引用本文： 谢林伸, 周丁子, 曾征, 朱启上. 急性砷化氢中毒的预后因素分析. 华西医学, 2014, 29(6): 1022-1024. doi: 10.7507/1002-0179.20140312 复制
急性砷化氢中毒是常见的职业中毒，其主要临床表现为急性血管内溶血及心肝肾等多脏器功能损害，早期准确评估急性砷化氢中毒的预后对于判断病情发展及制定救治方案具有重要意义。现将我院2010年7月－2014年1月救治的20例急性砷化氢中毒患者的相关临床资料总结如下，以探讨影响砷化氢中毒患者预后的相关因素，为临床治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2010年7月－2014年1月我院收治的所有符合以下标准的急性砷化氢中毒患者：① 发病后首次就诊；② 符合GBZ44－2002《职业性急性砷化氢中毒诊断标准》[1]；③ 有职业中毒史支持，原因为在作业中因操作失误或防护不当而导致的职业性急性砷化氢中毒；④ 有不同程度的乏力、头昏、发热、恶心呕吐、腰酸背痛、酱油色尿以及皮肤黄染，症状表现可轻重程度不同。排除既往有严重心、肝、肾及肺部疾病史的患者。共收治20例急性砷化氢中毒患者，根据中毒后90d存活与否，将20例患者分为死亡组7例与存活组13例。
1.2 临床治疗方法
所有患者入院后均给予减轻溶血及保肝解毒，利尿，改善肾脏血液循环，碳酸氢钠碱化尿液，营养心肌，对血红蛋白持续下降者给予输血治疗。根据溶血严重程度采用地塞米松10～20 mg/d，分次静脉注射；还原型谷胱甘肽2.4～3.6 g/d，配合应用维生素C和维生素E，至溶血停止，即红细胞和血红蛋白逐渐增加至恢复，尿隐血亦渐减轻后逐渐减量。为避免甘露醇导致继发性肾损害，我们未采用甘露醇利尿，常规使用呋塞米静脉注射，同时使用扩血管药改善肾循环，对利尿治疗无效，患者出现无尿、严重酸中毒、心力衰竭等情况时采用血液净化疗法。
1.3 观察指标
记录两组患者的性别、年龄、中毒暴露时间、中毒至首次救治的时间、入院后首次尿砷、血红蛋白、血清总胆红素、血清肌酐、血清肌酸激酶以及血气分析相关指标。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差或中位数（最小值，最大值）表示，两独立样本均数的比较采用t检验，集中离散趋势的比较采用秩和检验。采用logistic多元回归分析对预后因素对生存率的影响进行分析，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床指标的单因素分析
存活组与死亡组患者性别、年龄、中毒暴露时间差异无统计学意义（P＞0.05）。死亡组患者中毒至首次救治的时间明显长于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。入院时，所有患者的尿砷浓度、血红蛋白含量、血清肌酐、总胆红素、肌酸激酶以及pH值、HCO3-、碱剩余（BE）都出现异常。其中，死亡组患者的尿砷浓度、血清总胆红素、肌酐、肌酸激酶明显高于存活组，而pH值、HCO3-、BE值均低于存活组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组的动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）以及血红蛋白浓度的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
影响患者生存情况的单因素分析
2.2 影响生存预后因素的多因素logistic回归分析
