引用本文： 张清峰, 寇瑛琍. 食管良性疾病的发病诱因及外科诊治总结分析. 华西医学, 2014, 29(11): 2032-2035. doi: 10.7507/1002-0179.20140615 复制
食管良性疾病系食管恶性疾病以外的食管病变，部分食管良性病变的发生有明确的外部诱因，早诊断、早治疗，患者能有较好预后；若因误诊未及时治疗，在付出高昂费用的同时效果亦较不理想。为总结此类疾病发病诱因、诊治经验及预后，我们对1994年3月－2011年7月我科共收治的162例食管良性疾病患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
搜集1994年3月－2011年7月我科收治的食管良性疾病患者住院期间的临床资料，包括疾病的发生诱因、诊断、治疗及预后，排除发病前有较严重基础疾病患者。
2 结果
2.1 疾病种类
1994年3月－2011年7月我科共收治食管良性疾病患者162例，其中男108例，女54例；年龄11～76岁，平均43.9岁；疾病类型包括食管平滑肌瘤、食管化学烧伤瘢痕狭窄、食管异物、食管自发性破裂等。不同疾病患者一般情况见表 1。
表1
不同疾病患者一般情况
2.2 发生诱因
162例患者中85例有明确发病诱因，18例因剧烈呕吐致自发性食管破裂；23例因进食坚硬食物误入食管内致食管破裂穿孔；全部食管烧伤狭窄、食管外伤、食管溃疡及不典型增生、食管结核者均有发病诱因，包括误服腐蚀性化学物质、锐器伤、反流性食管炎或肺结核等不同原因；食管平滑肌瘤、憩室、裂孔疝，目前尚无确切的发病原因。
2.3 诊断
162例患者中，145例早期得到明确诊断；12例自发性食管破裂被早期误诊为自发性血气胸；3例食管溃疡及2例食管结核多次胃镜检查未能明确性质，均行术后明确诊断。
2.4 治疗
162例食管良性病变患者均行外科手术治疗，治疗方法如下：39例食管平滑肌瘤患者均行肿瘤摘除术，其中有10例在胸腔镜下完成手术。32例食管化学烧伤患者均行一期造瘘，待病变稳定后行二期食管重建。27例食管异物患者行食管切开异物取出术加食管修补术。22例食管自发性破裂患者中，20例行食管修补同期空肠造瘘，2例行胃代食管术。18例食管裂孔疝患者中，15例行食管裂孔疝修补术，2例行修补术加抗反流术，1例行修补术加全胃切除、空肠食管吻合术。12例食管憩室患者均行憩室切除术。6例食管溃疡和不典型增生患者均行食管病变切除、胃代食管术。3例食管外伤患者中，2例行空肠造瘘术，1例行食管修补术。3例食管结核患者均行食管病变切除、胃代食管术。
2.5 预后
162例患者中，155例痊愈，7例死亡，其中5例食管自发性破裂患者未能及时（24 h内）诊断清楚而处理较晚，因感染无法控制死亡；1例食管异物因合并食管穿孔，纵隔胸腔感染严重死亡；1例食管外伤患者术后并发食管气管瘘死亡。
3 讨论
3.1 病因及预防
本研究表明，有明确外部因素诱发致病的食管良性病包括食管化学烧伤、食管自发性破裂、食管异物、食管外伤。食管化学烧伤常常是由于误服酸、碱等腐蚀性的化学物质后，致食管黏膜层、肌层甚至食管周围疏松组织烧伤，最后形成瘢痕狭窄。自发性食管破裂常常是由于剧烈呕吐，特别是饮酒后或暴饮暴食后的剧烈呕吐，使得食管下段压力突然增大致食管破裂[1]，我院收治的22例自发性食管破裂患者中18例是由于饮酒后呕吐所致食管破裂。而食管异物多发生在老年人、儿童，特别是老年人，由于口腔黏膜感觉减退，咀嚼功能下降，视力低下，且常带活动性假牙等多种因素，易误食异物，导致异物嵌顿于食管，甚至食管穿孔，如果未得到及时处理，可危及生命[2-4]。食管外伤常由于锐器伤致使食管破裂或断裂。对于食管溃疡、不典型增生、结核，则常常是合并食管以外其他疾病如反流性食管炎、其他消化道溃疡及肺结核等所致食管发生相应的病变。食管平滑肌瘤、憩室、裂孔疝，目前尚无确切的发病原因。
