引用本文： 梁燕, 白艳, 邹利群. 小剂量低压力灌洗在急性中毒并发消化道出血患者中的临床应用. 华西医学, 2014, 29(6): 1034-1036. doi: 10.7507/1002-0179.20140316 复制
急性中毒是急诊科的一类常见病，其发病的首要条件是毒物对人体的损害，因此，如能快速彻底地清除毒物，最大限度减少毒物的吸收，则能大大提高此类患者的抢救成功率，是成功救治患者的关键[1]。而洗胃作为临床上最广泛使用的一种抢救口服中毒患者的急救措施，能清除胃内毒物，避免毒物的吸收 [2]。然而部分口服中毒患者，由于毒物局部刺激与腐蚀作用导致急性胃黏膜损伤而致上消化道出血，是洗胃的禁忌[2, 3]。此时，如何做到既有效清除毒物，又尽量减少对胃黏膜的损伤，成为急诊医护工作者思考的热点问题。本研究通过对比小剂量低压力灌洗和传统对症支持治疗对急性中毒所致消化道出血患者预后的影响，以期为临床工作者对急性中毒所致消化道出血患者的治疗提供参考借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年1月－2012年12月，我院急诊科重症监护室收治的急性中毒并发消化道出血患者的临床资料。排除消化道大出血（出血量＞1 000 mL），以及因肝硬化、食道静脉曲张、凝血功能异常等其他因素引起的上消化道出血患者。
根据是否接受过小剂量低压力灌洗治疗，纳入患者分为对照组和观察组：2011年1月－12月收治28例急性中毒并发上消化道出血患者共28例，只接受传统治疗，未进行任何洗胃治疗，为对照组。其中男12例，女16例，年龄（40.0 ± 5.5）岁；中毒时间0.5～24.0 h，服毒量为5～200 mL。2012年1月－12月收治急性中毒并发消化道出血患者共24例，采用小剂量低压力灌洗法洗胃，设为观察组。其中男12例，女12例，年龄（38.0 ± 3.5）岁；中毒时间0.5～48.0 d，服毒量为10～200 mL。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
两组患者的临床资料比较
1.2 治疗方法
对照组患者仅接受除洗胃之外的传统对症支持治疗。这些传统治疗措施包括利尿、血液净化、特效解毒剂、止血、保护胃黏膜、保持水电解质平衡等[4]。观察组患者除接受与对照组相同的传统治疗之外，还接受小剂量低压力灌洗以清除胃内残留的毒物[5, 6]。小剂量低压力灌洗的具体操作方法如下：患者中毒后尽快采用50 mL空针连接留置胃管，在高于患者胃部25～30 cm处，将改良温度（28～30℃）的洗胃液[7]通过纯手工低压力，小剂量、脉冲式的方法进行胃内灌洗。灌洗过程中，注意调节胃管位置和更换患者的体位，以利于洗胃液作用于胃内各部位，避免死腔、盲区的产生[8]。洗胃液量根据患者病情选择5 000～10 000 mL，操作过程中要严密观察排出胃液的性状、颜色、气味以及患者的反应，生命体征的变化以调控灌洗压力；若出血量＞100 mL可采用冰水进行灌洗后，注入生理盐水100 mL加凝血酶500 U或者去甲肾上腺素8 mg收缩血管，减轻胃内出血症状[9]。
1.3 评价指标及临床ROCKALL评分
记录两组患者的性别、年龄、中毒后至救治时间、服毒量、毒物类型、休克（血压和脉搏）状况、并发症等临床资料。根据上述信息，计算并记录两组患者的ROCKALL评分，同时统计中毒导致并发症出现的患者数。
ROCKALL评分是依据患者年龄、休克（血压和脉搏）状况、伴发病3项指标将患者分为高危、中危或低危人群，积分≥5分者为高危患者，3～4分为中危患者，0～2分为低危患者[9, 10]。
