引用本文： 李程旭, 范洪武, 高天敏. 有限切开技术结合锁定钢板内固定治疗胫骨多段骨折. 华西医学, 2014, 29(8): 1533-1535. doi: 10.7507/1002-0179.20140467 复制
胫骨多段骨折在胫骨骨折中属较严重的情况，多由高能量暴力所致，具有局部软组织损伤严重，骨折移位明显，漂浮的骨折段血供差的特点，若该类骨折处理不当将导致皮肤坏死、感染、骨不连等严重并发症[1]。本科自2008年3月－2012年6月采用有限切开技术结合锁定钢板内固定治疗胫骨多段骨折患者45例，取得了较满意的疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年3月－2012年6月收治胫骨多段骨折患者45例，其中男31例，女14例；年龄21～67岁，平均37.6岁。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤16例，重物砸伤4例，运动中跌伤3例，击打伤3例；左侧骨折27例，右侧骨折18例。均为新鲜骨折，其中闭合性骨折28例，开放性骨折17例。开放性骨折按Gustilo分类[2]：Ⅰ型11例，Ⅱ型6例。合并高血压9例，糖尿病4例，在围手术期常规用药调整。合并轻型颅脑损伤11例，血气胸4例，其他部位骨折13例，均按常规另作处理。17例开放性骨折行急诊清创缝合，所有患者术前均行跟骨牵引制动、脱水消肿处理，待骨折部位软组织肿胀消退并出现明显皮纹后方行内固定术。开放性骨折患者在术前C反应蛋白、红细胞沉降率及血常规检查均达正常范围，原创口无红肿及渗液。骨折至手术时间：5～16 d，平均9.4 d。
1.2 手术方法
术前测量健侧胫骨结节至内踝上方长度，估计钢板的长度和安放位置。根据骨折的部位选不同的钢板，31例累及干骺端患者采用解剖型锁定钢板，14例骨干骨折患者采用直型锁定钢板。根据小腿前外侧及前内侧软组织条件决定在胫骨的内侧或外侧置入钢板（本组有18例从外侧置入钢板，27例从内侧置入钢板）。术前30 min使用头孢呋辛钠预防感染，采用硬腰联合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后取仰卧位，上止血带。消毒铺巾后在C臂透视下间接复位，不强求解剖复位，但需恢复胫骨长度，纠正旋转移位，确保胫骨上下关节面平行。本组有24例中间骨折端移位明显，复位困难，则在该处有限切开复位（切口长约5 cm），尽量保留骨折块的软组织附着，并用1～2枚普通螺钉固定。于胫骨前内侧或外侧远离骨折线作远端或近端切口长约3～5 cm，达深筋膜后注意不要切开骨膜，直接用钢板在深筋膜与骨膜之间或肌肉与骨膜之间钝性剥离，建立潜行隧道，钢板经隧道跨骨折断端（本组31例骨折段较靠近近端患者采用了从近端向远端置入钢板，14例骨折段较靠近远端者采用了从远端向近端置入钢板），不刻意要求钢板精确贴附。通过在体表一块相同钢板及C臂的引导，在近端及远端骨折段通过钢板置入3枚锁定钉，最好能在中间骨折段通过钢板置入1～2枚锁定钉或普通螺钉，但不刻意固定全部镙钉。留置引流管并逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后不需辅助外固定，24 h内常规应用头孢呋辛预防感染，根据引流量（＜30 mL）48～72 h内拔除引流管。术后24 h后开始踝、膝关节不负重主动功能锻炼。术后2、3、4、5、6、9、12 个月行X线片复查，出现骨痂后可部分负重，如X线片示骨折线消失则可完全负重。末次随访时根据Johner-Wruhs标准[3]评定骨折愈合情况。
2 结果
本组手术时间50～150 min，平均92.4 min；术中出血量50～160 mL，平均80.5 mL。术后X线片示骨折端对位对线良好（图 1）。39例术后切口愈合良好，有6例出现切口处小范围皮缘坏死，经换药后逐渐愈合。45例患者均获随访，随访时间12～51个月，平均29.4个月。复查X线片提示骨折端及内固定物位置良好且骨折全部愈合，骨折愈合时间3～8个月，平均4.2个月。有2例出现骨折愈合延迟，无骨不连患者，无深部感染及内固定物松动、断裂、外露的发生。末次随访时根据Johner-Wruhs标准进行评定：优39例，良4例，可2例，优良率95.6%。
