引用本文： 许琪, 魏红利, 王雪, 朱琳, 时春虎, 田金徽. 我国护理期刊系统评价/Meta分析的方法学质量评价. 华西医学, 2014, 29(10): 1862-1867. doi: 10.7507/1002-0179.20140565 复制
近年随着国内循证医学的普及和发展，循证护理也在我国护理领域迅速推广。系统评价作为循证医学中高质量证据的来源，能为医务工作者提供重要信息。据调查，国内护理领域系统评价/Meta分析文献数量逐年增多[1]，Meta分析已成为被引用最多的研究类型[2]，但其方法学质量仍不甚清楚，有待评价。低质量的Meta分析势必会影响研究结果的价值，误导临床决策者[3, 4]。有研究显示，我国护理领域系统评价/Meta分析在文献检索、对异质性的处理、综合分析方法及发表偏倚的识别上存在缺陷[5]，但未对导致缺陷的原因进行分析讨论。鉴此，本研究选用国际通用的OQAQ评价量表[6]评价我国护理领域系统评价/Meta分析的方法学质量，并探讨方法学质量与期刊来源、作者学术背景及研究资金来源等的关系。
1 资料与方法
1.1 纳入及排除标准
纳入公开发表在我国护理学专业期刊上的、与护理干预或教育等相关的系统评价/Meta分析。
排除非中文文献、非系统评价/Meta分析、非护理学相关系统评价/Meta分析、重复发表文献、传统综述和循证护理实践文献。
1.2 检索策略
以“系统评价”、“Meta分析”、“荟萃分析”、“循证评价”及“系统综述”为检索词，采用主题词与自由词结合的方法，检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国学术文献网络出版总库（CNKI）及中文科技期刊数据库（VIP），全面收集我国护理期刊上公开发表的系统评价及Meta分析，检索时间从数据库建库到2013年8月。
1.3 文献筛选过程
由2名研究者通过阅读数据库检索结果的题目和摘要，获取初步纳入的文献，排除不符合纳入标准的文献。在重复发表的文献中，如果存在文献类型不一样，而具体内容相同的文献，则取公开发表的经同行审议的期刊论文为准。在文献筛选和数据提取之前对研究者做相应的培训和指导，筛选结果不一致的，则通过讨论或参考第三方意见达成一致。
1.4 数据提取和质量评价
采用Excel 2003软件建立国内护理系统评价/Meta分析的方法学质量评价信息采集表，包括一般信息（第一作者姓名及发表年代、文献类型、期刊来源及资金支持等）和OQAQ指标及其评价结果。在数据提取之前，先对评价量表的使用进行培训。OQAQ量表的条目包括：① 是否报告了检索方法？② 检索是否全面？③ 是否报告纳入、排除标准？④ 是否避免了选择性偏倚？⑤ 是否报告了纳入研究真实性评价的标准？⑥ 评价方法是否恰当？⑦ 是否报告数据合并的方法？⑧ 数据合并是否恰当？⑨ 结论是否基于研究的数据？⑩ 整个系统评价质量如何？若按照规范执行了条目① ～⑨ 的具体要求，则被评为“是”，若使用不全面则为“部分报告”，若错误使用则为“否”，然后采用描述性统计分析计算各结果的百分比。条目⑩ 是对整个文献质量进行评分（1～7分），评分越高质量越好。数据提取由2名研究者独立完成，在评价结果一致性较好的基础上再进行数据提取，对有歧义的评价项目请第3名研究者参与进行解决。
1.5 统计学方法
将数据录入Excel 2003软件，使用Meta-Analyst（Beta 3.13）软件对研究结果进行描述性统计分析，按OQAQ条目逐一报告被评为“是”的系统评价文献数占总文献数的百分比，并以期刊来源、作者学术背景及是否报告资金来源等进行分层分析，条目⑩ 统计结果以均数 ± 标准差表示。
2 结果
2.1 文献筛选结果
初检得到713条记录，按照纳入、排除标准进行初筛和全文筛选，最终纳入74篇文献[7-80]。筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程图
2.2 纳入文献基本信息
74篇文献中17篇为系统评价，57篇为Meta分析。发表期刊有18种，有9篇来自中国科学引文数据库（CSCD）即《中华护理杂志》，65篇出自非CSCD文章；没有系统评价或Meta分析提前注册计划书；纳入文献涉及了13个护理学领域，为基础护理（37篇）、健康教育（9篇）、内科护理（8篇）、护理教育和护理干预（20篇）的文献。2004年－2011年，文献年度发表情况逐年上升，2010年高达28篇，2011年回降至15篇。
2.3 方法学质量评价
