引用本文： 罗珊, 李尚为, 马黔红, 靳松, 李小红, 秦朗, 白瑜. 长方案中短效促性腺激素释放激素激动剂使用时间对临床结局的影响. 华西医学, 2014, 29(6): 1082-1085. doi: 10.7507/1002-0179.20140330 复制
1984年Porter等[1]首次在控制性超促排卵（COH）中使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）抑制早发的内源性黄体生成素（LH）峰并获成功，此后GnRH-a逐渐用于垂体降调节。由于GnRH-a能有效降低内源性LH水平，使卵泡生长发育同步化，防止卵泡过早黄素化，从而降低周期取消率，提高卵子质量，改善体外受精（IVF）-胚胎移植（ET）临床妊娠结局，因此被广泛用于垂体降调节方案中，尤以长方案最常用。但长方案中GnRH-a的最适宜使用剂量及时间等目前仍无统一标准。本研究旨在比较长方案中不同GnRH-a使用时间对卵泡发育及临床结局的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年11月－2103年1月于四川大学华西第二医院生殖中心进行IVF-ET/卵胞浆单精子注射（ICSI）-ET助孕的患者358例，年龄22～39岁，平均31.2岁；不孕年限1～13年，平均4.5年。患者不育原因为输卵管因素、子宫内膜异位症或男方少弱精症或无精症等，以输卵管因素及男方因素为主；排除卵巢储备功能低下、多囊卵巢综合征以及既往有卵巢手术和卵巢反应不良史者。
所有患者均接受黄体中期短效GnRH-a垂体降调节长方案治疗，根据停用GnRH-a时主导卵泡大小不同分为：① A组患者158例，年龄（31.63 ± 4.50）岁，不孕时间（4.56 ± 2.23）年；不孕原因：输卵管因素129例，子宫内膜异位症27例，男方因素28例，其他因素15例；IVF/ICSI助孕周期数为（1.58 ± 0.77） 个周期；停用GnRH-a 时主导卵泡直径＜14 mm。② B组患者200例，年龄（30.86 ± 3.70）岁，不孕时间（4.52 ± 3.03）年；不孕原因：输卵管因素140例，子宫内膜异位症39例，男方因素42例，其他因素21例；IVF/ICSI助孕周期数为（1.52 ± 1.65）个周期；停GnRH-a时主导卵泡≥14 mm。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2 方法
自然周期B型超声监测排卵，排卵后7 d隔天给予注射用醋酸曲普瑞林0.1 mg（商品名：达菲林，法国博福益普生制药厂），月经第2～3天行B型超声监测卵泡及内膜厚度，抽血监测血促卵泡生成素（FSH）、LH、和雌二醇水平，于月经第3天给予注射用重组人促卵泡激素（商品名：果纳芬，瑞士默克雪兰诺制药厂；或商品名：普丽康，荷兰默沙东制药厂）150～225 U/d启动，4～5 d后行B型超声监测，调整促性腺激素（Gn）用量。当主导卵泡直径12～14 mm时添加尿促性腺激素（HMG，75 U/支，珠海丽珠集团）。当2～3个主导卵泡≥18 mm时，注射人绒毛膜促性腺激素（HCG，商品名：注射用绒促性素，珠海丽珠集团）10 000 U，36 h后取卵。实验室体外受精、培养3 d后行ET。每个周期移植2～3枚胚胎，术后常规给予黄体支持。
1.3 监测内容
月经第3天血清雌二醇、FSH、LH水平及注射HCG日血清雌二醇、孕酮、LH水平，早孕酮峰发生率。助孕结局：获卵数、MⅡ卵子数、优质胚胎数、胚胎种植率（妊娠囊数/移植胚胎数）、临床妊娠率（临床妊娠例数/移植周期数）、流产率（流产例数/妊娠例数）、活产率（活产例数/移植周期数）。
1.4 指标定义
