引用本文： 乔慧, 赵达, 关泉林. PTEN蛋白表达与胃癌临床关系的Meta分析. 华西医学, 2014, 29(10): 1855-1861. doi: 10.7507/1002-0179.20140564 复制
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居各种恶性肿瘤之首[1]。胃癌的发生发展涉及多个癌相关基因的改变，包括原癌基因的激活与抑癌基因的失活，其中抑癌基因的作用尤为重要。第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源基因（PTEN），又名mutated in multiple advanced cancers 1（MMAC1），是迄今发现的第一个具有磷酸酶活性的抑癌基因，具有双特异性磷酸酯酶活性[2]。PTEN蛋白在细胞生长、凋亡、黏附、迁移、浸润等方面具有重要作用，探讨其在胃癌组织中表达的临床意义，可以为胃癌预防、临床诊断及治疗提供依据。但是目前关于PTEN蛋白与胃癌临床病理特征关系的研究仅限于小样本，且同类研究质量参差不齐，PTEN蛋白表达水平与胃癌临床分期、组织学分级、淋巴结转移等因素关系的研究结果亦不尽相同。因此，PTEN蛋白能否成为胃癌浸润和转移的潜在标志物，成为未来胃癌诊断及治疗的靶点，尚待进一步探讨。本研究旨在对国内外相关文献进行Meta分析，明确PTEN蛋白与胃癌的临床关系，为临床工作提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究设计及研究对象：国内外公开发表并提供原始数据的包含PTEN蛋白表达与胃癌及其临床病理特征关系的病例对照研究。② 所有病例均有完整的临床病理资料，取材前均未行化学治疗或放射治疗；对照组均经病理检查未发现肿瘤细胞；所有研究对象均不受年龄、种族限制。③ PTEN蛋白检测为免疫组织化学链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结法（SP法），阳性判断标准为：细胞有染色且阳性细胞数＞5%。④ 统计方法恰当，数据质量可靠，对于重复发布或资料雷同的研究仅保留方法学质量较好的研究。
1.1.2 排除标准
① 未提供原始数据；② 病例诊断标准不明确；③ PTEN蛋白检测判断标准不一致者；④ 重复报告或资料雷同、质量较差等无法利用的文献；⑤ 综述和摘要。
1.2 文献检索
计算机检索PubMed、EMbase、中国知网、维普中文科技期刊数据库、万方数据库和中国生物医学文献数据库等数据库，收集国内外公开发表的所有关于PTEN蛋白表达与胃癌及其临床病理特征关系的病例对照研究，检索时限均从建库至2013年7月24日。英文检索式为“ （PTEN OR MMAC1）AND（gastric cancer OR gastric carcinoma OR stomach neoplasms OR stomach cancer） ”。中文检索式为“（PTEN OR MMAC1) AND （胃癌 OR 胃肿瘤 OR 胃恶性肿瘤 OR 胃部恶性肿瘤）”。同时运用Google Scholar等搜索引擎在互联网上查找相关文献，并追溯已纳入文献的参考文献，以期扩大检索范围。如遇资料缺乏或试验报告不详，通过信件与该作者联系获取。
1.3 文献筛选及资料提取
由2位研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料，内容主要包括：① 一般资料：即题目、作者、发表日期和文献来源；② 研究特征：各组患者的基本资料，即样本量、胃癌及其患者年龄、性别、肿瘤大小、组织学分级、浸润深度、淋巴结转移和临床分期。
1.4 方法学质量评价
参照Lichtenstein等[3]的文献评价指南，从以下几个方面考察各个研究是否存在偏倚及其影响程度：① 研究对象纳入标准及其基本构成特征是否明确；② 试验设计是否科学；③ 处理因素及其方法是否准确；④ 统计方法是否恰当；⑤ 是否就本研究存在的偏倚进行了讨论。以上5项，每满足1项为1分，总分≥3分者质量可靠。由2名评价员根据统一的质量标准进行评估，如遇分歧则讨论解决，必要时根据第三方意见进行商议，最后达成一致性意见。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。计算比值比（OR）及其95%置信区间（95%CI）作为效应量表示结果。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。若各研究间不存在统计学异质性（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效应模型进行分析；若各研究间存在统计学异质性（P＜0.10，I2＞50%），采用随机效应模型进行分析，并行敏感性分析检验结果的稳定性。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献421篇，经逐层筛选后，最终纳入14个病例对照研究[4-17]，其中13篇中文文献，1篇英文文献，包括1 026例病例和539例正常对照。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价
