引用本文： 范桂虹, 古云凤, 侯丽, 陈蓉, 周莹. 骨科围手术期手术部位感染危险因素分析与护理干预. 华西医学, 2014, 29(12): 2315-2318. doi: 10.7507/1002-0179.20140700 复制
手术部位感染（SSI）是外科手术最主要的并发症之一[1]，而骨科患者多为手术患者，手术时间相对较长、急诊手术较多、开放伤口较多、污染严重，同时骨科患者手术使用金属内固定植入物及各种生物材料较多。因此，一旦发生术后感染，轻者伤口愈合延迟，重者可形成骨髓炎，人工植入物不得不取出，患者需承受多次手术的痛苦和风险，甚至遗留终生残疾并大大增加患者的痛苦和经济负担，严重者可危及生命。我们对本院骨科2010年1月－2012年12月共2 752例患者进行回顾，分析SSI的高危因素及预防措施，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院骨科2010年1月－2012年12月收治的手术患者2 752例，其中男1 788例，女964例；年龄18～89岁，平均58岁；SSI诊断标准依据原卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》[2]，SSI包括表浅切口感染、深部切口感染及器官腔隙感染。
1.2 调查方法
采用原始病历进行回顾性调查与分析，按预先设计的统一表格逐项填写，内容包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、合并糖尿病、急诊手术、手术部位、手术时间、术前住院时间、切口分类、围手术期使用抗生素等，同时回顾手术患者出院后电话回访情况，最后进行总结分析。
1.3 统计学方法
采用Excel 2007软件录入数据，采用SPSS 13.0软件包对数据进行统计分析，计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用独立样本χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
所调查的2 752例骨科手术患者中，发生切口感染97例；其中Ⅰ类切口42例，Ⅱ类切口30例，Ⅲ类切口25例；90例发生在出院前，7例感染发生在出院后。不同手术方式的发生手术部位感染的手术主要以截肢术、污染伤口、开放性骨折内固定术、闭合性骨折内固定术、骨折内固定装置取出术等为主，其中以截肢术术后感染率最高，达23.81%。不同年龄、BMI、合并糖尿病情况、不同手术部位、手术时间、术前住院时间、切口种类、术前使用抗生素的患者术后切口感染率差异有统计学意义（P＜0.05），手术部位感染易感因素与感染率见表 1。
表1
SSI易感因素与感染率的比较
3 讨论
3.1 骨科SSI原因分析
本研究属于阶段性调查，经分析发现，本次研究中选择的11项指标中除了性别、是否急诊手术与SSI的发生无关，其余指标均有统计学意义。进一步分析，患者的年龄、BMI、糖尿病情况、切口分类情况都是患者客观存在的因素，对手术来说是不可变的；而其他因素都存在一定的可变性，会因为接受治疗过程中，医务人员的专业技术水平不同而受到影响[3]。
本研究发现手术时间延长是增加切口感染的高危因素之一。手术持续时间≥2 h的感染率为4.72%，而＜2 h的感染率为1.95%，前者明显高于后者（P＜0.05）。手术创面长时间暴露、干燥、牵拉可导致组织缺血，电刀切割造成组织坏死，为细菌提供了有利条件。本研究显示腰髋部以下SSI发生率明显高于肩颈上肢部骨折的SSI发生率（P＜0.05），与文献[4]相似，其原因与腰髋部手术部位深，侵袭性操作多，手术难度大，持续时间长，切口长时间暴露与牵拉，组织损伤重有关。术前住院时间长也是骨科SSI的重要因素之一。围手术期规范使用抗生素的患者SSI发生率（2.72%）明显低于不规范使用抗生素者（6.79%），说明围手术期规范使用抗生素的重要性。骨科不同手术方式的SSI发生率相差较大，有报道可达10%～20%[5]。本研究显示截肢术术后感染率最高，达23.81%，提示操作者在截肢术手术操作中，医护人员应特别注意防止SSI发生。另外，很多医源性因素也是造成骨科SSI的重要因素。有研究表明，医护人员无菌观念差，医生手术及换药等过程操作不规范，手术区域管理不规范等因素也是造成骨科SSI的重要原因之一[6]。出院后通过电话回访，发现有7例感染发生在出院后，占总感染率的7.2%。加强患者出院后的追踪随访也有助于了解SSI的真实情况。