可见食管良性病变多由于明确的外部原因所致，通过对高危人群（如老年人、儿童）的保护，改正不良生活习惯（如酗酒、暴饮暴食），加强对腐蚀性物品的管理以及及时处理可以引起食道病变的其他疾病等，可以避免导致严重后果的食管良性病变的发生。
3.2 诊断
食管良性病变的诊断大多尚无困难，但须早期明确诊断，特别是出现纵隔感染、胸腔感染及感染性休克等严重并发症之前就应诊断清楚，以免引起难以纠治的严重后果。食管平滑肌瘤、憩室、裂孔疝的诊断尚无明显困难，根据临床症状、体征以及相关辅助检查，特别是胃镜、食管钡餐及CT等辅助检查，多能明确诊断。对于食管化学性烧伤致瘢痕狭窄者在诊断的同时，还要了解食管烧伤的深度，狭窄的部位、长度及程度，以便选择相应的治疗方式。食管异物的诊断根据病史、X线片或胃镜多能明确诊断。大部分颈段异物行颈部正侧位X线片检查可发现异物或颈前肿胀，但颈段以下除金属异物外多不易发现，此时可行螺旋CT三维重建成像，不但能明确食源性异物的位置、大小、形态及食管损伤程度、有无并发症，还可清楚显示异物与食管周围解剖关系[5-7]。电子胃镜对诊断较小的异物如鱼刺之类较有优势。同时需注意对异物导致食管穿孔等相应并发症的诊断。食管溃疡、不典型增生、结核的诊断术前常常较困难，我们收治的9例这类患者，术前均作食管造影、胃镜检查以及活体组织检查（活检），其中5例分别做过2次胃镜检查及活检，1例食管上皮重度不典型增生做过3次胃镜检查及活检（包括院外检查），均不能排除食管恶性病变可能，均于术中快速冰冻切片或术后病理检查证实为良性病变。
在162例食管良性病变患者中，诊断最困难、误诊最多且风险最大的是食管自发性破裂。食管自发性破裂是一种起病急骤、发展迅速、后果严重的胸外科急症。24 h以内早期诊断、早期治疗是提高治愈率，降低病死率的关键[3]。由于此病相对较少见，临床医师特别是非胸外科专业首诊医师对本病的认识不足，同时本病的临床症状容易与其他胸外科急诊、急腹症等相混淆，再加上缺少必要的辅助检查，极易发生误诊[8]。我们收治的22例食管自发性破裂患者中，有12例出现误诊，可见其误诊率之高。对于其诊断：① 首先临床医师，特别是首诊的急诊科医师要了解此病；② 自发性食管破裂常常有明确的诱因，即饮酒、暴饮暴食、剧烈呕吐；③ 临床症状及体征：剧烈呕吐后，出现胸痛，呼吸困难，皮下气肿；④ X线片或CT检查提示气液胸或纵隔积气积液；⑤ 口服造影剂，造影剂进入胸腔或纵隔，或者胸腔闭式引流引流出胃内容物或口服的亚甲蓝，基本可以确诊本病。
3.3 治疗
在食管良性疾病的外科治疗中，部分疾病的手术方式及手术适应证很明确。如我院收治的39例食管平滑肌瘤患者均行食管平滑肌瘤摘除术，因为食管平滑肌瘤的发展最终会导致进食梗阻等临床症状，同时不能排除恶性病变的可能，故我们建议食管平滑肌瘤患者行手术治疗。以往均行开胸肿瘤摘除术，患者痛苦大，术后恢复慢。应用电视胸腔镜手术切除食管平滑肌瘤具有创伤小、出血少、患者痛苦轻、恢复快等优点。术前做胃镜检查时，如果考虑平滑肌瘤可能性较大时，建议不做活检，以免损伤食管黏膜层；术中注意对食管黏膜层的保护，避免损伤[9]。