5个研究[7, 12, 13, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌患者年龄的关系；6个研究[7, 12-14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌患者性别的关系；4个研究[7, 11-13]报告了PTEN蛋白表达与胃癌肿瘤大小的关系；10个研究[4-7, 9-11, 14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌不同组织学分级的关系；10个研究[4, 5, 7, 9, 11-14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌浸润深度的关系；10个研究[4, 5, 7, 9, 11-14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌淋巴结转移的关系；8个研究[4, 7, 9, 11-14, 16]报告了PTEN蛋白表达与胃癌TNM分期的关系。纳入研究的基本特征及方法学质量评价结果见表 1。
表1
纳入研究的基本特征和方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 PTEN蛋白表达与胃癌的关系
14个研究[4-17]均报道了胃癌组与正常胃黏膜组PTEN的表达情况，其中胃癌组1 026例，正常胃黏膜组539例。各研究间无统计学异质性（P=0.23，I2=20%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PTEN蛋白表达在胃癌组低于正常胃黏膜组，其差异有统计学意义[OR=0.07，95%CI（0.05，0.10），P＜0.000 01]。见图 2。
图2
PTEN蛋白表达与胃癌的关系
2.3.2 PTEN蛋白表达与胃癌患者年龄与性别的关系
5个研究[7, 12, 13, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌患者年龄的关系，其中＜60岁180例，≥60岁202例。各研究间无统计学异质性（P=0.34，I2=12%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间PTEN蛋白表达差异无统计学意义[OR=1.34，95%CI（0.88，2.04），P=0.17]。见图 3。
图3
PTEN蛋白表达与胃癌患者年龄的关系
6个研究[7, 12-14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌患者性别的关系，其中男性310例，女性144例。各研究间无统计学异质性（P=0.92，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间PTEN蛋白表达差异无统计学意义[OR=0.91，95%CI（0.60，1.36），P=0.64]。见图 4。
图4
PTEN蛋白表达与胃癌患者性别的关系
2.3.3 PTEN蛋白表达与胃癌患者肿瘤大小的关系
4个研究[7, 11-13]报告了PTEN蛋白表达与胃癌肿瘤大小的关系，其中肿瘤直径＜5 cm 142例，≥5 cm 149例。各研究间无统计学异质性（P=0.64，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PTEN蛋白表达在＜5 cm组高于≥5 cm组，其差异有统计学意义[OR=3.67，95%CI（2.02，6.67），P＜0.000 1]。见图 5。
图5
PTEN蛋白表达与胃癌肿瘤大小的关系
2.3.4 PTEN蛋白表达与胃癌组织学分级的关系
10个研究[4-7, 9-11, 14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌组织学分级的关系，其中高、中分化组322例，低、未分化组397例。各研究间无统计学异质性（P=0.88，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PTEN蛋白表达在胃癌高、中分化组高于低、未分化组，其差异有统计学意义[OR=3.54，95%CI（2.56，4.91），P＜0.000 01]。见图 6。
图6
PTEN蛋白表达与胃癌组织学分级的关系
2.3.5 PTEN蛋白表达与胃癌浸润深度的关系
10个研究[4, 5, 7, 9, 11-14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌浸润深度的关系，其中胃癌浸润未超过浆膜层286例，超过浆膜层487例。各研究间无统计学异质性（P=0.80，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PTEN蛋白表达在胃癌浸润未超过浆膜组高于超过浆膜组，其差异有统计学意义[OR=3.36，95%CI（2.41，4.67），P＜0.000 01]。见图 7。
图7
PTEN蛋白表达与胃癌浸润深度的关系
