引用本文： 李智, 龚仁蓉, 廖安鹊, 谭永琼. 权变理论在大型灾害时手术资源调度中的应用研究. 华西医学, 2014, 29(9): 1750-1752. doi: 10.7507/1002-0179.20140534 复制
权变理论是任何策略制度的拟定，在不同环境下都应有不同的作法，亦即策略与其所处的环境必须要能配合才能产生效果，否则再好的策略放在不适合的环境下都无法产生绩效[1]。2013年4月20日晨08:00时四川芦山发生7.0级地震，房屋破坏很大，人员伤亡较多，急需医疗救助，尤其是手术资源。四川大学华西医院作为一家大型综合医院，义不容辞的担负着抢救伤员的责任与义务。由于事件发生突然、紧急，且到达我院的伤员均为当地无法完成救治或伤势较重者，为此，短时间内作好对医护人员、医疗物质的调度及伤员救治的应对方法和预判，是救治工作的重点和核心。由于地震中心地区离我院约180 km，伤员到达医院需要一定的时间，该空隙为我们作好一切准备工作提供了有利的时机。根据2008、2012年汶川地震和玉树地震的经验，我们对此次地震的救治工作在预判基础上，采用权变理论中心思想，一方面紧急作好医疗资源的调配工作，另一方面作了伤员接收准备[2, 3]，确保救治工作的顺利开展。结果表明，该次救治绩效突出、未影响正常的工作（择期手术、非地震急诊）、节约了资源、保证了组织目标的完成[4]，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年4月20日晨08:00时，四川芦山发生了里氏7.0级地震。20日当天预约手术18例，21日08:00时后预约手术47例，22日预约手术19例。3 d实施手术69例，其中男39例、女30例，年龄4～90岁，以老年伤员居多。手术类型为大面积创伤清创术、肢体骨折、脑外伤血肿清除术，脊柱损伤最多见[5]。
1.2 方法
① 由1名护士长对急诊手术的护理工作进行统一调度管理。首先将护士按高、中、低资历进行分类，高低搭配。地震最常见的手术类型为骨科，调度人员时均选择精通骨科手术配合的护士参与手术，并进行一对一搭配，即一位高年资护士搭配一名低年资护士，麻醉医师配置固定的主治医师和住院医师，且当日手术间固定搭配。此次救治，每班共安排护理人员20人，机动10人。② 将手术物质进行适当分配和准备，集中统一调配，由1名有经验的护士巡视发放，保证急救物质使用。③ 护士长与麻醉医师一起分配手术房间和伤员，麻醉医师负责伤员病情，在手术资源紧张的情况下由麻醉医师决定手术先后顺序，护士长负责手术间、仪器、器械调配。④ 根据预约手术的信息，护士长及时与主管医师及病房联系，依据术前准备的完善程度调整接送伤员的时间，以保证在有限手术资源的情况下能更多的完成手术台次，满足救治需求。
2 结果
10间手术间3 d共完成地震伤手术69台。其中第1天预约的18例手术完成9例，余9例骨科行闭合复位保守治疗。21日预约手术47例完成44例，余3例需进一步明确诊断后再行择期手术。22日预约手术19例完成16例，余3例待进一步诊断后择期手术。手术类型主要为骨科手术，共30台，其中脊柱骨折15台、肢体骨折12台、骨科复合术3台；神经外科血肿清除术17台；儿外科手术12台；普外科剖腹探查术8台；胸外行剖胸探查术2台；平均开放时间180 min。术后3 d随访，伤员术后生命体征平稳，均未发生院内感染。均痊愈出院。见表 1。
表1
地震发生后3 d预约手术与实际完成手术台数
3 讨论
3.1 根据震后所需人力有序进行人员调度
地震具有突发性、破坏性、且不可预期的损害[6]。地震灾害发生后，手术室立即进行人员调度，除按医院统一部署派出人员到地震现场外，其余人员则统筹安排，以确保地震伤员的手术救治。由于地震中心区域距本院约180 km，在早期伤员未大量到达医院时，我们即进入备战状态，紧急配置人员及物质并储备次日手术资源，同时确定第3天后续机动医疗资源的调配。本次人员调度是根据手术间进行配置的，首先确定护理管理人员，且责任落实[7, 8]，制定具体的工作任务；其次，按照以往地震发生的经验，预判手术类型，并配置好相应专业护理人员。神经外科、骨科、儿外科、普外科是地震灾后常见伤势[9]且急于施行手术的科室。胸部损伤的伤员往往在当地需紧急救治，胸腔闭式引流常常是救命的重要手段。在进行人员调度时需要将这类综合性手术室人力进行储备，做好工作应对。每一班次护理人员均固定，既保证手术顺利进行，又不浪费人力，同时也能保证人员的休息，每班次尽量保证8 h工作。由表 1可见，本次地震发生当日手术量并不大，虽有部分手术需求，但不需立即进行，仅行手术9例，余9例骨科行闭合复位保守治疗；次日完成手术44例，根据病情及医师人数，安排在10间手术间进行。24 h内每间手术间平均完成手术4.4台。