早孕酮峰：注射HCG日孕酮＞1.5 ng/L[2]。优质胚胎为Ⅰ～Ⅱ级胚胎，即卵裂球规则，细胞质均质透明，碎片少于20%，透明带完整的胚胎。移植后35 d行B型超声监测，宫内见妊娠囊及胚胎原始心管搏动者确定为临床妊娠。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用率表示，组间比较采用t检验和χ2检验，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
本研究共纳入358个周期，其中原发不孕152个周期，继发不孕206个周期。A组患者158例，共158个周期；其中2例取卵日未获卵，取消移植26例（因卵巢过度刺激或其他原因取消取卵周期移植13例，因未受精或胚胎质差放弃移植13例），完成ET周期130个。B组患者200例，共200个周期，其中取卵日未获卵1例，取消移植33例（因卵巢过度刺激或其他原因取消取卵周期移植18例，因未受精或胚胎质差放弃移植15例），完成ET周期166个。
2.1 垂体降调节情况比较
两组患者垂体降调节时间分别为（8.89 ± 3.79）、（9.11 ± 1.06）d，差异无统计学意义（P＞0.05）；月经第3天两组患者血清雌二醇、FSH、LH水平均达到垂体降调节标准，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
两组患者垂体降调节情况比较（2.2 临床结局
在COH过程中，A组患者Gn用量及使用时间均明显多于B组（P＜0.05）。注射HCG日两组患者雌二醇、孕酮水平及早发孕酮峰发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但B组患者注射HCG日LH水平高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在临床结局方面，两组患者的获卵数、优质胚胎数、胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率及活产率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组患者临床结局比较（3 讨论
GnRH-a是促性腺激素释放激素（GnRH）的类似物，与GnRH相比，GnRH-a具有更长的半衰期，同时与GnRH受体具有更强的亲和力。当GnRH-a与垂体GnRH受体结合后，首先产生flare-up效应，当持续使用GnRH-a，随着可结合受体数目的减少以及受体的内化，垂体对于GnRH-a的刺激不再敏感，达到垂体降调节作用，因此GnRH-a被广泛用于IVF-ET的COH方案中，以促进卵泡发育同步化，抑制内源性LH峰，防止卵泡过早黄素化，提高卵子质量，改善临床妊娠结局。而短效GnRH-a因其作用时间较短，可根据患者的垂体抑制程度灵活调整用药时间及剂量，防止卵巢过度抑制，减少Gn用量及时间，因此短效GnRH-a长方案仍是目前IVF-ET治疗的标准方案。
虽然GnRH-a用于IVF-ET助孕治疗已有近30年历史，但对于GnRH-a的使用剂量及时间目前尚无统一方案。在女性的卵巢周期中，FSH和LH在卵泡的募集、选择、优势化、生长发育、成熟和排卵方面发挥独立而又协同的重要作用。从窦卵泡期开始卵泡膜细胞表面即有LH受体活性的表达，参与甾体激素合成。早卵泡期LH结合于卵泡膜细胞LH受体，激发雌激素前体雄激素从基底膜转移至颗粒细胞层，通过FSH刺激，颗粒细胞中的芳香化酶活性增加，将雄激素转变为雌激素；随卵泡增大雌激素合成增加，膜细胞LH受体增加，颗粒细胞在FSH受体增加的同时也出现LH 受体，晚卵泡期LH即直接作用于颗粒细胞参与调控卵泡成熟。