食管化学性烧伤瘢痕狭窄的治疗中，食管重建疗效确切，可解决患者营养及经口进食问题，现已被多数学者采用[10, 11]。但在食管重建时，手术时机的选择问题尚无统一的理论指南，有学者认为，食管重建术应在烧伤后6个月后进行，可避免术后残余食管再狭窄[12, 13]。我们认为，在食管化学性烧伤瘢痕狭窄的治疗中，对于狭窄段短、狭窄较轻，患者能耐受反复多次扩张的，可考虑电子胃镜下食管扩张术；而对于食管狭窄位置高，狭窄段较长，狭窄较重，狭窄部位较长，患者不能耐受多次扩张的，我们主张手术治疗。因为反复扩张食管狭窄同时可导致食管狭窄处新的创面形成，新创面的修复也需胶原的合成与沉淀，而发生新的食管狭窄[14]。而且食管化学性烧伤常常会累及食管全层，甚至食管周围的组织，导致食管肉芽增生和瘢痕形成，仅行扩张很难达到治愈的目的。另外，反复多次扩张常常给患者造成沉重的精神和经济负担，故建议积极手术治疗。对于其手术方式，我们均一期造瘘，二期重建，29例患者行胃代食管术，3例行结肠代食管术，均取得良好的效果。对于是否结肠代食管，以及狭窄的食管段是否切除的问题，这与食管病变的范围、程度、部位以及胃本身的状况有关。对于食管广泛狭窄，狭窄部位高，如颈段、胸上段狭窄，食管化学腐蚀累及周围疏松组织，食管狭窄段切除困难以及胃本身也被腐蚀或曾经手术，可选结肠代食管术。而对于大部分瘢痕狭窄的食管病变，可在狭窄段食管切除后行胃代食管术，因为：① 胃代食管术操作简便，仅作1个吻合口，发生吻合口瘘等并发症的几率较低；② 胃血供丰富，吻合口易愈合；③ 术前无需作肠道准备；④ 胃代食管无空肠或结肠代食管的逆向蠕动；⑤ 病变食管的切除，避免了残余病变食管所致的食管脓肿、囊肿、牵引型食管裂孔疝、憩室的形成或癌变可能。根据我们的经验，手术并非十分困难，也无胸导管、奇静脉等副损伤。为避免术后乳糜胸、急性胸胃扩张、胃无张力，几年来我们采取了预防性胸导管结扎、保留迷走神经食管切除术等措施，效果良好。当然，对于结肠或胃代食管术的选择还与各医院的手术习惯有一定关系。
食管异物致穿孔的手术方法很多：颈段食管穿孔，伤后24 h内可将食管裂口一期缝合；24 h以后，则多不主张一期缝合，而是放置引流；颈部食管穿孔是否闭合，关键在于脓腔引流是否充分，脓腔周围炎症水肿是否迅速消退，以及患者营养状况是否改善[3]。胸部食管穿孔的预后较差，病死率甚高，多数人主张早期手术治疗，然而穿孔时间并不是决定手术修补与否的唯一条件，关键还有穿孔后食管壁炎性水肿和纵隔、胸腔感染程度等因素[15]。手术的目的在于充分引流胸腔渗液和食管漏出物，修补裂口，防止纵隔及胸膜腔进一步污染。
食管自发性破裂是一种少见而凶险的胸外科急症，在治疗上以积极手术治疗意见为主，我院收治的22例患者均行外科手术治疗。食管自发性破裂由于破裂处裂口较长，一般5～7 cm，大量的消化液、食物残渣、细菌进入纵隔、胸腔，导致纵隔、胸腔严重感染，脓肿形成，加上肠内营养丧失、水电解质紊乱、全身抵抗力低下等，仅靠非手术治疗常常治疗效果极差，有报道病死率为100%[16]。术前经补充水电解质、抗感染、营养支持等积极处理，手术修补裂口或切除病变食管，脓胸廓清、充分引流、空肠造瘘等多种外科手术治疗，是有效提高治愈率、降低病死率的治疗方法[17, 18]。