图1
患者左侧胫腓骨多段骨折X线片 a. 术前 b. 术后第2天
3 讨论
胫骨的血供来源于滋养动脉和骨膜动脉。滋养动脉从胫骨中1/3近端的滋养动脉孔进入髓腔，骨膜动脉提供骨皮质外1/3血运。胫骨多段骨折是指胫骨有2处及2处以上骨折，多为高能量损伤，骨折段较粉碎，软组织破坏严重，为治疗造成较大困难[4]。在胫骨多段骨折时，中间骨折段两端的髓内滋养血管已断裂，而周围软组织损伤较重导致该段骨外膜血供也被破坏，因此容易导致骨不连及骨折愈合延迟的发生。对于该类骨折如何进行有效固定，同时又要保护胫骨骨膜的血供是治疗的关键。这类骨折的治疗有较多方案可供选择[4]，但最佳固定方案的选择尚存争议[5]。有报道称这类高能量损伤所致骨折35%需行二次手术，骨折平均愈合时间为35周[6]。普通钢板是通过钢板与骨面的摩擦进行固定，故需广泛切开并剥离骨膜，这就进一步影响了骨折段血供，特别是中间骨折段血供，导致骨不连等并发症。髓内钉无法有效固定位于胫骨两端的骨折；在扩髓及穿钉的过程中骨折端易出现旋转，且会损伤髓内血管，导致髓腔内压力增加，进一步破坏了骨折段血供[7]。外固定支架固定时，虽然创伤较小，能有效保护骨折段血供，但外露的固定器会给患者的工作及生活造成不便，且有钉道感染、骨不连的风险。近年来随着生物学固定概念的提出及锁定钢板的发展，微创条件下骨折复位结合锁定钢板固定在复杂骨折的治疗中有明显的优越性[8, 9]。微创内固定系统可用于治疗胫骨多段骨折[10]，但由于该器械费用昂贵，国内多数基层医院难以推广使用。采用有限切开技术结合锁定钢板内固定治疗胫骨骨折，术中仅有限切开，尽量少的软组织剥离，创伤小，操作简便，几乎不损伤髓腔内血供，不压迫及损伤骨外膜[11, 12]，这对于术前软组织损伤严重且骨折断端血供差的胫骨多段骨折的愈合尤为重要。术中不强求解剖复位，不刻意要求钢板精确贴附，不刻意置入全部镙钉，这样可减少对骨骼血供的破坏，避免应力遮挡，而一定程度的应变量反而促进骨痂形成使骨折达到Ⅱ期愈合[13]。总之，有限切开技术结合锁定钢板内固定治疗胫骨多段骨折具有操作简便、出血少、骨折愈合佳的特点，值得推广。
胫骨多段骨折在胫骨骨折中属较严重的情况，多由高能量暴力所致，具有局部软组织损伤严重，骨折移位明显，漂浮的骨折段血供差的特点，若该类骨折处理不当将导致皮肤坏死、感染、骨不连等严重并发症[1]。本科自2008年3月－2012年6月采用有限切开技术结合锁定钢板内固定治疗胫骨多段骨折患者45例，取得了较满意的疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年3月－2012年6月收治胫骨多段骨折患者45例，其中男31例，女14例；年龄21～67岁，平均37.6岁。致伤原因：车祸伤19例，高处坠落伤16例，重物砸伤4例，运动中跌伤3例，击打伤3例；左侧骨折27例，右侧骨折18例。均为新鲜骨折，其中闭合性骨折28例，开放性骨折17例。开放性骨折按Gustilo分类[2]：Ⅰ型11例，Ⅱ型6例。合并高血压9例，糖尿病4例，在围手术期常规用药调整。合并轻型颅脑损伤11例，血气胸4例，其他部位骨折13例，均按常规另作处理。17例开放性骨折行急诊清创缝合，所有患者术前均行跟骨牵引制动、脱水消肿处理，待骨折部位软组织肿胀消退并出现明显皮纹后方行内固定术。开放性骨折患者在术前C反应蛋白、红细胞沉降率及血常规检查均达正常范围，原创口无红肿及渗液。骨折至手术时间：5～16 d，平均9.4 d。
1.2 手术方法
