引用本文： 何月, 施晓英, 王春梅, 王永芝, 李容. 肾移植与血液透析患者的前瞻性生存质量研究. 华西医学, 2014, 29(7): 1229-1233. doi: 10.7507/1002-0179.20140378 复制
终末期肾脏病（ESRD）是各种病因所致的慢性肾脏疾病的最终阶段[1]。肾脏替代治疗是目前ESRD常用且有效的治疗方法，包括血液透析和肾移植。每一种替代疗法均有其优缺点。随着医学模式的转变，临床医疗实践与研究从单纯的生物学及临床视角，扩展到患者的生理、心理以及社会功能的范畴。生活质量作为评价肾脏替代治疗效果的重要指标已得到普遍认可[2]。本研究的目的是探讨肾移植与血液透析对ESRD患者生存质量的影响，并分析生存质量与临床客观指标之间的关系，以期为临床医生和患者提供更多有价值的信息；同时便于不同疾病人群的健康相关生存质量的横向比较，并为卫生经济学评价提供可靠的依据。
1 资料与方法
1.1 调查对象
调查2011年11月符合研究标准的我院肾脏内科住院部、血液透析中心及第三综合病房的ESRD患者。纳入标准：① 符合《实用内科学》（第10版）[3]慢性肾衰竭终末期-尿毒症晚期诊断分期标准；② 正在进行维持性血液透析；③ 年龄≥18岁且＜75岁。排除标准：① 文盲；② 伴有心脏、肝脏、肺脏的原发病；③ 伴有精神疾患或意识障碍；④ 伴有恶性肿瘤；⑤ 明显依从性差或随诊不便。于2011年11月首次评定纳入患者进行第1次调查问卷，患者入组评定后随访6个月。6个月后按是否完成肾移植手术将患者分为肾移植组和血液透析组，于2012年8月进行第2次问卷调查。剔除在观察时限内失访者或不愿完成第2次调查者。
1.2 调查方法
采用肾病与生活质量简短版量表（KDQOL-SF1.2量表）[4]调查健康相关的生存质量。该量表包含健康相关生存质量（SF-36）和肾脏疾病相关生存质量（HRQOL）2个部分。其中SF-36量表共有8个维度，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、情感职能和精神健康。对每个维度进行评分，得分越高，表示生活质量越好[5]。按照KDQOL-SF1.2量表的评分规则，对量表的原始评分进行数据转换，再计算最终评分，分值范围为0～100分，分值越高表示生存质量越好。
1.3 统计学方法
应用SPSS 18.0统计软件包对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 调查结果
按目标发放调查表135份，收回128份，应答率94.8%，剔除不合格量表1份，共入127例患者，随访期间失访3例，最终纳入124例。随机抽取20例在第1次发量表后2周进行重复调查，重测信度简单相关系数为0.81。
2.2 纳入患者一般情况
肾移植组79例，血液透析组45例，两组患者性别、年龄、文化程度、付费方式、工作与否、肾脏替代治疗时间等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
两组患者一般情况比较（例）
2.3 生存质量评分结果
2.3.1 ESRD患者替代治疗前后HRQOL的标准积分（百分制）的比较
治疗前两组各维度评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。血液透析组治疗前后各维度差异均无统计学意义（P＞0.05）。肾移植组患者治疗后生理领域、心理领域、环境领域及整体感受均较治疗前和治疗后的血液透析组改善（P＜0.05），生理领域改善最明显，社会关系领域治疗前后及与治疗后与血液透析组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），综合平均分有明显提高（P＜0.01）。见表 2。
表2
肾移植与血液透析治疗前后HRQOL标准积分的比较（2.3.2 两组SF-36得分比较
治疗前两组各维度评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。血液透析组治疗前后各维度差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后肾移植组SF-36综合平均分总评分及其8个维度评分均高于治疗前及治疗后的血液透析组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
肾移植组和血液透析组SF-36得分比较（3 讨论
