输血是一种重要的临床治疗手段。但合理的输血一直是个难点，大量输血有可能导致一系列的输血不良反应，如何有效地进行输血管理并降低输血的风险一直是国内外学者重点探讨的课题。在大量参考国内外输血管理和并发症相关文献基础上，现对近年来输血并发症新的认识作一综述。
引用本文： 陈皎, 廖刃, 刘进. 输血并发症研究的新进展. 华西医学, 2014, 29(6): 1182-1187. doi: 10.7507/1002-0179.20140363 复制
随着人类科技的发展，越来越多的新兴技术进入了输血领域，对输血的观念也带来的新的变革。1818 年英国布伦德尔为了抢救产科大出血患者的生命，开始大胆进行了人与人之间输血的尝试，开启了人类历史上第一次人与人输血成功的历史。随着成功输血经验的建立，人们也逐渐认识到输血所带来的不良反应。经历了数百年的变革，输血这个挽救生命的重要治疗手段也在不断改进。如何合理进行输血管理正越来越受到关注与重视。大量输血是指在24 h内的输血量超过患者自身血容量，或3 h内输血＞50%的自身血容量，或输血速度＞1.5 mL/（kg·min）或＞150 mL/h [1, 2]。其适应证主要包括各种原因（急性或慢性失血）导致的低血容量性休克，其中以创伤或者手术引起的快速大量出血为常见原因，尽管此时输血是一种挽救生命的重要手段，但是它同样也带来了多种潜在风险[3, 4]。
1 输血并发症
尽管如艾滋病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒这些已知的传染病病毒在输血传播的几率已经控制在比较低的水平，但是血液制品仍然容易受到新兴病原体的污染。在全球多数国家，输血相关的循环过载、输血相关急性肺损伤（TRALI）、错误配型的成分输血、输血反应和输注受细菌污染的血液仍然是导致输血相关死亡的主要原因[5-10]。越来越多与输血相关的文献表明输血本身是一个危险的因素，增加病死率和重症监护室（ICU）的入住率，延长ICU和医院住院时间，并增加感染、败血症、缺血性疾病（包括脑卒中、心肌梗死和肾损伤/衰竭）、血栓栓塞、多系统器官衰竭、系统性炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征的发生率[11-36]。输血相关并发症还有剂量依赖的关系，尽管输血后对病死率的影响还缺乏长期性的研究，但已有大量短期及中期性的研究表明大量输血能显著增加输血并发症的发生率和病死率[19, 22, 37-43]。输血并发症的致病因素可以简单分为传染性和非传染性，而后者又可以再分为免疫相关和非免疫性（表 1）[44]。这些致病因素包括病毒、细菌、寄生虫等传染性致病因素，也包括了输血反应、自身免疫性溶血、输血相关急性肺损伤、循环过负荷、代谢紊乱等免疫及非免疫性的非传染性致病因素，它们导致多种甚至致命性的输血并发症。而本文重点对其中几种近年来受到高度关注的并发症进行详细说明，讲解对这些并发症最新的认识。
表1
输血潜在的致病因素
1.1 TRALI
TRALI的概念最早是在1983年由Popovsky等[45]提出，在2005年3月，美国国家心肺血液研究所对TRALI进行定义：输血后6 h内新发生的急性肺损伤[46]。其临床表现为：急性呼吸窘迫和非心源性肺水肿的综合征。需满足4 条诊断标准：① 急性发病；② 肺小动脉楔压≤18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或无左房压升高的临床证据；③ 胸部X线正位片可见双肺浸润；④ 存在低氧血症，即使采用呼气末正压通气（PEEP）时，仍存在氧合指数≤300 mm Hg。其确切发病率尚不清楚，在不同的机构其研究结果有出入，而在我国仅有一些个案报道，还无其发病率的权威统计数据[20, 46]。