对于手术方式的选择，根据发病的时间、破裂口的具体情况，食管是否合并其他病变，患者的全身情况选择相应的手术治疗方式。颈段食管外置（或造口）并胃造口术：时间长的食管穿孔，胸腔感染严重或患者情况差不能耐受开胸手术者，可将颈段食管外置（或造口），胸腔闭式引流，及在腹部作小切口，将贲门结扎关闭，同时行胃或空肠造口饲食。这种手术方法的目的是阻止从口腔带入的感染和胃内容物反流对胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘘口闭合，但大多数患者需要二期手术重建食管。全胸段食管切除术：经胸腔引流及应用抗生素等治疗仍不能控制的严重纵隔感染和食管广泛损伤者，可行全胸段食管切除。颈段食管外置者，将贲门予以缝合关闭，做胃或空肠造口饲食，经2～3个月，患者全身情况好转后再行食管重建。本研究22例食管自发性破裂患者中，20例行食管修补同期行空肠造瘘，2例一期行空肠造瘘和脓胸廓清，二期行胃或结肠代食管术。22例患者中，5例由于误诊时间长，入院时已有感染性休克，全身状况极差，伴有全身多器官衰竭，积极治疗仍无效而死亡。
食管溃疡、不典型增生、结核，特别是伴有明显的临床进食梗阻症状者，术前常不能排除恶性病变可能。对于可能发生恶变者，应考虑积极手术治疗，食管结核患者术后应正规抗结核治疗，以达到完全治愈。对于食管憩室以及裂孔疝，在明确诊断后多主张积极手术治疗。因为食管憩室，特别是大的憩室，常常有明显的临床症状，易发生感染、穿孔等并发症；食管裂孔疝可能发生胃嵌顿坏死，在本研究中有1例患者因食管裂孔疝发生胃嵌顿导致全胃坏死，不得不作全胃切除。
综上所述，食管良性疾病的外科治疗，重点在于预防，一旦发病，则应早期诊断，早期积极治疗，以防止严重并发症的发生，达到良好的治疗效果。
食管良性疾病系食管恶性疾病以外的食管病变，部分食管良性病变的发生有明确的外部诱因，早诊断、早治疗，患者能有较好预后；若因误诊未及时治疗，在付出高昂费用的同时效果亦较不理想。为总结此类疾病发病诱因、诊治经验及预后，我们对1994年3月－2011年7月我科共收治的162例食管良性疾病患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
搜集1994年3月－2011年7月我科收治的食管良性疾病患者住院期间的临床资料，包括疾病的发生诱因、诊断、治疗及预后，排除发病前有较严重基础疾病患者。
2 结果
2.1 疾病种类
1994年3月－2011年7月我科共收治食管良性疾病患者162例，其中男108例，女54例；年龄11～76岁，平均43.9岁；疾病类型包括食管平滑肌瘤、食管化学烧伤瘢痕狭窄、食管异物、食管自发性破裂等。不同疾病患者一般情况见表 1。
表1
不同疾病患者一般情况
2.2 发生诱因
162例患者中85例有明确发病诱因，18例因剧烈呕吐致自发性食管破裂；23例因进食坚硬食物误入食管内致食管破裂穿孔；全部食管烧伤狭窄、食管外伤、食管溃疡及不典型增生、食管结核者均有发病诱因，包括误服腐蚀性化学物质、锐器伤、反流性食管炎或肺结核等不同原因；食管平滑肌瘤、憩室、裂孔疝，目前尚无确切的发病原因。
2.3 诊断
162例患者中，145例早期得到明确诊断；12例自发性食管破裂被早期误诊为自发性血气胸；3例食管溃疡及2例食管结核多次胃镜检查未能明确性质，均行术后明确诊断。
