引用本文： 林志雄, 耿成龙. 掌背复合皮瓣修复手指背部皮肤及肌腱缺损. 华西医学, 2014, 29(12): 2288-2290. doi: 10.7507/1002-0179.20140692 复制
手指背侧皮肤损伤合并有肌腱缺损是临床常见疾病，其机制复杂，诱因较多，临床表现主要为疼痛、手部功能丧失等，影响患者生活质量。目前，医学界对于手指背侧皮肤损伤合并有肌腱缺损尚缺乏理想的修复方法，传统修复方法采用皮瓣转移覆盖创面治疗为主，然后再对患者进行肌腱移植术治疗肌腱缺损。这种方法虽然能够改善患者症状，但其治疗时间较长，疗效欠佳，并发症也比较多。近年来，掌背复合皮瓣在手指背侧皮肤损伤合并有肌腱缺损中使用较多，并取得理想效果[1]。为了探讨掌背复合皮瓣修复手指背部皮肤及肌腱缺损的临床效果，我们对2011年1月－2013年6月来我院诊治的80例患者临床资料进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月－2013年6月我院手外科收治的手指背部皮肤及肌腱缺损患者80例进行研究，根据患者治疗方法将其分为对照组与观察组。对照组40例，其中男28例，女12例；年龄20～60岁，平均34.5岁；手指背部皮肤及肌腱损伤合并损伤手指：示指18例，中指12例，环指8例，其他2例。观察组40例，其中男27例，女13例；年龄22～65岁，平均36.5岁；手指背部皮肤及肌腱损伤合并损伤手指：示指17例，中指13例，环指6例，其他4例。两组患者对其治疗方案、护理方法等完全知情，患者在性别、年龄损伤部位等一般资料方面比较比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者给予带蒂皮瓣转移治疗，术后根据患者修复情况进行二期肌腱移植；试验组患者给予掌背复合皮瓣修复治疗，具体措施如下：① 清除创面。患者来院后帮助患者清除创面，除去吸附在缺损面的一些坏死组织，并且要注意对患者缺损处进行清理止血，增加其他组织的活性。② 皮瓣设计。选择第2条或者第4条掌背动脉复合皮瓣修复手指背部皮肤及肌腱损伤。该复合皮瓣的设计：以两相邻掌骨之间的中线为轴线，对于修复手指近中节皮肤肌腱缺损，血管蒂旋转点位于指蹼缘近侧1.5 cm；对于修复手指中远节皮肤肌腱缺损，血管蒂旋转点位于近节指骨中点[2, 3]。掌背复合皮瓣制作成功与否与血管蒂的选择有着莫大的关系，临床上多采用从创面近端到旋转点长度的血管蒂，选取的宽度大约为1 cm，整个皮瓣的面积需要完全覆盖损伤的创面，所以皮瓣的面积要大于创面，一般＞10%～20%。③ 操作方法。在臂丛麻醉或全身麻醉下，彻底清创，除去皮肤创缘坏死组织，使得肌腱缺损两残端，并行肌腱残端修整清创。对于骨缺损患者则应该切取超过缺损长度0.5 cm的带髂骨外板自体髂骨条，经过修整后嵌入缺损部位，并采用克氏针进行固定。对于示指和中指缺损患者采用带示指固有伸肌腱的第2掌背动脉肌腱皮瓣进行修复；对于环指则采用带有小指固有伸肌腱的第4掌背动脉肌腱皮瓣进行修复[4]。根据患者手指的伸指肌腱损伤情况，主要参照肌腱损伤的长度以及宽度，截取相应长度和宽度的示指或小指上固有伸肌腱，在截取伸肌腱的过程中应该注意保护肌腱与皮瓣之间的腱膜组织。与此同时，应该在手术过程中分离出血管，一直分离到旋转点，注意保护伸指肌腱联合腱远端的掌背动脉与掌侧指总动脉吻合支的完整性。另外，在处理指骨近端中点周围的掌背动脉与靠近手掌的指骨中段手指动脉之间吻合支的时候，须保证这些血管周围大约1.0 cm左右的筋膜组织维持原有特性；将血管蒂部作为旋转点，然后选取创面最近的地方作为另一点，然后两点之间连线，根据这条线切开皮肤，制作成一条开放隧道。然后，将设计制作的掌背复合皮瓣通过开放隧道移到手指背部皮肤及肌腱损伤的地方；取患者手指伸直位，然后根据这个功能位适当地调节好伸指肌腱张力，将移植肌腱与伸指肌腱2个肌腱进行断端缝合；间断着将复合皮瓣覆盖缝合在受损伤的皮肤及肌腱处。对于开放隧道区域，也需要用复合皮瓣进行覆盖缝合，注意在复合皮瓣下放置特定的引流条进行引流；然而对于提供皮瓣的地方可以采用直接缝合或着采用植皮治疗。在手术完成后需要采用石膏托将患侧手指固定在功能位，大约4周后进行拆线[5]。
1.3 观察指标
