引用本文： 蒋志凌, 邓桂英. 早期胃癌临床病理特征与浸润深度的关系. 华西医学, 2014, 29(11): 2050-2054. doi: 10.7507/1002-0179.20140619 复制
早期胃癌最早由日本内镜学会提出，定义为肿瘤的浸润局限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小，不管有无淋巴结转移[1, 2]。对早期胃癌的诊断仍依靠内镜和组织病理学检查。早期胃癌传统治疗多行根治性手术，其术后5年生存率在90%以上，显著高于进展期胃癌的30%～60% [3, 4]，但患者术后并发症和生活质量却不容乐观。为此，近年多主张缩小手术范围，治疗策略包括部分胃切除术、内镜手术、腹腔镜手术等，以期达到在不影响根治彻底性的前提下，降低术后并发症发生率和手术死亡率，提高患者术后生活质量。目前在日本，早期胃癌行内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为标准术式[5]，随着内镜器械及操作技术的不断发展和完善，内镜下的微创治疗将会逐渐取代传统的外科手术治疗。我们回顾性分析了我院近5年诊治的早期胃癌，以探讨其临床病理特征与浸润深度的关系，为早期胃癌个体化治疗的选择提供依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入我院2008年1月－2013年1月经胃镜及病理检查确诊的184例胃癌中的早期胃癌患者18例，检出率为9.8%。其中男11例，女7例；年龄35～78岁，平均59.7岁；临床症状表现为腹痛9例（50.0%），消化道出血6例（33.3%），吞咽哽噎2例（11.1%），贫血1例（5.6%）；体格检查无特殊；实验室检查癌胚抗原均在正常范围内；腹部增强CT及超声检查均无异常发现，未提示腹腔淋巴结肿大。病程1周～半年。
1.2 方法
所有患者均行D2胃癌根治术。为探讨影响早期胃癌浸润深度、淋巴结转移的相关因素，观察分析患者的年龄、性别、临床症状、肿瘤部位、肿瘤大小、内镜分型、组织学类型及是否幽门螺杆菌感染等8项是否为影响早期胃癌浸润深度、淋巴结转移的因素。
观察指标：① 由于50岁以后胃癌发病率明显升高，而年轻的胃癌患者组织学多为未分化型，预后差[6]，因此本研究将年龄分为＜50岁和≥50岁。② 临床症状上有无消化道出血。③ 根据日本胃癌学会《胃癌治疗指南》中内镜下黏膜切除术（EMR）及ESD手术适应证[7]，肿瘤大小按肿瘤长径分为＜2 cm和≥2 cm。④ 肿瘤位置根据日本胃癌处理规约英文第2版判定[8]：胃分为上区、中区、下区3个区；分化程度分为分化型（高分化腺癌和中分化腺癌）和未分化型（低分化腺癌和印戒细胞癌）。⑤ 所有病理切片均由1名病理科医生进行复阅评判。内镜分型按照2003年发表的食管、胃、结肠浅表性瘤样病变的巴黎分型[9]分为Ⅰ型（隆起型）；Ⅱ型（浅表型），包括3个亚型：Ⅱa型（浅表隆起型）、Ⅱb型（浅表平坦型）、Ⅱc型（浅表凹陷型）；Ⅲ型（凹陷型）。⑥ 幽门螺杆菌检测：胃镜检查时于胃窦小弯及胃体大弯各取活体组织1块行快速尿素酶试验（福建三强HDUTSQ-H104试剂盒）。
1.3 统计学方法
