引用本文： 晏宜, 陈娜, 张尔东. 营养支持辅助治疗呼吸衰竭的作用. 华西医学, 2014, 29(8): 1508-1511. doi: 10.7507/1002-0179.20140462 复制
呼吸衰竭是呼吸系统的危重疾病，是由各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应的临床表现的综合征。该病预后较差、病死率较高。临床研究表明，呼吸衰竭患者营养不良的发生率达60%以上[1]，这也是其预后不良的一个重要原因。对患者辅以营养支持治疗已经成为临床上治疗呼吸衰竭的重要措施。2011年8月－2013年1月，我们对收治的呼吸衰竭患者予以营养支持辅助治疗，现就其作用及效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取自2011年8月－2013年1月期间我院收治的有完整资料的呼吸衰竭患者72例，所有患者的临床表现及实验室检查指标均符合呼吸衰竭的诊断标准[2]，即有严重的低氧血症、呼吸困难、发绀以及多器官功能障碍。所有患者中因严重的呼吸系统感染致呼吸衰竭者19例，呼吸道阻塞性病变、哮喘等致呼吸衰竭者17例，各种原因引起的肺水肿、肺血管性疾病等致呼吸衰竭者17例，胸廓外伤或手术损伤致呼吸衰竭者6例，肺结核、间质纤维化、肺尘埃沉着症等致呼吸衰竭者13例。按照国家食品药品监督管理局临床试验机构伦理委员会标准操作规程[3]告知患者及家属病情征得其同意并签署知情同意书后将其分为对照组和观察组，每组36例。对照组男21例，女15例；年龄28～72岁，平均（56.1 ± 2.1）岁。观察组男24例，女12例；年龄30～77岁，平均（57.3 ± 3.4）岁。两组患者在年龄、性别、一般病情等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均给予常规治疗：保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，必要时建立人工气道；给予氧气疗法（氧疗），通过增加吸氧浓度纠正患者的缺氧状态，必要时使用呼吸兴奋剂；有严重的通气和（或）换气功能障碍者通过呼吸机来改善通气和（或）换气功能；根据患者具体病情选择抗生素以防止感染和坠积性肺炎；饮食遵平常。观察组患者在上述基础上给予营养支持，且36例患者均符合营养支持的条件[4]：去脂体质量指数女性＜15 kg/m2，男性＜16 kg/m2；体质量指数＜21 kg/m2；1个月内体质量下降＞5%或者6个月内下降＞10%。对于观察组中胃肠功能正常或部分正常的患者，首选肠内营养制剂，成分包括脂肪乳、白蛋白、复方氨基酸、维生素等，加热至体温，初起时稀释成12%的浓度，以50 mL/h的速度经鼻胃管输入，每8～12小时逐次增加浓度和速度，约4～5 h后浓度达到24%、速度达到100 mL/h。对于不宜经口摄食超过1周的患者，选择肠外营养制剂，即含有葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、各种电解质、维生素以及微量元素的总量为3 L的全营养混合液，根据患者病情选择经周围静脉或者中心静脉导管输注。对照组患者根据病情给予流质或半流质饮食。
1.3 观察指标
连续治疗4个疗程后观察并记录患者的临床表现和实验室检查指标，评定治疗前后的营养状态、总有效率、肺功能评价以及动脉血气分析等。
营养状态评定指标包括体质量、内脏蛋白（主要是白蛋白）、淋巴细胞、氮平衡等。评定标准：① 体质量＜标准体质量的15%为营养不良；② 参照血清白蛋白浓度：正常值为＞35 g/L，轻度营养不良（28～34 g/L），中度营养不良（21～27 g/L），重度营养不良（＜21 g/L）；③ 淋巴细胞计数＜1.5×109/L为营养不良。
患者治疗总有效率的评定标准参照文献[5, 6]：显效：患者发绀、呼吸困难等临床症状明显减轻或消失，血气指标分析趋于正常，影像学检查见肺部实变或渗出消失或明显减少；有效：患者临床症状及影像学表现有所改善，血气指标分析好转；无效或死亡：患者临床症状及影像学表现无改善或加重甚至患者死亡。总有效率=（显效+有效）/组内例数。
1.4 统计学方法