将以上单因素分析阳性的指标纳入多因素logistic回归分析，结果显示，中毒至首次救治的时间、尿液中砷浓度、血清胆红素、肌酐、肌酸激酶、HCO3-、BE值对生存率有显著影响，见表 2。
表2
影响患者生存预后的多因素logistic回归分析
3 讨论
砷化氢（AsH3）与其他砷化物不同，它既不是工业原料，也不是工业产品，而是某些生产过程产生的废气，由于砷多以硫化砷形式广泛分布于多种金属矿中，故其冶炼、后处理、深加工和置管岗位最易发生砷化氢中毒[2-4]。砷化氢中毒多为职业接触和吸入性中毒，病死率可高达60%～100%[5]，机体受损程度与吸入砷化氢的浓度密切相关。轻度中毒有头晕、头痛、乏力、恶心、 呕吐，重度中毒可出现寒战发热，腰背部酸疼，尿呈酱油色，少尿或无尿，巩膜皮肤重度黄染，甚至皮肤呈古铜或紫黑色，伴发绀，意识障碍[6, 7]。砷化氢中毒以急性血管内溶血为主要表现[8-10]，同时可兼有肝、肾、心等多个重要脏器受累[11-13]，偶有并发胰腺炎[14]，治疗主要是减轻溶血反应，补液利尿、碱化尿液、改善肾脏循环，减少肾小管堵塞和加快毒物排泄，可配合血液透析和血浆置换等血液净化疗法以促进毒物尽快排出和肾功能较快恢复[15, 16]。
目前临床上大量研究集中在砷化氢中毒的预防和治疗，但国内外尚无对预后指标的研究。预后因素的研究不仅有利于早期临床干预，同时对于患者病情发展的判断及治疗方案的确定有着重要的意义。本研究结果显示，死亡组患者的中毒后接受治疗的时间显著长于存活组，这与临床上关于砷化氢中毒越早治疗越有效的结论相符合。实验室检查结果指标显示，患者入院时的尿砷浓度、血液生化指标、血气分析指标等，都出现不同程度的异常，且两组间的差异有统计学意义。我们认为，这与治疗的时间窗是密切相关的，因为砷化氢中毒溶血往往呈自限性，其预后很大程度上依赖体内溶血产物和砷的清除速度[17]，所有患者入院时尿中均有尿砷浓度增高，其排出速度受治疗时机和尿量的影响，因此，我们选择首次查得的尿砷作为预后指标。入院时的尿砷浓度、溶血产物胆红素、心肌损害指标肌酸激酶的高低能有效指示患者预后，另外，肾功能越好，提示患者的预后越好。本研究中，两组患者以上指标的差异有统计学意义，这也证实了上述观点。
此外，血气分析结果能较为明显地提示患者预后。血气分析相关指标是体内酸碱平衡的反映。但本研究中，两组之间反映呼吸功能和携氧能力的指标PaO2、PaCO2无明显差异，可能提示砷化氢中毒对肺和呼吸功能的影响不甚严重，也可能是中毒患者在接受治疗的初始阶段已经开始吸入纯氧并接受输血治疗，因此血氧接近正常水平。而两组代谢性酸中毒的指标HCO3-、BE值有明显差异，间接提示患者的肾功能损伤，提示患者的预后不良，也许可以作为接受肾脏替代治疗的一个指征。我们对相关参数进行多因素的logistic回归分析，结果发现，患者接受治疗的时机与患者的生存率有关，提示应尽早进行治疗以改善患者预后。尿砷浓度、血清胆红素、肌酐、肌酸激酶、HCO3-、BE值均与患者生存预后有关，提示在临床救治中应该密切关注这些指标，以便更好地治疗患者。
尽管在本研究中，我们已发现部分与急性砷化氢中毒预后密切相关的指标，但仍存在一些不足，例如样本量较少以及许多检测指标无法做到动态分析等。文献报道砷化氢中毒合并心肌炎的发病率为48%[18]，那么使用二磷酸果糖、环磷酰苷葡胺等营养心肌的药物是否能改善预后呢？需要深入研究。此外，既往文献提示砷化氢中毒患者胰腺或胆道也可能受损[14, 19]，而我们并无常规检测患者胰腺和胆道方面的指标。我们将在下一步研究中，扩大样本量，尽量动态监测相关指标，为临床工作中及时展开急性砷化氢中毒的救治提供参考借鉴。