采用SPSS 11.5统计软件包进行数据分析。对本组患者的年龄、性别、有无消化道出血及幽门螺杆菌感染、肿瘤大小及部位、病理分型等情况进行单因素分析，采用Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 肿瘤部位、肿瘤大小与内镜分型
18例早期胃癌患者均经外科手术及术后病理证实，肿瘤仅累及黏膜、黏膜下层，并只有1个癌灶。病变部位：上区（贲门3例，胃底1例）4例（22.2%），中区（胃体8例，胃角3例）11例（61.1%），下区（胃窦）3例（16.7%）。肿瘤病灶大小：肿瘤直径≥2 cm 7例，其余11例＜2 cm。根据巴黎分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型12例（Ⅱa型1例、Ⅱb型4例、Ⅱc型7例），Ⅲ型5例（均为低分化腺癌，均浸润至黏膜下层，其中3例有淋巴结转移）。
2.2 幽门螺杆菌感染率
18例早期胃癌患者均通过活体组织检查进行了快速尿素酶试验，其阳性率为33.3%（6/18）。
2.3 组织学分型及淋巴结转移率
18例早期胃癌患者的术后病理：黏膜下层浸润9例，其中淋巴结转移3例，占33.3%；黏膜内癌9例，均无淋巴结转移。病理组织学分类：未分化型（包括低分化腺癌及印戒细胞癌）9例，其中癌细胞浸润至黏膜下层7例，伴淋巴结转移3例；分化型9例，其中浸润至黏膜下层2例，无淋巴结转移。
2.4 临床病理特征与浸润深度的关系
18例早期胃癌患者的性别、年龄、肿瘤部位、有无消化道出血、肿瘤大小、有无幽门螺杆菌感染及分化程度与浸润深度无关（P＞0.05）。内镜分型为Ⅲ型的5例患者均为低分化腺癌，均浸润至黏膜下层，其中有淋巴结转移3例。而Ⅱ型的12例患者中仅有3例浸润至黏膜下层，且均无淋巴结转移（P=0.009）。见表 1。
表1
早期胃癌患者的临床病理特征与浸润深度的关系（例）
3 讨论
随着内镜诊断及治疗技术的不断提高，越来越多的早期胃癌被发现并在内镜下进行治疗。在2003年－2005年的统计中，日本早期胃癌检诊学会所属的医疗机构中，早期胃癌占检出胃癌总数的70%，其中约50%的患者接受了EMR或ESD[10]。目前在日本国立癌症中心，早期胃癌的内镜下治疗已经超过了外科手术而成为主要治疗方法[11]。内镜微创技术使一部分早期胃癌患者避免了传统手术治疗的痛苦及风险，且治疗效果可与传统手术相媲美。但这种微创治疗有一定的指征，淋巴结无转移是早期胃癌接受内镜手术的先决条件，术前准确判断肿瘤浸润深度是早期胃癌内镜治疗的关键。然而微创手术后，因怀疑伴有淋巴结转移而施以补救外科手术、导致承受不必要创伤的患者也不在少数[12]。过分强调缩小手术有可能增加术后癌症复发的几率。因此，术前正确判断有无淋巴结转移对于手术方式的选择至关重要。
在早期胃癌中，黏膜内癌的淋巴结转移率为1%～3%，而黏膜下癌达到11%～20%[13, 14]。淋巴结转移是胃癌扩散的主要方式，是影响胃癌手术疗效和预后的最重要因素之一，淋巴结无转移的患者预后明显优于淋巴结转移的患者。有淋巴结转移的患者5年生存率为70.0%，明显低于早期胃癌87.9%的总体水平[15]。但对早期胃癌淋巴结转移的评估是一难点。常规评估主要是通过影像学手段进行评估，而主要参数则是相关淋巴结的大小。循证医学表明螺旋CT、MRI等判断淋巴结转移，总的来说，效果不尽如人意且费用昂贵[16, 17]。超声内镜（EUS）可以发现胃周肿大淋巴结，Tseng等[18]对74例胃癌患者在手术前进行EUS检查，评估肿瘤侵犯深度、淋巴结转移情况，结果对肿瘤浸润深度诊断准确率为T1 100%、T2 74%、T3 87%、T4 86%，对淋巴结转移诊断准确率为72%，表明EUS对肿瘤浸润深度有较高的准确率，但对区域淋巴结转移则价值有限。早期胃癌淋巴结转移率较低，体积较小，因此常规影像学检查手段难以正确地评估其淋巴结转移情况。吴道宏等[19]的研究也表明转移淋巴结与无转移淋巴结大小差异无统计学意义，因此术前通过影像学检查淋巴结大小来评估淋巴结有无转移不准确。
