引用本文： 左建容, 宁宁, 廖灯彬, 袁秀容, 宁倩. 骨肉瘤术后异体骨排异切口不愈合的治疗护理. 华西医学, 2014, 29(9): 1619-1621. doi: 10.7507/1002-0179.20140497 复制
骨肉瘤是最常见的恶性骨肿瘤之一，好发于青少年[1]，治疗方面主要采取综合治疗[2, 3]。手术前后采用大剂量化学疗法（化疗）[4-6]，手术采取保肢术即瘤段切除＋异体骨植入术[7-9]。术后有少部分患者出现排异反应，切口不愈合[10]。常规治疗方法为每日局部消毒更换敷料，使用红外线烤灯进行烘烤，保持创面局部干燥，预防感染[11, 12]。由于此类伤口换药时间较长，容易出现伤口感染、坏死区域进一步扩大，影响到局部异体骨和内固定物的安全性。2013年9月，我院对1例行右肱骨骨肉瘤瘤段切除，异体骨植骨术后排异反应，合并无菌性炎症反应的患者，使用湿性愈合敷料治疗，创腔不断缩小，效果明显，现报告如下。
1 病例介绍
患者 女，19岁，大学生。因“右上臂包块伴进行性疼痛2个月余”于2013年9月18日以“右肱骨骨肉瘤”收入我科，入院完成相关术前检查后，于2013年9月24日在全身麻醉（全麻）下行“右肱骨瘤段切除，异体骨植骨术”。术后1周，患者生命体征平稳，伤口未见发热、渗出等不适，转至我院二病区行康复治疗。于术后2周拆线，但发现伤口持续有淡黄色液体渗出，主管医生使用红外线烤灯进行烘烤，保持创面局部干燥，并每天行换药处理，同时取创面分泌物涂片未发现细菌。处理1个月后，伤口局部仍有渗液，且可见有一破溃，使用无菌探针观察，发现有一约1 cm深窦道。主管医生使用聚维酮碘溶液冲洗创面，持续2个月余后，伤口局部未见明显好转，且破口周围皮肤菲薄，持续有黄色清亮液体流出，分泌物涂片仍未见细菌。至2014年1月8日，经我科骨肿瘤专家和国际伤口造口治疗师会诊后，转入我科治疗。
伤口情况：去掉敷料时干纱布粘连伤口明显，可见右肱骨手术切口不愈合，持续有黏稠黄色分泌物流出。伤口有约7.0 cm×1.5 cm皮肤菲薄，其中间有2个破溃口，创面可见肉芽组织红润，未发现黄色和黑色组织，使用无菌探针发现2个破溃口内贯通，并直接深入到达异体骨骨面，创腔大小约6.3 cm×1.4 cm× 0.7 cm。创面渗出多，无明显异味。周围皮肤约有9.0 cm×5.0 cm发红明显，局部皮温较周围正常皮肤温度稍增高。创面周围皮肤干燥，有大量黄色干痂壳形成。患者体质量指数为17.69 kg/m2，体温36.7℃；实验室检查示血红蛋白112 g/L，总蛋白68 g/L，白蛋白39 g/L，随机血糖为5.6 mmol/L；创面分泌物涂片未见细菌。患者于2013年12月底完成第一疗程化疗，化疗期间，患者胃肠道反应明显，食欲明显下降，无明显体质量下降。化疗间歇期，食欲尚可。患者未口服其他药物。患者无明显疼痛，采用疼痛数字评分法评分为0分。伤口在换药第65天后愈合，右上肢功能良好，转回二病区继续第二疗程化疗。
2 伤口护理
2.1 伤口换药第1天
