引用本文： 李绍兰, 钟武, 郭力, 陈睦虎. 瓦斯爆炸伤院前急救和院内救治. 华西医学, 2014, 29(6): 1029-1031. doi: 10.7507/1002-0179.20140314 复制
瓦斯爆炸伤致伤因素多，病情复杂且变化快，多为复合伤，除烧伤外还常有中毒、窒息、骨折、颅脑外伤等。一般病情危重，如不能及时有效地采取急救及相应的治疗措施将错过抢救时机，且常造成机体多系统损害，致残、致死率高[1]。因此，对瓦斯爆炸伤患者实施快速、科学、有效的院前急救措施，是保证后续治疗工作实施的关键[2]。我院急诊科于2003年1月－2013年5月收治5起瓦斯爆炸伤共28例患者，实施了及时、科学、有效的院前急救措施，并在院内实施各科室共同协助烧伤科的后续治疗手段，取得了满意的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2003年1月－2013年5月收治的5起瓦斯爆炸共28例患者，均为男性，年龄20～59岁，平均35岁。28例患者均有不同程度的烧伤，烧伤体表面积在15%～92%，深度为Ⅱ～Ⅲ度，其中10例合并有吸入性损伤，20例合并有不同程度的一氧化碳等气体中毒，颅脑损伤5例，四肢骨折3例，肺部严重爆震伤1例，其他创伤19例。患者主要临床表现为全身多处疼痛、头昏、头痛、气短、胸闷、呼吸困难、声音嘶哑、口干、心悸、烦躁不安等。入院时间约在瓦斯爆炸后30 min～1 h。
1.2 院前急救及院内救治方法
1.2.1 120电话接诊
医护人员接到急救电话后，详细了解爆炸事故发生的准确地点、联系方式、现场基本情况，以及危重伤员的基本病情及生命体征，并立即启动应急预案，立即组织由急诊科、烧伤科、骨科、神经外科、胸外科等相关专科医务人员，准备好必需的现场急救物品如简易呼吸器、车载呼吸机、气管切开包、胸穿包及抢救药品，并准备充足的糖、盐水和代血浆等胶体液，第一时间赶往现场。院领导立即成立院内抢救治疗组，医院充分预留床位，随时准备接受伤员，并协调各部门保证抢救设备、物资、药品、血液制品随时准备到位。
1.2.2 现场急救
根据事故现场及伤员情况，现场分2个抢救小组：第一小组医务人员到事故现场抢救伤员，利用创伤指数对患者伤情进行创伤评分（≤9分为轻度创伤，10～16分为重度创伤，≥17分为危重度创伤，并用颜色条进行标记（绿：轻，黄：重，红：危重，黑：死亡）以及对烧伤深度、程度进行评估，并针对创伤的程度快速全面评估患者伤情（如有无吸入性损伤、中毒等），迅速建立静脉通道以及包扎固定，在抢救过程中恰当放宽气管切开指征；第二小组医务人员负责搬运及转移伤员，转运过程中严密观察病情变化，并做好与院内交接工作。
1.2.3 院内急救
对转运入院的伤员再次作创伤指数的评估，将重伤员直接转运至重症医学科烧伤专用病房，并组织院内相关科室专家组进行会诊综合治疗，将中毒患者立即进行高压氧治疗，病情稍轻者送入烧伤普通病房行专科治疗。在伤员全程治疗过程中为其配备一名心理医师和营养师，辅助和促进伤员的身心健康的恢复。
2 结果
28例患者均严格实施院前急救措施和院内综合治疗方案，其中1例患者因严重的颅脑外伤和胸腹爆震伤，经现场积极抢救无效死亡外，其余27例患者均在30 min～1 h内转入我院烧伤科行综合治疗，在转运途中未出现病情加重，给患者赢得了宝贵的治疗时间，并经过院内综合治疗及心理疏导后分别于伤后15～96 d出院。
3 讨论