术前测量健侧胫骨结节至内踝上方长度，估计钢板的长度和安放位置。根据骨折的部位选不同的钢板，31例累及干骺端患者采用解剖型锁定钢板，14例骨干骨折患者采用直型锁定钢板。根据小腿前外侧及前内侧软组织条件决定在胫骨的内侧或外侧置入钢板（本组有18例从外侧置入钢板，27例从内侧置入钢板）。术前30 min使用头孢呋辛钠预防感染，采用硬腰联合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后取仰卧位，上止血带。消毒铺巾后在C臂透视下间接复位，不强求解剖复位，但需恢复胫骨长度，纠正旋转移位，确保胫骨上下关节面平行。本组有24例中间骨折端移位明显，复位困难，则在该处有限切开复位（切口长约5 cm），尽量保留骨折块的软组织附着，并用1～2枚普通螺钉固定。于胫骨前内侧或外侧远离骨折线作远端或近端切口长约3～5 cm，达深筋膜后注意不要切开骨膜，直接用钢板在深筋膜与骨膜之间或肌肉与骨膜之间钝性剥离，建立潜行隧道，钢板经隧道跨骨折断端（本组31例骨折段较靠近近端患者采用了从近端向远端置入钢板，14例骨折段较靠近远端者采用了从远端向近端置入钢板），不刻意要求钢板精确贴附。通过在体表一块相同钢板及C臂的引导，在近端及远端骨折段通过钢板置入3枚锁定钉，最好能在中间骨折段通过钢板置入1～2枚锁定钉或普通螺钉，但不刻意固定全部镙钉。留置引流管并逐层缝合切口。
1.3 术后处理
术后不需辅助外固定，24 h内常规应用头孢呋辛预防感染，根据引流量（＜30 mL）48～72 h内拔除引流管。术后24 h后开始踝、膝关节不负重主动功能锻炼。术后2、3、4、5、6、9、12 个月行X线片复查，出现骨痂后可部分负重，如X线片示骨折线消失则可完全负重。末次随访时根据Johner-Wruhs标准[3]评定骨折愈合情况。
2 结果
本组手术时间50～150 min，平均92.4 min；术中出血量50～160 mL，平均80.5 mL。术后X线片示骨折端对位对线良好（图 1）。39例术后切口愈合良好，有6例出现切口处小范围皮缘坏死，经换药后逐渐愈合。45例患者均获随访，随访时间12～51个月，平均29.4个月。复查X线片提示骨折端及内固定物位置良好且骨折全部愈合，骨折愈合时间3～8个月，平均4.2个月。有2例出现骨折愈合延迟，无骨不连患者，无深部感染及内固定物松动、断裂、外露的发生。末次随访时根据Johner-Wruhs标准进行评定：优39例，良4例，可2例，优良率95.6%。
图1
患者左侧胫腓骨多段骨折X线片 a. 术前 b. 术后第2天
3 讨论
胫骨的血供来源于滋养动脉和骨膜动脉。滋养动脉从胫骨中1/3近端的滋养动脉孔进入髓腔，骨膜动脉提供骨皮质外1/3血运。胫骨多段骨折是指胫骨有2处及2处以上骨折，多为高能量损伤，骨折段较粉碎，软组织破坏严重，为治疗造成较大困难[4]。在胫骨多段骨折时，中间骨折段两端的髓内滋养血管已断裂，而周围软组织损伤较重导致该段骨外膜血供也被破坏，因此容易导致骨不连及骨折愈合延迟的发生。对于该类骨折如何进行有效固定，同时又要保护胫骨骨膜的血供是治疗的关键。这类骨折的治疗有较多方案可供选择[4]，但最佳固定方案的选择尚存争议[5]。有报道称这类高能量损伤所致骨折35%需行二次手术，骨折平均愈合时间为35周[6]。普通钢板是通过钢板与骨面的摩擦进行固定，故需广泛切开并剥离骨膜，这就进一步影响了骨折段血供，特别是中间骨折段血供，导致骨不连等并发症。髓内钉无法有效固定位于胫骨两端的骨折；在扩髓及穿钉的过程中骨折端易出现旋转，且会损伤髓内血管，导致髓腔内压力增加，进一步破坏了骨折段血供[7]。外固定支架固定时，虽然创伤较小，能有效保护骨折段血供，但外露的固定器会给患者的工作及生活造成不便，且有钉道感染、骨不连的风险。近年来随着生物学固定概念的提出及锁定钢板的发展，微创条件下骨折复位结合锁定钢板固定在复杂骨折的治疗中有明显的优越性[8, 9]。微创内固定系统可用于治疗胫骨多段骨折[10]，但由于该器械费用昂贵，国内多数基层医院难以推广使用。采用有限切开技术结合锁定钢板内固定治疗胫骨骨折，术中仅有限切开，尽量少的软组织剥离，创伤小，操作简便，几乎不损伤髓腔内血供，不压迫及损伤骨外膜[11, 12]，这对于术前软组织损伤严重且骨折断端血供差的胫骨多段骨折的愈合尤为重要。术中不强求解剖复位，不刻意要求钢板精确贴附，不刻意置入全部镙钉，这样可减少对骨骼血供的破坏，避免应力遮挡，而一定程度的应变量反而促进骨痂形成使骨折达到Ⅱ期愈合[13]。总之，有限切开技术结合锁定钢板内固定治疗胫骨多段骨折具有操作简便、出血少、骨折愈合佳的特点，值得推广。