用生理盐水清洗创面及周围皮肤后，使用无菌剪剪开破溃口间皮肤，采用“十点法”以“之”字形涂抹取样送检。使用含银敷料（商品名：德湿银，德国保赫曼公司）填塞及覆盖创面，外层使用高吸收伤口敷垫（商品名：曼多夫，德国保赫曼公司）固定。向患者及家属交代伤口处理过程及可能出现的结果，以及其间可能感染的后果。在伤口处理过程中患者自觉疼痛不明显，未使用止痛剂。隔日1次换药。处理原则为开放引流，控制炎症反应。
2.2 伤口换药第6天
伤口大小约7.0 cm×1.3 cm，创面分泌物明显减少，肉芽新鲜，碰之出血，生长良好，弹性好。创面头端破溃口肉芽已封闭，创面下部仍深达骨面，创腔大小约5.2 cm×1.2 cm×0.5 cm。创面周围皮肤发红已消退，皮温正常。创面处理：用生理盐水清洗创面以及周围皮肤，保持创面和周围皮肤清洁，使用藻酸钙敷料（商品名：德湿康，德国保赫曼公司）填充创腔，保持骨面湿润，保证其安全性，选用水胶体敷料（商品名：德湿可，德国保赫曼公司）作为外层敷料。在治疗中，积极进行心理健康指导，调动患者及其家属参与的热情，多给予正面的鼓励，增强患者愈合的信心。处理原则：保护异体骨，促进创腔肉芽的生长。
2.3 伤口换药第10天
伤口大小约6.6 cm×1.1 cm，创面分泌物少，肉芽新鲜，碰之出血，生长良好，弹性好。创面肉芽生长迅速，创腔已缩小，大小约2.1 cm×1.0 cm×0.4 cm。周围皮肤清洁、正常。创面处理继续使用藻酸钙敷料+水胶体敷料。鼓励患者加强营养，并指导其进行右上肢功能锻炼，防止关节僵硬及肌肉萎缩。处理原则：保护异体骨，促进创腔肉芽生长，防止周围肉芽过度生长。
2.4 伤口换药第28天
伤口大小约4.0 cm×1.0 cm，创面分泌物少，肉芽新鲜，碰之出血，肉芽有部分凸出周围皮面。创面肉芽生长好，创腔大小缩小至约1.7 cm×1.0 cm×0.3 cm。周围皮肤清洁，可见有少许皮疹，患者自诉稍感发痒。创面处理：对过度生长的肉芽剪除，用生理盐水清洗创面及周围皮肤，使用藻酸钙敷料填充创腔，片状水凝胶敷料（商品名：德湿舒，德国保赫曼公司）作为外层敷料。中间使用含银敷料1次，防止伤口感染。患者饮食、睡眠好，但担心3月将开始的化疗对伤口愈合的负面影响。对患者和家属进行心理疏导，解释化疗可能对伤口愈合的负面影响，但强调伤口愈合本身的重要性，以鼓励患者更好地配合。处理原则：继续保护异体骨，促进肉芽生长，同时对过度肉芽进行机械清创，并防止周围肉芽过度生长。
2.5 伤口换药第35天
伤口大小约3.0 cm×0.8 cm，创面分泌物少，肉芽新鲜，可见其凸出周围皮肤。创面肉芽生长好，创腔大小缩小至约1.3 cm×0.8 cm×0.3 cm。周围皮肤清洁，皮疹愈合。创面处理：去除过度生长肉芽，继续使用藻酸钙敷料填充创腔，外层敷料选用片状水凝胶敷料。
2.6 伤口换药第45天
伤口大小约0.9 cm×0.5 cm，创面分泌物少，肉芽新鲜。创腔大小缩小至约1.0 cm×0.7 cm×0.3 cm，创腔始终暴露异体骨。周围皮肤清洁，稍发红。创面处理：继续使用藻酸钙敷料填充创腔，并在创面腔隙开口处使用薄片片状水凝胶敷料阻止肉芽及上皮封闭创腔，外层敷料仍选用片状水凝胶敷料。处理原则：保护异体骨，促进创腔肉芽生长，防止上皮爬行完全封闭创腔。
2.7 伤口换药第60天