3.2 护理干预
术前护理干预：① 患者准备。择期手术患者如果存在其他部位感染，需感染治愈后再手术；急诊开放性伤口手术患者不能因时间紧迫、患者疼痛剧烈，而降低术前皮肤清洁、消毒的要求；糖尿病患者术前控制血糖浓度，避免术中高血糖。高血糖可刺激促炎细胞因子释放、抑制免疫系统，因此会增加机体对细菌感染的易感性[7]。为此我科制定了骨科择期和急诊手术患者的皮肤准备流程，尽可能缩短术前住院时间，对择期手术的患者术前住院时间应少于3 d[8]。② 手术人员准备。手术人员按规定做好术前准备，包括剪指甲、更衣、刷手、戴无菌手套、铺无菌巾等。有上呼吸道感染及面部疖肿的人员，未治愈前不应进入手术室。③ 手术用物准备。严格按照消毒供应中心“两规一标”的规定[9, 10]。严格外来器械及各类植入物的审核和管理，骨科植入性器材必须三证齐全，所有外来器械需在本院消毒供应中心清洗、消毒、灭菌并经生物监测合格后方可使用，如为急诊手术，包内放置五类爬行卡，经快速生物监测合格后方可植入。④ 术前规范预防性使用抗生素。术前15 min～2 h使用1次[10]；如手术时间＞3 h或长于所用抗菌药物半衰期，或失血量＞1 500 mL，术中对患者追加合理剂量的抗菌药物[11]；如为污染及感染切口，则根据伤口细菌培养与药物敏感性试验结果选择抗感染药物。Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物时间不超过24 h[12]，污染及感染切口的抗菌药物使用属于治疗性，可在感染消失后3～5 d后停药。
术中预防与控制：① 尽量缩短手术时间。有研究发现，术后6 h皮肤表面的菌落恢复至原有数量，手术操作者或手术器械可将皮肤表面恢复的细菌种植入切口，导致手术部位医院感染的发生[13]。若手术时间＞3 h，术中应更换手套及手术衣，术中发生大量出血应追加使用一次抗生素。② 严格无菌技术操作和提高外科手术技巧。术中戴双层手套，缩短体内植入物品的暴露时间；手术操作要轻柔，保持有效的止血，尽可能减少失活组织和异物（如缝线、炭化组织、坏死物碎屑），消灭手术部位的死腔；污染严重或开发性手术，可延期缝合或开发切口待二期缝合。③ 手术室的环境和医务人员的要求。手术室环境表面清洁与消毒按照《医疗机构消毒技术规范》[14]要求及时清洁、消毒处理；合理安排手术间，污染或感染切口手术应放置感染手术间实施手术；美国疾病预防控制中心指南指出“维持手术室相对于过道和邻近区域的正压通气。保持每小时至少15次的空气交换，其中至少3次必须是新鲜空气”[15]；保持手术中手术间门的常闭，严格控制手术室内人员数量及流动。医务人员在手术的全过程中口罩应盖住口鼻；手术帽盖住头发；术中有明显污染或被血液及渗液渗透后，必须及时更换手术衣及手套等，巡回护士负责监督。④ 围手术期保温。降低了皮下组织的血流，减少了毛细血管在组织中的氧释放[16, 17]，造成局部组织缺氧，抑制了中性粒细胞的氧化杀伤能力，氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力，氧摄入降低可减少胶原蛋白的沉积，伤口愈合延迟；30 min的预热可降低感染率。所以对持续时间＞2 h的手术，应尽量维持患者的核心体温在36.5～37.5 ℃。如术中使用恒温毯，冲洗手术切口用加温至37℃的生理盐水，静脉输液中注意加温保暖等。
术后护理干预。① 加强术后切口管理。用无菌敷料覆盖一期闭合的清洁切口，术后24～48 h保持敷料完整[15]。如发现有过度渗出，应更换敷料；在任何接触手术部位的操作前后，应进行手卫生。换药规范操作，应按照无菌切口－感染切口－隔离切口的顺序换药，当伤口有感染征兆时，应及时进行细菌学培养。感染伤口应及早进行病原学监测，并根据药物敏感性试验结果指导抗感染药物的合理使用。② 加强工作人员手卫生监测与管理。参加外科医生查房和换药，监控手卫生执行情况，发现SSI患者及时登记上报医院感染管理部门，通过对感染者的分析，每月将SSI率及时反馈给各科医生及科主任，从而提高医生对感染的警觉和重视。③ 加强病房环境管理。合理安置患者，按时通风，保持病房和被服清洁，减少陪护；晨间护理采用湿式清扫，从而降低微生物的污染，提高病房内外环境的质量等。④ 加强出院患者的监测工作，对于无体内植入物的手术患者，术后1个月进行电话回访；对于有体内植入物的患者，术后1、3、6、12个月进行电话回访，了解出院患者的情况愈合情况，有助于了解SSI的真实情况。