记录两组患者手术时间、修复出血量、术后住院时间及并发症发生率。根据手指总主动活动度评定法对两组疗效进行评价，具体方法如下。显效：患者损伤、疼痛等临床症状消失，患者损伤处活动能力正常；好转：患者临床损伤、疼痛等症状得到好转，患者损伤处活动能力基本恢复；无效：患者损伤、疼痛等临床症状无变化甚至加重[4]。以显效+好转计算总有效率，并记录患者是否对治疗满意。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行数据处理分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 修复过程相关指标
观察组手术时间短于对照组，修复出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者修复过程中相关指标比较（n=40，2.2 治疗效果和患者满意度
观察组和对照组总有效率分别为95.0%和85.0%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；满意度分别为95.0%和65.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2
两组患者治疗效果对比[n=40，例（%）]
2.3 不良反应
观察组3例出现不良反应，不良反应发生率为7.5%，对照组7例出现不良反应，不良反应发生率为17.5%，两组比较差异无统计学意义（χ2=1.829，P=0.176）。
3 讨论
掌背动脉复合皮瓣修复指背皮肤肌腱缺损具有明确的适应证及不可替代的优点。手部是人体最为复杂的结构器官，对其创伤的修复一直是临床较难攻克的难题之一，手部的某一个手指或多个手指皮肤软组织及肌腱损伤治疗较为困难。传统上常采用皮瓣转移治疗，但术后发生损伤手指关节僵硬的概率较高，患侧手的功能术后受到很大的影响[6, 7]。然而，使用带有肌腱的复合皮瓣进行手指背部创面的修复，进行肌腱移植，使得皮肤缺损与肌腱缺损同时修复，与传统二期进行肌腱移植手术相比，可明显减少二次手术的创伤，缩短患者愈合时间。在设计复合皮瓣时需要带有完整的肌腱及保留周围的血管，所以在采用复合肌腱治疗手指背部皮肤及肌腱缺损时，愈合伤口小，组织间粘连小，有利于患者术后患指的愈合，术后手指功能通常会恢复完全。本研究结果也显示，观察组手术时间短于对照组，修复出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），可见采用掌背复合皮瓣修复治疗指背皮肤肌腱缺损，患者无需承受二次手术的痛苦，愈合也更快。
传统的第2或第4掌背动脉逆行皮瓣以指蹼缘近侧1.5 cm指总动脉与掌背动脉的吻合支为旋转点，皮瓣逆行旋转后往往只能修复手指中节以近的指背创面缺损[8]。手指中节远端的指背皮肤及肌腱损伤的治疗一直是临床手指修复治疗的难点，因为该部位毛细血管网较丰富，皮肤较为敏感，传统的皮瓣移植治疗常造成术后损伤指背皮肤皱缩，功能受到很大的影响。我们采用带有掌背动脉的复合皮瓣进行指背损伤修复，手术过程中采用手指近节中点周围的指动脉与掌背动脉的吻合支为旋转点进行周围覆盖修复，就能够很好得解决该种手指损伤的难题。利用第2条或者第4条掌背动脉进行设计复合皮瓣治疗手指皮肤软组织缺损，不损伤手指的动脉，保证了手指的血液供应，手术过程中操作较为简单，皮下脂肪组织较为稀薄，设计的复合皮瓣的皮肤颜色与正常手指皮肤颜色相一致，质地较为适当，形状较好，符合手部外科美容中心修复手部皮肤的要求[2, 9]。
正常人手背部皮肤都具有一定弹性，手背部提供皮肤的创面如果直径＜3.0 cm，临床上一般采用直接缝合治疗该创伤，不需要进行植皮治疗。示指或者小指因为固有伸肌腱可以独自完成伸缩运动，如果选择示指或者小指作为肌腱的供体进行肌腱的截取，截取后手指的伸指运动可以由伸指总肌腱进行代替。本研究结果显示，观察组和对照组总有效率分别为95.0%和85.0%，差异无统计学意义（P＞0.05），虽然尚不能认为观察组疗效优于对照组（可能与本研究样本量较小有关），但至少可以认为观察组疗效与对照组相当。另外观察组患者满意度明显高于对照组（95.0%和65.0%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示掌背复合皮瓣修复治疗手指背部皮肤及肌腱缺损，患者更易于接受。
综上所述，掌背复合皮瓣修复手指背部皮肤及肌腱缺损，可避免进行二期手术修复治疗，减少对手部皮肤及肌腱的创伤，大大缩短术后愈合时间，术后手部功能恢复佳，患者接受程度高，值得临床进一步推广应用。
