引用本文： 钱俊, 芮永军, 张全荣, 薛明宇, 吴权. 微型钢板治疗掌指骨骨折早期系统康复训练的临床应用. 华西医学, 2014, 29(12): 2236-2238. doi: 10.7507/1002-0179.20140676 复制
掌指骨骨折在手部外伤中的发生率比较高，约占全身骨折的10%，且随着机械的广泛使用，单手多发骨折病例逐渐增多。2006年1月－2011年6月，我们应用微型钢板内固定治疗多发掌指骨骨折，取得较好的临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月－2011年6月共纳入多发掌指骨骨折患者47例，均为住院患者，其中男31例，女16例；年龄18～63岁，平均31.5岁。骨折部位：指骨骨折25例共72处骨折，掌骨骨折17例共43处骨折，掌指骨复杂性骨折5例共23处骨折。损伤类型：机器压砸伤30例，重物压砸伤14例，切割伤3例。骨折类型：开放性骨折31例共96处，闭合性骨折16例共42指；粉碎骨折21例，横断骨折或斜形骨折26例。所有31例开放性骨折均为急诊手术复位微型钢板内固定，16例闭合性骨折患者中7例闭合急诊切开复位内固定，9例住院消肿后择期切开骨折复位微型钢板内固定。急诊手术占所有手术的80.8%，择期手术占19.2%。
1.2 手术方法
患者在臂丛阻滞麻醉，气压止血带下进行手术。根据骨折部位取掌骨间背侧或指背纵形或S形切口。术中牵开肌腱，切开骨膜，用骨膜剥离器剥离骨折远近端骨膜，牵引相应手指复位骨折。掌骨横形、短斜形骨折用4～5孔掌骨微型不锈钢板固定骨折处，指骨用3～4孔指骨钢板固定骨折；掌指骨头颈部及基底部的骨折用L型、T型和Y型微型不锈钢板固定。钢板置于掌指骨背侧。拧入微型螺钉（头底部用松质骨螺钉、螺钉尽量全部拧入）。对粉碎性骨折，则先用克氏针或螺钉固定碎骨块，然后再用钢板固定，必要时加细钢丝捆扎。修复骨膜及肌腱下筋膜。合并有肌腱、神经、血管损伤的病例先用微型钢板做骨折固定，然后应用显微外科技术吻合肌腱、神经、血管及软组织修复。术毕，用双氧水、生理盐水冲洗，45例直接缝合创口，2例延期缝合[1]。
1.3 术后功能锻炼
术后石膏托固定制动，患肢悬吊抬高，同时给予静脉抗炎消肿治疗。单纯掌骨骨折患者术后3 d开始主动指间关节伸屈活动，5 d后待创口疼痛减轻，创口愈合，更换支具固定，解放指间关节及掌指关节，固定腕关节，逐渐加大锻炼强度；单纯指骨骨折患者于术后3 d开始主动指间关节伸屈活动，5 d后更换支具固定，从2组/d，10次/组主动关节伸屈训练开始逐渐增加活动强度；术后2周开始去除支具主动活动，并进行蜡疗辅助康复理疗，可以缓解功能训练时疼痛同时改善创口肿胀，促进创口愈合；3～4周，指间关节及掌指关节伸屈活动基本可达到正常的活动范围，肿胀基本消退，4周后去除支具，同正常手进行手指伸屈功能活动，但仍避免负重；6周后逐渐开始负重训练，从较小力量的橡皮筋牵拉逐渐加大训练力量，8周后肌力恢复至Ⅳ级[2-5]。
对于伴肌腱损伤患者术后石膏托固定，3 d开始指间关节轻度被动活动，5 d后更换动力支具固定（如伸肌腱断裂使用主动屈指、被动伸指支具），开始进行功能屈伸功能训练，从2组/d，10次/组伸屈训练逐渐增加训练量；术后2周进行蜡疗辅助治疗，并进行限制性主动伸屈功能训练，4周开始去支具主动伸屈功能训练，避免负重训练；6周开始负重训练，训练内容同单纯骨折[6, 7]。
1.4 评价标准
本组患者中较多为复杂性损伤，所以使用中华医学会手外科学会手部功能评定标准[8]，对手指的运动、感觉、外观及工作能力4个方面进行评分：① 4分：运动关节总主动活动度（TAM）正常、感觉＞S3、外观正常、恢复原工作；② 3分：运动＞健侧的75%、感觉S3、外观较满意、恢复轻工作；③ 2分：运动＞健侧的50%、感觉S2、外观尚可、恢复部分功能；④ 1分：运动＜健侧的50%、感觉S0～1、外观不满意、无工作能力。综合评价：13～16分为优，9～12分为良，5～8分为可，≤4分为差。