瓦斯是指煤矿井下的可燃气体如甲烷、乙烷、丙烷、乙烯、硫化氢等。煤矿瓦斯爆炸是一种热-链式反应（也叫链锁反应），如这些气体在井下的浓度达到5%时有爆炸危险，达到8%～10%时爆炸力很强，且火焰传播的速度很快，造成的危害就也更大[3]。瓦斯爆炸时将产生约7.4～10.0个标准大气压（1个标准大气压=101.325 kPa）的冲击波，可直接或间接作用于人体而造成危害；还会产生高达1 800～2 000℃的高温，且在封闭状态下，温度可高达2 650℃，高温状态下，可产生造成广泛区域人员的烧伤[4]。煤矿瓦斯爆炸可产生数十种有害化学物质，主要有一氧化碳、二氧化碳、二氧化氮等，有的气体本身就有很强毒性，如二氧化氮可溶于细胞膜的脂质部分而致肺损伤[5]，一氧化碳等气体中毒，会产生轻度骨髓抑制，白细胞计数偏低[6]。若离爆炸源较远、有回风、通风相对较好区域的伤者，其爆炸伤和烧伤相对较轻，而中毒症状明显，可出现脑水肿、肺水肿和休克，远期会遗留智力下降、精神障碍和脑电图改变[7]。由于瓦斯爆炸伤的复杂性，给现场急救治疗带来极大的困难，所以院前急救应争分夺秒，科学、正确、及时的院前急救措施是提高救治质量和抢救成功率的关键，对患者入院后的进一步治疗具有重要意义[8]。然而，受伤后患者病情重，身体遭受重创，心理上产生极大的恐惧感和痛苦感，甚至对生命失去信心，因此我院针对患者病情采取综合治疗，辅以心理疏导，提高了治愈率并使患者获得了生的希望，对生活充满了信心。
3.1 院前急救
3.1.1 伤情判断
瓦斯爆炸致群体烧伤的伤员必须抓住时机，准确判断，分秒必争，紧急有序。医务人员赶到现场，应尽早使伤员脱离现场，安置在通风处。然后对伤员病情作出判断：根据受伤部位、损伤类型、循环状态、呼吸状态、意识状态行创伤指数评估。除此之外，还应迅速对烧伤患者进行烧伤深度、程度的评估，以及是否存在吸入性损伤、一氧化碳中毒等的判断。
3.1.2 保持呼吸道通畅，建立静脉通道
抢救28例患者时1例因严重的颅脑外伤和胸腹爆震伤，出井后5 min出现呼吸心跳骤停，经现场积极抢救无效死亡外，其余患者均抢救成功。瓦斯爆炸时现场人员大都有吸入大量的高温煤尘，因此易合并不同程度的呼吸道烧伤，故应特别加强气道管理，保持呼吸道通畅。对合并颅脑损伤、面颈部深度烧伤、肺部损伤、中重度吸入性损伤患者，均应早期气管切开或预防性气管切开[9]，及时有效地清除气道分泌物及实施机械通气。早期合理使用机械通气可扩张肺泡或复张塌陷的肺泡，促进表面活性物质的分泌，阻止大量血浆蛋白渗入肺泡，减缓表面活性物质的降减和失活，减少肺不张的发生和发展[10]。大面积烧伤，由于诸多原因伤员不能及时进入医院接受治疗，造成患者的延期复苏，休克发生率高，早期及时的液体复苏治疗不仅可以预防休克的发生，而且可以为后期治疗奠定良好的基础[11]。因此在现场我们立即建立静脉通道，根据烧伤面积进行早期液体复苏，且强调严格无菌操作，防止感染。在急救过程中，采用急救护理干预，不仅提高了抢救成功率，而且有效地缩短了救治时间[12]。
3.1.3 创面处理
若有开放性损伤导致出血时，应及时加压包扎或压迫止血；若有四肢骨折用夹板固定，防止附加损伤；对于烧伤创面，禁用一切药物涂抹，应使用无菌单（清洁被单）包裹，不要将水疱弄破，尽量减少污染机会。
3.2 院内综合治疗
针对瓦斯爆炸伤的特殊性，院内领导组织专家小组对患者进行充分的评估与分析，并建立烧伤专科病房、烧伤重症监护病房，对患者实行专科专治，统一管理。送入我院的27例患者中，有20例因在现场抢救伤员困难，尚处于低血容性休克状态，在院前（从现场开始）均进行了补液，入院后再经快速大量补液后于4～6 h内缓解，为以后成功的治疗打下良好的基础。
