引用本文： 罗娜, 田蕾蕾, 刘元婷. AdVance吊带系统治疗前列腺电切术后压力性尿失禁的手术配合. 华西医学, 2014, 29(10): 1953-1955. doi: 10.7507/1002-0179.20140590 复制
压力性尿失禁是泌尿外科的常见疾病，随着吊带系统的不断发展，其中女性压力性尿失禁的治疗已得到较为满意的治疗效果。但男性由于尿道的解剖结构与女性相比差异明显，若完全照搬女性压力性尿失禁的吊带系统，往往治疗效果不佳。所以男性压力性尿失禁仍旧是泌尿外科临床治疗的一个难题。特别是随着年龄的增长，男性需要进行前列腺增生症外科治疗的患者逐渐增多，也使得压力性尿失禁在老年男性中逐渐升高，有文献报道其患病率高达39%[1]。而其最常见原因当属前列腺电切术后压力性尿失禁（PPI），其发生率为2%[2]。PPI是前列腺切除术的一种常见手术并发症，严重影响患者的生活质量。盆底肌肉锻炼虽然可以促进PPI的尽早恢复，但是对持续半年以上的尿失禁则无效果。对于持续性压力性尿失禁，主要的治疗方法包括：尿道内注射治疗、人工尿道括约肌植入、球部尿道悬吊术等。
球部尿道悬吊术是近年国外才兴起的治疗PPI的新技术，其机制是通过悬吊系统压迫球部尿道，增加尿道内压来达到控尿的目的。自从Berry等[3]首先报道以来，吊带系统经半个世纪的不断改进和完善已经日臻完美。而AdVance系统是该类手术器械的最新成果，于2006年在国外首先运用，获得较好结果[4]。该系统较以往的器械具有操作简便、费用低廉、疗效可靠等特点。2010年3月和10月，我院泌尿外科率先在国内采用AdVance吊带系统治疗2例PPI患者，近期疗效满意，现将手术配合报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
PPI患者2例，年龄分别为69、74岁。PPI症状持续存在时间分别约10+个月和3+年，每日均需更换卫生垫约3～5次，尤以站立或咳嗽等腹压增加情况下漏尿加重，必要时需以避孕套套扎阴茎以防漏尿，严重影响患者的生活质量。术前均行膀胱、尿道造影检查未见尿道狭窄，未见异常通道。术前泌尿系统彩色多普勒超声示膀胱充盈，膀胱壁未见增厚。前列腺特异性抗原（PSA）正常，血清肌酐分别为91.7、66.2 μmol/L。
1.2 方法
1.2.1 手术配合
① 术前访视：在术前访视患者时除了解患者的一般情况外，还应评估患者的心理状况。长期尿失禁的患者身体难免有异味，患者会有自卑心理，因此访视患者时应亲切和蔼地的对待患者，让患者产生信任感。
② 手术区域皮肤准备：在术前访视时应让患者了解皮肤准备情况。患者于术前2～3 d，每日备皮1次，指导患者每天正确多次地使用稀释后浓度为0.5%聚维酮碘溶液浸泡会阴部，术前1 d沐浴。注意保暖和避免感冒。患者在清洁时应注意避免擦破会阴部皮肤。术前2 h再用一次性备皮刀刮除手术区域的毛发。
③ 手术物品的准备：常规手术铺巾用物；根据手术需要准备手术器械：手外器械包、会阴软组织盘状牵开器、显微针持及显微剪刀、AdVance吊带、膀胱镜器械、膀胱镜摄像系统、硅胶尿管等。
④ 摆放体位：患者采取膀胱截石位，常规全身麻醉后，患者先取仰卧水平位，使臀部位于手术台脚节处。安置吊腿架，使吊腿架高于床缘约10～15 cm。将患者膝关节弯曲放置于吊腿架上，以大腿平面与手术台垂直为宜。在腘窝处放置棉垫减压，以保护皮肤、肌肉、血管和神经，约束带固定双腿。取下手术床床尾，用束脚带固定床垫。
⑤ 消毒铺巾：配合术者进行手术区域消毒。消毒平面上至脐部，下达大腿中下1/3处，应特别注意对会阴部皮肤的消毒。常规铺巾后，用三角针2-0慕丝线将双层治疗巾缝合固定于肛门周围，以覆盖肛门区域，减少术中污染的可能。
1.2.2 手术操作