国外有相关的研究报道TRALI在每单位血液制品的发生率是0.02%～0.03% [47, 48]，而血浆的发生率是红细胞的6.9倍，血小板是红细胞的8.2倍[49]。TRALI的发病机制还不清楚，但目前公认的2个假说包括：① 抗原-抗体反应学说；② 二次打击学说。TRALI尚无特效治疗方法，目前对其认识仍停留在对症治疗的阶段。该病一旦确诊应立即停止输血，给予充分监测，保证最低血氧饱和度＞90%。在保证该前提的情况下尽量低浓度给氧，避免高浓度氧气加重肺损伤。必要时可尽早给予呼吸支持，加用PEEP减轻肺水肿，促使肺泡复张，加强护理和营养保证其他脏器的功能。尽管有使用糖皮质激素的报道，但目前还无随机对照试验证明其明确的有效性[48]。国外有大样本的研究表明该病发病的病死率在5%～10%[47, 50]，有的地区甚至有更高的报道。因此对于输血的管理相对该病的发病控制显得尤为重要。
1.2 急性输血反应
是指发生于输血过程中或输血后24 h内的输血不良反应。根据发病机制可分为免疫性和非免疫性的输血反应。① 免疫性输血反应是由于供受者血型抗原-抗体不合引起的。包括：ABO血型不合、Rh血型不合等导致的急性溶血反应；因白细胞抗体产生的发热性非溶血反应；免疫球蛋白A（IgA）抗体介导的过敏性休克反应；输入抗受者白细胞或血小板抗体的血液导致的输血相关性肺损伤；荨麻疹等。② 非免疫性输血反应是由于某些非血型抗原-抗体反应引起的。包括：因血制品污染导致的高热，甚至感染性休克；循环超负荷导致的急性充血性心力衰竭；血细胞因理化因素破坏发生的溶血反应；空气栓塞及输入大量库存血导致的枸橼酸钠中毒等[51]。根据其临床表现及严重程度，将急性输血反应分为3种类型：轻度、中重度和威胁生命的反应。
1.2.1 轻度反应
由于输入的血浆中含有某种蛋白所引起的轻度超敏反应，组胺在局部皮肤过多释放。临床表现为患者在输血数分钟内出现局部皮肤反应，最常见的是皮疹和荨麻疹，常伴有皮肤瘙痒。治疗方法是：① 减慢输血速度；② 给予抗组胺药物（如氯苯那敏0.1 mg/kg肌肉注射）。如经以上处理，30 min内症状缓解，可继续以正常速度输注；如30 min内无临床改善或有恶化，则按照中重度反应处理[52]。
1.2.2 中重度反应
是由于库存的血液成分释放出细胞因子和（或）所输血中的白细胞与患者血清中的抗体发生反应导致致热原释放引起的，又被称为非溶血性发热反应。在需要定期输血的患者中，发生率约为1%～2% [13]。患者一般在输注血制品30～60 min内出现发热、寒战、面色潮红、荨麻疹、皮肤剧烈瘙痒、烦躁、心跳加快，可以出现轻微呼吸困难及头痛。治疗方法：① 立即停止输血，更换输注器械，以生理盐水保持静脉通路通畅；② 通知患者的主治医师和血库；③ 将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）送血库和检验部门分析；④ 肌肉注射抗组胺药物（如氯苯那敏0.1 mg/kg或与之相当的其他药物），口服（对乙酰氨基酚10 mg/kg）或肛塞退热药物（如吲哚美辛栓50～100 mg）；⑤ 若出现过敏反应症状，如支气管痉挛和哮喘等，静脉注射皮质类固醇药物；⑥ 一般经以上处理15 min后症状改善，可换一袋血液重新缓慢输注，密切观察，如15 min内无临床改善或有恶化趋势，则按照有生命危险的反应处理。
1.2.3 危及生命的输血反应