入院后预防感染原则上要早期、合理、足量应用抗生素，在治疗中还应注重防治应激性溃疡的发生，应尽早应用奥美拉唑等预防出血。蒋新安等[13]通过56例矿井瓦斯爆炸伤病原菌流行病学调查发现，瓦斯爆炸烧伤创面和痰液细菌分布与环境的直接污染有关，细菌感染均以G-杆菌为主。因此我们在烧伤治疗的同时，超早期、足量使用超广谱选用抗生素，以后随着药物敏感性试验结果再选用敏感抗生素[14]。医护人员应及时清创包扎和削痂植皮。在治疗的整个过程中，营养支持治疗也是大面积烧伤患者治疗的重要环节之一。所以，营养师配合临床医生，在烧伤患者每个阶段根据其个体差异，及临床检查指标，为其配备合理的营养，促进了患者创面的愈合。
本组患者中有20例合并有不同程度的一氧化碳等气体中毒。王维勇等[15]认为，高压氧治疗在煤矿瓦斯爆炸的抢救治疗中有着重要的地位。高压氧治疗的原理是高压氧能增加血氧分压，加速碳氧血红蛋白的解离，促进一氧化碳的清除，使血红蛋白恢复携氧功能，改善大脑等组织的供氧，对烧伤、挤压伤、软组织挫伤、神经损伤有治疗作用[16]。本组20例患者入院后均积极行高压氧治疗，均得到较好的康复。
据统计，90%以上受到瓦斯爆炸伤害的幸存者会出现程度不同的精神障碍[17]。随后产生的怕死亡、怕残疾、怕痛苦的“三怕”心理则为心理障碍，对整个事件的恐惧和未来生活的渺茫，使幸存者无法从残疾的阴影中走出来。严重者可产生视听幻觉、迫害妄想、精神抑郁等症状甚至精神分裂症。因此，全程进行心理精神障碍干预与治疗，给予心理护理，使患者对治疗树立信心，减少患者疼痛，改善患者的情绪状况，使他们面对现实，重新树立良好的人生观和价值观，从而得到身心的恢复[18]。
煤矿瓦斯爆炸事故具有突发性、群体性、破坏性、复杂性等特点，医务工作者应对瓦斯爆炸有综合全面的认识。我们对5起瓦斯爆炸伤28例患者实施及时、规范、科学的专业院前急救降低了病死率，且对院内救治起着重要作用；而院内各科室的综合治疗有力地促进了患者身心健康的恢复。
瓦斯爆炸伤致伤因素多，病情复杂且变化快，多为复合伤，除烧伤外还常有中毒、窒息、骨折、颅脑外伤等。一般病情危重，如不能及时有效地采取急救及相应的治疗措施将错过抢救时机，且常造成机体多系统损害，致残、致死率高[1]。因此，对瓦斯爆炸伤患者实施快速、科学、有效的院前急救措施，是保证后续治疗工作实施的关键[2]。我院急诊科于2003年1月－2013年5月收治5起瓦斯爆炸伤共28例患者，实施了及时、科学、有效的院前急救措施，并在院内实施各科室共同协助烧伤科的后续治疗手段，取得了满意的临床效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2003年1月－2013年5月收治的5起瓦斯爆炸共28例患者，均为男性，年龄20～59岁，平均35岁。28例患者均有不同程度的烧伤，烧伤体表面积在15%～92%，深度为Ⅱ～Ⅲ度，其中10例合并有吸入性损伤，20例合并有不同程度的一氧化碳等气体中毒，颅脑损伤5例，四肢骨折3例，肺部严重爆震伤1例，其他创伤19例。患者主要临床表现为全身多处疼痛、头昏、头痛、气短、胸闷、呼吸困难、声音嘶哑、口干、心悸、烦躁不安等。入院时间约在瓦斯爆炸后30 min～1 h。
1.2 院前急救及院内救治方法
1.2.1 120电话接诊
医护人员接到急救电话后，详细了解爆炸事故发生的准确地点、联系方式、现场基本情况，以及危重伤员的基本病情及生命体征，并立即启动应急预案，立即组织由急诊科、烧伤科、骨科、神经外科、胸外科等相关专科医务人员，准备好必需的现场急救物品如简易呼吸器、车载呼吸机、气管切开包、胸穿包及抢救药品，并准备充足的糖、盐水和代血浆等胶体液，第一时间赶往现场。院领导立即成立院内抢救治疗组，医院充分预留床位，随时准备接受伤员，并协调各部门保证抢救设备、物资、药品、血液制品随时准备到位。
