引用本文： 高丽琼, 郭佳. 浅谈重症监护病房实施优质护理服务模式的效果. 华西医学, 2014, 29(11): 2160-2162. doi: 10.7507/1002-0179.20140652 复制
优质护理服务是指以患者为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。其内涵主要包括：要满足患者基本生活的需要，要保证患者的安全，要保持患者躯体的舒适，协助平衡患者的心理，取得患者家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升患者与社会的满意度[1]。实施优质护理服务，为患者提供全方位护理服务，是医药卫生体制改革的重要工作之一。为贯彻落实国家卫生行政部门关于开展优质护理服务示范工程活动的号召，我科重症监护病房（ICU）于2012年12月20日在优质护理模式下管理患者，在病区实行责任制整体护理取得良好效果，现将相关举措和体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科ICU始建于2011年7月，设立5张床位，当时配备13名护理人员，床护比为1︰2.6。每月平均收住患者50～60例。病床周转率达60%。调查显示，科室存在以下问题：① 患者和护理人员满意度低。② 护士队伍稳定性差，由于护士工作压力大，待遇差，未实行真正意义上的同工同酬，护士收入微薄，承担不了个人开支，故护士频繁辞职，给科室的护理管理造成极大的困难。③ 专科建设滞后：专科建设刚刚起步，相关临床科室彼此了解不深，相关的专业技术开展不了，专科质量建设严重滞后。④ 存在一定的医疗安全隐患：由于收住患者病情危重，家属探望心切，故监护病房人员混杂，医院感染监测多项指标异常，如病房空气培养细菌数超标、物体表面培养细菌数超标、医护人员手卫生意识差、护士手培养细菌数超标等，可能导致医院感染风险增加。
1.2 优质护理服务措施
1.2.1 制度的建立与修定
科室从实际出发，建立完善一系列的管理制度，包括ICU患者出入标准、病房管理制度、探视制度、消毒隔离制度、抢救制度、护士培训考核制度、各班工作流程及质量标准等。要求医务人员把制度、标准、职责、规范等贯穿融入到临床护理工作中去。病房工作重点放在密切观察病情，加强基础护理，准确完成治疗，保障患者安全，保证生活护理，及时完成护理项目。
1.2.2 护理技术规范及流程的建立
① 建立常用临床护理技术规范。以原卫生部下发的《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》为依据，按照“方案”提出的护理工作目标、规范要求、结果评价标准，将涉及的57项护理技术的操作流程及考核评分标准编辑成册。根据科室的业务特点，还增加了鼻饲、肌肉注射、口腔护理等相关并发症相关技术的处置流程及评分标准，让护士在并发症发生时能及时采取处理措施，保障患者安全。② 建立基础护理服务工作规范。我科在原卫生部下发的《基础护理服务工作规范》的基础上，根据科室实际需求细化了护理服务的技术规范，如安全管理中增加了坠床跌倒、导管安全管理等，使每一项规范内容更加细化、全面。③ 专科护理技术操作规范及流程。根据ICU的业务发展需要，科室认真梳理了12项专科护理技术，并随着业务开展，不断增加新的技术规范。今年又增加了经外周插管的中心静脉导管术及鼻肠管留置及护理技术，制定其操作流程及考核评分标准，让护士在临床护理中有章可循、有据可依，规范操作，获得满意效果。
1.2.3 危重症护理常规的建立
随着危重症患者的增多，护士如何为患者服务，是管理者应该思考的问题。根据收住患者疾病的类型，制定了11个护理常规，让各位护士熟悉掌握，并实施到患者的护理活动中。若有新增加的病种，护理质量控制小组及时研究，制定其护理常规，让护士及时应用。目前已制定15个护理常规。
1.2.4 护理人员的配备及培训
按照护理工作量、患者病情和床位使用率，合理配置护理人力，ICU床护比标准需达到1︰（2.5～3.0）。根据这一标准，科室现配备了14名护理人员，其中有主管护师1名，护师8名，护士4名，护理员1名。均通过了云南省危重症护理专业培训，获ICU资质。护理管理者高度重视护理人员的培训，除进行ICU护理资质的统一培训外，科室还制定了专科护士及新护士的培训计划，有具体的培训安排及培训内容，主要包括危重症疾病理论学习及专科技术操作。每月培训完毕完善痕迹管理，即详细记录实施记录表，并在当月完成考核工作。
1.2.5 护士的分层级使用