2.4 治疗
162例食管良性病变患者均行外科手术治疗，治疗方法如下：39例食管平滑肌瘤患者均行肿瘤摘除术，其中有10例在胸腔镜下完成手术。32例食管化学烧伤患者均行一期造瘘，待病变稳定后行二期食管重建。27例食管异物患者行食管切开异物取出术加食管修补术。22例食管自发性破裂患者中，20例行食管修补同期空肠造瘘，2例行胃代食管术。18例食管裂孔疝患者中，15例行食管裂孔疝修补术，2例行修补术加抗反流术，1例行修补术加全胃切除、空肠食管吻合术。12例食管憩室患者均行憩室切除术。6例食管溃疡和不典型增生患者均行食管病变切除、胃代食管术。3例食管外伤患者中，2例行空肠造瘘术，1例行食管修补术。3例食管结核患者均行食管病变切除、胃代食管术。
2.5 预后
162例患者中，155例痊愈，7例死亡，其中5例食管自发性破裂患者未能及时（24 h内）诊断清楚而处理较晚，因感染无法控制死亡；1例食管异物因合并食管穿孔，纵隔胸腔感染严重死亡；1例食管外伤患者术后并发食管气管瘘死亡。
3 讨论
3.1 病因及预防
本研究表明，有明确外部因素诱发致病的食管良性病包括食管化学烧伤、食管自发性破裂、食管异物、食管外伤。食管化学烧伤常常是由于误服酸、碱等腐蚀性的化学物质后，致食管黏膜层、肌层甚至食管周围疏松组织烧伤，最后形成瘢痕狭窄。自发性食管破裂常常是由于剧烈呕吐，特别是饮酒后或暴饮暴食后的剧烈呕吐，使得食管下段压力突然增大致食管破裂[1]，我院收治的22例自发性食管破裂患者中18例是由于饮酒后呕吐所致食管破裂。而食管异物多发生在老年人、儿童，特别是老年人，由于口腔黏膜感觉减退，咀嚼功能下降，视力低下，且常带活动性假牙等多种因素，易误食异物，导致异物嵌顿于食管，甚至食管穿孔，如果未得到及时处理，可危及生命[2-4]。食管外伤常由于锐器伤致使食管破裂或断裂。对于食管溃疡、不典型增生、结核，则常常是合并食管以外其他疾病如反流性食管炎、其他消化道溃疡及肺结核等所致食管发生相应的病变。食管平滑肌瘤、憩室、裂孔疝，目前尚无确切的发病原因。
可见食管良性病变多由于明确的外部原因所致，通过对高危人群（如老年人、儿童）的保护，改正不良生活习惯（如酗酒、暴饮暴食），加强对腐蚀性物品的管理以及及时处理可以引起食道病变的其他疾病等，可以避免导致严重后果的食管良性病变的发生。
3.2 诊断
食管良性病变的诊断大多尚无困难，但须早期明确诊断，特别是出现纵隔感染、胸腔感染及感染性休克等严重并发症之前就应诊断清楚，以免引起难以纠治的严重后果。食管平滑肌瘤、憩室、裂孔疝的诊断尚无明显困难，根据临床症状、体征以及相关辅助检查，特别是胃镜、食管钡餐及CT等辅助检查，多能明确诊断。对于食管化学性烧伤致瘢痕狭窄者在诊断的同时，还要了解食管烧伤的深度，狭窄的部位、长度及程度，以便选择相应的治疗方式。食管异物的诊断根据病史、X线片或胃镜多能明确诊断。大部分颈段异物行颈部正侧位X线片检查可发现异物或颈前肿胀，但颈段以下除金属异物外多不易发现，此时可行螺旋CT三维重建成像，不但能明确食源性异物的位置、大小、形态及食管损伤程度、有无并发症，还可清楚显示异物与食管周围解剖关系[5-7]。电子胃镜对诊断较小的异物如鱼刺之类较有优势。同时需注意对异物导致食管穿孔等相应并发症的诊断。食管溃疡、不典型增生、结核的诊断术前常常较困难，我们收治的9例这类患者，术前均作食管造影、胃镜检查以及活体组织检查（活检），其中5例分别做过2次胃镜检查及活检，1例食管上皮重度不典型增生做过3次胃镜检查及活检（包括院外检查），均不能排除食管恶性病变可能，均于术中快速冰冻切片或术后病理检查证实为良性病变。