全部数据均在SPSS 17.0软件上统计。计量资料用均数 ± 标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料应用χ2检验；等级资料采用非参数统计的秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者治疗后营养状态对比
治疗4个疗程后，观察组患者中体质量＜标准体质量的15%者6例，明显少于对照组的17例，两组差异有统计学意义（χ2=7.730，P=0.005）。治疗后观察组血清白蛋白水平较对照组升高，两组差异有统计学意义（Z=-2.280，P=0.023），见表 1。治疗后测量淋巴细胞计数，对照组淋巴细胞计数＜1.5×109/L者12例，观察组3例，两组差异有统计学意义（χ2=6.821，P=0.009）。治疗后，观察组中处于负氮平衡者5例，对照组的11例，两组差异无统计学意义（χ2=2.893，P=0.089）。
表1
两组患者治疗后血清白蛋白浓度测定[n=36，例（%）]
2.2 两组患者治疗总有效率比较
观察组患者总有效率为91.7%，明显高于对照组的66.7%，两组比较差异有统计学意义（χ2=8.692，P=0.003）。见表 2。
表2
两组患者治疗总有效率比较[n=36，例（%）]
2.3 两组患者治疗4个疗程前后肺功能比较
治疗4个疗程后，观察组肺活量为（3 834 ±356） mL，较对照组提高明显（P＜0.05）；通气血流比值和第1秒用力呼气容积（FEV1）用力肺活量（FVC）的前后变化对照组和观察组对比不明显（P＞0.05）。见表 3。
表3
患者治疗4个疗程前后肺功能比较（n=36，2.4 两组患者治疗前后动脉血气分析对比
4个疗程后两组患者的氧分压（PaO2）、pH值、血氧饱和度（SpO2）显著升高，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）显著下降，治疗前后相比差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的PaO2、pH值、SpO2升高幅度显著大于对照组，PaCO2下降幅度显著大于对照组（P＜0.05）。见表 4。
表4
两组患者治疗前后动脉血气分析对比（n=36，3 讨论
呼吸衰竭是以缺氧和二氧化碳潴留为主要临床表现的一种疾病，主要症状为呼吸困难、急促，发绀，精神神经症状，偶可见心动过速甚至心肌损害等循环系统表现，严重时也可并发肝、肾功能损害。症状多较危重，治疗不及时可导致心肺功能衰竭以致死亡，预后较差[7, 8]。引起呼吸衰竭最主要的因素为气道阻塞性病变。有研究表明，呼吸衰竭患者气急、呼吸费力，呼吸浅快，使得呼吸肌频繁收缩，能量及氧气消耗量很大[9]。由于患者的呼吸功能受损严重，使得机体长期处于严重的缺氧、高碳酸血症状态[10]。早前有学者提出，营养不良与气道堵塞有一定关系，气道阻塞程度越大，营养不良发生率也会越高[11, 12]；再者，呼吸衰竭患者身体消耗严重，机能需求量较大，但患者食欲较差，摄入量相对不足，可导致营养不良的发生发展；另外，长期用药也使患者的胃肠道黏膜功能受到严重影响，加重营养不良状态。已经有研究表明，营养状态成为呼吸衰竭患者预后的独立影响因素[13]。
营养支持治疗是20世纪临床医学上的重大发展之一。机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保障。任何原因导致的营养不良或代谢紊乱，都有可能影响组织和器官的功能，使得器官功能进一步衰竭。机体营养状态和患病率以及病死率息息相关[14, 15]。当机体处于营养不良状态时，患者呼吸肌强度减弱，呼吸肌力和呼吸耐力降低，导致严重的缺氧和高碳酸血症；再者，营养不良的患者免疫力低下，肺泡上皮细胞自我修复能力差，易被损伤发生肺部感染，从而加重呼吸衰竭症状[16-18]。给予呼吸衰竭患者常规治疗的同时辅以营养支持治疗，不仅能够补充患者所需的蛋白质、脂肪酸，有效改善患者的机体免疫状态，而且还可以补充多种维生素和微量元素，供给患者呼吸和生存所需的能量，从而改善缺氧和二氧化碳潴留，达到治疗目的，提升患者生活质量。
本研究结果显示，给予营养支持治疗者的营养状态评价、总有效率、动脉血气分析指标及肺功能评价均优于常规治疗者，说明营养支持辅助治疗呼吸衰竭比单纯应用常规治疗的效果好，治疗总有效率高，患者肺功能恢复良好，是一种有效的治疗手段。