按照优质护理的要求，根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素制定了科室护士分层管理制度，对护士进行分层管理，分别是N0、N1、N2、N3、N4级护士，每一层级护士均有明确的划分标准、能力要求和工作职责，护士的培训也按层级要求进行。建立岗位责任制，制定层级护士的岗位职责、工作标准和工作流程，并完善相对应的护理质量考核标准，科室定期进行考核。
1.2.6 护理员的培训
建立护理员管理制度，明确界定其职责，细化工作流程，并加强对护理员的培训，定期考核。针对ICU的特殊性，要求清洁员每周定时清洗探视患者家属用的拖鞋，每周定时彻底清洁各块卫生死角。
1.2.7 患方（家属）的沟通
科室全面落实责任制整体护理的工作职责，要求责任护士全面掌握患者的“十知道”，有效开展健康教育、康复指导和心理护理，利用1 h/d的探视时间，充分与患者家属交流，让家属了解患者在医院的情况，让家属放心，患者安心治疗。科室规定患者病情的解释权归主管医生所有，在有争议时请示上级医生。以避免因不同医生解释不统一使患者产生异议，同时避免沟通障碍引起的医疗纠纷。
1.2.8 支持保障措施
严格按照《护士管理条例》的规定，维护护士的合法权益，实行同工同酬。在岗在编护士与在岗不在编护士享有同样的待遇，科室超时劳务费及岗位津贴的发放对所有护士一视同仁，都有平等的职称晋升和学习进修机会。医院采取了多项措施作为优质护理服务的联动支撑，形成全方位立体服务氛围。消毒供应中心主动为各临床科室提供下收下送服务，医院由专人负责陪检、陪送，后勤部门按照科室要求及时添加补充各种设备和用具，配送中心提供24 h药品配送服务等，以减轻护士工作压力。
1.3 评价方法
每月随机抽取ICU的10例患者和10名护士进行调查。调查采用自制的患者满意度调查表，调查内容包括：护理技术及熟练程度、给药前核对患者身份、输液过程中巡视情况、友好并耐心地对待患者、对呼叫铃的反应速度及患者需要时能够及时得到帮助、病房整洁舒适安静、保护患者隐私、护理人员能协助行动不便或不能自理的患者进行生活护理、健康教育有效、提供患者间交流的机会，共10个条目。护士满意度调查同样采用自制的护士满意度调查表，调查条目主要包括，排班模式、管理者的关爱、人际关系、职业安全、工作认可度、劳动价值，共6个条目。以上调查，均嘱调查对象满意选是，不满意选否。每月进行1次，于本年度最后一次调查结束后统计患者和护士年平均满意度。同时，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件的评定标准进行评定[2]。患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，都称为护理不良事件[2, 3]。每个月由固定护士记录护理不良事件发生情况，于年度末统计不良事件发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计，计数资料以百分率表示。
2 结果
通过对ICU制度的建立及完善，规范专科护理技术流程，建立危重症护理常规，对ICU护士进行培训，加强护士的能级管理及护理员的管理；调动医院各部门协作，加强优质护理的联动支撑。2013年的病床周转率、床护比、患者满意度和护士满意度均高于2012年，不良事件发生率较2012年明显降低，见表 1。
表1
2012年与2013年ICU病房基本情况
3 讨论
优质护理的实施提高了病床周转率。我科ICU病房积极响应卫生行政部门及医院领导的号召，从2012年底开展优质护理活动以来，努力营造一个安静、优雅、舒适的环境给患者，故严格控制加床，取消走道加床；其次，优质护理服务活动的开展，缩短了患者平均住院时间，降低了医疗费用，提高了病床周转率；通过优质护理活动的开展，护理人员积极与患者解释沟通，引导患者合理分流，积极开展科间协作，随时把已经渡过急重期的患者转出去，以提高病床周转率。病床周转率的提高利于更多患者得到及时救治。
优质护理的实施提高了患者满意度。ICU患者病情重、变化快，护理工作中存在重治疗、轻服务的现象，导致重症患者的满意度不高[4]。开展优质护理活动，科室定期对患者及护理人员的满意度进行调查，了解患者和护士分别对护理工作的意见和建议。有研究显示，根据反馈意见采取可持续改进措施，可不断提高护士服务质量，从而提高患者的满意度[5]。医护人员实事求是地对患者病情进行客观评估，换位思考，诚意沟通，通过工休座谈会、患者家属座谈会等，满足患者合理需求，有利于取得患方理解与配合。