在162例食管良性病变患者中，诊断最困难、误诊最多且风险最大的是食管自发性破裂。食管自发性破裂是一种起病急骤、发展迅速、后果严重的胸外科急症。24 h以内早期诊断、早期治疗是提高治愈率，降低病死率的关键[3]。由于此病相对较少见，临床医师特别是非胸外科专业首诊医师对本病的认识不足，同时本病的临床症状容易与其他胸外科急诊、急腹症等相混淆，再加上缺少必要的辅助检查，极易发生误诊[8]。我们收治的22例食管自发性破裂患者中，有12例出现误诊，可见其误诊率之高。对于其诊断：① 首先临床医师，特别是首诊的急诊科医师要了解此病；② 自发性食管破裂常常有明确的诱因，即饮酒、暴饮暴食、剧烈呕吐；③ 临床症状及体征：剧烈呕吐后，出现胸痛，呼吸困难，皮下气肿；④ X线片或CT检查提示气液胸或纵隔积气积液；⑤ 口服造影剂，造影剂进入胸腔或纵隔，或者胸腔闭式引流引流出胃内容物或口服的亚甲蓝，基本可以确诊本病。
3.3 治疗
在食管良性疾病的外科治疗中，部分疾病的手术方式及手术适应证很明确。如我院收治的39例食管平滑肌瘤患者均行食管平滑肌瘤摘除术，因为食管平滑肌瘤的发展最终会导致进食梗阻等临床症状，同时不能排除恶性病变的可能，故我们建议食管平滑肌瘤患者行手术治疗。以往均行开胸肿瘤摘除术，患者痛苦大，术后恢复慢。应用电视胸腔镜手术切除食管平滑肌瘤具有创伤小、出血少、患者痛苦轻、恢复快等优点。术前做胃镜检查时，如果考虑平滑肌瘤可能性较大时，建议不做活检，以免损伤食管黏膜层；术中注意对食管黏膜层的保护，避免损伤[9]。
食管化学性烧伤瘢痕狭窄的治疗中，食管重建疗效确切，可解决患者营养及经口进食问题，现已被多数学者采用[10, 11]。但在食管重建时，手术时机的选择问题尚无统一的理论指南，有学者认为，食管重建术应在烧伤后6个月后进行，可避免术后残余食管再狭窄[12, 13]。我们认为，在食管化学性烧伤瘢痕狭窄的治疗中，对于狭窄段短、狭窄较轻，患者能耐受反复多次扩张的，可考虑电子胃镜下食管扩张术；而对于食管狭窄位置高，狭窄段较长，狭窄较重，狭窄部位较长，患者不能耐受多次扩张的，我们主张手术治疗。因为反复扩张食管狭窄同时可导致食管狭窄处新的创面形成，新创面的修复也需胶原的合成与沉淀，而发生新的食管狭窄[14]。而且食管化学性烧伤常常会累及食管全层，甚至食管周围的组织，导致食管肉芽增生和瘢痕形成，仅行扩张很难达到治愈的目的。另外，反复多次扩张常常给患者造成沉重的精神和经济负担，故建议积极手术治疗。对于其手术方式，我们均一期造瘘，二期重建，29例患者行胃代食管术，3例行结肠代食管术，均取得良好的效果。对于是否结肠代食管，以及狭窄的食管段是否切除的问题，这与食管病变的范围、程度、部位以及胃本身的状况有关。对于食管广泛狭窄，狭窄部位高，如颈段、胸上段狭窄，食管化学腐蚀累及周围疏松组织，食管狭窄段切除困难以及胃本身也被腐蚀或曾经手术，可选结肠代食管术。而对于大部分瘢痕狭窄的食管病变，可在狭窄段食管切除后行胃代食管术，因为：① 胃代食管术操作简便，仅作1个吻合口，发生吻合口瘘等并发症的几率较低；② 胃血供丰富，吻合口易愈合；③ 术前无需作肠道准备；④ 胃代食管无空肠或结肠代食管的逆向蠕动；⑤ 病变食管的切除，避免了残余病变食管所致的食管脓肿、囊肿、牵引型食管裂孔疝、憩室的形成或癌变可能。根据我们的经验，手术并非十分困难，也无胸导管、奇静脉等副损伤。为避免术后乳糜胸、急性胸胃扩张、胃无张力，几年来我们采取了预防性胸导管结扎、保留迷走神经食管切除术等措施，效果良好。当然，对于结肠或胃代食管术的选择还与各医院的手术习惯有一定关系。