2.3.6 PTEN蛋白表达与胃癌淋巴结转移的关系
10个研究[4, 5, 7, 9, 11-14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌淋巴结转移的关系，其中无转移368例，有转移405例。各研究间无统计学异质性（P=0.30，I2=15%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PTEN蛋白表达在无淋巴结转移组高于有淋巴结转移组，其差异有统计学意义[OR=4.11，95%CI（2.98，5.67），P＜0.000 01]。见图 8。
图8
PTEN蛋白表达与胃癌淋巴结转移的关系
2.3.7 PTEN蛋白表达与胃癌TNM分期的关系
8个研究[4, 7, 9, 11-14, 16]报告了PTEN蛋白表达与胃癌TNM分期的关系，其中Ⅰ+Ⅱ期353例，Ⅲ+Ⅳ期296例。各研究间无统计学异质性（P=0.10，I2=42%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PTEN蛋白表达在Ⅰ+Ⅱ期组高于Ⅲ+Ⅳ期组，其差异有统计学意义[OR=3.94，95%CI（2.74，5.65），P＜0.000 01]。见图 9。
图9
PTEN蛋白表达与胃癌TNM分期的关系
3 讨论
PTEN基因是生长调控所必需的基因，该基因突变或缺失可出现细胞增殖的增加、凋亡的减少、细胞迁移的改变及细胞形态的增大，这些现象均有助于肿瘤的形成[18]。PTEN基因为继p53基因之后发现的人类肿瘤中最常突变的抑癌基因，在人类多种恶性肿瘤的发生、发展中起重要作用[19]。目前国外有关PTEN蛋白的研究主要集中在胶质瘤、乳腺癌、前列腺癌等恶性肿瘤，而在胃癌中情况如何还无系统探讨。本研究旨在系统评价PTEN蛋白与胃癌生物学行为之间的关系。结果显示，胃癌组中PTEN蛋白表达明显低于正常胃黏膜组，提示PTEN蛋白表达水平降低会增加罹患胃癌的风险。进一步行临床病理分层后发现，PTEN蛋白表达与胃癌患者年龄、性别无关，而与肿瘤大小、组织学分级、浸润深度、淋巴结转移以及临床分期有关。PTEN蛋白表达水平的降低会伴随着胃癌肿瘤体积的增大、组织分化程度的降低、浸润深度的加深、淋巴结转移的发生以及TNM分期的升高，即PTEN蛋白表达水平越低，胃癌恶性程度越高，预后越差。这与Sato等[20]的研究一致。
本研究也存在一定的局限性，纳入文献语种限制在英文、中文，且缺乏学位论文、会议论文等灰色文献，可能会漏掉阴性结果的研究。但系统评价较单个研究有更高的检验效能。
综上所述，PTEN蛋白表达在胃癌中减低，且其低表达增加了胃癌恶性行为发生的风险，对胃癌有预后判断的价值，尚需进一步研究PTEN蛋白在胃癌中的作用机制，为胃癌的治疗带来新的突破。
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居各种恶性肿瘤之首[1]。胃癌的发生发展涉及多个癌相关基因的改变，包括原癌基因的激活与抑癌基因的失活，其中抑癌基因的作用尤为重要。第10号染色体缺失的磷酸酶及张力蛋白同源基因（PTEN），又名mutated in multiple advanced cancers 1（MMAC1），是迄今发现的第一个具有磷酸酶活性的抑癌基因，具有双特异性磷酸酯酶活性[2]。PTEN蛋白在细胞生长、凋亡、黏附、迁移、浸润等方面具有重要作用，探讨其在胃癌组织中表达的临床意义，可以为胃癌预防、临床诊断及治疗提供依据。但是目前关于PTEN蛋白与胃癌临床病理特征关系的研究仅限于小样本，且同类研究质量参差不齐，PTEN蛋白表达水平与胃癌临床分期、组织学分级、淋巴结转移等因素关系的研究结果亦不尽相同。因此，PTEN蛋白能否成为胃癌浸润和转移的潜在标志物，成为未来胃癌诊断及治疗的靶点，尚待进一步探讨。本研究旨在对国内外相关文献进行Meta分析，明确PTEN蛋白与胃癌的临床关系，为临床工作提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
① 研究设计及研究对象：国内外公开发表并提供原始数据的包含PTEN蛋白表达与胃癌及其临床病理特征关系的病例对照研究。② 所有病例均有完整的临床病理资料，取材前均未行化学治疗或放射治疗；对照组均经病理检查未发现肿瘤细胞；所有研究对象均不受年龄、种族限制。③ PTEN蛋白检测为免疫组织化学链霉菌抗生物素蛋白-过氧化物酶连结法（SP法），阳性判断标准为：细胞有染色且阳性细胞数＞5%。④ 统计方法恰当，数据质量可靠，对于重复发布或资料雷同的研究仅保留方法学质量较好的研究。
1.1.2 排除标准
① 未提供原始数据；② 病例诊断标准不明确；③ PTEN蛋白检测判断标准不一致者；④ 重复报告或资料雷同、质量较差等无法利用的文献；⑤ 综述和摘要。
1.2 文献检索