目前对淋巴结转移的评估主要是通过对相关危险因素的分析进而预测淋巴结转移的风险。已有研究表明，肿瘤直径≥2 cm、浸润黏膜下层、分化程度差是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素[20, 21]。浸润到黏膜下者淋巴结转移率高，预后相对较差[4]，因此肿瘤的浸润深度常是决定治疗方案选择的重要依据。EUS对胃癌的分期评估仍然是目前最可靠的非手术方法，尤其是T分期[16]。Ohashi等[22]对行EMR治疗的早期胃癌患者术前行EUS检查，EUS提示黏膜下层及更深结构无改变46例，EMR病理显示37例为黏膜内癌，9例侵犯至黏膜下浅层，准确率为80.3%。但有Meta分析表明EUS对黏膜下层浸润深度的判断，其准确性差异较大，灵敏度为18.2%～100.0%，特异度为34.7%～100.0%[23]。肿瘤的部位、大小及超声影像的质量是影响诊断准确率的主要因素，而与组织学类型、病灶形态无关[24]。
因此我们希望通过研究早期胃癌内镜病理特征，结合EUS从而有助于更准确地判断浸润深度。根据食管、胃、结肠浅表性瘤样病变的巴黎分型[9]，本研究中的大体分型以Ⅱc和Ⅲ型为主，占66.7%，与张桂英等[25]报道的58.2%相近，其次是Ⅱb，Ⅰ型和Ⅱa型相对较少。大体分型中的Ⅰ型和Ⅲ型较Ⅱ型浸润深度较深[4]。Gotoda等[26]研究发现，在3 016例黏膜内癌患者中合并溃疡的淋巴结转移率为3.4%（59/1 732），未合并溃疡的仅为0.5%（6/1 284），差异有统计学意义（P＜0.001）。本组中Ⅲ型早期胃癌均有黏膜下浸润（P=0.009），淋巴结转移率高达60.0%，因此对于Ⅲ型早期胃癌不适合内镜下微创治疗。
早期胃癌的组织学分型分为两大类：分化型和未分化型。分化型早期胃癌包括高、中分化腺癌及管状腺癌和乳头状腺癌，而未分化型则包括了低分化腺癌、未分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。同样在Gotoda等[26]的研究中，分化型早期胃黏膜内癌患者的淋巴结转移率仅为0.4%（7/1 647），而未分化型患者则为4.2%（58/1 369）。提示未分化型早期胃癌发生转移的危险明显高于分化型，即使根据临床检查的指标认为是较早期的病变，也存在较高的转移危险性。朱敏等[27]对经内镜治疗的169例早期胃癌患者进行长期随访，随访时间13～57个月（中位时间24.5个月），其中129例分化良好的患者中只有4例复发，占3.1%，而40例分化不良的患者中有8例复发，占20.0%，差异有统计学意义（P=0.039），提示分化不良型的早期胃癌是内镜治疗后肿瘤复发的危险因素之一。日本内镜协会提出早期胃癌内镜EMR和ESD的绝对适应证为淋巴结转移可能性非常低并可被完全切除的肿瘤，即：＜2 cm分化型的腺癌、无溃疡形成、浸润局限于黏膜内[7]。本研究结果尚不能认为肿瘤病理类型与肿瘤浸润深度有关（P=0.057），可能与样本量过小有关。