中毒所致的并发症主要包括：多器官功能衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒、上消化道大出血[11]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析和处理。计量资料采用均数±标准差表示或中位数（最小值，最大值）表示。两组间均数比较采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，构成比的比较用χ2检验。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
ROCKALL的评分结果显示，对照组高、中、低死亡危险的患者数分别为8、11和9例，其中有18例患者出现并发症。而观察组患者高、中、低死亡危险患者数分别为5、8和11例，其中有10例出现并发症。两组患者高、中、低死亡危险患者数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结合临床实际可知，观察组疗效优于对照组，见表 2。观察组有10例患者出现并发症，少于对照组的18例，但两者之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。
表2
两组患者的死亡危险程度的比较[例（%）]
表3
两组并发症例数的比较[例（%）]
3 讨论
ROCKALL评分系统简便实用，是目前临床广泛使用的评分依据[12, 13]。临床ROCKALL危险性积分的高低可作为急性上消化道出血的危险性评估指标，对急性上消化出血患者的预后具有良好的预示及筛选作用[14, 15]。
毒物的种类繁多，可经呼吸道、消化道、皮肤黏膜等途径进入人体。对于经消化道引起的急性中毒，首要的治疗方法是彻底洗胃。它能有效清除胃肠道尚未吸收的毒物，进行得愈早，愈彻底，预后愈好。但在急性中毒患者中，由于毒物的恶性刺激并发上消化道出血，此时是洗胃还是停止，存有异议[16]。若洗胃，目前临床多采用全自动洗胃机完成，短时间，高速度，大流量的灌注（约500 mL/次）以及进出胃压力（0.001～0.045 MPa）的骤然增加反复作用于受损的胃黏膜等因素，易致出血加重甚至胃肠穿孔[17]；反之，不洗胃，毒物吸收，损害人体组织和器官的生理功能，从而引发一系列临床症状，使患者生命质量下降，甚至威胁患者的生命。因此对于中毒所致消化道出血患者应在第一时间采取有效措施减少毒物吸收，防止消化道症状恶化，减轻患者痛苦，提高生存质量。
本研究发现采用小剂量、低压力灌洗以清除胃内残留毒物的患者，其高、中危患者比例和出现并发症的比例均明显低于传统治疗组。该结果提示，小剂量、低压力灌洗可能通过促进胃内残留毒物的清除，减轻毒物对患者的损伤作用。其原因可能与以下原因有关：采用50 mL空针连接胃管手工进行脉冲灌注，灌注量小且50 mL空针的针管与针头比值较大，在给推管作用力时，压强较小，于是对胃黏膜作用力就小，减轻了对胃壁的损伤；采用高于患者胃部25～30 cm脉冲式灌洗，能在胃内产生小漩涡[18, 19]，可以减少胃内积血产生，利于清除胃内的残存毒物，减少毒物在局部滞留时间，从而减轻对胃黏膜的刺激；灌洗液温度采用较低温度（28～30℃）可使胃黏膜血管收缩，减少毒物在体内的吸收，但应注意保暖。对于出血量较大患者则采用10～14℃冰水作为灌洗液，从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制，出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而具有一定的止血作用[20]。此外小剂量、低压力灌洗为手工操作，能及时观察患者灌洗反应与病情变化，灵活掌控灌洗速度与压力；由经验丰富的医护人员操作，可调控性强，在操作过程中通过转动胃管，更换患者体位等方式，使灌洗液受力于胃部不同层面；且密切观察患者病情变化和出胃液性状，根据情况减量、缓慢灌洗甚至终止操作。此操作能在患者中毒前期进行，对清除未吸收毒物，减少毒素吸收有至关重要作用。