目前对于卵泡期FSH在卵泡募集及发育中的作用已经明确，但对于卵泡期LH水平对卵泡生长和卵子成熟的影响尚不清楚。研究发现，COH过程中，内源性LH过早升高可抑制颗粒细胞增殖和芳香化酶活性，使雌激素合成减少，卵泡黄素化，卵子核提前成熟，非整倍性增加，影响胚胎质量并且导致卵泡期孕激素水平升高，使子宫内膜和胚胎发育不同步，妊娠率下降，周期取消率增加[3-5]。但同时多项研究也显示在COH周期中血清LH值需高于一定阈值，才能维持雌二醇的分泌及卵泡的发育和成熟。当早卵泡期血清LH＜1.0 U/L或1.2 U/L时，卵泡液中雌二醇、卵子成熟和受精能力均下降[6-9]。因此近年来关于常规长方案GnRH-a降调节引起内源性LH水平过低，从而对卵子质量、受精率、优质胚胎率及种植率等临床结局造成不良影响的报道逐渐引起学者的关注。研究者也不断探索GnRH-a的最低有效剂量，使其在保证COH过程中垂体有效降调节的同时，减少由于垂体过度抑制导致LH过低对临床结局的负影响。
1998年Janssens等[10]研究发现15、50、100 μg的短效曲普瑞林均可达到垂体降调节效果，无早发LH峰发生，因此提出短效长方案中曲普瑞林100 μg/d剂量偏大，建议采用15～50 μg/d的最低剂量。而朱文杰等[11]提出采用短效曲普瑞林于黄体中期连续使用7 d即可达到有效垂体降调节作用，且抑制作用可维持至停药后19 d。Cambiaghi等[12]使用0.1 mg短效曲普瑞林隔日注射，能够同样有效抑制早发LH峰，与每日给药促排卵结局无明显差异。本研究隔天注射曲普瑞林0.1 mg，月经周期第2～3天血清雌二醇、FSH及LH均达有效垂体降调节状态，与前述研究结论一致，提示短效GnRH-a长方案可适当减少每日GnRH-a的用量。同时本研究重点比较了COH过程中不同卵泡大小停用GnRH-a对激素水平的影响，结果发现两组患者注射HCG日血清雌二醇、孕酮水平及早孕酮峰差异无统计学差异（P＞0.05），且早孕酮峰的发生率仅为1.9%～3.0%，低于既往研究结果[12-14]，提示短效GnRH-a长方案COH过程中，当主导卵泡＜14 mm时停用GnRH-a仍可有效维持垂体降调节作用，并不增加卵泡过早黄素化的风险。而对两组患者注射HCG日LH水平的比较发现，早期停用GnRH-a组患者注射HCG日LH水平低于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果提示在垂体降调节后使用GnRH-a 对垂体可能仍有短暂而轻度垂体激发效应，这与王玢等[15]的研究结论一致。
本研究对两种GnRH-a降调节方案的临床结局进行比较，发现两组患者获卵数、优胚数、胚胎种植率、临床妊娠率及活产率差异均无统计学意义（P＞0.05），提示长方案达有效垂体降调节后，COH过程中早期停用短效GnRH-a对患者临床结局无影响。其中A组患者中最早于主导卵泡达10 mm即停用GnRH-a，其最长有效垂体降调节时间仍维持至停药后12 d。因此本研究认为在短效GnRH-a长方案COH过程中，当主导卵泡＜14 mm时停用GnRH-a仍可有效维持垂体抑制状态，不影响其临床妊娠结局。
本研究中A组患者Gn用量及使用时间均明显大于B组患者（P＜0.05），这与多数研究认为延长GnRH-a使用时间或增加GnRH-a剂量会导致Gn用量增加的结论不一致[16, 17]。分析其原因可能是由于本研究为回顾性研究，因此不排除在COH过程中由于卵巢慢反应[18]，早期卵泡生长较缓慢而选择早期停用GnRH-a，而非早期停用GnRH-a导致Gn用量增加。所以对于COH中何时选择停用GnRH-a及适宜人群还需大样本前瞻性随机对照研究。
