引用本文： 古丽丹, 李侨, 魏家富. 桡动脉穿刺术后弹力绷带加压包扎时间的研究. 华西医学, 2014, 29(5): 949-952. doi: 10.7507/1002-0179.20140289 复制
经皮冠状动脉介入术（PCI）自1977年开展以来，不断有新的证据表明其获益性，目前已成为最广泛最主要的冠心病治疗手段之一[1, 2]。进行冠状动脉介入治疗一般有经股动脉穿刺[3]和经桡动脉穿刺[4]两种途径，与经股动脉穿刺比较，经桡动脉穿刺具有并发症明显减少、患者痛苦小、住院时间缩短和住院费用减低等优点[5-7]。经桡动脉穿刺技术在我院开展2年多，技术成熟，已成为我院进行冠状动脉介入治疗的首选路径。经桡动脉穿刺常见并发症有穿刺处出血、前臂血肿等，我科主要通过加压包扎6 h的方法减少并发症的发生。但部分患者对加压包扎期间出现的肢端肿胀、麻木及穿刺处疼痛的不适不能耐受。为减少患者的不适，我们通过减少穿刺处加压包扎时间，明显改善患者的舒适度，减少术后包扎侧缺血和微循环障碍时间，而不增加并发症的发生。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年8月－10月于我科住院年龄为30～80岁且经桡动脉行PCI后患者69例，所有患者术后均采用弹力绷带加压包扎止血法。采用随机数字表法分为两组，试验组36例，对照组33例，两组基线资料见表 1，试验组急性冠状动脉综合征多于对照组（P＜0.05），其余资料两组差异无统计学意义。
表1
研究对象基线资料
1.2 方法
1.2.1 干预措施
对照组术前常规行“Allen试验”[8, 9]，术毕拔出桡动脉外鞘管，予指压止血成功后弹力绷带加压包扎穿刺处，且术后2、4、6 h 3次松解绷带压力。告知患者手术后术侧腕部制动、手指可稍活动的重要性，卧床期间给予常规生活护理，如协助进食、排便、洗漱等。术后按科室传统方法采取2、4、6 h松解绷带减压，每次松解绷带包扎剩余圈数分别为3、2、1圈。24 h后更换穿刺处敷料，在此期间观察穿刺处有无渗血等并发症。试验组在对照组常规护理基础上，采取1、2、3 h松解绷带减压，松解的方法与对照组相同。
1.2.2 评价方法
采用盲法对患者观察指标进行评估，由另一不知分组情况的专业护士完成。于术后0、1、2、3、4、6 h对患者主观舒适度进行评分，并对客观指标进行测定，如该时间点需进行松解，则于绷带减压后5 min进行评估。穿刺处疼痛采用视觉模拟量表测试方法（VAS）[10]，即10 cm长的直线，两端分别表示“无痛”和“想象中剧烈疼痛”。在直线上相应部位作记号，从“无痛”端至记号之间的距离即为评分分数[11, 12]；包扎侧肢端麻木分级评分：无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，失去感觉为4分；包扎侧肢端肿胀分级评分：不影响手指活动为0分，轻度影响手指活动为1分，明显影响手指活动为2分，重度-手指活动极困难为3分，手指无法活动为4分；包扎侧肢端皮肤颜色与非包扎侧比较：正常0分，红色为1分，暗红色为2分，紫色为3分、深紫色为4分，苍白色为5分；指压试验：研究者用手指压迫指端局部皮肤，待皮肤变为苍白后松开指压，观察皮肤恢复到原来颜色的时间，记录时间单位为秒；测定包扎侧及非包扎侧指端脉搏血氧饱和度（SpO2），使用M1205A型监护仪（荷兰飞利浦公司）配置的指端脉搏血氧测定探头固定于手指末端，计算各测值时间点上非包扎侧SpO2与包扎侧SpO2的差值；使用红外线测温器（华盛昌DT-8816H）对包扎侧及非包扎侧手背皮肤温度的测定，测量环境温度25℃，相对湿度在40%～65%之间，计算各测值时间点上非包扎侧皮温与包扎侧皮温的差值。
1.2.3 终点事件记录