3.2 运用集中管理手段及时进行物质调度
加强与医院设备物质部的联系，对专科物质进行配置[10]，但不要大量进行堆积似的准备。在2008年的地震中，社会各界捐赠的物质集中放置在手术室，等待急救任务完成后，部分物质已不能再用于手术，导致部分物质的浪费。基于2008年的经验教训，我们采用预判病况和与物质供应部紧密联系的方式确保手术物质的供给。具体作法是：随时与医师及病房保持联系，随时了解手术预约伤员的状态，以及可能施行或发生的手术类型，及时调度物质。本次灾害救治任务完成后，无多余的急救物质及设备储存在手术室或医院，有效的避免了医疗物质的浪费。
3.3 对急需的各专业设备实行集权调度
我院手术区域分为多个单元，急诊手术间与急诊室靠近，以便于危重患者的急救。在急诊手术室区域有11间手术间，专门设置了清创手术间。将清创的物质放置在清创手术间附近，可保证物质的及时供应，也减少工作人员的劳动负荷。其余的手术间也进行了相应的分工，主要根据手术间的层流级别，仪器设备均相对固定，尽量少搬动。本次地震中，由于很多伤员是脊柱、颅脑外伤，因此我们将这两类型手术所需的设备集中放置在适合的手术间，并根据手术量进行调整，既保证了手术的顺利进行，同时也减少了工作人员对设备的来回搬运。对于麻醉需要的设备和设施，我们也同麻醉医师保持密切联系，在保证每台手术麻醉需要的基础上，适时进行调配，赢得大量时间。在21日当日每台手术间的衔接时间仅为30 min，提高了手术效率和手术间的利用率，在医师资源有限的情况下，2 d内完成了所定的紧急手术。且在22日开放了其余手术间进行择期手术，既不耽误地震伤员的手术，也未影响择期手术的进行，手术间的使用未受到任何影响。
综上，四川芦山地震与2008年汶川地震相比，其震级、受灾面积、受伤人口等均相对偏小，虽有大量伤员转至我院，但在已有地震救治经验基础上，采用资源调度方式，确保了伤员的及时救治，手术救治零死亡，灾后救治取得较好成效，也为以后大型灾害救治工作资源调度提供了参考依据。
权变理论是任何策略制度的拟定，在不同环境下都应有不同的作法，亦即策略与其所处的环境必须要能配合才能产生效果，否则再好的策略放在不适合的环境下都无法产生绩效[1]。2013年4月20日晨08:00时四川芦山发生7.0级地震，房屋破坏很大，人员伤亡较多，急需医疗救助，尤其是手术资源。四川大学华西医院作为一家大型综合医院，义不容辞的担负着抢救伤员的责任与义务。由于事件发生突然、紧急，且到达我院的伤员均为当地无法完成救治或伤势较重者，为此，短时间内作好对医护人员、医疗物质的调度及伤员救治的应对方法和预判，是救治工作的重点和核心。由于地震中心地区离我院约180 km，伤员到达医院需要一定的时间，该空隙为我们作好一切准备工作提供了有利的时机。根据2008、2012年汶川地震和玉树地震的经验，我们对此次地震的救治工作在预判基础上，采用权变理论中心思想，一方面紧急作好医疗资源的调配工作，另一方面作了伤员接收准备[2, 3]，确保救治工作的顺利开展。结果表明，该次救治绩效突出、未影响正常的工作（择期手术、非地震急诊）、节约了资源、保证了组织目标的完成[4]，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年4月20日晨08:00时，四川芦山发生了里氏7.0级地震。20日当天预约手术18例，21日08:00时后预约手术47例，22日预约手术19例。3 d实施手术69例，其中男39例、女30例，年龄4～90岁，以老年伤员居多。手术类型为大面积创伤清创术、肢体骨折、脑外伤血肿清除术，脊柱损伤最多见[5]。
1.2 方法
① 由1名护士长对急诊手术的护理工作进行统一调度管理。首先将护士按高、中、低资历进行分类，高低搭配。地震最常见的手术类型为骨科，调度人员时均选择精通骨科手术配合的护士参与手术，并进行一对一搭配，即一位高年资护士搭配一名低年资护士，麻醉医师配置固定的主治医师和住院医师，且当日手术间固定搭配。此次救治，每班共安排护理人员20人，机动10人。② 将手术物质进行适当分配和准备，集中统一调配，由1名有经验的护士巡视发放，保证急救物质使用。③ 护士长与麻醉医师一起分配手术房间和伤员，麻醉医师负责伤员病情，在手术资源紧张的情况下由麻醉医师决定手术先后顺序，护士长负责手术间、仪器、器械调配。④ 根据预约手术的信息，护士长及时与主管医师及病房联系，依据术前准备的完善程度调整接送伤员的时间，以保证在有限手术资源的情况下能更多的完成手术台次，满足救治需求。