呼吸衰竭是呼吸系统的危重疾病，是由各种原因引起的肺通气和（或）肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应的临床表现的综合征。该病预后较差、病死率较高。临床研究表明，呼吸衰竭患者营养不良的发生率达60%以上[1]，这也是其预后不良的一个重要原因。对患者辅以营养支持治疗已经成为临床上治疗呼吸衰竭的重要措施。2011年8月－2013年1月，我们对收治的呼吸衰竭患者予以营养支持辅助治疗，现就其作用及效果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取自2011年8月－2013年1月期间我院收治的有完整资料的呼吸衰竭患者72例，所有患者的临床表现及实验室检查指标均符合呼吸衰竭的诊断标准[2]，即有严重的低氧血症、呼吸困难、发绀以及多器官功能障碍。所有患者中因严重的呼吸系统感染致呼吸衰竭者19例，呼吸道阻塞性病变、哮喘等致呼吸衰竭者17例，各种原因引起的肺水肿、肺血管性疾病等致呼吸衰竭者17例，胸廓外伤或手术损伤致呼吸衰竭者6例，肺结核、间质纤维化、肺尘埃沉着症等致呼吸衰竭者13例。按照国家食品药品监督管理局临床试验机构伦理委员会标准操作规程[3]告知患者及家属病情征得其同意并签署知情同意书后将其分为对照组和观察组，每组36例。对照组男21例，女15例；年龄28～72岁，平均（56.1 ± 2.1）岁。观察组男24例，女12例；年龄30～77岁，平均（57.3 ± 3.4）岁。两组患者在年龄、性别、一般病情等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
所有患者入院后均给予常规治疗：保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物，必要时建立人工气道；给予氧气疗法（氧疗），通过增加吸氧浓度纠正患者的缺氧状态，必要时使用呼吸兴奋剂；有严重的通气和（或）换气功能障碍者通过呼吸机来改善通气和（或）换气功能；根据患者具体病情选择抗生素以防止感染和坠积性肺炎；饮食遵平常。观察组患者在上述基础上给予营养支持，且36例患者均符合营养支持的条件[4]：去脂体质量指数女性＜15 kg/m2，男性＜16 kg/m2；体质量指数＜21 kg/m2；1个月内体质量下降＞5%或者6个月内下降＞10%。对于观察组中胃肠功能正常或部分正常的患者，首选肠内营养制剂，成分包括脂肪乳、白蛋白、复方氨基酸、维生素等，加热至体温，初起时稀释成12%的浓度，以50 mL/h的速度经鼻胃管输入，每8～12小时逐次增加浓度和速度，约4～5 h后浓度达到24%、速度达到100 mL/h。对于不宜经口摄食超过1周的患者，选择肠外营养制剂，即含有葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、各种电解质、维生素以及微量元素的总量为3 L的全营养混合液，根据患者病情选择经周围静脉或者中心静脉导管输注。对照组患者根据病情给予流质或半流质饮食。
1.3 观察指标
连续治疗4个疗程后观察并记录患者的临床表现和实验室检查指标，评定治疗前后的营养状态、总有效率、肺功能评价以及动脉血气分析等。
营养状态评定指标包括体质量、内脏蛋白（主要是白蛋白）、淋巴细胞、氮平衡等。评定标准：① 体质量＜标准体质量的15%为营养不良；② 参照血清白蛋白浓度：正常值为＞35 g/L，轻度营养不良（28～34 g/L），中度营养不良（21～27 g/L），重度营养不良（＜21 g/L）；③ 淋巴细胞计数＜1.5×109/L为营养不良。
患者治疗总有效率的评定标准参照文献[5, 6]：显效：患者发绀、呼吸困难等临床症状明显减轻或消失，血气指标分析趋于正常，影像学检查见肺部实变或渗出消失或明显减少；有效：患者临床症状及影像学表现有所改善，血气指标分析好转；无效或死亡：患者临床症状及影像学表现无改善或加重甚至患者死亡。总有效率=（显效+有效）/组内例数。
1.4 统计学方法