1.5 观察指标
在本组患者中，通过测量患指术后恢复的运动、感觉、外观（瘢痕、肤色）、工作能力及X线片骨折愈合情况来综合评价患者手功能恢复情况，通过X线片观察到骨髓腔再通认为骨折愈合，并取出内固定。
2 结果
术后47例创口一期愈合，1例延期缝合愈合，无皮肤坏死。术后X线片显示骨折愈合率为100.0%，骨折愈合时间为8～11周，平均10周，其中有1例因受撞击致1处钢板断裂，指骨10°背侧成角畸形愈合。所有患者于12～16周取出内固定。患者术后随访6～12个月：31例优，良8例，6例可，2例差，优良率达到83.0%。
3 讨论
手部掌、指骨骨折是临床常见的骨折。掌指骨构成一个整体系统，掌指骨骨折必定破坏手的稳定性，骨折的成角、缩短和旋转畸形也必将影响手的抓握、捏拦动作。多发性的掌指骨骨折，手内在组织破坏严重，对手功能系统影响也相应加重。基于手部精细结构，功能复杂，手部骨折处理的恰当与否直接影响到后期手功能的恢复。如何选择合适的内固定材料、方式、减少再损伤及如何早期训练成为医师的首要问题。
手部骨折采用的治疗原则与其他部位骨折治疗原则相同，不同之处就在于手部的结构精细，功能复杂，治疗要求更高，为了能达到手功能恢复目标，手部掌指骨骨折的治疗就应达到解剖复位、轻便又牢固的固定和早期活动与功能锻炼的三大原则。既往对于掌指骨骨折的治疗多用手法复位、石膏或小夹板固定和克氏针髓内穿针或交叉穿针内固定等方法，虽然其操作简单，损伤范围小，但不能控制骨折成角、短缩移位，存在固定不牢固、容易松动需辅助外固定、穿针易造成关节面损伤，存在着影响关节活动、不能早期功能锻炼、粉碎性骨折难以固定的缺点。Nunly等[9]实验表明应用AO微型钢板治疗掌指骨折在强度和稳定性上均强于其他固定方法。劳杰等[1]、张长青等[10]也报道AO微型钢板内固定治疗掌、指骨骨折不仅可缩短固定时间，尚可加速骨折愈合，且手功能恢复优良。Lu等[11]比较了治疗掌、指骨骨折的各种内固定技术后认为：AO微型钢板的生物力学性能最佳，而交叉克氏针最差。以上研究表明微型钢板能提供最佳的生物力学、牢固的固定，可以满足手部骨折的三大原则，将成为治疗的首选。
本组患者全部使用微型钢板固定，术中坚持微创理念，表现为：① 掌骨间背侧切口：兼顾骨折暴露和肌腱神经保护。② 手术中配合器械，尤其是套筒和丝攻的使用，可以大大减少软组织和骨质的损伤。③ 肌腱下筋膜修复覆盖钢板，减少钢板对肌腱的摩擦。另外钢板固定于掌指骨背侧，符合生物力学原理，有利于骨折的愈合。应用微型钢板治疗掌指骨折能有效地防止骨折短缩、分离、旋转和成角畸形的发生，同时钢板螺钉具有加压作用，有利于骨折愈合，固定牢固，可以满足早期功能锻炼的要求[12-18]。
早期的功能锻炼是基于坚强、可靠的固定基础上的，只有具备了牢靠的固定，才会有可能尽早进行手指功能锻炼。AO微型钢板螺钉固定掌、指骨骨折术后能够减少外固定时间，早期进行手指主被动功能练习，从而有效防止伸肌屈腱粘连及关节僵硬，术后康复训练更有利于手指功能的恢复。基于AO微型钢板固定能够提供坚强骨折固定，可以满足早期活动的要求，在本组患者治疗过程中，通过早期制定完整的康复训练计划，指导患者按照康复训练计划进行系统的功能训练，并在康复训练过程中进行适当调整，对于恐惧疼痛的患者给予适当镇痛处理，所有能配合治疗的患者均恢复了满意的手功能[19, 20]。