1.2.2 现场急救
根据事故现场及伤员情况，现场分2个抢救小组：第一小组医务人员到事故现场抢救伤员，利用创伤指数对患者伤情进行创伤评分（≤9分为轻度创伤，10～16分为重度创伤，≥17分为危重度创伤，并用颜色条进行标记（绿：轻，黄：重，红：危重，黑：死亡）以及对烧伤深度、程度进行评估，并针对创伤的程度快速全面评估患者伤情（如有无吸入性损伤、中毒等），迅速建立静脉通道以及包扎固定，在抢救过程中恰当放宽气管切开指征；第二小组医务人员负责搬运及转移伤员，转运过程中严密观察病情变化，并做好与院内交接工作。
1.2.3 院内急救
对转运入院的伤员再次作创伤指数的评估，将重伤员直接转运至重症医学科烧伤专用病房，并组织院内相关科室专家组进行会诊综合治疗，将中毒患者立即进行高压氧治疗，病情稍轻者送入烧伤普通病房行专科治疗。在伤员全程治疗过程中为其配备一名心理医师和营养师，辅助和促进伤员的身心健康的恢复。
2 结果
28例患者均严格实施院前急救措施和院内综合治疗方案，其中1例患者因严重的颅脑外伤和胸腹爆震伤，经现场积极抢救无效死亡外，其余27例患者均在30 min～1 h内转入我院烧伤科行综合治疗，在转运途中未出现病情加重，给患者赢得了宝贵的治疗时间，并经过院内综合治疗及心理疏导后分别于伤后15～96 d出院。
3 讨论
瓦斯是指煤矿井下的可燃气体如甲烷、乙烷、丙烷、乙烯、硫化氢等。煤矿瓦斯爆炸是一种热-链式反应（也叫链锁反应），如这些气体在井下的浓度达到5%时有爆炸危险，达到8%～10%时爆炸力很强，且火焰传播的速度很快，造成的危害就也更大[3]。瓦斯爆炸时将产生约7.4～10.0个标准大气压（1个标准大气压=101.325 kPa）的冲击波，可直接或间接作用于人体而造成危害；还会产生高达1 800～2 000℃的高温，且在封闭状态下，温度可高达2 650℃，高温状态下，可产生造成广泛区域人员的烧伤[4]。煤矿瓦斯爆炸可产生数十种有害化学物质，主要有一氧化碳、二氧化碳、二氧化氮等，有的气体本身就有很强毒性，如二氧化氮可溶于细胞膜的脂质部分而致肺损伤[5]，一氧化碳等气体中毒，会产生轻度骨髓抑制，白细胞计数偏低[6]。若离爆炸源较远、有回风、通风相对较好区域的伤者，其爆炸伤和烧伤相对较轻，而中毒症状明显，可出现脑水肿、肺水肿和休克，远期会遗留智力下降、精神障碍和脑电图改变[7]。由于瓦斯爆炸伤的复杂性，给现场急救治疗带来极大的困难，所以院前急救应争分夺秒，科学、正确、及时的院前急救措施是提高救治质量和抢救成功率的关键，对患者入院后的进一步治疗具有重要意义[8]。然而，受伤后患者病情重，身体遭受重创，心理上产生极大的恐惧感和痛苦感，甚至对生命失去信心，因此我院针对患者病情采取综合治疗，辅以心理疏导，提高了治愈率并使患者获得了生的希望，对生活充满了信心。
3.1 院前急救
3.1.1 伤情判断
瓦斯爆炸致群体烧伤的伤员必须抓住时机，准确判断，分秒必争，紧急有序。医务人员赶到现场，应尽早使伤员脱离现场，安置在通风处。然后对伤员病情作出判断：根据受伤部位、损伤类型、循环状态、呼吸状态、意识状态行创伤指数评估。除此之外，还应迅速对烧伤患者进行烧伤深度、程度的评估，以及是否存在吸入性损伤、一氧化碳中毒等的判断。
3.1.2 保持呼吸道通畅，建立静脉通道
