引用本文： 王硕华, 郭峰, 程景华. 超声诊断在胆囊三角中的应用. 华西医学, 2014, 29(8): 1541-1542. doi: 10.7507/1002-0179.20140470 复制
胆囊三角是由肝脏面、胆囊管及肝总管所构成的三角区域，该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉及淋巴结及副胆管，是外科手术极易发生误伤的部位。无论是开腹胆囊切除术（OC）还是腹腔镜胆囊切除术（LC），首先要在该三角内寻找辨清胆囊动脉并加以结扎切断，特别注意防止误伤肝右动脉，以免发生急性右半肝缺血。如果该三角区内存在严重炎症表现，将明显增加手术难度及并发症，所以认清胆囊三角关系尤为重要。有资料表明胆囊壁厚度是影响手术难度的重要因素[1]。探讨胆囊壁厚度与术中胆囊三角显示之间的关系，通过术前测定胆囊壁厚度从而间接判断并指导临床对胆囊结石伴急性胆囊炎患者手术时机与方法的选择，可以避免因胆囊三角显示不清而造成的手术意外。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年7月－2012年12月42例急性结石性胆囊炎患者在成都市第六人民医院行开腹手术，其中男18例，女24例；年龄22～65岁，平均45.4岁；病史1～4年，平均2.7年；每年疼痛4～6次。42例患者术前以B型超声所示的胆囊壁厚分为：胆囊壁厚≥4 mm组（n=17），胆囊壁厚＜4 mm组（n=25），并均给予14～15ｄ头孢哌酮钠抗炎治疗。两组患者在年龄、男女构成比、病情轻重、抗炎治疗时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
两组患者手术由同一位主刀医师完成。术前使用HP-7500型彩色多普勒超声显像仪（荷兰飞利浦公司），探头频率3.0～3.5 MHz为患者行超声检查，并以超声诊断结果所示胆囊壁厚度4 mm为界分组，其中17例胆囊壁厚≥4 mm，25例＜4 mm，分析统计两组不同胆囊壁厚患者术中胆囊三角显露情况有无差异。所有患者不要求骨骼化胆囊三角，但至少要能够在分离后显示或明确三管一壶腹部[2]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计数资料用例和百分比表示，组间比较用χ2检验，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
42例患者术中22例胆囊三角可显示，显示率为52.4%，其中胆囊壁厚≥4 mm组仅3例可显示，显示率仅为17.6%；胆囊壁厚＜4 mm组有19例显示，显示率为76.0%。两组在术中胆囊三角分离显示率比较，差异有统计学意义（χ2=13.813 7，P=0.000 2）。见图 1。
图1
急性结石性胆囊炎患者胆囊B型超声声像图 a.胆囊壁厚≥4 mm b. 胆囊壁厚＜4 mm
3 讨论
胆囊三角是临床解剖上的重要标志，是胆囊切除术关键部位。无论是OC或LC都需要一个良好胆囊三角的显露。导致三角显露不好的原因众多，急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽或穿孔、萎缩性胆囊炎、胆管变异或合并肝硬化等特殊病理情况使胆囊三角复杂化，从而易使术中发生胆管损伤、意外出血或术后残留胆道结石[3]。LC手术胆道损伤与OC手术胆道损伤并发症其比例相当，但LC以创伤小、痛苦轻、康复快的优点已基本取代了传统的OC，且80%的急性胆囊炎患者也可在富于手术经验的医院施行LC。但也有部分患者腹腔镜中转开腹手术，其最常见原因：① 急性胆囊炎；② 不能清楚地辨认胆囊三角解剖关系；③ 胆囊三角组织致密；④ 局部解剖困难。所以，如何在术前就能初步判断胆囊三角的分离、显示情况，并采用相应的手术处理方法显得尤为重要[4]。
胆囊炎症与胆囊三角的粘连使分离显示胆囊三角难上加难，然而这些难以预料的情况往往是只有手术中才能发现，水肿、机化、增厚、粘连、分离时的出血，让胆囊三角的显示极为困难。此时手术医生所能做的是切开胆囊在胆囊管指引下进一步分离或紧贴胆囊壶腹钳夹，无论此时行LC或OC都有可能留下较长的胆囊管残端或对较多组织的结扎、缝扎，而这样做无疑是增加了胆管残余结石或术后腹腔内粘连的几率，增加术后远期的并发症[5]。本结果表明，对胆囊壁厚＜4 mm的胆囊三角，超声较易显示，而胆囊壁厚≥4 mm的胆囊三角，则超声难以显示。随着胆囊壁厚度的增加，胆囊三角显示清晰度减低，手术难度增加。胆囊壁厚度是影响手术难度的重要因素，B型超声测定胆囊三角关系难度相对较大，对仪器及人员的要求都相对较高，而胆囊壁厚测定则相对简单[6-10]。本文通过术前B型超声对急性结石性胆囊炎患者胆囊壁厚度的测量间接判定术中胆囊三角显露的情况，使术者对急性结石性胆囊炎患者术前对胆囊三角有初步判定，从而决定是行LC或OC，还是采用 8周抗炎治疗后延期手术治疗，这对指导临床急性结石性胆囊炎患者手术时机与方法的选择，避免因胆囊三角显示不清而造成胆道损伤有很好的指导意义。