虽然早期胃癌临床表现及体征缺乏特异性[28]，但合并消化道出血多提示黏膜下浸润的可能性大。这是因为胃黏膜的黏膜肌下有供应黏膜层血液的毛细血管网，当癌浸润至黏膜下层后，挤压、破坏血管网，使表层组织缺血坏死和易受胃酸侵蚀，引起黏膜表层脱落、糜烂，形成溃疡并伴有出血[29]。所以对以消化道出血为主要表现的患者亦不建议行内镜治疗。但可能由于样本量过小，本研究结果尚不能认为消化道出血与肿瘤浸润深度有关（P=0.131）。
肿瘤的大小在内镜治疗的选择中亦至关重要，多项研究表明，＜2 cm的早期胃癌多为黏膜内癌，当癌灶≥2 cm后，癌向黏膜下层浸润率增高，一般认为范围≥2 cm的凹陷性或病理为低分化腺癌的早期胃癌不适合内镜下治疗[18, 19]。本研究中肿瘤大小与肿瘤浸润深度相关性不明显（P=0.147），可能与样本量过小有关。而患者性别、年龄、肿瘤部位及有无幽门螺杆菌感染与浸润深度无相关性（P＞0.05），与文献相符[17]。
随着ESD的广泛推广，早期胃癌内镜治疗指征也逐渐放宽，但目前仍存在术前如何准确判断淋巴结转移可能性的问题[30]。术前正确判断浸润深度及有无淋巴结转移，对治疗方法的选择尤为重要，对肿瘤进行正确评估有助于合理选择治疗方式。其根本原则应为肿瘤的根治性和良好的预后基础上最大程度地减少创伤，提高术后生活质量。因此，在目前尚无更准确的方法帮助判断早期胃癌是否有淋巴结转移及浸润黏膜下层的情况下，我们建议内镜下大体分型为Ⅲ型，多有黏膜下层的浸润，淋巴结转移率高，不适合内镜下治疗。且该因素可在术前通过内镜进行较好地评测，方便实际操作。由于本研究样本量小，统计效能不足，肿瘤大小、合并消化道出血、肿瘤病理类型是否与早期胃癌浸润深度有关，有待收集更多病例资料进行分析。
早期胃癌最早由日本内镜学会提出，定义为肿瘤的浸润局限于黏膜或黏膜下层，不论病灶大小，不管有无淋巴结转移[1, 2]。对早期胃癌的诊断仍依靠内镜和组织病理学检查。早期胃癌传统治疗多行根治性手术，其术后5年生存率在90%以上，显著高于进展期胃癌的30%～60% [3, 4]，但患者术后并发症和生活质量却不容乐观。为此，近年多主张缩小手术范围，治疗策略包括部分胃切除术、内镜手术、腹腔镜手术等，以期达到在不影响根治彻底性的前提下，降低术后并发症发生率和手术死亡率，提高患者术后生活质量。目前在日本，早期胃癌行内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为标准术式[5]，随着内镜器械及操作技术的不断发展和完善，内镜下的微创治疗将会逐渐取代传统的外科手术治疗。我们回顾性分析了我院近5年诊治的早期胃癌，以探讨其临床病理特征与浸润深度的关系，为早期胃癌个体化治疗的选择提供依据，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入我院2008年1月－2013年1月经胃镜及病理检查确诊的184例胃癌中的早期胃癌患者18例，检出率为9.8%。其中男11例，女7例；年龄35～78岁，平均59.7岁；临床症状表现为腹痛9例（50.0%），消化道出血6例（33.3%），吞咽哽噎2例（11.1%），贫血1例（5.6%）；体格检查无特殊；实验室检查癌胚抗原均在正常范围内；腹部增强CT及超声检查均无异常发现，未提示腹腔淋巴结肿大。病程1周～半年。