抢救28例患者时1例因严重的颅脑外伤和胸腹爆震伤，出井后5 min出现呼吸心跳骤停，经现场积极抢救无效死亡外，其余患者均抢救成功。瓦斯爆炸时现场人员大都有吸入大量的高温煤尘，因此易合并不同程度的呼吸道烧伤，故应特别加强气道管理，保持呼吸道通畅。对合并颅脑损伤、面颈部深度烧伤、肺部损伤、中重度吸入性损伤患者，均应早期气管切开或预防性气管切开[9]，及时有效地清除气道分泌物及实施机械通气。早期合理使用机械通气可扩张肺泡或复张塌陷的肺泡，促进表面活性物质的分泌，阻止大量血浆蛋白渗入肺泡，减缓表面活性物质的降减和失活，减少肺不张的发生和发展[10]。大面积烧伤，由于诸多原因伤员不能及时进入医院接受治疗，造成患者的延期复苏，休克发生率高，早期及时的液体复苏治疗不仅可以预防休克的发生，而且可以为后期治疗奠定良好的基础[11]。因此在现场我们立即建立静脉通道，根据烧伤面积进行早期液体复苏，且强调严格无菌操作，防止感染。在急救过程中，采用急救护理干预，不仅提高了抢救成功率，而且有效地缩短了救治时间[12]。
3.1.3 创面处理
若有开放性损伤导致出血时，应及时加压包扎或压迫止血；若有四肢骨折用夹板固定，防止附加损伤；对于烧伤创面，禁用一切药物涂抹，应使用无菌单（清洁被单）包裹，不要将水疱弄破，尽量减少污染机会。
3.2 院内综合治疗
针对瓦斯爆炸伤的特殊性，院内领导组织专家小组对患者进行充分的评估与分析，并建立烧伤专科病房、烧伤重症监护病房，对患者实行专科专治，统一管理。送入我院的27例患者中，有20例因在现场抢救伤员困难，尚处于低血容性休克状态，在院前（从现场开始）均进行了补液，入院后再经快速大量补液后于4～6 h内缓解，为以后成功的治疗打下良好的基础。
入院后预防感染原则上要早期、合理、足量应用抗生素，在治疗中还应注重防治应激性溃疡的发生，应尽早应用奥美拉唑等预防出血。蒋新安等[13]通过56例矿井瓦斯爆炸伤病原菌流行病学调查发现，瓦斯爆炸烧伤创面和痰液细菌分布与环境的直接污染有关，细菌感染均以G-杆菌为主。因此我们在烧伤治疗的同时，超早期、足量使用超广谱选用抗生素，以后随着药物敏感性试验结果再选用敏感抗生素[14]。医护人员应及时清创包扎和削痂植皮。在治疗的整个过程中，营养支持治疗也是大面积烧伤患者治疗的重要环节之一。所以，营养师配合临床医生，在烧伤患者每个阶段根据其个体差异，及临床检查指标，为其配备合理的营养，促进了患者创面的愈合。
本组患者中有20例合并有不同程度的一氧化碳等气体中毒。王维勇等[15]认为，高压氧治疗在煤矿瓦斯爆炸的抢救治疗中有着重要的地位。高压氧治疗的原理是高压氧能增加血氧分压，加速碳氧血红蛋白的解离，促进一氧化碳的清除，使血红蛋白恢复携氧功能，改善大脑等组织的供氧，对烧伤、挤压伤、软组织挫伤、神经损伤有治疗作用[16]。本组20例患者入院后均积极行高压氧治疗，均得到较好的康复。
据统计，90%以上受到瓦斯爆炸伤害的幸存者会出现程度不同的精神障碍[17]。随后产生的怕死亡、怕残疾、怕痛苦的“三怕”心理则为心理障碍，对整个事件的恐惧和未来生活的渺茫，使幸存者无法从残疾的阴影中走出来。严重者可产生视听幻觉、迫害妄想、精神抑郁等症状甚至精神分裂症。因此，全程进行心理精神障碍干预与治疗，给予心理护理，使患者对治疗树立信心，减少患者疼痛，改善患者的情绪状况，使他们面对现实，重新树立良好的人生观和价值观，从而得到身心的恢复[18]。
煤矿瓦斯爆炸事故具有突发性、群体性、破坏性、复杂性等特点，医务工作者应对瓦斯爆炸有综合全面的认识。我们对5起瓦斯爆炸伤28例患者实施及时、规范、科学的专业院前急救降低了病死率，且对院内救治起着重要作用；而院内各科室的综合治疗有力地促进了患者身心健康的恢复。