综上所述，AO微型钢板治疗手部骨折，手术操作方便、固定牢固、疗效可靠，是得到广泛认可的骨折固定方法，但牢靠的固定不等于良好的功能，因此，应在实现牢靠的内固定的前提下进行早期、系统、合理的功能训练是获得良好功能的保障。
掌指骨骨折在手部外伤中的发生率比较高，约占全身骨折的10%，且随着机械的广泛使用，单手多发骨折病例逐渐增多。2006年1月－2011年6月，我们应用微型钢板内固定治疗多发掌指骨骨折，取得较好的临床疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月－2011年6月共纳入多发掌指骨骨折患者47例，均为住院患者，其中男31例，女16例；年龄18～63岁，平均31.5岁。骨折部位：指骨骨折25例共72处骨折，掌骨骨折17例共43处骨折，掌指骨复杂性骨折5例共23处骨折。损伤类型：机器压砸伤30例，重物压砸伤14例，切割伤3例。骨折类型：开放性骨折31例共96处，闭合性骨折16例共42指；粉碎骨折21例，横断骨折或斜形骨折26例。所有31例开放性骨折均为急诊手术复位微型钢板内固定，16例闭合性骨折患者中7例闭合急诊切开复位内固定，9例住院消肿后择期切开骨折复位微型钢板内固定。急诊手术占所有手术的80.8%，择期手术占19.2%。
1.2 手术方法
患者在臂丛阻滞麻醉，气压止血带下进行手术。根据骨折部位取掌骨间背侧或指背纵形或S形切口。术中牵开肌腱，切开骨膜，用骨膜剥离器剥离骨折远近端骨膜，牵引相应手指复位骨折。掌骨横形、短斜形骨折用4～5孔掌骨微型不锈钢板固定骨折处，指骨用3～4孔指骨钢板固定骨折；掌指骨头颈部及基底部的骨折用L型、T型和Y型微型不锈钢板固定。钢板置于掌指骨背侧。拧入微型螺钉（头底部用松质骨螺钉、螺钉尽量全部拧入）。对粉碎性骨折，则先用克氏针或螺钉固定碎骨块，然后再用钢板固定，必要时加细钢丝捆扎。修复骨膜及肌腱下筋膜。合并有肌腱、神经、血管损伤的病例先用微型钢板做骨折固定，然后应用显微外科技术吻合肌腱、神经、血管及软组织修复。术毕，用双氧水、生理盐水冲洗，45例直接缝合创口，2例延期缝合[1]。
1.3 术后功能锻炼
术后石膏托固定制动，患肢悬吊抬高，同时给予静脉抗炎消肿治疗。单纯掌骨骨折患者术后3 d开始主动指间关节伸屈活动，5 d后待创口疼痛减轻，创口愈合，更换支具固定，解放指间关节及掌指关节，固定腕关节，逐渐加大锻炼强度；单纯指骨骨折患者于术后3 d开始主动指间关节伸屈活动，5 d后更换支具固定，从2组/d，10次/组主动关节伸屈训练开始逐渐增加活动强度；术后2周开始去除支具主动活动，并进行蜡疗辅助康复理疗，可以缓解功能训练时疼痛同时改善创口肿胀，促进创口愈合；3～4周，指间关节及掌指关节伸屈活动基本可达到正常的活动范围，肿胀基本消退，4周后去除支具，同正常手进行手指伸屈功能活动，但仍避免负重；6周后逐渐开始负重训练，从较小力量的橡皮筋牵拉逐渐加大训练力量，8周后肌力恢复至Ⅳ级[2-5]。
对于伴肌腱损伤患者术后石膏托固定，3 d开始指间关节轻度被动活动，5 d后更换动力支具固定（如伸肌腱断裂使用主动屈指、被动伸指支具），开始进行功能屈伸功能训练，从2组/d，10次/组伸屈训练逐渐增加训练量；术后2周进行蜡疗辅助治疗，并进行限制性主动伸屈功能训练，4周开始去支具主动伸屈功能训练，避免负重训练；6周开始负重训练，训练内容同单纯骨折[6, 7]。
1.4 评价标准
本组患者中较多为复杂性损伤，所以使用中华医学会手外科学会手部功能评定标准[8]，对手指的运动、感觉、外观及工作能力4个方面进行评分：① 4分：运动关节总主动活动度（TAM）正常、感觉＞S3、外观正常、恢复原工作；② 3分：运动＞健侧的75%、感觉S3、外观较满意、恢复轻工作；③ 2分：运动＞健侧的50%、感觉S2、外观尚可、恢复部分功能；④ 1分：运动＜健侧的50%、感觉S0～1、外观不满意、无工作能力。综合评价：13～16分为优，9～12分为良，5～8分为可，≤4分为差。