伤口大小约1.0 cm×0.5 cm，创腔闭合，创面分泌物少，周围皮肤清洁、正常。创面处理：选用水胶体敷料，促进上皮爬行。在换药过程中，鼓励患者摄取高蛋白、高维生素等营养物质，所以未出现明显体质量下降等营养失衡表现。同时在处理创面的前、中、后分别使用数字疼痛评分法评分，疼痛评分最高为4分，并且患者拒绝使用止痛药，通过给予语言安慰，分散注意力等方法有效控制疼痛。
2.8 伤口换药第65天
伤口愈合，右上肢功能良好。
3 讨论
骨肉瘤好发于青少年[1]，本例患者为19岁女大学生，对于骨肿瘤有焦虑和恐惧的心理。接受术前化疗＋保肢手术后出现异体骨排异反应，导致伤口不愈合。采取常规换药2个月未见好转，并进一步加重了患者及家属对伤口预后的紧张，担心其伤口继续恶化，影响局部异体骨和内固定物的安全性，影响术后化疗的进程，最终影响患肢功能和导致骨肉瘤的复发。但在使用湿性愈合敷料治疗后，创腔不断缩小，效果明显。
湿性愈合理论[13-15]采用新型功能性敷料治疗慢性不愈合伤口，为伤口提供一个具有通透性的生物屏障，加快上皮细胞的增生移行，调节氧的张力和血管增生，促进多种生长因子释放，加速了伤口愈合过程；新型敷料不与创面粘连，不损伤新生肉芽，减轻患者疼痛；新型敷料具有填充作用，使敷料能更好地与创面充分接触，发挥其效能[16, 17]。该患者早期创面分泌物涂片未发现细菌，选用含银敷料的目的主要是控制创面的炎性反应和预防感染，减少渗液，促进伤口愈合。中、晚期一直使用藻酸钙敷料，藻酸钙与渗液接触后，形成亲水凝胶，把细菌和组织残屑包裹，同时为伤口提供湿性愈合环境，防止缺血坏死，对肉芽组织生长有促进作用，最终促进伤口愈合[18]。
此患者在湿性愈合理论的指导下，通过使用新型敷料对不愈合伤口进行预防、控制炎症，保护异体骨，促进创腔肉芽生长，促进上皮爬行治疗，加快了骨肉瘤术后异体骨排异伤口的愈合进程，缩短了换药时间，减轻了患者痛苦，提高了患者生活质量。
骨肉瘤是最常见的恶性骨肿瘤之一，好发于青少年[1]，治疗方面主要采取综合治疗[2, 3]。手术前后采用大剂量化学疗法（化疗）[4-6]，手术采取保肢术即瘤段切除＋异体骨植入术[7-9]。术后有少部分患者出现排异反应，切口不愈合[10]。常规治疗方法为每日局部消毒更换敷料，使用红外线烤灯进行烘烤，保持创面局部干燥，预防感染[11, 12]。由于此类伤口换药时间较长，容易出现伤口感染、坏死区域进一步扩大，影响到局部异体骨和内固定物的安全性。2013年9月，我院对1例行右肱骨骨肉瘤瘤段切除，异体骨植骨术后排异反应，合并无菌性炎症反应的患者，使用湿性愈合敷料治疗，创腔不断缩小，效果明显，现报告如下。
1 病例介绍
患者 女，19岁，大学生。因“右上臂包块伴进行性疼痛2个月余”于2013年9月18日以“右肱骨骨肉瘤”收入我科，入院完成相关术前检查后，于2013年9月24日在全身麻醉（全麻）下行“右肱骨瘤段切除，异体骨植骨术”。术后1周，患者生命体征平稳，伤口未见发热、渗出等不适，转至我院二病区行康复治疗。于术后2周拆线，但发现伤口持续有淡黄色液体渗出，主管医生使用红外线烤灯进行烘烤，保持创面局部干燥，并每天行换药处理，同时取创面分泌物涂片未发现细菌。处理1个月后，伤口局部仍有渗液，且可见有一破溃，使用无菌探针观察，发现有一约1 cm深窦道。主管医生使用聚维酮碘溶液冲洗创面，持续2个月余后，伤口局部未见明显好转，且破口周围皮肤菲薄，持续有黄色清亮液体流出，分泌物涂片仍未见细菌。至2014年1月8日，经我科骨肿瘤专家和国际伤口造口治疗师会诊后，转入我科治疗。