计算机检索PubMed、EMbase、中国知网、维普中文科技期刊数据库、万方数据库和中国生物医学文献数据库等数据库，收集国内外公开发表的所有关于PTEN蛋白表达与胃癌及其临床病理特征关系的病例对照研究，检索时限均从建库至2013年7月24日。英文检索式为“ （PTEN OR MMAC1）AND（gastric cancer OR gastric carcinoma OR stomach neoplasms OR stomach cancer） ”。中文检索式为“（PTEN OR MMAC1) AND （胃癌 OR 胃肿瘤 OR 胃恶性肿瘤 OR 胃部恶性肿瘤）”。同时运用Google Scholar等搜索引擎在互联网上查找相关文献，并追溯已纳入文献的参考文献，以期扩大检索范围。如遇资料缺乏或试验报告不详，通过信件与该作者联系获取。
1.3 文献筛选及资料提取
由2位研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取资料，内容主要包括：① 一般资料：即题目、作者、发表日期和文献来源；② 研究特征：各组患者的基本资料，即样本量、胃癌及其患者年龄、性别、肿瘤大小、组织学分级、浸润深度、淋巴结转移和临床分期。
1.4 方法学质量评价
参照Lichtenstein等[3]的文献评价指南，从以下几个方面考察各个研究是否存在偏倚及其影响程度：① 研究对象纳入标准及其基本构成特征是否明确；② 试验设计是否科学；③ 处理因素及其方法是否准确；④ 统计方法是否恰当；⑤ 是否就本研究存在的偏倚进行了讨论。以上5项，每满足1项为1分，总分≥3分者质量可靠。由2名评价员根据统一的质量标准进行评估，如遇分歧则讨论解决，必要时根据第三方意见进行商议，最后达成一致性意见。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。计算比值比（OR）及其95%置信区间（95%CI）作为效应量表示结果。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。若各研究间不存在统计学异质性（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效应模型进行分析；若各研究间存在统计学异质性（P＜0.10，I2＞50%），采用随机效应模型进行分析，并行敏感性分析检验结果的稳定性。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献421篇，经逐层筛选后，最终纳入14个病例对照研究[4-17]，其中13篇中文文献，1篇英文文献，包括1 026例病例和539例正常对照。文献筛选流程及结果见图 1。
图1
文献筛选流程及结果
2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量评价
5个研究[7, 12, 13, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌患者年龄的关系；6个研究[7, 12-14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌患者性别的关系；4个研究[7, 11-13]报告了PTEN蛋白表达与胃癌肿瘤大小的关系；10个研究[4-7, 9-11, 14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌不同组织学分级的关系；10个研究[4, 5, 7, 9, 11-14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌浸润深度的关系；10个研究[4, 5, 7, 9, 11-14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌淋巴结转移的关系；8个研究[4, 7, 9, 11-14, 16]报告了PTEN蛋白表达与胃癌TNM分期的关系。纳入研究的基本特征及方法学质量评价结果见表 1。
表1
纳入研究的基本特征和方法学质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 PTEN蛋白表达与胃癌的关系
14个研究[4-17]均报道了胃癌组与正常胃黏膜组PTEN的表达情况，其中胃癌组1 026例，正常胃黏膜组539例。各研究间无统计学异质性（P=0.23，I2=20%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PTEN蛋白表达在胃癌组低于正常胃黏膜组，其差异有统计学意义[OR=0.07，95%CI（0.05，0.10），P＜0.000 01]。见图 2。
图2
PTEN蛋白表达与胃癌的关系
2.3.2 PTEN蛋白表达与胃癌患者年龄与性别的关系
5个研究[7, 12, 13, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌患者年龄的关系，其中＜60岁180例，≥60岁202例。各研究间无统计学异质性（P=0.34，I2=12%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间PTEN蛋白表达差异无统计学意义[OR=1.34，95%CI（0.88，2.04），P=0.17]。见图 3。
图3
PTEN蛋白表达与胃癌患者年龄的关系