1.2 方法
所有患者均行D2胃癌根治术。为探讨影响早期胃癌浸润深度、淋巴结转移的相关因素，观察分析患者的年龄、性别、临床症状、肿瘤部位、肿瘤大小、内镜分型、组织学类型及是否幽门螺杆菌感染等8项是否为影响早期胃癌浸润深度、淋巴结转移的因素。
观察指标：① 由于50岁以后胃癌发病率明显升高，而年轻的胃癌患者组织学多为未分化型，预后差[6]，因此本研究将年龄分为＜50岁和≥50岁。② 临床症状上有无消化道出血。③ 根据日本胃癌学会《胃癌治疗指南》中内镜下黏膜切除术（EMR）及ESD手术适应证[7]，肿瘤大小按肿瘤长径分为＜2 cm和≥2 cm。④ 肿瘤位置根据日本胃癌处理规约英文第2版判定[8]：胃分为上区、中区、下区3个区；分化程度分为分化型（高分化腺癌和中分化腺癌）和未分化型（低分化腺癌和印戒细胞癌）。⑤ 所有病理切片均由1名病理科医生进行复阅评判。内镜分型按照2003年发表的食管、胃、结肠浅表性瘤样病变的巴黎分型[9]分为Ⅰ型（隆起型）；Ⅱ型（浅表型），包括3个亚型：Ⅱa型（浅表隆起型）、Ⅱb型（浅表平坦型）、Ⅱc型（浅表凹陷型）；Ⅲ型（凹陷型）。⑥ 幽门螺杆菌检测：胃镜检查时于胃窦小弯及胃体大弯各取活体组织1块行快速尿素酶试验（福建三强HDUTSQ-H104试剂盒）。
1.3 统计学方法
采用SPSS 11.5统计软件包进行数据分析。对本组患者的年龄、性别、有无消化道出血及幽门螺杆菌感染、肿瘤大小及部位、病理分型等情况进行单因素分析，采用Fisher确切概率法，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 肿瘤部位、肿瘤大小与内镜分型
18例早期胃癌患者均经外科手术及术后病理证实，肿瘤仅累及黏膜、黏膜下层，并只有1个癌灶。病变部位：上区（贲门3例，胃底1例）4例（22.2%），中区（胃体8例，胃角3例）11例（61.1%），下区（胃窦）3例（16.7%）。肿瘤病灶大小：肿瘤直径≥2 cm 7例，其余11例＜2 cm。根据巴黎分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型12例（Ⅱa型1例、Ⅱb型4例、Ⅱc型7例），Ⅲ型5例（均为低分化腺癌，均浸润至黏膜下层，其中3例有淋巴结转移）。
2.2 幽门螺杆菌感染率
18例早期胃癌患者均通过活体组织检查进行了快速尿素酶试验，其阳性率为33.3%（6/18）。
2.3 组织学分型及淋巴结转移率
18例早期胃癌患者的术后病理：黏膜下层浸润9例，其中淋巴结转移3例，占33.3%；黏膜内癌9例，均无淋巴结转移。病理组织学分类：未分化型（包括低分化腺癌及印戒细胞癌）9例，其中癌细胞浸润至黏膜下层7例，伴淋巴结转移3例；分化型9例，其中浸润至黏膜下层2例，无淋巴结转移。
2.4 临床病理特征与浸润深度的关系
18例早期胃癌患者的性别、年龄、肿瘤部位、有无消化道出血、肿瘤大小、有无幽门螺杆菌感染及分化程度与浸润深度无关（P＞0.05）。内镜分型为Ⅲ型的5例患者均为低分化腺癌，均浸润至黏膜下层，其中有淋巴结转移3例。而Ⅱ型的12例患者中仅有3例浸润至黏膜下层，且均无淋巴结转移（P=0.009）。见表 1。
表1
早期胃癌患者的临床病理特征与浸润深度的关系（例）
3 讨论