包括急性血管内溶血、细菌污染及败血症休克、液体超负荷、过敏性休克和TRALI。其中我们尤为关注的是急性血管内溶血，通过医务人员的操作可显著减少其发生率，而其一旦发生却又易致严重后果。急性血管内溶血是由于输注血型不合红细胞导致。患者血浆中抗体与输注的异型血红细胞发生溶血反应。主要见于ABO血型不合，其他的血型不合也有发生，如Rh血型等。即使少量异型血（5～10 mL）输注也可以引起严重的溶血[53]。其临床上主要表现为发热、寒战、心率增快、低血压休克、呼吸急促或呼吸窘迫、头痛、烦躁焦虑、腰背疼痛、少尿、血红蛋白尿，甚至可以出现弥散性血管内凝血（DIC）。如果患者意识清楚，急性血管内溶血的症状可以在输血开始后几分钟内出现。而对于意识不清或处于麻醉状态的患者而言，因DIC引起的低血压和出血不止可能是急性溶血的唯一表现，这种严重的情况应立即采取治疗措施包括：① 立即停止输血，更换输注器械，以生理盐水保持静脉通路通畅。② 保持呼吸道通畅，并给予高浓度面罩吸氧。③ 循环支持：输注生理盐水20～30 mg/kg，保持血容量和收缩压，如果需要可用强心剂及升压药支持血循环，如肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。④ 预防肾功能衰竭，在保持血容量及血压稳定前提下用利尿剂，如呋塞米1～2 mg/kg。⑤ 监测凝血状态，预防及纠正DIC。⑥ 核查血液标签及送检样本：将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）送血库和检验部门。核查交叉配血及血型，监测肾功能及血常规变化，检查直接抗人球蛋白试验、血气分析、尿潜血、血红蛋白尿及胆红素水平。⑦ 如出现过敏反应症状如支气管痉挛和哮喘等，静脉注射皮质类固醇药物。怎样去预防该并发症对医务人员非常重要，按照正确的流程输血能显著降低该发生率。输血流程包括：① 正确填写输血申请单；② 交叉配血；③ 标签管理系统，正确标示血样和血制品；④ 输血开始前严格进行“三查七对”；⑤ 对于曾经有不明原因输血后血管内溶血的患者，应筛查少见血型抗原的抗体，如Kidd、Kell及Duffy系统抗原。
1.3 输血相关感染
输血相关感染可以根据致病的原因分为传染性和非传染性两类。而传染性输血相关感染又可根据病原体不同进行分类。这里我们也重点列出其中几个方面。
1.3.1 细菌
从表 1可知传染性因素包括病毒、细菌及寄生虫等多种致病因素，根据统计，红细胞及血小板发生细菌污染的概率为0.4%～2.0% [46]。如果献血者献血时处于菌血症状态就可能会发生污染。而在采血、血液加工过程中操作不当；塑料采血袋制造缺陷或损害；在污染的水浴中解冻血浆或冷沉淀等，都有可能出现血液污染。假单胞菌是后3种情况的典型污染菌，可以在低温状态下（2～6℃）生长，随着温度升高而快速繁殖。细菌感染的发生率接近于每输注60 000 U的红细胞发生1例，而在输注机采血小板时发生率更高[54]。目前医学上无能够筛查细菌的有效手段，在输血前目测输血袋就变得非常重要。受污染的血袋常常看起来血液颜色异常的黑甚至可能血袋里存在气泡，这些应受到临床工作者的重视。
1.3.2 病毒
虽然目前绝大多数的病毒性传染源通过医学技术的进步已经降到很低的水平，但是仍无法完全杜绝其存在，因为很多的病毒感染性疾病存在窗口期而导致以目前的医疗监测手段无法被检测到[55]。关于英国输血相关病毒感染的报道显示，其虽发病率很低（表 2）但一旦发生其导致的后果仍然非常严重，甚至最终引起致命性的后果增加患者的痛苦[56]。
表2
近年来输血相关感染每单位输血量的发生率
1.3.3 免疫调节相关的非传染性输血后感染
其定义是指由输血引起的免疫调节障碍或其他因素引起的非传染性的术后感染。现在国内外有很多关注此点的研究，但是尚无明确的随机对照试验能证明输血是引起该类感染的确切致病因素，因此还存在争议。但是不难观察到，大量输血后患者的免疫力有明显的下降，感染的几率增加，这样的现象进一步加深了我们对输血管理的思考。
2 输血相关并发症的预防策略
输血已经成为医疗治疗过程中重要的组成部分，在认识它不可或缺的治疗作用的同时，人们在逐渐使用它的过程中产生了疑问。如何降低输血的并发症，如何进行输血管理正成为全球关注的焦点。
2.1 临床合理用血
2.1.1 严格掌握输血指征，避免不必要的输血