但本研究尚存在一些不足之处，如小剂量低压力灌洗仍有损伤黏膜和诱发大出血的风险。且本研究样本量较少，可能使结果存在一定的偏倚。
综上，根据患者中毒所致消化道损伤临床特点，在积极救治过程中及时有效地开展小剂量、低压力灌洗能在减轻毒物损伤的同时，减少并发症的发生，为改善预后创造条件，具有较好的临床应用前景。
急性中毒是急诊科的一类常见病，其发病的首要条件是毒物对人体的损害，因此，如能快速彻底地清除毒物，最大限度减少毒物的吸收，则能大大提高此类患者的抢救成功率，是成功救治患者的关键[1]。而洗胃作为临床上最广泛使用的一种抢救口服中毒患者的急救措施，能清除胃内毒物，避免毒物的吸收 [2]。然而部分口服中毒患者，由于毒物局部刺激与腐蚀作用导致急性胃黏膜损伤而致上消化道出血，是洗胃的禁忌[2, 3]。此时，如何做到既有效清除毒物，又尽量减少对胃黏膜的损伤，成为急诊医护工作者思考的热点问题。本研究通过对比小剂量低压力灌洗和传统对症支持治疗对急性中毒所致消化道出血患者预后的影响，以期为临床工作者对急性中毒所致消化道出血患者的治疗提供参考借鉴。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年1月－2012年12月，我院急诊科重症监护室收治的急性中毒并发消化道出血患者的临床资料。排除消化道大出血（出血量＞1 000 mL），以及因肝硬化、食道静脉曲张、凝血功能异常等其他因素引起的上消化道出血患者。
根据是否接受过小剂量低压力灌洗治疗，纳入患者分为对照组和观察组：2011年1月－12月收治28例急性中毒并发上消化道出血患者共28例，只接受传统治疗，未进行任何洗胃治疗，为对照组。其中男12例，女16例，年龄（40.0 ± 5.5）岁；中毒时间0.5～24.0 h，服毒量为5～200 mL。2012年1月－12月收治急性中毒并发消化道出血患者共24例，采用小剂量低压力灌洗法洗胃，设为观察组。其中男12例，女12例，年龄（38.0 ± 3.5）岁；中毒时间0.5～48.0 d，服毒量为10～200 mL。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。
表1
两组患者的临床资料比较
1.2 治疗方法
对照组患者仅接受除洗胃之外的传统对症支持治疗。这些传统治疗措施包括利尿、血液净化、特效解毒剂、止血、保护胃黏膜、保持水电解质平衡等[4]。观察组患者除接受与对照组相同的传统治疗之外，还接受小剂量低压力灌洗以清除胃内残留的毒物[5, 6]。小剂量低压力灌洗的具体操作方法如下：患者中毒后尽快采用50 mL空针连接留置胃管，在高于患者胃部25～30 cm处，将改良温度（28～30℃）的洗胃液[7]通过纯手工低压力，小剂量、脉冲式的方法进行胃内灌洗。灌洗过程中，注意调节胃管位置和更换患者的体位，以利于洗胃液作用于胃内各部位，避免死腔、盲区的产生[8]。洗胃液量根据患者病情选择5 000～10 000 mL，操作过程中要严密观察排出胃液的性状、颜色、气味以及患者的反应，生命体征的变化以调控灌洗压力；若出血量＞100 mL可采用冰水进行灌洗后，注入生理盐水100 mL加凝血酶500 U或者去甲肾上腺素8 mg收缩血管，减轻胃内出血症状[9]。
1.3 评价指标及临床ROCKALL评分
记录两组患者的性别、年龄、中毒后至救治时间、服毒量、毒物类型、休克（血压和脉搏）状况、并发症等临床资料。根据上述信息，计算并记录两组患者的ROCKALL评分，同时统计中毒导致并发症出现的患者数。
ROCKALL评分是依据患者年龄、休克（血压和脉搏）状况、伴发病3项指标将患者分为高危、中危或低危人群，积分≥5分者为高危患者，3～4分为中危患者，0～2分为低危患者[9, 10]。