随着内镜诊断及治疗技术的不断提高，越来越多的早期胃癌被发现并在内镜下进行治疗。在2003年－2005年的统计中，日本早期胃癌检诊学会所属的医疗机构中，早期胃癌占检出胃癌总数的70%，其中约50%的患者接受了EMR或ESD[10]。目前在日本国立癌症中心，早期胃癌的内镜下治疗已经超过了外科手术而成为主要治疗方法[11]。内镜微创技术使一部分早期胃癌患者避免了传统手术治疗的痛苦及风险，且治疗效果可与传统手术相媲美。但这种微创治疗有一定的指征，淋巴结无转移是早期胃癌接受内镜手术的先决条件，术前准确判断肿瘤浸润深度是早期胃癌内镜治疗的关键。然而微创手术后，因怀疑伴有淋巴结转移而施以补救外科手术、导致承受不必要创伤的患者也不在少数[12]。过分强调缩小手术有可能增加术后癌症复发的几率。因此，术前正确判断有无淋巴结转移对于手术方式的选择至关重要。
在早期胃癌中，黏膜内癌的淋巴结转移率为1%～3%，而黏膜下癌达到11%～20%[13, 14]。淋巴结转移是胃癌扩散的主要方式，是影响胃癌手术疗效和预后的最重要因素之一，淋巴结无转移的患者预后明显优于淋巴结转移的患者。有淋巴结转移的患者5年生存率为70.0%，明显低于早期胃癌87.9%的总体水平[15]。但对早期胃癌淋巴结转移的评估是一难点。常规评估主要是通过影像学手段进行评估，而主要参数则是相关淋巴结的大小。循证医学表明螺旋CT、MRI等判断淋巴结转移，总的来说，效果不尽如人意且费用昂贵[16, 17]。超声内镜（EUS）可以发现胃周肿大淋巴结，Tseng等[18]对74例胃癌患者在手术前进行EUS检查，评估肿瘤侵犯深度、淋巴结转移情况，结果对肿瘤浸润深度诊断准确率为T1 100%、T2 74%、T3 87%、T4 86%，对淋巴结转移诊断准确率为72%，表明EUS对肿瘤浸润深度有较高的准确率，但对区域淋巴结转移则价值有限。早期胃癌淋巴结转移率较低，体积较小，因此常规影像学检查手段难以正确地评估其淋巴结转移情况。吴道宏等[19]的研究也表明转移淋巴结与无转移淋巴结大小差异无统计学意义，因此术前通过影像学检查淋巴结大小来评估淋巴结有无转移不准确。
目前对淋巴结转移的评估主要是通过对相关危险因素的分析进而预测淋巴结转移的风险。已有研究表明，肿瘤直径≥2 cm、浸润黏膜下层、分化程度差是早期胃癌淋巴结转移的独立危险因素[20, 21]。浸润到黏膜下者淋巴结转移率高，预后相对较差[4]，因此肿瘤的浸润深度常是决定治疗方案选择的重要依据。EUS对胃癌的分期评估仍然是目前最可靠的非手术方法，尤其是T分期[16]。Ohashi等[22]对行EMR治疗的早期胃癌患者术前行EUS检查，EUS提示黏膜下层及更深结构无改变46例，EMR病理显示37例为黏膜内癌，9例侵犯至黏膜下浅层，准确率为80.3%。但有Meta分析表明EUS对黏膜下层浸润深度的判断，其准确性差异较大，灵敏度为18.2%～100.0%，特异度为34.7%～100.0%[23]。肿瘤的部位、大小及超声影像的质量是影响诊断准确率的主要因素，而与组织学类型、病灶形态无关[24]。
因此我们希望通过研究早期胃癌内镜病理特征，结合EUS从而有助于更准确地判断浸润深度。根据食管、胃、结肠浅表性瘤样病变的巴黎分型[9]，本研究中的大体分型以Ⅱc和Ⅲ型为主，占66.7%，与张桂英等[25]报道的58.2%相近，其次是Ⅱb，Ⅰ型和Ⅱa型相对较少。大体分型中的Ⅰ型和Ⅲ型较Ⅱ型浸润深度较深[4]。Gotoda等[26]研究发现，在3 016例黏膜内癌患者中合并溃疡的淋巴结转移率为3.4%（59/1 732），未合并溃疡的仅为0.5%（6/1 284），差异有统计学意义（P＜0.001）。本组中Ⅲ型早期胃癌均有黏膜下浸润（P=0.009），淋巴结转移率高达60.0%，因此对于Ⅲ型早期胃癌不适合内镜下微创治疗。