我国2000 年颁布的《临床输血技术规范》将输血指征限定为血红蛋白＞100 g/L不予输血，＜70 g/L给予成分输血，而70～100 g/L可视患者的心肺代偿功能、有无基础代谢率增高以及年龄等因素而定[57]。而对于儿童的输血，目前无明确的输血指南，而临床上一般把血细胞比容＜30%用来作为指导经验性的输血的依据。近年来我国循证医学关于输血的研究表明，限制性输血是优于开放性输血的[58]。即通过合理的输血管理来达到利弊控制的目的。
2.1.2 提倡成分输血
通过科学仪器在6 h内把采集血液的有效成分提取出来浓缩后再用于输血，这样按需给血既降低了输血成本节约了血液资源，也降低了输血相关并发症的发生率，降低了危险因素的暴露风险。
2.1.3 提倡自体输血
自体输血包括了回收式自体输血、稀释式自体输血和保存式自体输血。
① 回收式自体回输是采用自体输血装置，抗凝和过滤后再回输给患者。可分为外伤时回收式自体输血、术中回收式自体输血和术后回收式自体输血。现有的血液回收装置对红细胞的破坏已比过去减少很多，有利于血液的保护和再利用。
② 稀释式自体输血是指临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而患者的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在术中或术后补给。适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液黏稠度，改善微循环。术中常用晶体液或胶体液进行补充。
③ 保存式自体输血也叫预存式自体库血。选择符合条件的择期手术患者，于手术前若干日内，定期反复采血贮存，然后在手术时或急需时输还患者。手术前采取自体血，一次采血量不超过总量的12%；采血量为总血量10%时，相等于血库同种血供血者的采血量。如患者无脱水，不需补充任何液体；如一次采血量达到12%时，最好能适当补充晶体液。采取的血液可预存于血库内，时间一般不宜超过10 d。如果去除血浆，将余下的压积红细胞保存在－80°冰箱内，则冰冻的红细胞可保存数月至数年之久。在采血期间可口服硫酸亚铁200～300 mg，3次/d，对红细胞再生和防止贫血有一定作用。
2.2 筛查具有人类白细胞抗原（HLA）或其抗体献血者策略
一份来自美国6 个血液中心前瞻性研究评估了妊娠者和有输血史的献血者对HLA的同种免疫反应（该研究纳入了7 900名献血者进行了HLA抗体的筛查），其结果表明妊娠能增加HLA抗体的流行率，而单次输血则不会增加该几率。可以通过禁止有过一次或多次妊娠的献血者进行献血来降低输血反应的发生率，但这也会导致单采方式的献血量减少约6% [38, 44]。
2.3 输注洗涤血液成分或缩短血液的贮存期
我国是人口大国，是个贫血的国家。目前很多地级市仍然无法得到充足的血液供应，而我国的血库建设机制仍停留在维持血库内血液资源质量稳定的水平上。而对于输血成分的再加工及血液质量及贮存期的管理仍缺乏有力的保障。输血后不良反应的上报也缺少完善的制度和程序。因此，如何有效建立符合我国国情的血液预警防控机制仍是值得考量的问题。
2.4 临床医师应熟悉输血并发症
应该加强对临床医师的教育，增加对输血并发症的认识，尽量避免因误诊延误病情而最终导致严重的后果。在发生类似临床症状的时候要有对该病症的前瞻性的循证学考虑，在无法独立处理的时候应及时求助和上报上级医生或医院，应一切以患者的治疗安全作为首要考虑。
3 小结
综上所述，限制输血已经成为当今全球输血的指导方案，如何合理进行输血管理，降低输血并发症的发生率，找到输血利弊的平衡点是我们进一步要解决的问题。目前国际上对于血红蛋白在70～100 g/L之间的患者是否输血及输血量无明确的定义和指南，仅有少量小样本的研究在对该区域内输血的并发症及收益率进行对比研究，仍缺乏大样本长期随访的研究支持。对于儿童，由于其生长发育变化很大，存在生理性的血液成分改变等因素的影响，也缺乏相应的输血指南以及输血后并发症的对比研究。因此在以后的研究中，可采用对致病因素及并发症进行风险分级评估的方法进行随机对照的多中心大样本的中长期研究，以得出成人血红蛋白70～100 g/L之间以及儿童在不同人体因素影响下的输血指南，以进一步减少输血并发症的发生率及病死率。