手指背侧皮肤损伤合并有肌腱缺损是临床常见疾病，其机制复杂，诱因较多，临床表现主要为疼痛、手部功能丧失等，影响患者生活质量。目前，医学界对于手指背侧皮肤损伤合并有肌腱缺损尚缺乏理想的修复方法，传统修复方法采用皮瓣转移覆盖创面治疗为主，然后再对患者进行肌腱移植术治疗肌腱缺损。这种方法虽然能够改善患者症状，但其治疗时间较长，疗效欠佳，并发症也比较多。近年来，掌背复合皮瓣在手指背侧皮肤损伤合并有肌腱缺损中使用较多，并取得理想效果[1]。为了探讨掌背复合皮瓣修复手指背部皮肤及肌腱缺损的临床效果，我们对2011年1月－2013年6月来我院诊治的80例患者临床资料进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月－2013年6月我院手外科收治的手指背部皮肤及肌腱缺损患者80例进行研究，根据患者治疗方法将其分为对照组与观察组。对照组40例，其中男28例，女12例；年龄20～60岁，平均34.5岁；手指背部皮肤及肌腱损伤合并损伤手指：示指18例，中指12例，环指8例，其他2例。观察组40例，其中男27例，女13例；年龄22～65岁，平均36.5岁；手指背部皮肤及肌腱损伤合并损伤手指：示指17例，中指13例，环指6例，其他4例。两组患者对其治疗方案、护理方法等完全知情，患者在性别、年龄损伤部位等一般资料方面比较比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者给予带蒂皮瓣转移治疗，术后根据患者修复情况进行二期肌腱移植；试验组患者给予掌背复合皮瓣修复治疗，具体措施如下：① 清除创面。患者来院后帮助患者清除创面，除去吸附在缺损面的一些坏死组织，并且要注意对患者缺损处进行清理止血，增加其他组织的活性。② 皮瓣设计。选择第2条或者第4条掌背动脉复合皮瓣修复手指背部皮肤及肌腱损伤。该复合皮瓣的设计：以两相邻掌骨之间的中线为轴线，对于修复手指近中节皮肤肌腱缺损，血管蒂旋转点位于指蹼缘近侧1.5 cm；对于修复手指中远节皮肤肌腱缺损，血管蒂旋转点位于近节指骨中点[2, 3]。掌背复合皮瓣制作成功与否与血管蒂的选择有着莫大的关系，临床上多采用从创面近端到旋转点长度的血管蒂，选取的宽度大约为1 cm，整个皮瓣的面积需要完全覆盖损伤的创面，所以皮瓣的面积要大于创面，一般＞10%～20%。③ 操作方法。在臂丛麻醉或全身麻醉下，彻底清创，除去皮肤创缘坏死组织，使得肌腱缺损两残端，并行肌腱残端修整清创。对于骨缺损患者则应该切取超过缺损长度0.5 cm的带髂骨外板自体髂骨条，经过修整后嵌入缺损部位，并采用克氏针进行固定。对于示指和中指缺损患者采用带示指固有伸肌腱的第2掌背动脉肌腱皮瓣进行修复；对于环指则采用带有小指固有伸肌腱的第4掌背动脉肌腱皮瓣进行修复[4]。根据患者手指的伸指肌腱损伤情况，主要参照肌腱损伤的长度以及宽度，截取相应长度和宽度的示指或小指上固有伸肌腱，在截取伸肌腱的过程中应该注意保护肌腱与皮瓣之间的腱膜组织。与此同时，应该在手术过程中分离出血管，一直分离到旋转点，注意保护伸指肌腱联合腱远端的掌背动脉与掌侧指总动脉吻合支的完整性。另外，在处理指骨近端中点周围的掌背动脉与靠近手掌的指骨中段手指动脉之间吻合支的时候，须保证这些血管周围大约1.0 cm左右的筋膜组织维持原有特性；将血管蒂部作为旋转点，然后选取创面最近的地方作为另一点，然后两点之间连线，根据这条线切开皮肤，制作成一条开放隧道。然后，将设计制作的掌背复合皮瓣通过开放隧道移到手指背部皮肤及肌腱损伤的地方；取患者手指伸直位，然后根据这个功能位适当地调节好伸指肌腱张力，将移植肌腱与伸指肌腱2个肌腱进行断端缝合；间断着将复合皮瓣覆盖缝合在受损伤的皮肤及肌腱处。对于开放隧道区域，也需要用复合皮瓣进行覆盖缝合，注意在复合皮瓣下放置特定的引流条进行引流；然而对于提供皮瓣的地方可以采用直接缝合或着采用植皮治疗。在手术完成后需要采用石膏托将患侧手指固定在功能位，大约4周后进行拆线[5]。
1.3 观察指标