早期胃癌的组织学分型分为两大类：分化型和未分化型。分化型早期胃癌包括高、中分化腺癌及管状腺癌和乳头状腺癌，而未分化型则包括了低分化腺癌、未分化腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌。同样在Gotoda等[26]的研究中，分化型早期胃黏膜内癌患者的淋巴结转移率仅为0.4%（7/1 647），而未分化型患者则为4.2%（58/1 369）。提示未分化型早期胃癌发生转移的危险明显高于分化型，即使根据临床检查的指标认为是较早期的病变，也存在较高的转移危险性。朱敏等[27]对经内镜治疗的169例早期胃癌患者进行长期随访，随访时间13～57个月（中位时间24.5个月），其中129例分化良好的患者中只有4例复发，占3.1%，而40例分化不良的患者中有8例复发，占20.0%，差异有统计学意义（P=0.039），提示分化不良型的早期胃癌是内镜治疗后肿瘤复发的危险因素之一。日本内镜协会提出早期胃癌内镜EMR和ESD的绝对适应证为淋巴结转移可能性非常低并可被完全切除的肿瘤，即：＜2 cm分化型的腺癌、无溃疡形成、浸润局限于黏膜内[7]。本研究结果尚不能认为肿瘤病理类型与肿瘤浸润深度有关（P=0.057），可能与样本量过小有关。
虽然早期胃癌临床表现及体征缺乏特异性[28]，但合并消化道出血多提示黏膜下浸润的可能性大。这是因为胃黏膜的黏膜肌下有供应黏膜层血液的毛细血管网，当癌浸润至黏膜下层后，挤压、破坏血管网，使表层组织缺血坏死和易受胃酸侵蚀，引起黏膜表层脱落、糜烂，形成溃疡并伴有出血[29]。所以对以消化道出血为主要表现的患者亦不建议行内镜治疗。但可能由于样本量过小，本研究结果尚不能认为消化道出血与肿瘤浸润深度有关（P=0.131）。
肿瘤的大小在内镜治疗的选择中亦至关重要，多项研究表明，＜2 cm的早期胃癌多为黏膜内癌，当癌灶≥2 cm后，癌向黏膜下层浸润率增高，一般认为范围≥2 cm的凹陷性或病理为低分化腺癌的早期胃癌不适合内镜下治疗[18, 19]。本研究中肿瘤大小与肿瘤浸润深度相关性不明显（P=0.147），可能与样本量过小有关。而患者性别、年龄、肿瘤部位及有无幽门螺杆菌感染与浸润深度无相关性（P＞0.05），与文献相符[17]。
随着ESD的广泛推广，早期胃癌内镜治疗指征也逐渐放宽，但目前仍存在术前如何准确判断淋巴结转移可能性的问题[30]。术前正确判断浸润深度及有无淋巴结转移，对治疗方法的选择尤为重要，对肿瘤进行正确评估有助于合理选择治疗方式。其根本原则应为肿瘤的根治性和良好的预后基础上最大程度地减少创伤，提高术后生活质量。因此，在目前尚无更准确的方法帮助判断早期胃癌是否有淋巴结转移及浸润黏膜下层的情况下，我们建议内镜下大体分型为Ⅲ型，多有黏膜下层的浸润，淋巴结转移率高，不适合内镜下治疗。且该因素可在术前通过内镜进行较好地评测，方便实际操作。由于本研究样本量小，统计效能不足，肿瘤大小、合并消化道出血、肿瘤病理类型是否与早期胃癌浸润深度有关，有待收集更多病例资料进行分析。