肾移植技术与血液透析技术的不断完善，使得接受肾脏替代治疗的患者长期存活成为可能。传统的临床疗效评价指标显然不能全面反映肾脏替代治疗对患者社会活动能力、工作能力和心理健康等方面的影响，因此，生存质量评估逐渐成为综合评价这一特殊群体治疗效果的可靠指标[6-8]。ESRD患者需要进行肾脏替代治疗，不同的肾脏替代治疗方法会对患者的生理、心理及社会健康产生不同的影响。血液透析和肾移植均是国内治疗ESRD常用且有效的方法。肾移植患者由于获得了一颗健康的肾，在生理指标的改善上要明显优于血液透析患者，如尿量恢复至正常，肌酐、尿素、尿酸等水平下降至正常，贫血状况得到改善，随之带来全身重要脏器功能的改善，这使得肾移植患者在某种程度上接近于健康人，所以单纯从生理功能方面考虑，肾移植患者是优于血液透析患者的，这也是为什么在条件允许的情况下，我们首推终末期尿毒症患者进行肾移植手术的原因[7, 8]。有学者总结了1987年－1993年在加拿大83个肾脏病中心接受血液透析和肾移植治疗的60岁以上患者6 400例，接受肾移植者的5年存活率为81%，而接受血液透析者的5年存活率仅为41%，如果有一种以上合并症者则5年存活率更低[9]。可见在生活质量方面肾移植要明显好于血液透析的患者。因此在没有严重合并症的高龄尿毒症患者，肾移植可以作为首选治疗方法[10]。但有调查发现，肾移植术后终生服用免疫抑制药物使患者要面对由此而带来的经济负担及各种药物不良反应，加之随时可能发生的排斥反应等一系列问题，也使肾移植患者承受了很大的心理压力，严重影响生存质量[11]。
近年来，有研究提示肾移植患者生活质量在术后1个月以上明显高于血液透析患者[12]，但同时这种差异不仅仅是治疗方式不同所致，还与两组患者本身存在的一些差异有关，如肾移植患者往往较血液透析患者文化程度更高、就业机会更多、经济收入更高等，而这些都是生活质量的正向影响因素[13]。除以上因素外，生活质量还同时受患者年龄、性别、情绪、所处的文化及社会环境、营养状况和并发疾病等因素的影响[14, 15]。本研究两组患者性别、年龄、文化程度、工作与否、付费方式等差异均无统计学意义，采用SF-36量表评估肾移植与血液透析患者的生活质量并进行比较，发现在涉及的8个维度中，肾移植患者优于血液透析患者。
综上所述，本研究显示，肾移植与血液透析患者在SF-36涉及的8个维度中，肾移植患者均优于血液透析患者，但本研究样本量较小，还有待扩大样本量进行更深入的研究。虽然肾移植受者的生存质量在整体上明显优于血液透析患者，从改善生存质量的角度上看，肾移植是ERSD患者较好的替代治疗方法，但肾移植需要等待肾源，血液透析可作为移植前的准备，肾移植失败后也还需要血液透析来维持，因此，两者是相辅相成的。
终末期肾脏病（ESRD）是各种病因所致的慢性肾脏疾病的最终阶段[1]。肾脏替代治疗是目前ESRD常用且有效的治疗方法，包括血液透析和肾移植。每一种替代疗法均有其优缺点。随着医学模式的转变，临床医疗实践与研究从单纯的生物学及临床视角，扩展到患者的生理、心理以及社会功能的范畴。生活质量作为评价肾脏替代治疗效果的重要指标已得到普遍认可[2]。本研究的目的是探讨肾移植与血液透析对ESRD患者生存质量的影响，并分析生存质量与临床客观指标之间的关系，以期为临床医生和患者提供更多有价值的信息；同时便于不同疾病人群的健康相关生存质量的横向比较，并为卫生经济学评价提供可靠的依据。
1 资料与方法
1.1 调查对象
调查2011年11月符合研究标准的我院肾脏内科住院部、血液透析中心及第三综合病房的ESRD患者。纳入标准：① 符合《实用内科学》（第10版）[3]慢性肾衰竭终末期-尿毒症晚期诊断分期标准；② 正在进行维持性血液透析；③ 年龄≥18岁且＜75岁。排除标准：① 文盲；② 伴有心脏、肝脏、肺脏的原发病；③ 伴有精神疾患或意识障碍；④ 伴有恶性肿瘤；⑤ 明显依从性差或随诊不便。于2011年11月首次评定纳入患者进行第1次调查问卷，患者入组评定后随访6个月。6个月后按是否完成肾移植手术将患者分为肾移植组和血液透析组，于2012年8月进行第2次问卷调查。剔除在观察时限内失访者或不愿完成第2次调查者。
1.2 调查方法
采用肾病与生活质量简短版量表（KDQOL-SF1.2量表）[4]调查健康相关的生存质量。该量表包含健康相关生存质量（SF-36）和肾脏疾病相关生存质量（HRQOL）2个部分。其中SF-36量表共有8个维度，包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、精力、社会功能、情感职能和精神健康。对每个维度进行评分，得分越高，表示生活质量越好[5]。按照KDQOL-SF1.2量表的评分规则，对量表的原始评分进行数据转换，再计算最终评分，分值范围为0～100分，分值越高表示生存质量越好。
1.3 统计学方法
应用SPSS 18.0统计软件包对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 调查结果