本观察终点事件为术后并发症。主要终点事件为复合终点事件，包括：需要重新加压包扎的穿刺处出血，穿刺侧桡动脉血栓形成，穿刺侧血肿形成，穿刺侧假性动脉瘤形成，穿刺侧发生骨筋膜室综合征；次要终点事件分别是无需处理的穿刺部位渗血，穿刺侧远端皮肤出现出血点和穿刺侧远端皮肤出现水疱。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数及百分比表示。对患者穿刺处疼痛程度、指端麻木程度、肿胀感、皮肤颜色等分级资料以及指压试验恢复时间采用成组设计两样本比较的秩和检验。对指尖SpO2、手背皮温采用成组设计两样本比较的t检验。主要终点事件及次要终点事件的统计分析采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
对两组患者主观不适评分随时间的变化进行组间比较，穿刺处疼痛评分在术后3、4、5 h时试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），包扎侧远端肢体麻木评分在术后1、2、3、4 h时试验组低于对照组（P＜0.001）；包扎侧远端肢体肿胀评分在1、2、3、4、5、6 h时试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.005）；将各时间点疼痛、麻木、肿胀评分叠加，患者主观不适总分在1、2、3、4、5、6 h时试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.005）。对两组患者客观体征随时间的变化进行组间比较，包扎侧皮肤颜色评分在1、2、3、4、5 h时试验低于对照组（P＜0.001）；包扎侧远端皮肤微微循环恢复指压试验评估在1、2、3、4 h时试验组短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表 2。
表2
两组患者主观不适评分和客观体征评分随时间变化的组间比较（对两组患者客观指标测定在各时间点上进行组间比较，指尖SpO2差值比较在1、2、3、5、6 h时试验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），远端手背皮温差值比较在1、2、3、4、5 h时试验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
两组各时间点客观指标比较（对两组患者术后并发症发生情况进行比较，主要终点事件发生率差异无统计学意义（P=1.000）；次要终点事件中，除对照组患者穿刺侧远端皮肤出现出血点较试验组多（χ2=13.276，P=0.000），其余组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。
表4
研究对象术后并发症发生情况[例（%）]
3 讨论
桡动脉是PCI最常采用的穿刺路径，手术后为了防止穿刺处出血、前臂血肿等并发症需弹力绷带加压包扎穿刺处或采用止血器，前者由于其止血效果好，舒适度较高，应用更为广泛[13]，但加压时间过久导致患者术侧肢端肿胀、麻木等不适，也增加了术后并发症的风险[14, 15]。以往研究发现提前松解弹力绷带加压包扎可以使患者的总体舒适度提高，并减少并发症发生[16]，但该研究没有进行多时间点的观察，本研究则采用了多时间点动态观察手段，评价了患者在弹力绷带松解过程中主观不适和微循环恢复的客观指标的动态变化。吴小玲等[17]的研究提示，提前松解弹力绷带可以最终减少患者的总体不适和并发症的发生，但并未对比两组患者在弹力绷带包扎后同一时间点的舒适度的动态变化，而本研究发现，将加压包扎时间由原来的6 h缩短到3 h，包扎侧肢体皮温、SpO2可提前恢复正常，同时缺血和微循环障碍带来的相关症状如疼痛、麻木、肿胀等可明显减轻。以往关于股动脉穿刺后弹力绷带包扎的研究经验提示，加压包扎时间不够可能增加出血事件[18]，但关于桡动脉穿刺后弹力绷带包扎时间的研究较少，松解时间缺少研究支持。本研究中，两组患者采用不同的松解时间，发生穿刺处渗血或需要重新加压包扎的出血风险差异无统计学意义。
综上所述，本研究结果提示采用1、2、3 h松解绷带方式，较2、4、6 h松解绷带方式缩短了加压包扎时间，更利于减少缺血，改善肢端微循环，由此减轻患者痛苦，同时不增加出血等风险。