胆囊三角是由肝脏面、胆囊管及肝总管所构成的三角区域，该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉及淋巴结及副胆管，是外科手术极易发生误伤的部位。无论是开腹胆囊切除术（OC）还是腹腔镜胆囊切除术（LC），首先要在该三角内寻找辨清胆囊动脉并加以结扎切断，特别注意防止误伤肝右动脉，以免发生急性右半肝缺血。如果该三角区内存在严重炎症表现，将明显增加手术难度及并发症，所以认清胆囊三角关系尤为重要。有资料表明胆囊壁厚度是影响手术难度的重要因素[1]。探讨胆囊壁厚度与术中胆囊三角显示之间的关系，通过术前测定胆囊壁厚度从而间接判断并指导临床对胆囊结石伴急性胆囊炎患者手术时机与方法的选择，可以避免因胆囊三角显示不清而造成的手术意外。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年7月－2012年12月42例急性结石性胆囊炎患者在成都市第六人民医院行开腹手术，其中男18例，女24例；年龄22～65岁，平均45.4岁；病史1～4年，平均2.7年；每年疼痛4～6次。42例患者术前以B型超声所示的胆囊壁厚分为：胆囊壁厚≥4 mm组（n=17），胆囊壁厚＜4 mm组（n=25），并均给予14～15ｄ头孢哌酮钠抗炎治疗。两组患者在年龄、男女构成比、病情轻重、抗炎治疗时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
两组患者手术由同一位主刀医师完成。术前使用HP-7500型彩色多普勒超声显像仪（荷兰飞利浦公司），探头频率3.0～3.5 MHz为患者行超声检查，并以超声诊断结果所示胆囊壁厚度4 mm为界分组，其中17例胆囊壁厚≥4 mm，25例＜4 mm，分析统计两组不同胆囊壁厚患者术中胆囊三角显露情况有无差异。所有患者不要求骨骼化胆囊三角，但至少要能够在分离后显示或明确三管一壶腹部[2]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计数资料用例和百分比表示，组间比较用χ2检验，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
42例患者术中22例胆囊三角可显示，显示率为52.4%，其中胆囊壁厚≥4 mm组仅3例可显示，显示率仅为17.6%；胆囊壁厚＜4 mm组有19例显示，显示率为76.0%。两组在术中胆囊三角分离显示率比较，差异有统计学意义（χ2=13.813 7，P=0.000 2）。见图 1。
图1
急性结石性胆囊炎患者胆囊B型超声声像图 a.胆囊壁厚≥4 mm b. 胆囊壁厚＜4 mm
3 讨论
胆囊三角是临床解剖上的重要标志，是胆囊切除术关键部位。无论是OC或LC都需要一个良好胆囊三角的显露。导致三角显露不好的原因众多，急性化脓性胆囊炎、胆囊坏疽或穿孔、萎缩性胆囊炎、胆管变异或合并肝硬化等特殊病理情况使胆囊三角复杂化，从而易使术中发生胆管损伤、意外出血或术后残留胆道结石[3]。LC手术胆道损伤与OC手术胆道损伤并发症其比例相当，但LC以创伤小、痛苦轻、康复快的优点已基本取代了传统的OC，且80%的急性胆囊炎患者也可在富于手术经验的医院施行LC。但也有部分患者腹腔镜中转开腹手术，其最常见原因：① 急性胆囊炎；② 不能清楚地辨认胆囊三角解剖关系；③ 胆囊三角组织致密；④ 局部解剖困难。所以，如何在术前就能初步判断胆囊三角的分离、显示情况，并采用相应的手术处理方法显得尤为重要[4]。
胆囊炎症与胆囊三角的粘连使分离显示胆囊三角难上加难，然而这些难以预料的情况往往是只有手术中才能发现，水肿、机化、增厚、粘连、分离时的出血，让胆囊三角的显示极为困难。此时手术医生所能做的是切开胆囊在胆囊管指引下进一步分离或紧贴胆囊壶腹钳夹，无论此时行LC或OC都有可能留下较长的胆囊管残端或对较多组织的结扎、缝扎，而这样做无疑是增加了胆管残余结石或术后腹腔内粘连的几率，增加术后远期的并发症[5]。本结果表明，对胆囊壁厚＜4 mm的胆囊三角，超声较易显示，而胆囊壁厚≥4 mm的胆囊三角，则超声难以显示。随着胆囊壁厚度的增加，胆囊三角显示清晰度减低，手术难度增加。胆囊壁厚度是影响手术难度的重要因素，B型超声测定胆囊三角关系难度相对较大，对仪器及人员的要求都相对较高，而胆囊壁厚测定则相对简单[6-10]。本文通过术前B型超声对急性结石性胆囊炎患者胆囊壁厚度的测量间接判定术中胆囊三角显露的情况，使术者对急性结石性胆囊炎患者术前对胆囊三角有初步判定，从而决定是行LC或OC，还是采用 8周抗炎治疗后延期手术治疗，这对指导临床急性结石性胆囊炎患者手术时机与方法的选择，避免因胆囊三角显示不清而造成胆道损伤有很好的指导意义。