74篇系统评价/Meta分析研究OQAQ评分平均为（2.92 ± 1.63）分，不同得分文献所占比例见图 2。71篇（95.9%）研究未报告检索方法；68篇（91.9%）研究检索不够全面，如未提供检索策略、检索方法描述不适当等；41篇（55.4%）的研究纳入排除标准较好，但少部分研究仍缺乏纳入排除清单及流程图；51篇（68.9%）研究未或部分避免了选择性偏倚；仅32篇（43.2%）研究报告纳入研究真实性评价的标准；62篇（83.8%）研究评价方法不恰当，如未选用国际通用量表；45篇（60.8%）研究部分描述数据合并方法；45篇（60.8%）研究的数据合并方法恰当；仅22篇（29.7%）研究数据支持结论。
图2
OQAQ不同得分的文献所占比例
2.4 分层分析
对纳入文献就期刊来源、作者学术背景及资金来源等方面进行分层分析（表 1）。结果提示，发表在CSCD期刊的文献比非CSCD上的文献方法学质量高；拥有高学历的作者完成的系统评价/Meta分析整体质量比低学历作者完成的高；有资金支持的系统评价/Meta分析整体质量较未描述资金信息的高。
表1
OQAQ量表各条目的分层分析结果
3 讨论
通过采用OQAQ量表，本研究对检索到的74篇系统评价/Meta分析文献的方法学质量进行评价，结果显示，国内首篇护理文献的系统评价发表于1999年[81]，即便国内护理文献中系统评价以“循证”冠名[82]，我国护理类系统评价/Meta分析公开发表的数量呈指数增长[83]，但其方法学质量整体较低，OQAQ平均为（2.92 ± 1.63）分，尤其在文献检索、纳入、排除流程及纳入研究的质量评价等方面存在较大缺陷。分析原因，主要有以下几种。
3.1 期刊来源
一个国家科技论文被不同的期刊收录和引用的指标，是评价该国的国际学术地位、科学研究水平、科技实力和科技论文质量高低的重要标准。并且，从总体来看，一个国家的引文水平取决于该国科学家的论文质量，而总体的论文质量又取决于该国的科技发展水平。但是也应该看到，同样一篇论文发表在影响大的期刊上和发表在一般期刊上其引用情况可能会有很大的差异[84]。本研究的缺陷之一是，仅纳入护理期刊上发表的系统评价，没有纳入综合医学期刊及循证医学类期刊上发表的护理系统评价。
3.2 作者学术背景
我国高等护理教育起步较晚，目前临床护理岗位仍至少有2/3的护理人员只接受过中等专业教育，且护士毕业后的继续教育尚未引起重视，由于理论知识的缺乏影响了循证护理知识的掌握，虽然近几年高等护理教育有很大发展，有一些研究生、本科生毕业分配到医院从事护理工作，但护理高等教育的发展远不能满足对高素质人才的需求。相当多的护理工作者缺乏科研设计和统计学知识，外语水平低，撰写论文能力差。据统计，当前发表的护理论文，大多是个人护理经验总结、体会和护理病例报道等描述性文章，虽有一定的学术价值与实用价值，但因诸多因素的影响，各研究之间缺乏可比性，因而限制了其推广应用[85]。
3.3 资金来源
资金是科学研究顺利开展的基本保障，基金资助的研究课题代表了本学科领域中主要的研究方向或一段时期内的工作重点，基金论文数量是评价研究群体科研能力及水平的重要标准。近年来，我国护理领域研究的资金支持力度有大幅提升，但仍低于我国科学研究基金支持的平均值[86, 87]。
至今，仇瑶琴等[83]、苏茜等[88]及靳英辉等[5]均对我国护理领域系统评价/Meta分析的方法学质量进行评价分析，其中仇瑶琴等[83]未采用任何评价标准，仅进行文献综述提出护理期刊Meta分析刊文的主要问题；苏茜等[88]采用“国际循证实践领域普遍应用的证据推荐意见的级别”对文献质量进行分级；靳英辉等[5]使用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）测量工具对文献质量进行评价，但未考虑期刊来源、作者学术背景及资金来源等对文献质量的影响。本研究收集了我国护理期刊公开发表的系统评价/Meta分析，探讨期刊来源、作者学术背景及资金来源等因素对方法学质量的影响。然而，本研究也存在一些不足，如仅检索护理类的杂志，未收集循证医学类期刊发表的护理类系统评价/Meta分析。
综上所述，我国护理学领域的系统评价/Meta分析的方法学质量整体较低，在文献检索、纳入排除、质量评价及数据分析方面表现尤其突出。护理研究人员应接受循证医学的专业培训，以研究小组开展循证护理研究，严格而详细地规范发表研究成果，保证结果的可重复性。我国目前护理期刊仍处于初级阶段，缺乏充足的科研经费支持[11]，应当引起相关部门的高度注意，对护理学科提供更多的关注和更大的政策倾斜，以保证护理研究课题质量。此外，应由循证医学专业审稿专家审查护理期刊的系统评价及Meta分析稿件[89]。