在润滑剂辅助下留置F14双腔硅胶尿管。用15#小圆刀在会阴部正中作纵向切口，长约5 cm左右。用有齿镊、电刀沿中线逐层切开皮下组织，沿球海绵体肌中线向两侧分离，暴露尿道球部。将2张纱布分别放置在会阴部12点、6点钟方向，使用会阴软组织盘状牵开器暴露手术野。充分游离球部尿道两侧及尿道远端，以保证尿道有足够的游离度。分别将股长收肌下方1 cm和耻骨支外侧1 cm的交界处作为双侧的入针点，保持穿刺针手柄与患者的身体纵轴成45°入针。获得2次突破感后旋转穿刺针，尽可能地在尿道耻骨支交角的顶点处、在同侧食指的引导下出针，连接吊带后逆行回撤穿刺针，引出吊带，将吊带中央翼状部分固定于尿道球部。牵拉双侧吊带，使球部尿道向盆腔深入约2～4 cm。术中采用膀胱镜检查以观察有无膀胱和尿道的损伤，同时观察吊带收紧前后尿道外括约肌的闭合情况，便于调整吊带的最佳张力。经皮下隧道将吊带自会阴部切口取出，剪去多余部分。可吸收线逐层缝合切口，无菌敷料包扎切口。留置导尿管1 d。
2 结果
2例患者手术时间分别为120、110 min。术后第1天拔出气囊导尿管后均出院。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、吊带腐蚀、排尿困难和尿路刺激症状。2例PPI患者手术治疗后，分别随访12、18个月，漏尿症状基本缓解。
3 讨论
PPI作为前列腺电切术后一种常见的并发症，严重地影响着患者的生活质量，目前尚无令人满意的治疗方法。PPI常见治疗方法包括：限制饮水、抗胆碱能药物、阴茎集尿器、盆底功能锻炼、尿道周围注射填充剂、悬吊手术、人工尿道括约肌植入术等[2, 5-7]。当保守治疗失败时，可以考虑采取手术方法治疗。人工尿道括约肌是目前治疗PPI的金标准[7-9]，然而其并发症发生率高，费用昂贵，术后无法恢复正常生理方式排尿而限制其临床上的应用。球部尿道悬吊术治疗PPI是近年来较为流行的新技术，其机制是通过压迫球部尿道，增加尿道内压来达到控尿的目的。由于球部尿道悬吊术操作简便、费用低廉、疗效可靠，近年来逐渐被大家所接受。
过去的各种男性吊带手术主要依靠压迫尿道，增加最大尿道压力增强储尿期的控尿能力。AdVance吊带系统采取经闭孔途径穿刺植入聚丙烯吊带，通过重置后尿道位置，使尿道球部近端上移至骨盆出口处，在腹压增高时传导到膀胱的压力可同时传导到后尿道，从而增强此时后尿道的控尿能力，对尿道并不产生压迫作用。
任何疾病的治疗都离不开成功的护理。耐心地与患者进行沟通，并向其解释手术的必要性、手术方式、各种注意事项等可以消除患者的紧张情绪，使其对治疗充满信心，以便更好地配合手术并能防止某些并发症的出现。术前采用聚维酮碘溶液进行坐浴、备皮，术中对手术区域彻底地进行消毒及无菌操作均可有效地减少术后感染的发生。器械护士及巡回护士在术前、术中对器械进行准确、完备的准备和相关检查可以提高手术效率，对手术流程和操作的熟悉可以在术中更准确地配合术者，使手术过程顺利、流畅，减少出血量及手术时间，进一步减少术中、术后并发症的发生。
手术配合要点：① 巡回护士应根据手术进程和需要及时调整患者的体位，注意保护受压部位免受压迫以及在改变体位时注意生命体征的变化[10]。正确的体位是保障手术顺利进行和防止腘窝血管和神经受压损伤的关键[11]，根据患者的身高调整脚架的高度，不仅有利于术者操作，还可预防膀胱损伤及术后排尿困难等并发症[12]。② 器械护士要密切关注手术进程，吊带以及协助置入体内的器械应注意保护，不应过早拆开。在放置网片之前要协助术者洗手并更换手套，以便最大限度地减少感染机会。巡回护士应遵医嘱预防性地使用抗生素并督促术者及器械护士的无菌操作[13]。③ 调整吊带的松紧度为手术的关键环节，应采取宁松勿紧的原则。吊带置入过紧可引起术后尿潴留和排尿困难。器械护士在传递器械和抽取护套时应轻柔小心，避免影响吊带的松紧度。④ 手术全程，巡回护士应注意给患者保暖，检查患者吊腿架的角度，随着时间的推移，帮助患者适度活动膝关节，避免腘神经等损伤。
器械护士、巡回护士及术者作为一个手术团队，必须有良好的分工、配合及相互支持。团队成员之间应加强交流，互相学习、批评、进步，不断改进和提高临床工作水平和医疗质量，以便更好地为患者服务。
AdVance经闭孔吊带系统治疗男性PPI具有手术时间短、出血少、操作简便、手术安全、可重复手术、并发症发生率低等优点，因此，可普遍推广应用。护理配合是手术成功的重要因素，作为手术室护士，除了准确准备手术器械外，还需要关注和管理无菌技术，以保证手术的质量。