总之，SSI已成为医院感染防治的重要内容之一，围手术期护理中只有针对各环节危险因素的早期护理干预，采取全面综合性措施，才能有效地预防和降低骨科SSI的发病率和病死率，提高患者的预后及生存质量。
手术部位感染（SSI）是外科手术最主要的并发症之一[1]，而骨科患者多为手术患者，手术时间相对较长、急诊手术较多、开放伤口较多、污染严重，同时骨科患者手术使用金属内固定植入物及各种生物材料较多。因此，一旦发生术后感染，轻者伤口愈合延迟，重者可形成骨髓炎，人工植入物不得不取出，患者需承受多次手术的痛苦和风险，甚至遗留终生残疾并大大增加患者的痛苦和经济负担，严重者可危及生命。我们对本院骨科2010年1月－2012年12月共2 752例患者进行回顾，分析SSI的高危因素及预防措施，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院骨科2010年1月－2012年12月收治的手术患者2 752例，其中男1 788例，女964例；年龄18～89岁，平均58岁；SSI诊断标准依据原卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准（试行）》[2]，SSI包括表浅切口感染、深部切口感染及器官腔隙感染。
1.2 调查方法
采用原始病历进行回顾性调查与分析，按预先设计的统一表格逐项填写，内容包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、合并糖尿病、急诊手术、手术部位、手术时间、术前住院时间、切口分类、围手术期使用抗生素等，同时回顾手术患者出院后电话回访情况，最后进行总结分析。
1.3 统计学方法
采用Excel 2007软件录入数据，采用SPSS 13.0软件包对数据进行统计分析，计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用独立样本χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
所调查的2 752例骨科手术患者中，发生切口感染97例；其中Ⅰ类切口42例，Ⅱ类切口30例，Ⅲ类切口25例；90例发生在出院前，7例感染发生在出院后。不同手术方式的发生手术部位感染的手术主要以截肢术、污染伤口、开放性骨折内固定术、闭合性骨折内固定术、骨折内固定装置取出术等为主，其中以截肢术术后感染率最高，达23.81%。不同年龄、BMI、合并糖尿病情况、不同手术部位、手术时间、术前住院时间、切口种类、术前使用抗生素的患者术后切口感染率差异有统计学意义（P＜0.05），手术部位感染易感因素与感染率见表 1。
表1
SSI易感因素与感染率的比较
3 讨论
3.1 骨科SSI原因分析
本研究属于阶段性调查，经分析发现，本次研究中选择的11项指标中除了性别、是否急诊手术与SSI的发生无关，其余指标均有统计学意义。进一步分析，患者的年龄、BMI、糖尿病情况、切口分类情况都是患者客观存在的因素，对手术来说是不可变的；而其他因素都存在一定的可变性，会因为接受治疗过程中，医务人员的专业技术水平不同而受到影响[3]。
本研究发现手术时间延长是增加切口感染的高危因素之一。手术持续时间≥2 h的感染率为4.72%，而＜2 h的感染率为1.95%，前者明显高于后者（P＜0.05）。手术创面长时间暴露、干燥、牵拉可导致组织缺血，电刀切割造成组织坏死，为细菌提供了有利条件。本研究显示腰髋部以下SSI发生率明显高于肩颈上肢部骨折的SSI发生率（P＜0.05），与文献[4]相似，其原因与腰髋部手术部位深，侵袭性操作多，手术难度大，持续时间长，切口长时间暴露与牵拉，组织损伤重有关。术前住院时间长也是骨科SSI的重要因素之一。围手术期规范使用抗生素的患者SSI发生率（2.72%）明显低于不规范使用抗生素者（6.79%），说明围手术期规范使用抗生素的重要性。骨科不同手术方式的SSI发生率相差较大，有报道可达10%～20%[5]。本研究显示截肢术术后感染率最高，达23.81%，提示操作者在截肢术手术操作中，医护人员应特别注意防止SSI发生。另外，很多医源性因素也是造成骨科SSI的重要因素。有研究表明，医护人员无菌观念差，医生手术及换药等过程操作不规范，手术区域管理不规范等因素也是造成骨科SSI的重要原因之一[6]。出院后通过电话回访，发现有7例感染发生在出院后，占总感染率的7.2%。加强患者出院后的追踪随访也有助于了解SSI的真实情况。
3.2 护理干预