随着人类科技的发展，越来越多的新兴技术进入了输血领域，对输血的观念也带来的新的变革。1818 年英国布伦德尔为了抢救产科大出血患者的生命，开始大胆进行了人与人之间输血的尝试，开启了人类历史上第一次人与人输血成功的历史。随着成功输血经验的建立，人们也逐渐认识到输血所带来的不良反应。经历了数百年的变革，输血这个挽救生命的重要治疗手段也在不断改进。如何合理进行输血管理正越来越受到关注与重视。大量输血是指在24 h内的输血量超过患者自身血容量，或3 h内输血＞50%的自身血容量，或输血速度＞1.5 mL/（kg·min）或＞150 mL/h [1, 2]。其适应证主要包括各种原因（急性或慢性失血）导致的低血容量性休克，其中以创伤或者手术引起的快速大量出血为常见原因，尽管此时输血是一种挽救生命的重要手段，但是它同样也带来了多种潜在风险[3, 4]。
1 输血并发症
尽管如艾滋病毒、丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒这些已知的传染病病毒在输血传播的几率已经控制在比较低的水平，但是血液制品仍然容易受到新兴病原体的污染。在全球多数国家，输血相关的循环过载、输血相关急性肺损伤（TRALI）、错误配型的成分输血、输血反应和输注受细菌污染的血液仍然是导致输血相关死亡的主要原因[5-10]。越来越多与输血相关的文献表明输血本身是一个危险的因素，增加病死率和重症监护室（ICU）的入住率，延长ICU和医院住院时间，并增加感染、败血症、缺血性疾病（包括脑卒中、心肌梗死和肾损伤/衰竭）、血栓栓塞、多系统器官衰竭、系统性炎症反应综合征、急性呼吸窘迫综合征的发生率[11-36]。输血相关并发症还有剂量依赖的关系，尽管输血后对病死率的影响还缺乏长期性的研究，但已有大量短期及中期性的研究表明大量输血能显著增加输血并发症的发生率和病死率[19, 22, 37-43]。输血并发症的致病因素可以简单分为传染性和非传染性，而后者又可以再分为免疫相关和非免疫性（表 1）[44]。这些致病因素包括病毒、细菌、寄生虫等传染性致病因素，也包括了输血反应、自身免疫性溶血、输血相关急性肺损伤、循环过负荷、代谢紊乱等免疫及非免疫性的非传染性致病因素，它们导致多种甚至致命性的输血并发症。而本文重点对其中几种近年来受到高度关注的并发症进行详细说明，讲解对这些并发症最新的认识。
表1
输血潜在的致病因素
1.1 TRALI
TRALI的概念最早是在1983年由Popovsky等[45]提出，在2005年3月，美国国家心肺血液研究所对TRALI进行定义：输血后6 h内新发生的急性肺损伤[46]。其临床表现为：急性呼吸窘迫和非心源性肺水肿的综合征。需满足4 条诊断标准：① 急性发病；② 肺小动脉楔压≤18 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或无左房压升高的临床证据；③ 胸部X线正位片可见双肺浸润；④ 存在低氧血症，即使采用呼气末正压通气（PEEP）时，仍存在氧合指数≤300 mm Hg。其确切发病率尚不清楚，在不同的机构其研究结果有出入，而在我国仅有一些个案报道，还无其发病率的权威统计数据[20, 46]。国外有相关的研究报道TRALI在每单位血液制品的发生率是0.02%～0.03% [47, 48]，而血浆的发生率是红细胞的6.9倍，血小板是红细胞的8.2倍[49]。TRALI的发病机制还不清楚，但目前公认的2个假说包括：① 抗原-抗体反应学说；② 二次打击学说。