目前在超促排卵的长方案中，虽然最适宜的GnRH-a用法及用量仍无统一标准，但小剂量、个体化用药已成为明显趋势。就本研究结果而言，我们认为对于临床COH中表现为卵巢慢反应，卵泡生长缓慢者，当达到满意垂体降调节后早期停用GnRH-a方案不失为一种有效的理想选择。
1984年Porter等[1]首次在控制性超促排卵（COH）中使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）抑制早发的内源性黄体生成素（LH）峰并获成功，此后GnRH-a逐渐用于垂体降调节。由于GnRH-a能有效降低内源性LH水平，使卵泡生长发育同步化，防止卵泡过早黄素化，从而降低周期取消率，提高卵子质量，改善体外受精（IVF）-胚胎移植（ET）临床妊娠结局，因此被广泛用于垂体降调节方案中，尤以长方案最常用。但长方案中GnRH-a的最适宜使用剂量及时间等目前仍无统一标准。本研究旨在比较长方案中不同GnRH-a使用时间对卵泡发育及临床结局的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2012年11月－2103年1月于四川大学华西第二医院生殖中心进行IVF-ET/卵胞浆单精子注射（ICSI）-ET助孕的患者358例，年龄22～39岁，平均31.2岁；不孕年限1～13年，平均4.5年。患者不育原因为输卵管因素、子宫内膜异位症或男方少弱精症或无精症等，以输卵管因素及男方因素为主；排除卵巢储备功能低下、多囊卵巢综合征以及既往有卵巢手术和卵巢反应不良史者。
所有患者均接受黄体中期短效GnRH-a垂体降调节长方案治疗，根据停用GnRH-a时主导卵泡大小不同分为：① A组患者158例，年龄（31.63 ± 4.50）岁，不孕时间（4.56 ± 2.23）年；不孕原因：输卵管因素129例，子宫内膜异位症27例，男方因素28例，其他因素15例；IVF/ICSI助孕周期数为（1.58 ± 0.77） 个周期；停用GnRH-a 时主导卵泡直径＜14 mm。② B组患者200例，年龄（30.86 ± 3.70）岁，不孕时间（4.52 ± 3.03）年；不孕原因：输卵管因素140例，子宫内膜异位症39例，男方因素42例，其他因素21例；IVF/ICSI助孕周期数为（1.52 ± 1.65）个周期；停GnRH-a时主导卵泡≥14 mm。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。
1.2 方法
自然周期B型超声监测排卵，排卵后7 d隔天给予注射用醋酸曲普瑞林0.1 mg（商品名：达菲林，法国博福益普生制药厂），月经第2～3天行B型超声监测卵泡及内膜厚度，抽血监测血促卵泡生成素（FSH）、LH、和雌二醇水平，于月经第3天给予注射用重组人促卵泡激素（商品名：果纳芬，瑞士默克雪兰诺制药厂；或商品名：普丽康，荷兰默沙东制药厂）150～225 U/d启动，4～5 d后行B型超声监测，调整促性腺激素（Gn）用量。当主导卵泡直径12～14 mm时添加尿促性腺激素（HMG，75 U/支，珠海丽珠集团）。当2～3个主导卵泡≥18 mm时，注射人绒毛膜促性腺激素（HCG，商品名：注射用绒促性素，珠海丽珠集团）10 000 U，36 h后取卵。实验室体外受精、培养3 d后行ET。每个周期移植2～3枚胚胎，术后常规给予黄体支持。
1.3 监测内容
月经第3天血清雌二醇、FSH、LH水平及注射HCG日血清雌二醇、孕酮、LH水平，早孕酮峰发生率。助孕结局：获卵数、MⅡ卵子数、优质胚胎数、胚胎种植率（妊娠囊数/移植胚胎数）、临床妊娠率（临床妊娠例数/移植周期数）、流产率（流产例数/妊娠例数）、活产率（活产例数/移植周期数）。
1.4 指标定义
早孕酮峰：注射HCG日孕酮＞1.5 ng/L[2]。优质胚胎为Ⅰ～Ⅱ级胚胎，即卵裂球规则，细胞质均质透明，碎片少于20%，透明带完整的胚胎。移植后35 d行B型超声监测，宫内见妊娠囊及胚胎原始心管搏动者确定为临床妊娠。