优质护理的实施提高了护士满意度。科室护士长应根据工作量动态弹性调整班次；病区总护士长根据科室需求协调人力；护理部按专科需求在全院进行跨科人力调配；全院实行三级动态管理，弹性排班，实现人员、班次灵活调配，推进分层管理，做到护士分层次使用。同时，根据实际工作量及床位使用率合理地配置护理人员。科室及护理部建立紧急状态下护理人员的调配机制，以缓解护理人力不足所带来的压力。护理人力资源配置的合理性提高了护士人力资源利用率，提高了护理质量，减轻了护士压力[6]。实行民主、透明、公开、公平、公正的护士绩效考核制度，科室绩效分配实行同工同酬，利于提高护士收入水平，调动护士工作的积极性，促进其职业满意度。同时，护士享有平等的职称晋升和学习进修机会，有利于其专业水平的提高，提升其对专业的认同感，使个人的价值得到充分体现[7]。
优质护理的实施降低了不良事件发生率。由于加强了护理人员的培训，护理质量显著提高，护士发生差错的几率减少，护理不良事件也随之减少。再者，实施无陪护制度，建立家属探视制度，规定探视时间为1 h/d，探视时间，患者家属陪而不护，这使病房管理井然有序，各项医院感染监测指标均在正常范围内。取消患者家属陪护并不等于对患者照顾不周，我科加强护理员的培训并制定了护理员管理制度，明确了护理员岗位职责，由护理员对患者进行生活照顾。护理员负责保持患者“六洁三短”，满足患者日常生活需要，使患者得到符合医疗规范的照护，更加利于患者康复[8]。实施优质护理期间，无患者坠床、跌倒、烫伤、褥疮等不良事件发生。
优质护理的实施使专科特色得到了发挥，促进了科间合作。住院患者数增多，除了科室自己收住的患者以外，大多数由其他科转入，专科的医疗护理技术要求增高。为胜任护理工作，护士会利用业余时间自觉充电，弥补自身知识的不足，积极参与专业培训，促进了专科知识的提升[9]。随着重症专业的发展，与其他专科合作的机会增多。严格把握收住标准及转出标准，科室各级医生与专科医生沟通协调好，科室建立转入、转出流程，并做好交接记录，可降低安全隐患。另外，可视患者病情的轻重及特殊的情况，开放急诊-病房的绿色通道来转运患者，以便高效、快捷、安全地转运患者。
综上所述，在ICU实施优质护理，通过制定相关制度、流程，建立危重症疾病护理常规，加强护理人员培训和能级管理，并与后勤保障支持系统联动，积极有效地与患者及家属进行沟通，提高了病床周转率患者及护理人员的满意度，降低了护理不良事件发生率，并使专科特色得到了发挥，促进了科室间合作。
优质护理服务是指以患者为中心，强化基础护理，全面落实护理责任制，深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。其内涵主要包括：要满足患者基本生活的需要，要保证患者的安全，要保持患者躯体的舒适，协助平衡患者的心理，取得患者家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升患者与社会的满意度[1]。实施优质护理服务，为患者提供全方位护理服务，是医药卫生体制改革的重要工作之一。为贯彻落实国家卫生行政部门关于开展优质护理服务示范工程活动的号召，我科重症监护病房（ICU）于2012年12月20日在优质护理模式下管理患者，在病区实行责任制整体护理取得良好效果，现将相关举措和体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科ICU始建于2011年7月，设立5张床位，当时配备13名护理人员，床护比为1︰2.6。每月平均收住患者50～60例。病床周转率达60%。调查显示，科室存在以下问题：① 患者和护理人员满意度低。② 护士队伍稳定性差，由于护士工作压力大，待遇差，未实行真正意义上的同工同酬，护士收入微薄，承担不了个人开支，故护士频繁辞职，给科室的护理管理造成极大的困难。③ 专科建设滞后：专科建设刚刚起步，相关临床科室彼此了解不深，相关的专业技术开展不了，专科质量建设严重滞后。④ 存在一定的医疗安全隐患：由于收住患者病情危重，家属探望心切，故监护病房人员混杂，医院感染监测多项指标异常，如病房空气培养细菌数超标、物体表面培养细菌数超标、医护人员手卫生意识差、护士手培养细菌数超标等，可能导致医院感染风险增加。
1.2 优质护理服务措施
1.2.1 制度的建立与修定
科室从实际出发，建立完善一系列的管理制度，包括ICU患者出入标准、病房管理制度、探视制度、消毒隔离制度、抢救制度、护士培训考核制度、各班工作流程及质量标准等。要求医务人员把制度、标准、职责、规范等贯穿融入到临床护理工作中去。病房工作重点放在密切观察病情，加强基础护理，准确完成治疗，保障患者安全，保证生活护理，及时完成护理项目。