TRALI尚无特效治疗方法，目前对其认识仍停留在对症治疗的阶段。该病一旦确诊应立即停止输血，给予充分监测，保证最低血氧饱和度＞90%。在保证该前提的情况下尽量低浓度给氧，避免高浓度氧气加重肺损伤。必要时可尽早给予呼吸支持，加用PEEP减轻肺水肿，促使肺泡复张，加强护理和营养保证其他脏器的功能。尽管有使用糖皮质激素的报道，但目前还无随机对照试验证明其明确的有效性[48]。国外有大样本的研究表明该病发病的病死率在5%～10%[47, 50]，有的地区甚至有更高的报道。因此对于输血的管理相对该病的发病控制显得尤为重要。
1.2 急性输血反应
是指发生于输血过程中或输血后24 h内的输血不良反应。根据发病机制可分为免疫性和非免疫性的输血反应。① 免疫性输血反应是由于供受者血型抗原-抗体不合引起的。包括：ABO血型不合、Rh血型不合等导致的急性溶血反应；因白细胞抗体产生的发热性非溶血反应；免疫球蛋白A（IgA）抗体介导的过敏性休克反应；输入抗受者白细胞或血小板抗体的血液导致的输血相关性肺损伤；荨麻疹等。② 非免疫性输血反应是由于某些非血型抗原-抗体反应引起的。包括：因血制品污染导致的高热，甚至感染性休克；循环超负荷导致的急性充血性心力衰竭；血细胞因理化因素破坏发生的溶血反应；空气栓塞及输入大量库存血导致的枸橼酸钠中毒等[51]。根据其临床表现及严重程度，将急性输血反应分为3种类型：轻度、中重度和威胁生命的反应。
1.2.1 轻度反应
由于输入的血浆中含有某种蛋白所引起的轻度超敏反应，组胺在局部皮肤过多释放。临床表现为患者在输血数分钟内出现局部皮肤反应，最常见的是皮疹和荨麻疹，常伴有皮肤瘙痒。治疗方法是：① 减慢输血速度；② 给予抗组胺药物（如氯苯那敏0.1 mg/kg肌肉注射）。如经以上处理，30 min内症状缓解，可继续以正常速度输注；如30 min内无临床改善或有恶化，则按照中重度反应处理[52]。
1.2.2 中重度反应
是由于库存的血液成分释放出细胞因子和（或）所输血中的白细胞与患者血清中的抗体发生反应导致致热原释放引起的，又被称为非溶血性发热反应。在需要定期输血的患者中，发生率约为1%～2% [13]。患者一般在输注血制品30～60 min内出现发热、寒战、面色潮红、荨麻疹、皮肤剧烈瘙痒、烦躁、心跳加快，可以出现轻微呼吸困难及头痛。治疗方法：① 立即停止输血，更换输注器械，以生理盐水保持静脉通路通畅；② 通知患者的主治医师和血库；③ 将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）送血库和检验部门分析；④ 肌肉注射抗组胺药物（如氯苯那敏0.1 mg/kg或与之相当的其他药物），口服（对乙酰氨基酚10 mg/kg）或肛塞退热药物（如吲哚美辛栓50～100 mg）；⑤ 若出现过敏反应症状，如支气管痉挛和哮喘等，静脉注射皮质类固醇药物；⑥ 一般经以上处理15 min后症状改善，可换一袋血液重新缓慢输注，密切观察，如15 min内无临床改善或有恶化趋势，则按照有生命危险的反应处理。
1.2.3 危及生命的输血反应
包括急性血管内溶血、细菌污染及败血症休克、液体超负荷、过敏性休克和TRALI。其中我们尤为关注的是急性血管内溶血，通过医务人员的操作可显著减少其发生率，而其一旦发生却又易致严重后果。急性血管内溶血是由于输注血型不合红细胞导致。患者血浆中抗体与输注的异型血红细胞发生溶血反应。主要见于ABO血型不合，其他的血型不合也有发生，如Rh血型等。即使少量异型血（5～10 mL）输注也可以引起严重的溶血[53]。其临床上主要表现为发热、寒战、心率增快、低血压休克、呼吸急促或呼吸窘迫、头痛、烦躁焦虑、腰背疼痛、少尿、血红蛋白尿，甚至可以出现弥散性血管内凝血（DIC）。如果患者意识清楚，急性血管内溶血的症状可以在输血开始后几分钟内出现。