全部数据均在SPSS 17.0软件上统计。计量资料用均数 ± 标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料应用χ2检验；等级资料采用非参数统计的秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者治疗后营养状态对比
治疗4个疗程后，观察组患者中体质量＜标准体质量的15%者6例，明显少于对照组的17例，两组差异有统计学意义（χ2=7.730，P=0.005）。治疗后观察组血清白蛋白水平较对照组升高，两组差异有统计学意义（Z=-2.280，P=0.023），见表 1。治疗后测量淋巴细胞计数，对照组淋巴细胞计数＜1.5×109/L者12例，观察组3例，两组差异有统计学意义（χ2=6.821，P=0.009）。治疗后，观察组中处于负氮平衡者5例，对照组的11例，两组差异无统计学意义（χ2=2.893，P=0.089）。
表1
两组患者治疗后血清白蛋白浓度测定[n=36，例（%）]
2.2 两组患者治疗总有效率比较
观察组患者总有效率为91.7%，明显高于对照组的66.7%，两组比较差异有统计学意义（χ2=8.692，P=0.003）。见表 2。
表2
两组患者治疗总有效率比较[n=36，例（%）]
2.3 两组患者治疗4个疗程前后肺功能比较
治疗4个疗程后，观察组肺活量为（3 834 ±356） mL，较对照组提高明显（P＜0.05）；通气血流比值和第1秒用力呼气容积（FEV1）用力肺活量（FVC）的前后变化对照组和观察组对比不明显（P＞0.05）。见表 3。
表3
患者治疗4个疗程前后肺功能比较（n=36，2.4 两组患者治疗前后动脉血气分析对比
4个疗程后两组患者的氧分压（PaO2）、pH值、血氧饱和度（SpO2）显著升高，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）显著下降，治疗前后相比差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的PaO2、pH值、SpO2升高幅度显著大于对照组，PaCO2下降幅度显著大于对照组（P＜0.05）。见表 4。
表4
两组患者治疗前后动脉血气分析对比（n=36，3 讨论
呼吸衰竭是以缺氧和二氧化碳潴留为主要临床表现的一种疾病，主要症状为呼吸困难、急促，发绀，精神神经症状，偶可见心动过速甚至心肌损害等循环系统表现，严重时也可并发肝、肾功能损害。症状多较危重，治疗不及时可导致心肺功能衰竭以致死亡，预后较差[7, 8]。引起呼吸衰竭最主要的因素为气道阻塞性病变。有研究表明，呼吸衰竭患者气急、呼吸费力，呼吸浅快，使得呼吸肌频繁收缩，能量及氧气消耗量很大[9]。由于患者的呼吸功能受损严重，使得机体长期处于严重的缺氧、高碳酸血症状态[10]。早前有学者提出，营养不良与气道堵塞有一定关系，气道阻塞程度越大，营养不良发生率也会越高[11, 12]；再者，呼吸衰竭患者身体消耗严重，机能需求量较大，但患者食欲较差，摄入量相对不足，可导致营养不良的发生发展；另外，长期用药也使患者的胃肠道黏膜功能受到严重影响，加重营养不良状态。已经有研究表明，营养状态成为呼吸衰竭患者预后的独立影响因素[13]。
营养支持治疗是20世纪临床医学上的重大发展之一。机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保障。任何原因导致的营养不良或代谢紊乱，都有可能影响组织和器官的功能，使得器官功能进一步衰竭。机体营养状态和患病率以及病死率息息相关[14, 15]。当机体处于营养不良状态时，患者呼吸肌强度减弱，呼吸肌力和呼吸耐力降低，导致严重的缺氧和高碳酸血症；再者，营养不良的患者免疫力低下，肺泡上皮细胞自我修复能力差，易被损伤发生肺部感染，从而加重呼吸衰竭症状[16-18]。给予呼吸衰竭患者常规治疗的同时辅以营养支持治疗，不仅能够补充患者所需的蛋白质、脂肪酸，有效改善患者的机体免疫状态，而且还可以补充多种维生素和微量元素，供给患者呼吸和生存所需的能量，从而改善缺氧和二氧化碳潴留，达到治疗目的，提升患者生活质量。
本研究结果显示，给予营养支持治疗者的营养状态评价、总有效率、动脉血气分析指标及肺功能评价均优于常规治疗者，说明营养支持辅助治疗呼吸衰竭比单纯应用常规治疗的效果好，治疗总有效率高，患者肺功能恢复良好，是一种有效的治疗手段。