6个研究[7, 12-14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌患者性别的关系，其中男性310例，女性144例。各研究间无统计学异质性（P=0.92，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，两组间PTEN蛋白表达差异无统计学意义[OR=0.91，95%CI（0.60，1.36），P=0.64]。见图 4。
图4
PTEN蛋白表达与胃癌患者性别的关系
2.3.3 PTEN蛋白表达与胃癌患者肿瘤大小的关系
4个研究[7, 11-13]报告了PTEN蛋白表达与胃癌肿瘤大小的关系，其中肿瘤直径＜5 cm 142例，≥5 cm 149例。各研究间无统计学异质性（P=0.64，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PTEN蛋白表达在＜5 cm组高于≥5 cm组，其差异有统计学意义[OR=3.67，95%CI（2.02，6.67），P＜0.000 1]。见图 5。
图5
PTEN蛋白表达与胃癌肿瘤大小的关系
2.3.4 PTEN蛋白表达与胃癌组织学分级的关系
10个研究[4-7, 9-11, 14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌组织学分级的关系，其中高、中分化组322例，低、未分化组397例。各研究间无统计学异质性（P=0.88，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PTEN蛋白表达在胃癌高、中分化组高于低、未分化组，其差异有统计学意义[OR=3.54，95%CI（2.56，4.91），P＜0.000 01]。见图 6。
图6
PTEN蛋白表达与胃癌组织学分级的关系
2.3.5 PTEN蛋白表达与胃癌浸润深度的关系
10个研究[4, 5, 7, 9, 11-14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌浸润深度的关系，其中胃癌浸润未超过浆膜层286例，超过浆膜层487例。各研究间无统计学异质性（P=0.80，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PTEN蛋白表达在胃癌浸润未超过浆膜组高于超过浆膜组，其差异有统计学意义[OR=3.36，95%CI（2.41，4.67），P＜0.000 01]。见图 7。
图7
PTEN蛋白表达与胃癌浸润深度的关系
2.3.6 PTEN蛋白表达与胃癌淋巴结转移的关系
10个研究[4, 5, 7, 9, 11-14, 16, 17]报告了PTEN蛋白表达与胃癌淋巴结转移的关系，其中无转移368例，有转移405例。各研究间无统计学异质性（P=0.30，I2=15%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PTEN蛋白表达在无淋巴结转移组高于有淋巴结转移组，其差异有统计学意义[OR=4.11，95%CI（2.98，5.67），P＜0.000 01]。见图 8。
图8
PTEN蛋白表达与胃癌淋巴结转移的关系
2.3.7 PTEN蛋白表达与胃癌TNM分期的关系
8个研究[4, 7, 9, 11-14, 16]报告了PTEN蛋白表达与胃癌TNM分期的关系，其中Ⅰ+Ⅱ期353例，Ⅲ+Ⅳ期296例。各研究间无统计学异质性（P=0.10，I2=42%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，PTEN蛋白表达在Ⅰ+Ⅱ期组高于Ⅲ+Ⅳ期组，其差异有统计学意义[OR=3.94，95%CI（2.74，5.65），P＜0.000 01]。见图 9。
图9
PTEN蛋白表达与胃癌TNM分期的关系
3 讨论
PTEN基因是生长调控所必需的基因，该基因突变或缺失可出现细胞增殖的增加、凋亡的减少、细胞迁移的改变及细胞形态的增大，这些现象均有助于肿瘤的形成[18]。PTEN基因为继p53基因之后发现的人类肿瘤中最常突变的抑癌基因，在人类多种恶性肿瘤的发生、发展中起重要作用[19]。目前国外有关PTEN蛋白的研究主要集中在胶质瘤、乳腺癌、前列腺癌等恶性肿瘤，而在胃癌中情况如何还无系统探讨。本研究旨在系统评价PTEN蛋白与胃癌生物学行为之间的关系。结果显示，胃癌组中PTEN蛋白表达明显低于正常胃黏膜组，提示PTEN蛋白表达水平降低会增加罹患胃癌的风险。进一步行临床病理分层后发现，PTEN蛋白表达与胃癌患者年龄、性别无关，而与肿瘤大小、组织学分级、浸润深度、淋巴结转移以及临床分期有关。PTEN蛋白表达水平的降低会伴随着胃癌肿瘤体积的增大、组织分化程度的降低、浸润深度的加深、淋巴结转移的发生以及TNM分期的升高，即PTEN蛋白表达水平越低，胃癌恶性程度越高，预后越差。这与Sato等[20]的研究一致。
本研究也存在一定的局限性，纳入文献语种限制在英文、中文，且缺乏学位论文、会议论文等灰色文献，可能会漏掉阴性结果的研究。但系统评价较单个研究有更高的检验效能。
综上所述，PTEN蛋白表达在胃癌中减低，且其低表达增加了胃癌恶性行为发生的风险，对胃癌有预后判断的价值，尚需进一步研究PTEN蛋白在胃癌中的作用机制，为胃癌的治疗带来新的突破。