压力性尿失禁是泌尿外科的常见疾病，随着吊带系统的不断发展，其中女性压力性尿失禁的治疗已得到较为满意的治疗效果。但男性由于尿道的解剖结构与女性相比差异明显，若完全照搬女性压力性尿失禁的吊带系统，往往治疗效果不佳。所以男性压力性尿失禁仍旧是泌尿外科临床治疗的一个难题。特别是随着年龄的增长，男性需要进行前列腺增生症外科治疗的患者逐渐增多，也使得压力性尿失禁在老年男性中逐渐升高，有文献报道其患病率高达39%[1]。而其最常见原因当属前列腺电切术后压力性尿失禁（PPI），其发生率为2%[2]。PPI是前列腺切除术的一种常见手术并发症，严重影响患者的生活质量。盆底肌肉锻炼虽然可以促进PPI的尽早恢复，但是对持续半年以上的尿失禁则无效果。对于持续性压力性尿失禁，主要的治疗方法包括：尿道内注射治疗、人工尿道括约肌植入、球部尿道悬吊术等。
球部尿道悬吊术是近年国外才兴起的治疗PPI的新技术，其机制是通过悬吊系统压迫球部尿道，增加尿道内压来达到控尿的目的。自从Berry等[3]首先报道以来，吊带系统经半个世纪的不断改进和完善已经日臻完美。而AdVance系统是该类手术器械的最新成果，于2006年在国外首先运用，获得较好结果[4]。该系统较以往的器械具有操作简便、费用低廉、疗效可靠等特点。2010年3月和10月，我院泌尿外科率先在国内采用AdVance吊带系统治疗2例PPI患者，近期疗效满意，现将手术配合报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
PPI患者2例，年龄分别为69、74岁。PPI症状持续存在时间分别约10+个月和3+年，每日均需更换卫生垫约3～5次，尤以站立或咳嗽等腹压增加情况下漏尿加重，必要时需以避孕套套扎阴茎以防漏尿，严重影响患者的生活质量。术前均行膀胱、尿道造影检查未见尿道狭窄，未见异常通道。术前泌尿系统彩色多普勒超声示膀胱充盈，膀胱壁未见增厚。前列腺特异性抗原（PSA）正常，血清肌酐分别为91.7、66.2 μmol/L。
1.2 方法
1.2.1 手术配合
① 术前访视：在术前访视患者时除了解患者的一般情况外，还应评估患者的心理状况。长期尿失禁的患者身体难免有异味，患者会有自卑心理，因此访视患者时应亲切和蔼地的对待患者，让患者产生信任感。
② 手术区域皮肤准备：在术前访视时应让患者了解皮肤准备情况。患者于术前2～3 d，每日备皮1次，指导患者每天正确多次地使用稀释后浓度为0.5%聚维酮碘溶液浸泡会阴部，术前1 d沐浴。注意保暖和避免感冒。患者在清洁时应注意避免擦破会阴部皮肤。术前2 h再用一次性备皮刀刮除手术区域的毛发。
③ 手术物品的准备：常规手术铺巾用物；根据手术需要准备手术器械：手外器械包、会阴软组织盘状牵开器、显微针持及显微剪刀、AdVance吊带、膀胱镜器械、膀胱镜摄像系统、硅胶尿管等。
④ 摆放体位：患者采取膀胱截石位，常规全身麻醉后，患者先取仰卧水平位，使臀部位于手术台脚节处。安置吊腿架，使吊腿架高于床缘约10～15 cm。将患者膝关节弯曲放置于吊腿架上，以大腿平面与手术台垂直为宜。在腘窝处放置棉垫减压，以保护皮肤、肌肉、血管和神经，约束带固定双腿。取下手术床床尾，用束脚带固定床垫。
⑤ 消毒铺巾：配合术者进行手术区域消毒。消毒平面上至脐部，下达大腿中下1/3处，应特别注意对会阴部皮肤的消毒。常规铺巾后，用三角针2-0慕丝线将双层治疗巾缝合固定于肛门周围，以覆盖肛门区域，减少术中污染的可能。
1.2.2 手术操作