经皮冠状动脉介入术（PCI）自1977年开展以来，不断有新的证据表明其获益性，目前已成为最广泛最主要的冠心病治疗手段之一[1, 2]。进行冠状动脉介入治疗一般有经股动脉穿刺[3]和经桡动脉穿刺[4]两种途径，与经股动脉穿刺比较，经桡动脉穿刺具有并发症明显减少、患者痛苦小、住院时间缩短和住院费用减低等优点[5-7]。经桡动脉穿刺技术在我院开展2年多，技术成熟，已成为我院进行冠状动脉介入治疗的首选路径。经桡动脉穿刺常见并发症有穿刺处出血、前臂血肿等，我科主要通过加压包扎6 h的方法减少并发症的发生。但部分患者对加压包扎期间出现的肢端肿胀、麻木及穿刺处疼痛的不适不能耐受。为减少患者的不适，我们通过减少穿刺处加压包扎时间，明显改善患者的舒适度，减少术后包扎侧缺血和微循环障碍时间，而不增加并发症的发生。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年8月－10月于我科住院年龄为30～80岁且经桡动脉行PCI后患者69例，所有患者术后均采用弹力绷带加压包扎止血法。采用随机数字表法分为两组，试验组36例，对照组33例，两组基线资料见表 1，试验组急性冠状动脉综合征多于对照组（P＜0.05），其余资料两组差异无统计学意义。
表1
研究对象基线资料
1.2 方法
1.2.1 干预措施
对照组术前常规行“Allen试验”[8, 9]，术毕拔出桡动脉外鞘管，予指压止血成功后弹力绷带加压包扎穿刺处，且术后2、4、6 h 3次松解绷带压力。告知患者手术后术侧腕部制动、手指可稍活动的重要性，卧床期间给予常规生活护理，如协助进食、排便、洗漱等。术后按科室传统方法采取2、4、6 h松解绷带减压，每次松解绷带包扎剩余圈数分别为3、2、1圈。24 h后更换穿刺处敷料，在此期间观察穿刺处有无渗血等并发症。试验组在对照组常规护理基础上，采取1、2、3 h松解绷带减压，松解的方法与对照组相同。
1.2.2 评价方法
采用盲法对患者观察指标进行评估，由另一不知分组情况的专业护士完成。于术后0、1、2、3、4、6 h对患者主观舒适度进行评分，并对客观指标进行测定，如该时间点需进行松解，则于绷带减压后5 min进行评估。穿刺处疼痛采用视觉模拟量表测试方法（VAS）[10]，即10 cm长的直线，两端分别表示“无痛”和“想象中剧烈疼痛”。在直线上相应部位作记号，从“无痛”端至记号之间的距离即为评分分数[11, 12]；包扎侧肢端麻木分级评分：无为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，失去感觉为4分；包扎侧肢端肿胀分级评分：不影响手指活动为0分，轻度影响手指活动为1分，明显影响手指活动为2分，重度-手指活动极困难为3分，手指无法活动为4分；包扎侧肢端皮肤颜色与非包扎侧比较：正常0分，红色为1分，暗红色为2分，紫色为3分、深紫色为4分，苍白色为5分；指压试验：研究者用手指压迫指端局部皮肤，待皮肤变为苍白后松开指压，观察皮肤恢复到原来颜色的时间，记录时间单位为秒；测定包扎侧及非包扎侧指端脉搏血氧饱和度（SpO2），使用M1205A型监护仪（荷兰飞利浦公司）配置的指端脉搏血氧测定探头固定于手指末端，计算各测值时间点上非包扎侧SpO2与包扎侧SpO2的差值；使用红外线测温器（华盛昌DT-8816H）对包扎侧及非包扎侧手背皮肤温度的测定，测量环境温度25℃，相对湿度在40%～65%之间，计算各测值时间点上非包扎侧皮温与包扎侧皮温的差值。
1.2.3 终点事件记录
本观察终点事件为术后并发症。主要终点事件为复合终点事件，包括：需要重新加压包扎的穿刺处出血，穿刺侧桡动脉血栓形成，穿刺侧血肿形成，穿刺侧假性动脉瘤形成，穿刺侧发生骨筋膜室综合征；次要终点事件分别是无需处理的穿刺部位渗血，穿刺侧远端皮肤出现出血点和穿刺侧远端皮肤出现水疱。
1.3 统计学方法