1.2.2 护理技术规范及流程的建立
① 建立常用临床护理技术规范。以原卫生部下发的《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》为依据，按照“方案”提出的护理工作目标、规范要求、结果评价标准，将涉及的57项护理技术的操作流程及考核评分标准编辑成册。根据科室的业务特点，还增加了鼻饲、肌肉注射、口腔护理等相关并发症相关技术的处置流程及评分标准，让护士在并发症发生时能及时采取处理措施，保障患者安全。② 建立基础护理服务工作规范。我科在原卫生部下发的《基础护理服务工作规范》的基础上，根据科室实际需求细化了护理服务的技术规范，如安全管理中增加了坠床跌倒、导管安全管理等，使每一项规范内容更加细化、全面。③ 专科护理技术操作规范及流程。根据ICU的业务发展需要，科室认真梳理了12项专科护理技术，并随着业务开展，不断增加新的技术规范。今年又增加了经外周插管的中心静脉导管术及鼻肠管留置及护理技术，制定其操作流程及考核评分标准，让护士在临床护理中有章可循、有据可依，规范操作，获得满意效果。
1.2.3 危重症护理常规的建立
随着危重症患者的增多，护士如何为患者服务，是管理者应该思考的问题。根据收住患者疾病的类型，制定了11个护理常规，让各位护士熟悉掌握，并实施到患者的护理活动中。若有新增加的病种，护理质量控制小组及时研究，制定其护理常规，让护士及时应用。目前已制定15个护理常规。
1.2.4 护理人员的配备及培训
按照护理工作量、患者病情和床位使用率，合理配置护理人力，ICU床护比标准需达到1︰（2.5～3.0）。根据这一标准，科室现配备了14名护理人员，其中有主管护师1名，护师8名，护士4名，护理员1名。均通过了云南省危重症护理专业培训，获ICU资质。护理管理者高度重视护理人员的培训，除进行ICU护理资质的统一培训外，科室还制定了专科护士及新护士的培训计划，有具体的培训安排及培训内容，主要包括危重症疾病理论学习及专科技术操作。每月培训完毕完善痕迹管理，即详细记录实施记录表，并在当月完成考核工作。
1.2.5 护士的分层级使用
按照优质护理的要求，根据工作能力、技术水平、工作年限、职称和学历等要素制定了科室护士分层管理制度，对护士进行分层管理，分别是N0、N1、N2、N3、N4级护士，每一层级护士均有明确的划分标准、能力要求和工作职责，护士的培训也按层级要求进行。建立岗位责任制，制定层级护士的岗位职责、工作标准和工作流程，并完善相对应的护理质量考核标准，科室定期进行考核。
1.2.6 护理员的培训
建立护理员管理制度，明确界定其职责，细化工作流程，并加强对护理员的培训，定期考核。针对ICU的特殊性，要求清洁员每周定时清洗探视患者家属用的拖鞋，每周定时彻底清洁各块卫生死角。
1.2.7 患方（家属）的沟通
科室全面落实责任制整体护理的工作职责，要求责任护士全面掌握患者的“十知道”，有效开展健康教育、康复指导和心理护理，利用1 h/d的探视时间，充分与患者家属交流，让家属了解患者在医院的情况，让家属放心，患者安心治疗。科室规定患者病情的解释权归主管医生所有，在有争议时请示上级医生。以避免因不同医生解释不统一使患者产生异议，同时避免沟通障碍引起的医疗纠纷。
1.2.8 支持保障措施
严格按照《护士管理条例》的规定，维护护士的合法权益，实行同工同酬。在岗在编护士与在岗不在编护士享有同样的待遇，科室超时劳务费及岗位津贴的发放对所有护士一视同仁，都有平等的职称晋升和学习进修机会。医院采取了多项措施作为优质护理服务的联动支撑，形成全方位立体服务氛围。消毒供应中心主动为各临床科室提供下收下送服务，医院由专人负责陪检、陪送，后勤部门按照科室要求及时添加补充各种设备和用具，配送中心提供24 h药品配送服务等，以减轻护士工作压力。
1.3 评价方法
每月随机抽取ICU的10例患者和10名护士进行调查。调查采用自制的患者满意度调查表，调查内容包括：护理技术及熟练程度、给药前核对患者身份、输液过程中巡视情况、友好并耐心地对待患者、对呼叫铃的反应速度及患者需要时能够及时得到帮助、病房整洁舒适安静、保护患者隐私、护理人员能协助行动不便或不能自理的患者进行生活护理、健康教育有效、提供患者间交流的机会，共10个条目。护士满意度调查同样采用自制的护士满意度调查表，调查条目主要包括，排班模式、管理者的关爱、人际关系、职业安全、工作认可度、劳动价值，共6个条目。以上调查，均嘱调查对象满意选是，不满意选否。每月进行1次，于本年度最后一次调查结束后统计患者和护士年平均满意度。同时，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件的评定标准进行评定[2]。患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件，都称为护理不良事件[2, 3]。每个月由固定护士记录护理不良事件发生情况，于年度末统计不良事件发生率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计，计数资料以百分率表示。