1.5 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用率表示，组间比较采用t检验和χ2检验，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
本研究共纳入358个周期，其中原发不孕152个周期，继发不孕206个周期。A组患者158例，共158个周期；其中2例取卵日未获卵，取消移植26例（因卵巢过度刺激或其他原因取消取卵周期移植13例，因未受精或胚胎质差放弃移植13例），完成ET周期130个。B组患者200例，共200个周期，其中取卵日未获卵1例，取消移植33例（因卵巢过度刺激或其他原因取消取卵周期移植18例，因未受精或胚胎质差放弃移植15例），完成ET周期166个。
2.1 垂体降调节情况比较
两组患者垂体降调节时间分别为（8.89 ± 3.79）、（9.11 ± 1.06）d，差异无统计学意义（P＞0.05）；月经第3天两组患者血清雌二醇、FSH、LH水平均达到垂体降调节标准，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
两组患者垂体降调节情况比较（2.2 临床结局
在COH过程中，A组患者Gn用量及使用时间均明显多于B组（P＜0.05）。注射HCG日两组患者雌二醇、孕酮水平及早发孕酮峰发生率差异无统计学意义（P＞0.05），但B组患者注射HCG日LH水平高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在临床结局方面，两组患者的获卵数、优质胚胎数、胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率及活产率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。
表2
两组患者临床结局比较（3 讨论
GnRH-a是促性腺激素释放激素（GnRH）的类似物，与GnRH相比，GnRH-a具有更长的半衰期，同时与GnRH受体具有更强的亲和力。当GnRH-a与垂体GnRH受体结合后，首先产生flare-up效应，当持续使用GnRH-a，随着可结合受体数目的减少以及受体的内化，垂体对于GnRH-a的刺激不再敏感，达到垂体降调节作用，因此GnRH-a被广泛用于IVF-ET的COH方案中，以促进卵泡发育同步化，抑制内源性LH峰，防止卵泡过早黄素化，提高卵子质量，改善临床妊娠结局。而短效GnRH-a因其作用时间较短，可根据患者的垂体抑制程度灵活调整用药时间及剂量，防止卵巢过度抑制，减少Gn用量及时间，因此短效GnRH-a长方案仍是目前IVF-ET治疗的标准方案。
虽然GnRH-a用于IVF-ET助孕治疗已有近30年历史，但对于GnRH-a的使用剂量及时间目前尚无统一方案。在女性的卵巢周期中，FSH和LH在卵泡的募集、选择、优势化、生长发育、成熟和排卵方面发挥独立而又协同的重要作用。从窦卵泡期开始卵泡膜细胞表面即有LH受体活性的表达，参与甾体激素合成。早卵泡期LH结合于卵泡膜细胞LH受体，激发雌激素前体雄激素从基底膜转移至颗粒细胞层，通过FSH刺激，颗粒细胞中的芳香化酶活性增加，将雄激素转变为雌激素；随卵泡增大雌激素合成增加，膜细胞LH受体增加，颗粒细胞在FSH受体增加的同时也出现LH 受体，晚卵泡期LH即直接作用于颗粒细胞参与调控卵泡成熟。目前对于卵泡期FSH在卵泡募集及发育中的作用已经明确，但对于卵泡期LH水平对卵泡生长和卵子成熟的影响尚不清楚。