近年随着国内循证医学的普及和发展，循证护理也在我国护理领域迅速推广。系统评价作为循证医学中高质量证据的来源，能为医务工作者提供重要信息。据调查，国内护理领域系统评价/Meta分析文献数量逐年增多[1]，Meta分析已成为被引用最多的研究类型[2]，但其方法学质量仍不甚清楚，有待评价。低质量的Meta分析势必会影响研究结果的价值，误导临床决策者[3, 4]。有研究显示，我国护理领域系统评价/Meta分析在文献检索、对异质性的处理、综合分析方法及发表偏倚的识别上存在缺陷[5]，但未对导致缺陷的原因进行分析讨论。鉴此，本研究选用国际通用的OQAQ评价量表[6]评价我国护理领域系统评价/Meta分析的方法学质量，并探讨方法学质量与期刊来源、作者学术背景及研究资金来源等的关系。
1 资料与方法
1.1 纳入及排除标准
纳入公开发表在我国护理学专业期刊上的、与护理干预或教育等相关的系统评价/Meta分析。
排除非中文文献、非系统评价/Meta分析、非护理学相关系统评价/Meta分析、重复发表文献、传统综述和循证护理实践文献。
1.2 检索策略
以“系统评价”、“Meta分析”、“荟萃分析”、“循证评价”及“系统综述”为检索词，采用主题词与自由词结合的方法，检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国学术文献网络出版总库（CNKI）及中文科技期刊数据库（VIP），全面收集我国护理期刊上公开发表的系统评价及Meta分析，检索时间从数据库建库到2013年8月。
1.3 文献筛选过程
由2名研究者通过阅读数据库检索结果的题目和摘要，获取初步纳入的文献，排除不符合纳入标准的文献。在重复发表的文献中，如果存在文献类型不一样，而具体内容相同的文献，则取公开发表的经同行审议的期刊论文为准。在文献筛选和数据提取之前对研究者做相应的培训和指导，筛选结果不一致的，则通过讨论或参考第三方意见达成一致。
1.4 数据提取和质量评价
采用Excel 2003软件建立国内护理系统评价/Meta分析的方法学质量评价信息采集表，包括一般信息（第一作者姓名及发表年代、文献类型、期刊来源及资金支持等）和OQAQ指标及其评价结果。在数据提取之前，先对评价量表的使用进行培训。OQAQ量表的条目包括：① 是否报告了检索方法？② 检索是否全面？③ 是否报告纳入、排除标准？④ 是否避免了选择性偏倚？⑤ 是否报告了纳入研究真实性评价的标准？⑥ 评价方法是否恰当？⑦ 是否报告数据合并的方法？⑧ 数据合并是否恰当？⑨ 结论是否基于研究的数据？⑩ 整个系统评价质量如何？若按照规范执行了条目① ～⑨ 的具体要求，则被评为“是”，若使用不全面则为“部分报告”，若错误使用则为“否”，然后采用描述性统计分析计算各结果的百分比。条目⑩ 是对整个文献质量进行评分（1～7分），评分越高质量越好。数据提取由2名研究者独立完成，在评价结果一致性较好的基础上再进行数据提取，对有歧义的评价项目请第3名研究者参与进行解决。
1.5 统计学方法
将数据录入Excel 2003软件，使用Meta-Analyst（Beta 3.13）软件对研究结果进行描述性统计分析，按OQAQ条目逐一报告被评为“是”的系统评价文献数占总文献数的百分比，并以期刊来源、作者学术背景及是否报告资金来源等进行分层分析，条目⑩ 统计结果以均数 ± 标准差表示。
2 结果
2.1 文献筛选结果
初检得到713条记录，按照纳入、排除标准进行初筛和全文筛选，最终纳入74篇文献[7-80]。筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程图
2.2 纳入文献基本信息
74篇文献中17篇为系统评价，57篇为Meta分析。发表期刊有18种，有9篇来自中国科学引文数据库（CSCD）即《中华护理杂志》，65篇出自非CSCD文章；没有系统评价或Meta分析提前注册计划书；纳入文献涉及了13个护理学领域，为基础护理（37篇）、健康教育（9篇）、内科护理（8篇）、护理教育和护理干预（20篇）的文献。2004年－2011年，文献年度发表情况逐年上升，2010年高达28篇，2011年回降至15篇。
2.3 方法学质量评价