记录两组患者手术时间、修复出血量、术后住院时间及并发症发生率。根据手指总主动活动度评定法对两组疗效进行评价，具体方法如下。显效：患者损伤、疼痛等临床症状消失，患者损伤处活动能力正常；好转：患者临床损伤、疼痛等症状得到好转，患者损伤处活动能力基本恢复；无效：患者损伤、疼痛等临床症状无变化甚至加重[4]。以显效+好转计算总有效率，并记录患者是否对治疗满意。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行数据处理分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 修复过程相关指标
观察组手术时间短于对照组，修复出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组患者修复过程中相关指标比较（n=40，2.2 治疗效果和患者满意度
观察组和对照组总有效率分别为95.0%和85.0%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；满意度分别为95.0%和65.0%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2
两组患者治疗效果对比[n=40，例（%）]
2.3 不良反应
观察组3例出现不良反应，不良反应发生率为7.5%，对照组7例出现不良反应，不良反应发生率为17.5%，两组比较差异无统计学意义（χ2=1.829，P=0.176）。
3 讨论
掌背动脉复合皮瓣修复指背皮肤肌腱缺损具有明确的适应证及不可替代的优点。手部是人体最为复杂的结构器官，对其创伤的修复一直是临床较难攻克的难题之一，手部的某一个手指或多个手指皮肤软组织及肌腱损伤治疗较为困难。传统上常采用皮瓣转移治疗，但术后发生损伤手指关节僵硬的概率较高，患侧手的功能术后受到很大的影响[6, 7]。然而，使用带有肌腱的复合皮瓣进行手指背部创面的修复，进行肌腱移植，使得皮肤缺损与肌腱缺损同时修复，与传统二期进行肌腱移植手术相比，可明显减少二次手术的创伤，缩短患者愈合时间。在设计复合皮瓣时需要带有完整的肌腱及保留周围的血管，所以在采用复合肌腱治疗手指背部皮肤及肌腱缺损时，愈合伤口小，组织间粘连小，有利于患者术后患指的愈合，术后手指功能通常会恢复完全。本研究结果也显示，观察组手术时间短于对照组，修复出血量少于对照组，术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），可见采用掌背复合皮瓣修复治疗指背皮肤肌腱缺损，患者无需承受二次手术的痛苦，愈合也更快。
传统的第2或第4掌背动脉逆行皮瓣以指蹼缘近侧1.5 cm指总动脉与掌背动脉的吻合支为旋转点，皮瓣逆行旋转后往往只能修复手指中节以近的指背创面缺损[8]。手指中节远端的指背皮肤及肌腱损伤的治疗一直是临床手指修复治疗的难点，因为该部位毛细血管网较丰富，皮肤较为敏感，传统的皮瓣移植治疗常造成术后损伤指背皮肤皱缩，功能受到很大的影响。我们采用带有掌背动脉的复合皮瓣进行指背损伤修复，手术过程中采用手指近节中点周围的指动脉与掌背动脉的吻合支为旋转点进行周围覆盖修复，就能够很好得解决该种手指损伤的难题。利用第2条或者第4条掌背动脉进行设计复合皮瓣治疗手指皮肤软组织缺损，不损伤手指的动脉，保证了手指的血液供应，手术过程中操作较为简单，皮下脂肪组织较为稀薄，设计的复合皮瓣的皮肤颜色与正常手指皮肤颜色相一致，质地较为适当，形状较好，符合手部外科美容中心修复手部皮肤的要求[2, 9]。
正常人手背部皮肤都具有一定弹性，手背部提供皮肤的创面如果直径＜3.0 cm，临床上一般采用直接缝合治疗该创伤，不需要进行植皮治疗。示指或者小指因为固有伸肌腱可以独自完成伸缩运动，如果选择示指或者小指作为肌腱的供体进行肌腱的截取，截取后手指的伸指运动可以由伸指总肌腱进行代替。本研究结果显示，观察组和对照组总有效率分别为95.0%和85.0%，差异无统计学意义（P＞0.05），虽然尚不能认为观察组疗效优于对照组（可能与本研究样本量较小有关），但至少可以认为观察组疗效与对照组相当。另外观察组患者满意度明显高于对照组（95.0%和65.0%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），提示掌背复合皮瓣修复治疗手指背部皮肤及肌腱缺损，患者更易于接受。
综上所述，掌背复合皮瓣修复手指背部皮肤及肌腱缺损，可避免进行二期手术修复治疗，减少对手部皮肤及肌腱的创伤，大大缩短术后愈合时间，术后手部功能恢复佳，患者接受程度高，值得临床进一步推广应用。