伤口情况：去掉敷料时干纱布粘连伤口明显，可见右肱骨手术切口不愈合，持续有黏稠黄色分泌物流出。伤口有约7.0 cm×1.5 cm皮肤菲薄，其中间有2个破溃口，创面可见肉芽组织红润，未发现黄色和黑色组织，使用无菌探针发现2个破溃口内贯通，并直接深入到达异体骨骨面，创腔大小约6.3 cm×1.4 cm× 0.7 cm。创面渗出多，无明显异味。周围皮肤约有9.0 cm×5.0 cm发红明显，局部皮温较周围正常皮肤温度稍增高。创面周围皮肤干燥，有大量黄色干痂壳形成。患者体质量指数为17.69 kg/m2，体温36.7℃；实验室检查示血红蛋白112 g/L，总蛋白68 g/L，白蛋白39 g/L，随机血糖为5.6 mmol/L；创面分泌物涂片未见细菌。患者于2013年12月底完成第一疗程化疗，化疗期间，患者胃肠道反应明显，食欲明显下降，无明显体质量下降。化疗间歇期，食欲尚可。患者未口服其他药物。患者无明显疼痛，采用疼痛数字评分法评分为0分。伤口在换药第65天后愈合，右上肢功能良好，转回二病区继续第二疗程化疗。
2 伤口护理
2.1 伤口换药第1天
用生理盐水清洗创面及周围皮肤后，使用无菌剪剪开破溃口间皮肤，采用“十点法”以“之”字形涂抹取样送检。使用含银敷料（商品名：德湿银，德国保赫曼公司）填塞及覆盖创面，外层使用高吸收伤口敷垫（商品名：曼多夫，德国保赫曼公司）固定。向患者及家属交代伤口处理过程及可能出现的结果，以及其间可能感染的后果。在伤口处理过程中患者自觉疼痛不明显，未使用止痛剂。隔日1次换药。处理原则为开放引流，控制炎症反应。
2.2 伤口换药第6天
伤口大小约7.0 cm×1.3 cm，创面分泌物明显减少，肉芽新鲜，碰之出血，生长良好，弹性好。创面头端破溃口肉芽已封闭，创面下部仍深达骨面，创腔大小约5.2 cm×1.2 cm×0.5 cm。创面周围皮肤发红已消退，皮温正常。创面处理：用生理盐水清洗创面以及周围皮肤，保持创面和周围皮肤清洁，使用藻酸钙敷料（商品名：德湿康，德国保赫曼公司）填充创腔，保持骨面湿润，保证其安全性，选用水胶体敷料（商品名：德湿可，德国保赫曼公司）作为外层敷料。在治疗中，积极进行心理健康指导，调动患者及其家属参与的热情，多给予正面的鼓励，增强患者愈合的信心。处理原则：保护异体骨，促进创腔肉芽的生长。
2.3 伤口换药第10天
伤口大小约6.6 cm×1.1 cm，创面分泌物少，肉芽新鲜，碰之出血，生长良好，弹性好。创面肉芽生长迅速，创腔已缩小，大小约2.1 cm×1.0 cm×0.4 cm。周围皮肤清洁、正常。创面处理继续使用藻酸钙敷料+水胶体敷料。鼓励患者加强营养，并指导其进行右上肢功能锻炼，防止关节僵硬及肌肉萎缩。处理原则：保护异体骨，促进创腔肉芽生长，防止周围肉芽过度生长。
2.4 伤口换药第28天