食管异物致穿孔的手术方法很多：颈段食管穿孔，伤后24 h内可将食管裂口一期缝合；24 h以后，则多不主张一期缝合，而是放置引流；颈部食管穿孔是否闭合，关键在于脓腔引流是否充分，脓腔周围炎症水肿是否迅速消退，以及患者营养状况是否改善[3]。胸部食管穿孔的预后较差，病死率甚高，多数人主张早期手术治疗，然而穿孔时间并不是决定手术修补与否的唯一条件，关键还有穿孔后食管壁炎性水肿和纵隔、胸腔感染程度等因素[15]。手术的目的在于充分引流胸腔渗液和食管漏出物，修补裂口，防止纵隔及胸膜腔进一步污染。
食管自发性破裂是一种少见而凶险的胸外科急症，在治疗上以积极手术治疗意见为主，我院收治的22例患者均行外科手术治疗。食管自发性破裂由于破裂处裂口较长，一般5～7 cm，大量的消化液、食物残渣、细菌进入纵隔、胸腔，导致纵隔、胸腔严重感染，脓肿形成，加上肠内营养丧失、水电解质紊乱、全身抵抗力低下等，仅靠非手术治疗常常治疗效果极差，有报道病死率为100%[16]。术前经补充水电解质、抗感染、营养支持等积极处理，手术修补裂口或切除病变食管，脓胸廓清、充分引流、空肠造瘘等多种外科手术治疗，是有效提高治愈率、降低病死率的治疗方法[17, 18]。对于手术方式的选择，根据发病的时间、破裂口的具体情况，食管是否合并其他病变，患者的全身情况选择相应的手术治疗方式。颈段食管外置（或造口）并胃造口术：时间长的食管穿孔，胸腔感染严重或患者情况差不能耐受开胸手术者，可将颈段食管外置（或造口），胸腔闭式引流，及在腹部作小切口，将贲门结扎关闭，同时行胃或空肠造口饲食。这种手术方法的目的是阻止从口腔带入的感染和胃内容物反流对胸腔的刺激，促使感染得到控制及瘘口闭合，但大多数患者需要二期手术重建食管。全胸段食管切除术：经胸腔引流及应用抗生素等治疗仍不能控制的严重纵隔感染和食管广泛损伤者，可行全胸段食管切除。颈段食管外置者，将贲门予以缝合关闭，做胃或空肠造口饲食，经2～3个月，患者全身情况好转后再行食管重建。本研究22例食管自发性破裂患者中，20例行食管修补同期行空肠造瘘，2例一期行空肠造瘘和脓胸廓清，二期行胃或结肠代食管术。22例患者中，5例由于误诊时间长，入院时已有感染性休克，全身状况极差，伴有全身多器官衰竭，积极治疗仍无效而死亡。
食管溃疡、不典型增生、结核，特别是伴有明显的临床进食梗阻症状者，术前常不能排除恶性病变可能。对于可能发生恶变者，应考虑积极手术治疗，食管结核患者术后应正规抗结核治疗，以达到完全治愈。对于食管憩室以及裂孔疝，在明确诊断后多主张积极手术治疗。因为食管憩室，特别是大的憩室，常常有明显的临床症状，易发生感染、穿孔等并发症；食管裂孔疝可能发生胃嵌顿坏死，在本研究中有1例患者因食管裂孔疝发生胃嵌顿导致全胃坏死，不得不作全胃切除。
综上所述，食管良性疾病的外科治疗，重点在于预防，一旦发病，则应早期诊断，早期积极治疗，以防止严重并发症的发生，达到良好的治疗效果。