2 结果
10间手术间3 d共完成地震伤手术69台。其中第1天预约的18例手术完成9例，余9例骨科行闭合复位保守治疗。21日预约手术47例完成44例，余3例需进一步明确诊断后再行择期手术。22日预约手术19例完成16例，余3例待进一步诊断后择期手术。手术类型主要为骨科手术，共30台，其中脊柱骨折15台、肢体骨折12台、骨科复合术3台；神经外科血肿清除术17台；儿外科手术12台；普外科剖腹探查术8台；胸外行剖胸探查术2台；平均开放时间180 min。术后3 d随访，伤员术后生命体征平稳，均未发生院内感染。均痊愈出院。见表 1。
表1
地震发生后3 d预约手术与实际完成手术台数
3 讨论
3.1 根据震后所需人力有序进行人员调度
地震具有突发性、破坏性、且不可预期的损害[6]。地震灾害发生后，手术室立即进行人员调度，除按医院统一部署派出人员到地震现场外，其余人员则统筹安排，以确保地震伤员的手术救治。由于地震中心区域距本院约180 km，在早期伤员未大量到达医院时，我们即进入备战状态，紧急配置人员及物质并储备次日手术资源，同时确定第3天后续机动医疗资源的调配。本次人员调度是根据手术间进行配置的，首先确定护理管理人员，且责任落实[7, 8]，制定具体的工作任务；其次，按照以往地震发生的经验，预判手术类型，并配置好相应专业护理人员。神经外科、骨科、儿外科、普外科是地震灾后常见伤势[9]且急于施行手术的科室。胸部损伤的伤员往往在当地需紧急救治，胸腔闭式引流常常是救命的重要手段。在进行人员调度时需要将这类综合性手术室人力进行储备，做好工作应对。每一班次护理人员均固定，既保证手术顺利进行，又不浪费人力，同时也能保证人员的休息，每班次尽量保证8 h工作。由表 1可见，本次地震发生当日手术量并不大，虽有部分手术需求，但不需立即进行，仅行手术9例，余9例骨科行闭合复位保守治疗；次日完成手术44例，根据病情及医师人数，安排在10间手术间进行。24 h内每间手术间平均完成手术4.4台。
3.2 运用集中管理手段及时进行物质调度
加强与医院设备物质部的联系，对专科物质进行配置[10]，但不要大量进行堆积似的准备。在2008年的地震中，社会各界捐赠的物质集中放置在手术室，等待急救任务完成后，部分物质已不能再用于手术，导致部分物质的浪费。基于2008年的经验教训，我们采用预判病况和与物质供应部紧密联系的方式确保手术物质的供给。具体作法是：随时与医师及病房保持联系，随时了解手术预约伤员的状态，以及可能施行或发生的手术类型，及时调度物质。本次灾害救治任务完成后，无多余的急救物质及设备储存在手术室或医院，有效的避免了医疗物质的浪费。
3.3 对急需的各专业设备实行集权调度
我院手术区域分为多个单元，急诊手术间与急诊室靠近，以便于危重患者的急救。在急诊手术室区域有11间手术间，专门设置了清创手术间。将清创的物质放置在清创手术间附近，可保证物质的及时供应，也减少工作人员的劳动负荷。其余的手术间也进行了相应的分工，主要根据手术间的层流级别，仪器设备均相对固定，尽量少搬动。本次地震中，由于很多伤员是脊柱、颅脑外伤，因此我们将这两类型手术所需的设备集中放置在适合的手术间，并根据手术量进行调整，既保证了手术的顺利进行，同时也减少了工作人员对设备的来回搬运。对于麻醉需要的设备和设施，我们也同麻醉医师保持密切联系，在保证每台手术麻醉需要的基础上，适时进行调配，赢得大量时间。在21日当日每台手术间的衔接时间仅为30 min，提高了手术效率和手术间的利用率，在医师资源有限的情况下，2 d内完成了所定的紧急手术。且在22日开放了其余手术间进行择期手术，既不耽误地震伤员的手术，也未影响择期手术的进行，手术间的使用未受到任何影响。
综上，四川芦山地震与2008年汶川地震相比，其震级、受灾面积、受伤人口等均相对偏小，虽有大量伤员转至我院，但在已有地震救治经验基础上，采用资源调度方式，确保了伤员的及时救治，手术救治零死亡，灾后救治取得较好成效，也为以后大型灾害救治工作资源调度提供了参考依据。