按目标发放调查表135份，收回128份，应答率94.8%，剔除不合格量表1份，共入127例患者，随访期间失访3例，最终纳入124例。随机抽取20例在第1次发量表后2周进行重复调查，重测信度简单相关系数为0.81。
2.2 纳入患者一般情况
肾移植组79例，血液透析组45例，两组患者性别、年龄、文化程度、付费方式、工作与否、肾脏替代治疗时间等差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
两组患者一般情况比较（例）
2.3 生存质量评分结果
2.3.1 ESRD患者替代治疗前后HRQOL的标准积分（百分制）的比较
治疗前两组各维度评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。血液透析组治疗前后各维度差异均无统计学意义（P＞0.05）。肾移植组患者治疗后生理领域、心理领域、环境领域及整体感受均较治疗前和治疗后的血液透析组改善（P＜0.05），生理领域改善最明显，社会关系领域治疗前后及与治疗后与血液透析组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），综合平均分有明显提高（P＜0.01）。见表 2。
表2
肾移植与血液透析治疗前后HRQOL标准积分的比较（2.3.2 两组SF-36得分比较
治疗前两组各维度评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。血液透析组治疗前后各维度差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后肾移植组SF-36综合平均分总评分及其8个维度评分均高于治疗前及治疗后的血液透析组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
肾移植组和血液透析组SF-36得分比较（3 讨论
肾移植技术与血液透析技术的不断完善，使得接受肾脏替代治疗的患者长期存活成为可能。传统的临床疗效评价指标显然不能全面反映肾脏替代治疗对患者社会活动能力、工作能力和心理健康等方面的影响，因此，生存质量评估逐渐成为综合评价这一特殊群体治疗效果的可靠指标[6-8]。ESRD患者需要进行肾脏替代治疗，不同的肾脏替代治疗方法会对患者的生理、心理及社会健康产生不同的影响。血液透析和肾移植均是国内治疗ESRD常用且有效的方法。肾移植患者由于获得了一颗健康的肾，在生理指标的改善上要明显优于血液透析患者，如尿量恢复至正常，肌酐、尿素、尿酸等水平下降至正常，贫血状况得到改善，随之带来全身重要脏器功能的改善，这使得肾移植患者在某种程度上接近于健康人，所以单纯从生理功能方面考虑，肾移植患者是优于血液透析患者的，这也是为什么在条件允许的情况下，我们首推终末期尿毒症患者进行肾移植手术的原因[7, 8]。有学者总结了1987年－1993年在加拿大83个肾脏病中心接受血液透析和肾移植治疗的60岁以上患者6 400例，接受肾移植者的5年存活率为81%，而接受血液透析者的5年存活率仅为41%，如果有一种以上合并症者则5年存活率更低[9]。可见在生活质量方面肾移植要明显好于血液透析的患者。因此在没有严重合并症的高龄尿毒症患者，肾移植可以作为首选治疗方法[10]。但有调查发现，肾移植术后终生服用免疫抑制药物使患者要面对由此而带来的经济负担及各种药物不良反应，加之随时可能发生的排斥反应等一系列问题，也使肾移植患者承受了很大的心理压力，严重影响生存质量[11]。
近年来，有研究提示肾移植患者生活质量在术后1个月以上明显高于血液透析患者[12]，但同时这种差异不仅仅是治疗方式不同所致，还与两组患者本身存在的一些差异有关，如肾移植患者往往较血液透析患者文化程度更高、就业机会更多、经济收入更高等，而这些都是生活质量的正向影响因素[13]。除以上因素外，生活质量还同时受患者年龄、性别、情绪、所处的文化及社会环境、营养状况和并发疾病等因素的影响[14, 15]。本研究两组患者性别、年龄、文化程度、工作与否、付费方式等差异均无统计学意义，采用SF-36量表评估肾移植与血液透析患者的生活质量并进行比较，发现在涉及的8个维度中，肾移植患者优于血液透析患者。
综上所述，本研究显示，肾移植与血液透析患者在SF-36涉及的8个维度中，肾移植患者均优于血液透析患者，但本研究样本量较小，还有待扩大样本量进行更深入的研究。虽然肾移植受者的生存质量在整体上明显优于血液透析患者，从改善生存质量的角度上看，肾移植是ERSD患者较好的替代治疗方法，但肾移植需要等待肾源，血液透析可作为移植前的准备，肾移植失败后也还需要血液透析来维持，因此，两者是相辅相成的。