1.5 观察指标
在本组患者中，通过测量患指术后恢复的运动、感觉、外观（瘢痕、肤色）、工作能力及X线片骨折愈合情况来综合评价患者手功能恢复情况，通过X线片观察到骨髓腔再通认为骨折愈合，并取出内固定。
2 结果
术后47例创口一期愈合，1例延期缝合愈合，无皮肤坏死。术后X线片显示骨折愈合率为100.0%，骨折愈合时间为8～11周，平均10周，其中有1例因受撞击致1处钢板断裂，指骨10°背侧成角畸形愈合。所有患者于12～16周取出内固定。患者术后随访6～12个月：31例优，良8例，6例可，2例差，优良率达到83.0%。
3 讨论
手部掌、指骨骨折是临床常见的骨折。掌指骨构成一个整体系统，掌指骨骨折必定破坏手的稳定性，骨折的成角、缩短和旋转畸形也必将影响手的抓握、捏拦动作。多发性的掌指骨骨折，手内在组织破坏严重，对手功能系统影响也相应加重。基于手部精细结构，功能复杂，手部骨折处理的恰当与否直接影响到后期手功能的恢复。如何选择合适的内固定材料、方式、减少再损伤及如何早期训练成为医师的首要问题。
手部骨折采用的治疗原则与其他部位骨折治疗原则相同，不同之处就在于手部的结构精细，功能复杂，治疗要求更高，为了能达到手功能恢复目标，手部掌指骨骨折的治疗就应达到解剖复位、轻便又牢固的固定和早期活动与功能锻炼的三大原则。既往对于掌指骨骨折的治疗多用手法复位、石膏或小夹板固定和克氏针髓内穿针或交叉穿针内固定等方法，虽然其操作简单，损伤范围小，但不能控制骨折成角、短缩移位，存在固定不牢固、容易松动需辅助外固定、穿针易造成关节面损伤，存在着影响关节活动、不能早期功能锻炼、粉碎性骨折难以固定的缺点。Nunly等[9]实验表明应用AO微型钢板治疗掌指骨折在强度和稳定性上均强于其他固定方法。劳杰等[1]、张长青等[10]也报道AO微型钢板内固定治疗掌、指骨骨折不仅可缩短固定时间，尚可加速骨折愈合，且手功能恢复优良。Lu等[11]比较了治疗掌、指骨骨折的各种内固定技术后认为：AO微型钢板的生物力学性能最佳，而交叉克氏针最差。以上研究表明微型钢板能提供最佳的生物力学、牢固的固定，可以满足手部骨折的三大原则，将成为治疗的首选。
本组患者全部使用微型钢板固定，术中坚持微创理念，表现为：① 掌骨间背侧切口：兼顾骨折暴露和肌腱神经保护。② 手术中配合器械，尤其是套筒和丝攻的使用，可以大大减少软组织和骨质的损伤。③ 肌腱下筋膜修复覆盖钢板，减少钢板对肌腱的摩擦。另外钢板固定于掌指骨背侧，符合生物力学原理，有利于骨折的愈合。应用微型钢板治疗掌指骨折能有效地防止骨折短缩、分离、旋转和成角畸形的发生，同时钢板螺钉具有加压作用，有利于骨折愈合，固定牢固，可以满足早期功能锻炼的要求[12-18]。
早期的功能锻炼是基于坚强、可靠的固定基础上的，只有具备了牢靠的固定，才会有可能尽早进行手指功能锻炼。AO微型钢板螺钉固定掌、指骨骨折术后能够减少外固定时间，早期进行手指主被动功能练习，从而有效防止伸肌屈腱粘连及关节僵硬，术后康复训练更有利于手指功能的恢复。基于AO微型钢板固定能够提供坚强骨折固定，可以满足早期活动的要求，在本组患者治疗过程中，通过早期制定完整的康复训练计划，指导患者按照康复训练计划进行系统的功能训练，并在康复训练过程中进行适当调整，对于恐惧疼痛的患者给予适当镇痛处理，所有能配合治疗的患者均恢复了满意的手功能[19, 20]。
综上所述，AO微型钢板治疗手部骨折，手术操作方便、固定牢固、疗效可靠，是得到广泛认可的骨折固定方法，但牢靠的固定不等于良好的功能，因此，应在实现牢靠的内固定的前提下进行早期、系统、合理的功能训练是获得良好功能的保障。