术前护理干预：① 患者准备。择期手术患者如果存在其他部位感染，需感染治愈后再手术；急诊开放性伤口手术患者不能因时间紧迫、患者疼痛剧烈，而降低术前皮肤清洁、消毒的要求；糖尿病患者术前控制血糖浓度，避免术中高血糖。高血糖可刺激促炎细胞因子释放、抑制免疫系统，因此会增加机体对细菌感染的易感性[7]。为此我科制定了骨科择期和急诊手术患者的皮肤准备流程，尽可能缩短术前住院时间，对择期手术的患者术前住院时间应少于3 d[8]。② 手术人员准备。手术人员按规定做好术前准备，包括剪指甲、更衣、刷手、戴无菌手套、铺无菌巾等。有上呼吸道感染及面部疖肿的人员，未治愈前不应进入手术室。③ 手术用物准备。严格按照消毒供应中心“两规一标”的规定[9, 10]。严格外来器械及各类植入物的审核和管理，骨科植入性器材必须三证齐全，所有外来器械需在本院消毒供应中心清洗、消毒、灭菌并经生物监测合格后方可使用，如为急诊手术，包内放置五类爬行卡，经快速生物监测合格后方可植入。④ 术前规范预防性使用抗生素。术前15 min～2 h使用1次[10]；如手术时间＞3 h或长于所用抗菌药物半衰期，或失血量＞1 500 mL，术中对患者追加合理剂量的抗菌药物[11]；如为污染及感染切口，则根据伤口细菌培养与药物敏感性试验结果选择抗感染药物。Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物时间不超过24 h[12]，污染及感染切口的抗菌药物使用属于治疗性，可在感染消失后3～5 d后停药。
术中预防与控制：① 尽量缩短手术时间。有研究发现，术后6 h皮肤表面的菌落恢复至原有数量，手术操作者或手术器械可将皮肤表面恢复的细菌种植入切口，导致手术部位医院感染的发生[13]。若手术时间＞3 h，术中应更换手套及手术衣，术中发生大量出血应追加使用一次抗生素。② 严格无菌技术操作和提高外科手术技巧。术中戴双层手套，缩短体内植入物品的暴露时间；手术操作要轻柔，保持有效的止血，尽可能减少失活组织和异物（如缝线、炭化组织、坏死物碎屑），消灭手术部位的死腔；污染严重或开发性手术，可延期缝合或开发切口待二期缝合。③ 手术室的环境和医务人员的要求。手术室环境表面清洁与消毒按照《医疗机构消毒技术规范》[14]要求及时清洁、消毒处理；合理安排手术间，污染或感染切口手术应放置感染手术间实施手术；美国疾病预防控制中心指南指出“维持手术室相对于过道和邻近区域的正压通气。保持每小时至少15次的空气交换，其中至少3次必须是新鲜空气”[15]；保持手术中手术间门的常闭，严格控制手术室内人员数量及流动。医务人员在手术的全过程中口罩应盖住口鼻；手术帽盖住头发；术中有明显污染或被血液及渗液渗透后，必须及时更换手术衣及手套等，巡回护士负责监督。④ 围手术期保温。降低了皮下组织的血流，减少了毛细血管在组织中的氧释放[16, 17]，造成局部组织缺氧，抑制了中性粒细胞的氧化杀伤能力，氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力，氧摄入降低可减少胶原蛋白的沉积，伤口愈合延迟；30 min的预热可降低感染率。所以对持续时间＞2 h的手术，应尽量维持患者的核心体温在36.5～37.5 ℃。如术中使用恒温毯，冲洗手术切口用加温至37℃的生理盐水，静脉输液中注意加温保暖等。
术后护理干预。① 加强术后切口管理。用无菌敷料覆盖一期闭合的清洁切口，术后24～48 h保持敷料完整[15]。如发现有过度渗出，应更换敷料；在任何接触手术部位的操作前后，应进行手卫生。换药规范操作，应按照无菌切口－感染切口－隔离切口的顺序换药，当伤口有感染征兆时，应及时进行细菌学培养。感染伤口应及早进行病原学监测，并根据药物敏感性试验结果指导抗感染药物的合理使用。② 加强工作人员手卫生监测与管理。参加外科医生查房和换药，监控手卫生执行情况，发现SSI患者及时登记上报医院感染管理部门，通过对感染者的分析，每月将SSI率及时反馈给各科医生及科主任，从而提高医生对感染的警觉和重视。③ 加强病房环境管理。合理安置患者，按时通风，保持病房和被服清洁，减少陪护；晨间护理采用湿式清扫，从而降低微生物的污染，提高病房内外环境的质量等。④ 加强出院患者的监测工作，对于无体内植入物的手术患者，术后1个月进行电话回访；对于有体内植入物的患者，术后1、3、6、12个月进行电话回访，了解出院患者的情况愈合情况，有助于了解SSI的真实情况。
总之，SSI已成为医院感染防治的重要内容之一，围手术期护理中只有针对各环节危险因素的早期护理干预，采取全面综合性措施，才能有效地预防和降低骨科SSI的发病率和病死率，提高患者的预后及生存质量。