伤口大小约4.0 cm×1.0 cm，创面分泌物少，肉芽新鲜，碰之出血，肉芽有部分凸出周围皮面。创面肉芽生长好，创腔大小缩小至约1.7 cm×1.0 cm×0.3 cm。周围皮肤清洁，可见有少许皮疹，患者自诉稍感发痒。创面处理：对过度生长的肉芽剪除，用生理盐水清洗创面及周围皮肤，使用藻酸钙敷料填充创腔，片状水凝胶敷料（商品名：德湿舒，德国保赫曼公司）作为外层敷料。中间使用含银敷料1次，防止伤口感染。患者饮食、睡眠好，但担心3月将开始的化疗对伤口愈合的负面影响。对患者和家属进行心理疏导，解释化疗可能对伤口愈合的负面影响，但强调伤口愈合本身的重要性，以鼓励患者更好地配合。处理原则：继续保护异体骨，促进肉芽生长，同时对过度肉芽进行机械清创，并防止周围肉芽过度生长。
2.5 伤口换药第35天
伤口大小约3.0 cm×0.8 cm，创面分泌物少，肉芽新鲜，可见其凸出周围皮肤。创面肉芽生长好，创腔大小缩小至约1.3 cm×0.8 cm×0.3 cm。周围皮肤清洁，皮疹愈合。创面处理：去除过度生长肉芽，继续使用藻酸钙敷料填充创腔，外层敷料选用片状水凝胶敷料。
2.6 伤口换药第45天
伤口大小约0.9 cm×0.5 cm，创面分泌物少，肉芽新鲜。创腔大小缩小至约1.0 cm×0.7 cm×0.3 cm，创腔始终暴露异体骨。周围皮肤清洁，稍发红。创面处理：继续使用藻酸钙敷料填充创腔，并在创面腔隙开口处使用薄片片状水凝胶敷料阻止肉芽及上皮封闭创腔，外层敷料仍选用片状水凝胶敷料。处理原则：保护异体骨，促进创腔肉芽生长，防止上皮爬行完全封闭创腔。
2.7 伤口换药第60天
伤口大小约1.0 cm×0.5 cm，创腔闭合，创面分泌物少，周围皮肤清洁、正常。创面处理：选用水胶体敷料，促进上皮爬行。在换药过程中，鼓励患者摄取高蛋白、高维生素等营养物质，所以未出现明显体质量下降等营养失衡表现。同时在处理创面的前、中、后分别使用数字疼痛评分法评分，疼痛评分最高为4分，并且患者拒绝使用止痛药，通过给予语言安慰，分散注意力等方法有效控制疼痛。
2.8 伤口换药第65天
伤口愈合，右上肢功能良好。
3 讨论
骨肉瘤好发于青少年[1]，本例患者为19岁女大学生，对于骨肿瘤有焦虑和恐惧的心理。接受术前化疗＋保肢手术后出现异体骨排异反应，导致伤口不愈合。采取常规换药2个月未见好转，并进一步加重了患者及家属对伤口预后的紧张，担心其伤口继续恶化，影响局部异体骨和内固定物的安全性，影响术后化疗的进程，最终影响患肢功能和导致骨肉瘤的复发。但在使用湿性愈合敷料治疗后，创腔不断缩小，效果明显。
湿性愈合理论[13-15]采用新型功能性敷料治疗慢性不愈合伤口，为伤口提供一个具有通透性的生物屏障，加快上皮细胞的增生移行，调节氧的张力和血管增生，促进多种生长因子释放，加速了伤口愈合过程；新型敷料不与创面粘连，不损伤新生肉芽，减轻患者疼痛；新型敷料具有填充作用，使敷料能更好地与创面充分接触，发挥其效能[16, 17]。该患者早期创面分泌物涂片未发现细菌，选用含银敷料的目的主要是控制创面的炎性反应和预防感染，减少渗液，促进伤口愈合。中、晚期一直使用藻酸钙敷料，藻酸钙与渗液接触后，形成亲水凝胶，把细菌和组织残屑包裹，同时为伤口提供湿性愈合环境，防止缺血坏死，对肉芽组织生长有促进作用，最终促进伤口愈合[18]。
此患者在湿性愈合理论的指导下，通过使用新型敷料对不愈合伤口进行预防、控制炎症，保护异体骨，促进创腔肉芽生长，促进上皮爬行治疗，加快了骨肉瘤术后异体骨排异伤口的愈合进程，缩短了换药时间，减轻了患者痛苦，提高了患者生活质量。