采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用例数及百分比表示。对患者穿刺处疼痛程度、指端麻木程度、肿胀感、皮肤颜色等分级资料以及指压试验恢复时间采用成组设计两样本比较的秩和检验。对指尖SpO2、手背皮温采用成组设计两样本比较的t检验。主要终点事件及次要终点事件的统计分析采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
对两组患者主观不适评分随时间的变化进行组间比较，穿刺处疼痛评分在术后3、4、5 h时试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），包扎侧远端肢体麻木评分在术后1、2、3、4 h时试验组低于对照组（P＜0.001）；包扎侧远端肢体肿胀评分在1、2、3、4、5、6 h时试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.005）；将各时间点疼痛、麻木、肿胀评分叠加，患者主观不适总分在1、2、3、4、5、6 h时试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.005）。对两组患者客观体征随时间的变化进行组间比较，包扎侧皮肤颜色评分在1、2、3、4、5 h时试验低于对照组（P＜0.001）；包扎侧远端皮肤微微循环恢复指压试验评估在1、2、3、4 h时试验组短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表 2。
表2
两组患者主观不适评分和客观体征评分随时间变化的组间比较（对两组患者客观指标测定在各时间点上进行组间比较，指尖SpO2差值比较在1、2、3、5、6 h时试验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），远端手背皮温差值比较在1、2、3、4、5 h时试验组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。
表3
两组各时间点客观指标比较（对两组患者术后并发症发生情况进行比较，主要终点事件发生率差异无统计学意义（P=1.000）；次要终点事件中，除对照组患者穿刺侧远端皮肤出现出血点较试验组多（χ2=13.276，P=0.000），其余组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。
表4
研究对象术后并发症发生情况[例（%）]
3 讨论
桡动脉是PCI最常采用的穿刺路径，手术后为了防止穿刺处出血、前臂血肿等并发症需弹力绷带加压包扎穿刺处或采用止血器，前者由于其止血效果好，舒适度较高，应用更为广泛[13]，但加压时间过久导致患者术侧肢端肿胀、麻木等不适，也增加了术后并发症的风险[14, 15]。以往研究发现提前松解弹力绷带加压包扎可以使患者的总体舒适度提高，并减少并发症发生[16]，但该研究没有进行多时间点的观察，本研究则采用了多时间点动态观察手段，评价了患者在弹力绷带松解过程中主观不适和微循环恢复的客观指标的动态变化。吴小玲等[17]的研究提示，提前松解弹力绷带可以最终减少患者的总体不适和并发症的发生，但并未对比两组患者在弹力绷带包扎后同一时间点的舒适度的动态变化，而本研究发现，将加压包扎时间由原来的6 h缩短到3 h，包扎侧肢体皮温、SpO2可提前恢复正常，同时缺血和微循环障碍带来的相关症状如疼痛、麻木、肿胀等可明显减轻。以往关于股动脉穿刺后弹力绷带包扎的研究经验提示，加压包扎时间不够可能增加出血事件[18]，但关于桡动脉穿刺后弹力绷带包扎时间的研究较少，松解时间缺少研究支持。本研究中，两组患者采用不同的松解时间，发生穿刺处渗血或需要重新加压包扎的出血风险差异无统计学意义。
综上所述，本研究结果提示采用1、2、3 h松解绷带方式，较2、4、6 h松解绷带方式缩短了加压包扎时间，更利于减少缺血，改善肢端微循环，由此减轻患者痛苦，同时不增加出血等风险。