总之，砷化氢中毒致死率高，以上有关中毒预后因素分析的结果提醒我们，一旦发生砷化氢中毒，应及时救治，尤其是促进溶血产物的排除和保护肾功能，从而避免多脏器功能的受损，维持内环境的稳定，可有效降低病死率。
急性砷化氢中毒是常见的职业中毒，其主要临床表现为急性血管内溶血及心肝肾等多脏器功能损害，早期准确评估急性砷化氢中毒的预后对于判断病情发展及制定救治方案具有重要意义。现将我院2010年7月－2014年1月救治的20例急性砷化氢中毒患者的相关临床资料总结如下，以探讨影响砷化氢中毒患者预后的相关因素，为临床治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入2010年7月－2014年1月我院收治的所有符合以下标准的急性砷化氢中毒患者：① 发病后首次就诊；② 符合GBZ44－2002《职业性急性砷化氢中毒诊断标准》[1]；③ 有职业中毒史支持，原因为在作业中因操作失误或防护不当而导致的职业性急性砷化氢中毒；④ 有不同程度的乏力、头昏、发热、恶心呕吐、腰酸背痛、酱油色尿以及皮肤黄染，症状表现可轻重程度不同。排除既往有严重心、肝、肾及肺部疾病史的患者。共收治20例急性砷化氢中毒患者，根据中毒后90d存活与否，将20例患者分为死亡组7例与存活组13例。
1.2 临床治疗方法
所有患者入院后均给予减轻溶血及保肝解毒，利尿，改善肾脏血液循环，碳酸氢钠碱化尿液，营养心肌，对血红蛋白持续下降者给予输血治疗。根据溶血严重程度采用地塞米松10～20 mg/d，分次静脉注射；还原型谷胱甘肽2.4～3.6 g/d，配合应用维生素C和维生素E，至溶血停止，即红细胞和血红蛋白逐渐增加至恢复，尿隐血亦渐减轻后逐渐减量。为避免甘露醇导致继发性肾损害，我们未采用甘露醇利尿，常规使用呋塞米静脉注射，同时使用扩血管药改善肾循环，对利尿治疗无效，患者出现无尿、严重酸中毒、心力衰竭等情况时采用血液净化疗法。
1.3 观察指标
记录两组患者的性别、年龄、中毒暴露时间、中毒至首次救治的时间、入院后首次尿砷、血红蛋白、血清总胆红素、血清肌酐、血清肌酸激酶以及血气分析相关指标。
1.4 统计学方法
采用SPSS 11.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差或中位数（最小值，最大值）表示，两独立样本均数的比较采用t检验，集中离散趋势的比较采用秩和检验。采用logistic多元回归分析对预后因素对生存率的影响进行分析，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床指标的单因素分析
存活组与死亡组患者性别、年龄、中毒暴露时间差异无统计学意义（P＞0.05）。死亡组患者中毒至首次救治的时间明显长于存活组，差异有统计学意义（P＜0.05）。入院时，所有患者的尿砷浓度、血红蛋白含量、血清肌酐、总胆红素、肌酸激酶以及pH值、HCO3-、碱剩余（BE）都出现异常。其中，死亡组患者的尿砷浓度、血清总胆红素、肌酐、肌酸激酶明显高于存活组，而pH值、HCO3-、BE值均低于存活组，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。但两组的动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）以及血红蛋白浓度的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
影响患者生存情况的单因素分析
2.2 影响生存预后因素的多因素logistic回归分析
将以上单因素分析阳性的指标纳入多因素logistic回归分析，结果显示，中毒至首次救治的时间、尿液中砷浓度、血清胆红素、肌酐、肌酸激酶、HCO3-、BE值对生存率有显著影响，见表 2。