而对于意识不清或处于麻醉状态的患者而言，因DIC引起的低血压和出血不止可能是急性溶血的唯一表现，这种严重的情况应立即采取治疗措施包括：① 立即停止输血，更换输注器械，以生理盐水保持静脉通路通畅。② 保持呼吸道通畅，并给予高浓度面罩吸氧。③ 循环支持：输注生理盐水20～30 mg/kg，保持血容量和收缩压，如果需要可用强心剂及升压药支持血循环，如肾上腺素、多巴胺及多巴酚丁胺。④ 预防肾功能衰竭，在保持血容量及血压稳定前提下用利尿剂，如呋塞米1～2 mg/kg。⑤ 监测凝血状态，预防及纠正DIC。⑥ 核查血液标签及送检样本：将输血器械及剩余血液、新鲜的尿样及从另一只手臂采集的血样（一份抗凝，一份不抗凝）送血库和检验部门。核查交叉配血及血型，监测肾功能及血常规变化，检查直接抗人球蛋白试验、血气分析、尿潜血、血红蛋白尿及胆红素水平。⑦ 如出现过敏反应症状如支气管痉挛和哮喘等，静脉注射皮质类固醇药物。怎样去预防该并发症对医务人员非常重要，按照正确的流程输血能显著降低该发生率。输血流程包括：① 正确填写输血申请单；② 交叉配血；③ 标签管理系统，正确标示血样和血制品；④ 输血开始前严格进行“三查七对”；⑤ 对于曾经有不明原因输血后血管内溶血的患者，应筛查少见血型抗原的抗体，如Kidd、Kell及Duffy系统抗原。
1.3 输血相关感染
输血相关感染可以根据致病的原因分为传染性和非传染性两类。而传染性输血相关感染又可根据病原体不同进行分类。这里我们也重点列出其中几个方面。
1.3.1 细菌
从表 1可知传染性因素包括病毒、细菌及寄生虫等多种致病因素，根据统计，红细胞及血小板发生细菌污染的概率为0.4%～2.0% [46]。如果献血者献血时处于菌血症状态就可能会发生污染。而在采血、血液加工过程中操作不当；塑料采血袋制造缺陷或损害；在污染的水浴中解冻血浆或冷沉淀等，都有可能出现血液污染。假单胞菌是后3种情况的典型污染菌，可以在低温状态下（2～6℃）生长，随着温度升高而快速繁殖。细菌感染的发生率接近于每输注60 000 U的红细胞发生1例，而在输注机采血小板时发生率更高[54]。目前医学上无能够筛查细菌的有效手段，在输血前目测输血袋就变得非常重要。受污染的血袋常常看起来血液颜色异常的黑甚至可能血袋里存在气泡，这些应受到临床工作者的重视。
1.3.2 病毒
虽然目前绝大多数的病毒性传染源通过医学技术的进步已经降到很低的水平，但是仍无法完全杜绝其存在，因为很多的病毒感染性疾病存在窗口期而导致以目前的医疗监测手段无法被检测到[55]。关于英国输血相关病毒感染的报道显示，其虽发病率很低（表 2）但一旦发生其导致的后果仍然非常严重，甚至最终引起致命性的后果增加患者的痛苦[56]。
表2
近年来输血相关感染每单位输血量的发生率
1.3.3 免疫调节相关的非传染性输血后感染
其定义是指由输血引起的免疫调节障碍或其他因素引起的非传染性的术后感染。现在国内外有很多关注此点的研究，但是尚无明确的随机对照试验能证明输血是引起该类感染的确切致病因素，因此还存在争议。但是不难观察到，大量输血后患者的免疫力有明显的下降，感染的几率增加，这样的现象进一步加深了我们对输血管理的思考。
2 输血相关并发症的预防策略
输血已经成为医疗治疗过程中重要的组成部分，在认识它不可或缺的治疗作用的同时，人们在逐渐使用它的过程中产生了疑问。如何降低输血的并发症，如何进行输血管理正成为全球关注的焦点。
2.1 临床合理用血
2.1.1 严格掌握输血指征，避免不必要的输血
我国2000 年颁布的《临床输血技术规范》将输血指征限定为血红蛋白＞100 g/L不予输血，＜70 g/L给予成分输血，而70～100 g/L可视患者的心肺代偿功能、有无基础代谢率增高以及年龄等因素而定[57]。而对于儿童的输血，目前无明确的输血指南，而临床上一般把血细胞比容＜30%用来作为指导经验性的输血的依据。近年来我国循证医学关于输血的研究表明，限制性输血是优于开放性输血的[58]。即通过合理的输血管理来达到利弊控制的目的。
