系统监控，追踪欠费费时费力且效果不佳。系统上线后，会诊申请与医嘱计费自动关联，有效降低了漏费现象。目前发生的漏费仅为他院医师在我院进行的操作且数额很小，同时，一旦发现也便于追踪管理，极大地改善了医疗费用管理。
4.5 多科联合会诊更加规范
作为疑难危重疾病诊疗的国家级中心，我院需要多学科联合诊疗的患者逐年增多，以往多科会诊需要科室申请，医教部组织安排。但由于申请不规范，对病情和需求描述不准确，有时安排的亚专业与会诊需求不对口,造成会诊效果不佳。系统开发时，我们规范了多科会诊申请表单，突出了亚专业的需求，使多科会诊针对性更强，提高了会诊效果。
4.6 方便临床，节省人力、物力
系统开发时对会诊申请单的部分内容采用了系统关联的方式，申请会诊时部分患者的基本信息通过系统自动关联到会诊申请单，无需临床医师反复填写，方便了临床工作。同时传输方式的改变也使中央运输（11人）不再承担会诊单传送工作，有更多的人力投入到其他工作，此外原来每张会诊申请均需打印的纸张成本也得以节约（约300+张/d）。
4.7 会诊作为医疗质量考核管理的操作性增强
会诊是关系医疗质量的重要指标，也是科室质量考核的重要内容，以往的考核缺乏数据支撑，往往流于形式或多凭印象，缺乏科学性和操作性，也不符合公平、公正的原则。系统上线后，所有关于会诊效率的指标可通过系统归集，使其通过指标进行考核的可行性和操作性增强。医教部已将会诊及时性、会诊不良事件、会诊记录书写纳入科室会诊管理考核指标进行考核，其中会诊及时性数据通过系统提供，会诊不良事件由系统及临床反馈共同提供，会诊记录书写由职能部门抽查提供，考核方式得到临床的认可。
此外，通过对临床的调查，电子会诊系统应用也有助于医师对会诊及时性和会诊质量的提高，临床科室对会诊的满意度逐步提高[9, 10]，同时部分科室由护士担任会诊管理员也有助于推进医护一体化建设。
5 结语
会诊工作是医疗工作的重要环节，是综合性医院最基本而重要的医疗制度[11]，会诊及时性和会诊质量也是考评医院质量水平的重要指标[12]。过去我们曾探索不断完善制度来加强管理，但收效甚微，其根本原因是缺乏真实的数据作支撑，无说服力。在医疗业务快速发展的今天，医疗管理也面临更加严峻的挑战，如果不能充分利用信息网络平台，无科学的数据支撑，管理就像空中楼阁无法落实。而医院信息化建设使实现科学化、精细化、信息化管理成为可能[13]。如何充分发挥信息网络的技术优势，实现医疗管理科学化、规范化、数字化，值得每一位医院管理者深思。