表2
影响患者生存预后的多因素logistic回归分析
3 讨论
砷化氢（AsH3）与其他砷化物不同，它既不是工业原料，也不是工业产品，而是某些生产过程产生的废气，由于砷多以硫化砷形式广泛分布于多种金属矿中，故其冶炼、后处理、深加工和置管岗位最易发生砷化氢中毒[2-4]。砷化氢中毒多为职业接触和吸入性中毒，病死率可高达60%～100%[5]，机体受损程度与吸入砷化氢的浓度密切相关。轻度中毒有头晕、头痛、乏力、恶心、 呕吐，重度中毒可出现寒战发热，腰背部酸疼，尿呈酱油色，少尿或无尿，巩膜皮肤重度黄染，甚至皮肤呈古铜或紫黑色，伴发绀，意识障碍[6, 7]。砷化氢中毒以急性血管内溶血为主要表现[8-10]，同时可兼有肝、肾、心等多个重要脏器受累[11-13]，偶有并发胰腺炎[14]，治疗主要是减轻溶血反应，补液利尿、碱化尿液、改善肾脏循环，减少肾小管堵塞和加快毒物排泄，可配合血液透析和血浆置换等血液净化疗法以促进毒物尽快排出和肾功能较快恢复[15, 16]。
目前临床上大量研究集中在砷化氢中毒的预防和治疗，但国内外尚无对预后指标的研究。预后因素的研究不仅有利于早期临床干预，同时对于患者病情发展的判断及治疗方案的确定有着重要的意义。本研究结果显示，死亡组患者的中毒后接受治疗的时间显著长于存活组，这与临床上关于砷化氢中毒越早治疗越有效的结论相符合。实验室检查结果指标显示，患者入院时的尿砷浓度、血液生化指标、血气分析指标等，都出现不同程度的异常，且两组间的差异有统计学意义。我们认为，这与治疗的时间窗是密切相关的，因为砷化氢中毒溶血往往呈自限性，其预后很大程度上依赖体内溶血产物和砷的清除速度[17]，所有患者入院时尿中均有尿砷浓度增高，其排出速度受治疗时机和尿量的影响，因此，我们选择首次查得的尿砷作为预后指标。入院时的尿砷浓度、溶血产物胆红素、心肌损害指标肌酸激酶的高低能有效指示患者预后，另外，肾功能越好，提示患者的预后越好。本研究中，两组患者以上指标的差异有统计学意义，这也证实了上述观点。
此外，血气分析结果能较为明显地提示患者预后。血气分析相关指标是体内酸碱平衡的反映。但本研究中，两组之间反映呼吸功能和携氧能力的指标PaO2、PaCO2无明显差异，可能提示砷化氢中毒对肺和呼吸功能的影响不甚严重，也可能是中毒患者在接受治疗的初始阶段已经开始吸入纯氧并接受输血治疗，因此血氧接近正常水平。而两组代谢性酸中毒的指标HCO3-、BE值有明显差异，间接提示患者的肾功能损伤，提示患者的预后不良，也许可以作为接受肾脏替代治疗的一个指征。我们对相关参数进行多因素的logistic回归分析，结果发现，患者接受治疗的时机与患者的生存率有关，提示应尽早进行治疗以改善患者预后。尿砷浓度、血清胆红素、肌酐、肌酸激酶、HCO3-、BE值均与患者生存预后有关，提示在临床救治中应该密切关注这些指标，以便更好地治疗患者。
尽管在本研究中，我们已发现部分与急性砷化氢中毒预后密切相关的指标，但仍存在一些不足，例如样本量较少以及许多检测指标无法做到动态分析等。文献报道砷化氢中毒合并心肌炎的发病率为48%[18]，那么使用二磷酸果糖、环磷酰苷葡胺等营养心肌的药物是否能改善预后呢？需要深入研究。此外，既往文献提示砷化氢中毒患者胰腺或胆道也可能受损[14, 19]，而我们并无常规检测患者胰腺和胆道方面的指标。我们将在下一步研究中，扩大样本量，尽量动态监测相关指标，为临床工作中及时展开急性砷化氢中毒的救治提供参考借鉴。
总之，砷化氢中毒致死率高，以上有关中毒预后因素分析的结果提醒我们，一旦发生砷化氢中毒，应及时救治，尤其是促进溶血产物的排除和保护肾功能，从而避免多脏器功能的受损，维持内环境的稳定，可有效降低病死率。