2 结果
通过对ICU制度的建立及完善，规范专科护理技术流程，建立危重症护理常规，对ICU护士进行培训，加强护士的能级管理及护理员的管理；调动医院各部门协作，加强优质护理的联动支撑。2013年的病床周转率、床护比、患者满意度和护士满意度均高于2012年，不良事件发生率较2012年明显降低，见表 1。
表1
2012年与2013年ICU病房基本情况
3 讨论
优质护理的实施提高了病床周转率。我科ICU病房积极响应卫生行政部门及医院领导的号召，从2012年底开展优质护理活动以来，努力营造一个安静、优雅、舒适的环境给患者，故严格控制加床，取消走道加床；其次，优质护理服务活动的开展，缩短了患者平均住院时间，降低了医疗费用，提高了病床周转率；通过优质护理活动的开展，护理人员积极与患者解释沟通，引导患者合理分流，积极开展科间协作，随时把已经渡过急重期的患者转出去，以提高病床周转率。病床周转率的提高利于更多患者得到及时救治。
优质护理的实施提高了患者满意度。ICU患者病情重、变化快，护理工作中存在重治疗、轻服务的现象，导致重症患者的满意度不高[4]。开展优质护理活动，科室定期对患者及护理人员的满意度进行调查，了解患者和护士分别对护理工作的意见和建议。有研究显示，根据反馈意见采取可持续改进措施，可不断提高护士服务质量，从而提高患者的满意度[5]。医护人员实事求是地对患者病情进行客观评估，换位思考，诚意沟通，通过工休座谈会、患者家属座谈会等，满足患者合理需求，有利于取得患方理解与配合。
优质护理的实施提高了护士满意度。科室护士长应根据工作量动态弹性调整班次；病区总护士长根据科室需求协调人力；护理部按专科需求在全院进行跨科人力调配；全院实行三级动态管理，弹性排班，实现人员、班次灵活调配，推进分层管理，做到护士分层次使用。同时，根据实际工作量及床位使用率合理地配置护理人员。科室及护理部建立紧急状态下护理人员的调配机制，以缓解护理人力不足所带来的压力。护理人力资源配置的合理性提高了护士人力资源利用率，提高了护理质量，减轻了护士压力[6]。实行民主、透明、公开、公平、公正的护士绩效考核制度，科室绩效分配实行同工同酬，利于提高护士收入水平，调动护士工作的积极性，促进其职业满意度。同时，护士享有平等的职称晋升和学习进修机会，有利于其专业水平的提高，提升其对专业的认同感，使个人的价值得到充分体现[7]。
优质护理的实施降低了不良事件发生率。由于加强了护理人员的培训，护理质量显著提高，护士发生差错的几率减少，护理不良事件也随之减少。再者，实施无陪护制度，建立家属探视制度，规定探视时间为1 h/d，探视时间，患者家属陪而不护，这使病房管理井然有序，各项医院感染监测指标均在正常范围内。取消患者家属陪护并不等于对患者照顾不周，我科加强护理员的培训并制定了护理员管理制度，明确了护理员岗位职责，由护理员对患者进行生活照顾。护理员负责保持患者“六洁三短”，满足患者日常生活需要，使患者得到符合医疗规范的照护，更加利于患者康复[8]。实施优质护理期间，无患者坠床、跌倒、烫伤、褥疮等不良事件发生。
优质护理的实施使专科特色得到了发挥，促进了科间合作。住院患者数增多，除了科室自己收住的患者以外，大多数由其他科转入，专科的医疗护理技术要求增高。为胜任护理工作，护士会利用业余时间自觉充电，弥补自身知识的不足，积极参与专业培训，促进了专科知识的提升[9]。随着重症专业的发展，与其他专科合作的机会增多。严格把握收住标准及转出标准，科室各级医生与专科医生沟通协调好，科室建立转入、转出流程，并做好交接记录，可降低安全隐患。另外，可视患者病情的轻重及特殊的情况，开放急诊-病房的绿色通道来转运患者，以便高效、快捷、安全地转运患者。
综上所述，在ICU实施优质护理，通过制定相关制度、流程，建立危重症疾病护理常规，加强护理人员培训和能级管理，并与后勤保障支持系统联动，积极有效地与患者及家属进行沟通，提高了病床周转率患者及护理人员的满意度，降低了护理不良事件发生率，并使专科特色得到了发挥，促进了科室间合作。