中毒所致的并发症主要包括：多器官功能衰竭、肺水肿、代谢性酸中毒、上消化道大出血[11]。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0软件进行统计分析和处理。计量资料采用均数±标准差表示或中位数（最小值，最大值）表示。两组间均数比较采用t检验，等级资料比较采用秩和检验，构成比的比较用χ2检验。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
ROCKALL的评分结果显示，对照组高、中、低死亡危险的患者数分别为8、11和9例，其中有18例患者出现并发症。而观察组患者高、中、低死亡危险患者数分别为5、8和11例，其中有10例出现并发症。两组患者高、中、低死亡危险患者数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结合临床实际可知，观察组疗效优于对照组，见表 2。观察组有10例患者出现并发症，少于对照组的18例，但两者之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。
表2
两组患者的死亡危险程度的比较[例（%）]
表3
两组并发症例数的比较[例（%）]
3 讨论
ROCKALL评分系统简便实用，是目前临床广泛使用的评分依据[12, 13]。临床ROCKALL危险性积分的高低可作为急性上消化道出血的危险性评估指标，对急性上消化出血患者的预后具有良好的预示及筛选作用[14, 15]。
毒物的种类繁多，可经呼吸道、消化道、皮肤黏膜等途径进入人体。对于经消化道引起的急性中毒，首要的治疗方法是彻底洗胃。它能有效清除胃肠道尚未吸收的毒物，进行得愈早，愈彻底，预后愈好。但在急性中毒患者中，由于毒物的恶性刺激并发上消化道出血，此时是洗胃还是停止，存有异议[16]。若洗胃，目前临床多采用全自动洗胃机完成，短时间，高速度，大流量的灌注（约500 mL/次）以及进出胃压力（0.001～0.045 MPa）的骤然增加反复作用于受损的胃黏膜等因素，易致出血加重甚至胃肠穿孔[17]；反之，不洗胃，毒物吸收，损害人体组织和器官的生理功能，从而引发一系列临床症状，使患者生命质量下降，甚至威胁患者的生命。因此对于中毒所致消化道出血患者应在第一时间采取有效措施减少毒物吸收，防止消化道症状恶化，减轻患者痛苦，提高生存质量。
本研究发现采用小剂量、低压力灌洗以清除胃内残留毒物的患者，其高、中危患者比例和出现并发症的比例均明显低于传统治疗组。该结果提示，小剂量、低压力灌洗可能通过促进胃内残留毒物的清除，减轻毒物对患者的损伤作用。其原因可能与以下原因有关：采用50 mL空针连接胃管手工进行脉冲灌注，灌注量小且50 mL空针的针管与针头比值较大，在给推管作用力时，压强较小，于是对胃黏膜作用力就小，减轻了对胃壁的损伤；采用高于患者胃部25～30 cm脉冲式灌洗，能在胃内产生小漩涡[18, 19]，可以减少胃内积血产生，利于清除胃内的残存毒物，减少毒物在局部滞留时间，从而减轻对胃黏膜的刺激；灌洗液温度采用较低温度（28～30℃）可使胃黏膜血管收缩，减少毒物在体内的吸收，但应注意保暖。对于出血量较大患者则采用10～14℃冰水作为灌洗液，从而可使其血管收缩、血流减少并可使胃分泌和消化受到抑制，出血部位纤维蛋白溶解酶活力减弱，从而具有一定的止血作用[20]。此外小剂量、低压力灌洗为手工操作，能及时观察患者灌洗反应与病情变化，灵活掌控灌洗速度与压力；由经验丰富的医护人员操作，可调控性强，在操作过程中通过转动胃管，更换患者体位等方式，使灌洗液受力于胃部不同层面；且密切观察患者病情变化和出胃液性状，根据情况减量、缓慢灌洗甚至终止操作。此操作能在患者中毒前期进行，对清除未吸收毒物，减少毒素吸收有至关重要作用。
但本研究尚存在一些不足之处，如小剂量低压力灌洗仍有损伤黏膜和诱发大出血的风险。且本研究样本量较少，可能使结果存在一定的偏倚。
综上，根据患者中毒所致消化道损伤临床特点，在积极救治过程中及时有效地开展小剂量、低压力灌洗能在减轻毒物损伤的同时，减少并发症的发生，为改善预后创造条件，具有较好的临床应用前景。