研究发现，COH过程中，内源性LH过早升高可抑制颗粒细胞增殖和芳香化酶活性，使雌激素合成减少，卵泡黄素化，卵子核提前成熟，非整倍性增加，影响胚胎质量并且导致卵泡期孕激素水平升高，使子宫内膜和胚胎发育不同步，妊娠率下降，周期取消率增加[3-5]。但同时多项研究也显示在COH周期中血清LH值需高于一定阈值，才能维持雌二醇的分泌及卵泡的发育和成熟。当早卵泡期血清LH＜1.0 U/L或1.2 U/L时，卵泡液中雌二醇、卵子成熟和受精能力均下降[6-9]。因此近年来关于常规长方案GnRH-a降调节引起内源性LH水平过低，从而对卵子质量、受精率、优质胚胎率及种植率等临床结局造成不良影响的报道逐渐引起学者的关注。研究者也不断探索GnRH-a的最低有效剂量，使其在保证COH过程中垂体有效降调节的同时，减少由于垂体过度抑制导致LH过低对临床结局的负影响。
1998年Janssens等[10]研究发现15、50、100 μg的短效曲普瑞林均可达到垂体降调节效果，无早发LH峰发生，因此提出短效长方案中曲普瑞林100 μg/d剂量偏大，建议采用15～50 μg/d的最低剂量。而朱文杰等[11]提出采用短效曲普瑞林于黄体中期连续使用7 d即可达到有效垂体降调节作用，且抑制作用可维持至停药后19 d。Cambiaghi等[12]使用0.1 mg短效曲普瑞林隔日注射，能够同样有效抑制早发LH峰，与每日给药促排卵结局无明显差异。本研究隔天注射曲普瑞林0.1 mg，月经周期第2～3天血清雌二醇、FSH及LH均达有效垂体降调节状态，与前述研究结论一致，提示短效GnRH-a长方案可适当减少每日GnRH-a的用量。同时本研究重点比较了COH过程中不同卵泡大小停用GnRH-a对激素水平的影响，结果发现两组患者注射HCG日血清雌二醇、孕酮水平及早孕酮峰差异无统计学差异（P＞0.05），且早孕酮峰的发生率仅为1.9%～3.0%，低于既往研究结果[12-14]，提示短效GnRH-a长方案COH过程中，当主导卵泡＜14 mm时停用GnRH-a仍可有效维持垂体降调节作用，并不增加卵泡过早黄素化的风险。而对两组患者注射HCG日LH水平的比较发现，早期停用GnRH-a组患者注射HCG日LH水平低于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这一结果提示在垂体降调节后使用GnRH-a 对垂体可能仍有短暂而轻度垂体激发效应，这与王玢等[15]的研究结论一致。
本研究对两种GnRH-a降调节方案的临床结局进行比较，发现两组患者获卵数、优胚数、胚胎种植率、临床妊娠率及活产率差异均无统计学意义（P＞0.05），提示长方案达有效垂体降调节后，COH过程中早期停用短效GnRH-a对患者临床结局无影响。其中A组患者中最早于主导卵泡达10 mm即停用GnRH-a，其最长有效垂体降调节时间仍维持至停药后12 d。因此本研究认为在短效GnRH-a长方案COH过程中，当主导卵泡＜14 mm时停用GnRH-a仍可有效维持垂体抑制状态，不影响其临床妊娠结局。
本研究中A组患者Gn用量及使用时间均明显大于B组患者（P＜0.05），这与多数研究认为延长GnRH-a使用时间或增加GnRH-a剂量会导致Gn用量增加的结论不一致[16, 17]。分析其原因可能是由于本研究为回顾性研究，因此不排除在COH过程中由于卵巢慢反应[18]，早期卵泡生长较缓慢而选择早期停用GnRH-a，而非早期停用GnRH-a导致Gn用量增加。所以对于COH中何时选择停用GnRH-a及适宜人群还需大样本前瞻性随机对照研究。
目前在超促排卵的长方案中，虽然最适宜的GnRH-a用法及用量仍无统一标准，但小剂量、个体化用药已成为明显趋势。就本研究结果而言，我们认为对于临床COH中表现为卵巢慢反应，卵泡生长缓慢者，当达到满意垂体降调节后早期停用GnRH-a方案不失为一种有效的理想选择。