2.1.2 提倡成分输血
通过科学仪器在6 h内把采集血液的有效成分提取出来浓缩后再用于输血，这样按需给血既降低了输血成本节约了血液资源，也降低了输血相关并发症的发生率，降低了危险因素的暴露风险。
2.1.3 提倡自体输血
自体输血包括了回收式自体输血、稀释式自体输血和保存式自体输血。
① 回收式自体回输是采用自体输血装置，抗凝和过滤后再回输给患者。可分为外伤时回收式自体输血、术中回收式自体输血和术后回收式自体输血。现有的血液回收装置对红细胞的破坏已比过去减少很多，有利于血液的保护和再利用。
② 稀释式自体输血是指临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而患者的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在术中或术后补给。适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液黏稠度，改善微循环。术中常用晶体液或胶体液进行补充。
③ 保存式自体输血也叫预存式自体库血。选择符合条件的择期手术患者，于手术前若干日内，定期反复采血贮存，然后在手术时或急需时输还患者。手术前采取自体血，一次采血量不超过总量的12%；采血量为总血量10%时，相等于血库同种血供血者的采血量。如患者无脱水，不需补充任何液体；如一次采血量达到12%时，最好能适当补充晶体液。采取的血液可预存于血库内，时间一般不宜超过10 d。如果去除血浆，将余下的压积红细胞保存在－80°冰箱内，则冰冻的红细胞可保存数月至数年之久。在采血期间可口服硫酸亚铁200～300 mg，3次/d，对红细胞再生和防止贫血有一定作用。
2.2 筛查具有人类白细胞抗原（HLA）或其抗体献血者策略
一份来自美国6 个血液中心前瞻性研究评估了妊娠者和有输血史的献血者对HLA的同种免疫反应（该研究纳入了7 900名献血者进行了HLA抗体的筛查），其结果表明妊娠能增加HLA抗体的流行率，而单次输血则不会增加该几率。可以通过禁止有过一次或多次妊娠的献血者进行献血来降低输血反应的发生率，但这也会导致单采方式的献血量减少约6% [38, 44]。
2.3 输注洗涤血液成分或缩短血液的贮存期
我国是人口大国，是个贫血的国家。目前很多地级市仍然无法得到充足的血液供应，而我国的血库建设机制仍停留在维持血库内血液资源质量稳定的水平上。而对于输血成分的再加工及血液质量及贮存期的管理仍缺乏有力的保障。输血后不良反应的上报也缺少完善的制度和程序。因此，如何有效建立符合我国国情的血液预警防控机制仍是值得考量的问题。
2.4 临床医师应熟悉输血并发症
应该加强对临床医师的教育，增加对输血并发症的认识，尽量避免因误诊延误病情而最终导致严重的后果。在发生类似临床症状的时候要有对该病症的前瞻性的循证学考虑，在无法独立处理的时候应及时求助和上报上级医生或医院，应一切以患者的治疗安全作为首要考虑。
3 小结
综上所述，限制输血已经成为当今全球输血的指导方案，如何合理进行输血管理，降低输血并发症的发生率，找到输血利弊的平衡点是我们进一步要解决的问题。目前国际上对于血红蛋白在70～100 g/L之间的患者是否输血及输血量无明确的定义和指南，仅有少量小样本的研究在对该区域内输血的并发症及收益率进行对比研究，仍缺乏大样本长期随访的研究支持。对于儿童，由于其生长发育变化很大，存在生理性的血液成分改变等因素的影响，也缺乏相应的输血指南以及输血后并发症的对比研究。因此在以后的研究中，可采用对致病因素及并发症进行风险分级评估的方法进行随机对照的多中心大样本的中长期研究，以得出成人血红蛋白70～100 g/L之间以及儿童在不同人体因素影响下的输血指南，以进一步减少输血并发症的发生率及病死率。