74篇系统评价/Meta分析研究OQAQ评分平均为（2.92 ± 1.63）分，不同得分文献所占比例见图 2。71篇（95.9%）研究未报告检索方法；68篇（91.9%）研究检索不够全面，如未提供检索策略、检索方法描述不适当等；41篇（55.4%）的研究纳入排除标准较好，但少部分研究仍缺乏纳入排除清单及流程图；51篇（68.9%）研究未或部分避免了选择性偏倚；仅32篇（43.2%）研究报告纳入研究真实性评价的标准；62篇（83.8%）研究评价方法不恰当，如未选用国际通用量表；45篇（60.8%）研究部分描述数据合并方法；45篇（60.8%）研究的数据合并方法恰当；仅22篇（29.7%）研究数据支持结论。
图2
OQAQ不同得分的文献所占比例
2.4 分层分析
对纳入文献就期刊来源、作者学术背景及资金来源等方面进行分层分析（表 1）。结果提示，发表在CSCD期刊的文献比非CSCD上的文献方法学质量高；拥有高学历的作者完成的系统评价/Meta分析整体质量比低学历作者完成的高；有资金支持的系统评价/Meta分析整体质量较未描述资金信息的高。
表1
OQAQ量表各条目的分层分析结果
3 讨论
通过采用OQAQ量表，本研究对检索到的74篇系统评价/Meta分析文献的方法学质量进行评价，结果显示，国内首篇护理文献的系统评价发表于1999年[81]，即便国内护理文献中系统评价以“循证”冠名[82]，我国护理类系统评价/Meta分析公开发表的数量呈指数增长[83]，但其方法学质量整体较低，OQAQ平均为（2.92 ± 1.63）分，尤其在文献检索、纳入、排除流程及纳入研究的质量评价等方面存在较大缺陷。分析原因，主要有以下几种。
3.1 期刊来源
一个国家科技论文被不同的期刊收录和引用的指标，是评价该国的国际学术地位、科学研究水平、科技实力和科技论文质量高低的重要标准。并且，从总体来看，一个国家的引文水平取决于该国科学家的论文质量，而总体的论文质量又取决于该国的科技发展水平。但是也应该看到，同样一篇论文发表在影响大的期刊上和发表在一般期刊上其引用情况可能会有很大的差异[84]。本研究的缺陷之一是，仅纳入护理期刊上发表的系统评价，没有纳入综合医学期刊及循证医学类期刊上发表的护理系统评价。
3.2 作者学术背景
我国高等护理教育起步较晚，目前临床护理岗位仍至少有2/3的护理人员只接受过中等专业教育，且护士毕业后的继续教育尚未引起重视，由于理论知识的缺乏影响了循证护理知识的掌握，虽然近几年高等护理教育有很大发展，有一些研究生、本科生毕业分配到医院从事护理工作，但护理高等教育的发展远不能满足对高素质人才的需求。相当多的护理工作者缺乏科研设计和统计学知识，外语水平低，撰写论文能力差。据统计，当前发表的护理论文，大多是个人护理经验总结、体会和护理病例报道等描述性文章，虽有一定的学术价值与实用价值，但因诸多因素的影响，各研究之间缺乏可比性，因而限制了其推广应用[85]。
3.3 资金来源
资金是科学研究顺利开展的基本保障，基金资助的研究课题代表了本学科领域中主要的研究方向或一段时期内的工作重点，基金论文数量是评价研究群体科研能力及水平的重要标准。近年来，我国护理领域研究的资金支持力度有大幅提升，但仍低于我国科学研究基金支持的平均值[86, 87]。
至今，仇瑶琴等[83]、苏茜等[88]及靳英辉等[5]均对我国护理领域系统评价/Meta分析的方法学质量进行评价分析，其中仇瑶琴等[83]未采用任何评价标准，仅进行文献综述提出护理期刊Meta分析刊文的主要问题；苏茜等[88]采用“国际循证实践领域普遍应用的证据推荐意见的级别”对文献质量进行分级；靳英辉等[5]使用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）测量工具对文献质量进行评价，但未考虑期刊来源、作者学术背景及资金来源等对文献质量的影响。本研究收集了我国护理期刊公开发表的系统评价/Meta分析，探讨期刊来源、作者学术背景及资金来源等因素对方法学质量的影响。然而，本研究也存在一些不足，如仅检索护理类的杂志，未收集循证医学类期刊发表的护理类系统评价/Meta分析。
综上所述，我国护理学领域的系统评价/Meta分析的方法学质量整体较低，在文献检索、纳入排除、质量评价及数据分析方面表现尤其突出。护理研究人员应接受循证医学的专业培训，以研究小组开展循证护理研究，严格而详细地规范发表研究成果，保证结果的可重复性。我国目前护理期刊仍处于初级阶段，缺乏充足的科研经费支持[11]，应当引起相关部门的高度注意，对护理学科提供更多的关注和更大的政策倾斜，以保证护理研究课题质量。此外，应由循证医学专业审稿专家审查护理期刊的系统评价及Meta分析稿件[89]。