在润滑剂辅助下留置F14双腔硅胶尿管。用15#小圆刀在会阴部正中作纵向切口，长约5 cm左右。用有齿镊、电刀沿中线逐层切开皮下组织，沿球海绵体肌中线向两侧分离，暴露尿道球部。将2张纱布分别放置在会阴部12点、6点钟方向，使用会阴软组织盘状牵开器暴露手术野。充分游离球部尿道两侧及尿道远端，以保证尿道有足够的游离度。分别将股长收肌下方1 cm和耻骨支外侧1 cm的交界处作为双侧的入针点，保持穿刺针手柄与患者的身体纵轴成45°入针。获得2次突破感后旋转穿刺针，尽可能地在尿道耻骨支交角的顶点处、在同侧食指的引导下出针，连接吊带后逆行回撤穿刺针，引出吊带，将吊带中央翼状部分固定于尿道球部。牵拉双侧吊带，使球部尿道向盆腔深入约2～4 cm。术中采用膀胱镜检查以观察有无膀胱和尿道的损伤，同时观察吊带收紧前后尿道外括约肌的闭合情况，便于调整吊带的最佳张力。经皮下隧道将吊带自会阴部切口取出，剪去多余部分。可吸收线逐层缝合切口，无菌敷料包扎切口。留置导尿管1 d。
2 结果
2例患者手术时间分别为120、110 min。术后第1天拔出气囊导尿管后均出院。术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、吊带腐蚀、排尿困难和尿路刺激症状。2例PPI患者手术治疗后，分别随访12、18个月，漏尿症状基本缓解。
3 讨论
PPI作为前列腺电切术后一种常见的并发症，严重地影响着患者的生活质量，目前尚无令人满意的治疗方法。PPI常见治疗方法包括：限制饮水、抗胆碱能药物、阴茎集尿器、盆底功能锻炼、尿道周围注射填充剂、悬吊手术、人工尿道括约肌植入术等[2, 5-7]。当保守治疗失败时，可以考虑采取手术方法治疗。人工尿道括约肌是目前治疗PPI的金标准[7-9]，然而其并发症发生率高，费用昂贵，术后无法恢复正常生理方式排尿而限制其临床上的应用。球部尿道悬吊术治疗PPI是近年来较为流行的新技术，其机制是通过压迫球部尿道，增加尿道内压来达到控尿的目的。由于球部尿道悬吊术操作简便、费用低廉、疗效可靠，近年来逐渐被大家所接受。
过去的各种男性吊带手术主要依靠压迫尿道，增加最大尿道压力增强储尿期的控尿能力。AdVance吊带系统采取经闭孔途径穿刺植入聚丙烯吊带，通过重置后尿道位置，使尿道球部近端上移至骨盆出口处，在腹压增高时传导到膀胱的压力可同时传导到后尿道，从而增强此时后尿道的控尿能力，对尿道并不产生压迫作用。
任何疾病的治疗都离不开成功的护理。耐心地与患者进行沟通，并向其解释手术的必要性、手术方式、各种注意事项等可以消除患者的紧张情绪，使其对治疗充满信心，以便更好地配合手术并能防止某些并发症的出现。术前采用聚维酮碘溶液进行坐浴、备皮，术中对手术区域彻底地进行消毒及无菌操作均可有效地减少术后感染的发生。器械护士及巡回护士在术前、术中对器械进行准确、完备的准备和相关检查可以提高手术效率，对手术流程和操作的熟悉可以在术中更准确地配合术者，使手术过程顺利、流畅，减少出血量及手术时间，进一步减少术中、术后并发症的发生。
手术配合要点：① 巡回护士应根据手术进程和需要及时调整患者的体位，注意保护受压部位免受压迫以及在改变体位时注意生命体征的变化[10]。正确的体位是保障手术顺利进行和防止腘窝血管和神经受压损伤的关键[11]，根据患者的身高调整脚架的高度，不仅有利于术者操作，还可预防膀胱损伤及术后排尿困难等并发症[12]。② 器械护士要密切关注手术进程，吊带以及协助置入体内的器械应注意保护，不应过早拆开。在放置网片之前要协助术者洗手并更换手套，以便最大限度地减少感染机会。巡回护士应遵医嘱预防性地使用抗生素并督促术者及器械护士的无菌操作[13]。③ 调整吊带的松紧度为手术的关键环节，应采取宁松勿紧的原则。吊带置入过紧可引起术后尿潴留和排尿困难。器械护士在传递器械和抽取护套时应轻柔小心，避免影响吊带的松紧度。④ 手术全程，巡回护士应注意给患者保暖，检查患者吊腿架的角度，随着时间的推移，帮助患者适度活动膝关节，避免腘神经等损伤。
器械护士、巡回护士及术者作为一个手术团队，必须有良好的分工、配合及相互支持。团队成员之间应加强交流，互相学习、批评、进步，不断改进和提高临床工作水平和医疗质量，以便更好地为患者服务。
AdVance经闭孔吊带系统治疗男性PPI具有手术时间短、出血少、操作简便、手术安全、可重复手术、并发症发生率低等优点，因此，可普遍推广应用。护理配合是手术成功的重要因素，作为手术室护士，除了准确准备手术器械外，还需要关注和管理无菌技术，以保证手术的质量。