引用本文： 顾文芬, 王保健, 吴剑, 林伟, 刘劼, 刘春. 幽门螺杆菌阴性消化性溃疡出血病因分析. 华西医学, 2014, 29(5): 890-892. doi: 10.7507/1002-0179.20140270 复制
消化性溃疡是消化内科常见疾病，其并发症包括出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等。出血是消化性溃疡最常见的并发症，发生率约20%～25%[1]。幽门螺杆菌（HP）是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌的主要致病因子之一，但其在消化性溃疡并出血的关系尚不明确。调查发现，近年根治HP治疗应用后，其感染率呈下降趋势，而消化性溃疡并出血的患者仍逐年增多，故怀疑HP阴性消化性溃疡更易并发出血，为探讨上诉观点正确性，我们对2010年1月－2012年12月收治的182例消化性溃疡患者，观察HP阴性在消化性溃疡并出血中所占的比例，分析HP阴性消化性溃疡并出血的影响因素，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
182例消化性溃疡患者均为我院2010年1月－2012年12月门诊及住院病例，根据有无出血症状分为出血组和无出血组。无出血组97例，男67例，女性30例；年龄15～80岁，平均48.5岁。出血组85例，男60例，女25例；年龄17～81岁，平均54.5岁。两组在年龄、性别等方面差异无统计学意义，具有可比性，入选患者均胃镜下确诊消化性溃疡，均完善14C尿素呼气试验判断HP感染情况。消化性溃疡并出血85例，其中HP阳性50例（HP阳性组），HP阴性35例（HP阴性组），分析HP阴性消化性溃疡出血病因及相关危险因素。出血组排除了近期内使用抗生素（4周）及质子泵抑制剂（2周）或铋剂（2周）的患者、排除了恶性肿瘤、食管胃底静脉曲张破裂、贲门撕裂、急性胃黏膜损伤等其他病因所致的出血。
1.2 方法
分析入选患者的年龄、性别、HP感染情况、服用非甾体抗炎药病史、吸烟饮酒史、临床及内镜表现等。消化性溃疡均经胃镜检查明确。HP感染诊断：内镜诊断消化性溃疡后立即行14C尿素呼气试验检测HP感染情况。
1.3 统计学方法
使用SPSS l3.0软件进行数据处理，两组总有效率比较采用χ2检验，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
出血组HP阴性率为41.2%，无出血组HP阴性率为14.4%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明HP阴性消化性溃疡患者更易出血，见表 1。
表1
出血组与无出血组HP感染情况比较[例（%）]
消化性溃疡并出血患者临床表现比较见表 2～5，HP阴性消化性溃疡并出血患者与年龄、性别、饮酒史、服用非甾体抗炎药（NSAID）等方面存在正相关性，与复合溃疡及多发溃疡的发生，重度炎症及肠化或非典型增生的发生等存在负相关性，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而与吸烟、病程长短、有无腹痛症状、有无伴随的系统疾病（肝硬化、心脑血管疾病、慢性肾病等）、血红蛋白水平、巨大溃疡的发生无明显相关性。
表2
伴消化性溃疡并出血的HP阴性及HP阳性组两组相关性因素对比[例（%）]
表3
伴消化性溃疡并出血的HP阴性及HP阳性组两组的症状及伴随疾病对比[例（%）]
表4
伴消化性溃疡并出血的HP阴性及HP阳性组两组溃疡种类对比[例（%）]
表5
伴消化性溃疡并出血的HP阴性及HP阳性组两组病理对比[例（%）]
3 讨论
消化性溃疡并出血是上消化道出血的最常见原因，是常见的消化系统急症、重症，消化性溃疡形成是胃肠黏膜防御功能与侵袭因素间失衡的结果，胃酸分泌异常、HP感染、服用NSAID等是主要的溃疡发病因素。但溃疡出血的机制尚未完全明确，NSAID及HP感染是备受关注的两大因素，目前的研究结果已确认NSAID是消化性溃疡出血的危险因素，但HP感染在出血患者中的作用迄今为止还是一个有争议的话题，为排除假阴性所造成的结论误差，本研究排除了近期内使用抗生素（4周）及质子泵抑制剂（2周）或铋剂（2周）的患者。结果显示：出血组HP阴性率为41.2%，无出血组HP阴性率为14.4%，差异有统计学意义（P＜0.05），因而本文得出的结论为：消化性溃疡HP呈现阴性时，患者并发出血症状的概率加大，这与文献[2]的结论一致，但也有文献指出，出血性溃疡其实HP感染率也是较高的，只是因为检测手段原因导致HP检出率较低而已[3]。近期国内另一项研究指出，即使在出血期间，组织学合并快速尿素酶试验的HP检测结果仍是非常可靠的，并不会受到出血的影响[4]。因此，在溃疡出血停止1个月后进行HP感染的补救检测是没有必要的。本研究还发现HP阴性消化性溃疡出血与患者男性性别、高龄、有饮酒史及应用NSAID呈正相关，可能与以下因素有关：① 现代社会男性有饮酒等不良生活嗜好、生活不规律且社会压力较大。② 高龄患者消化道黏膜防御机制减弱，消化道黏膜的血流减少，不利于消化道黏膜碳酸氢盐的转运、胃酸的中和及消化道表皮细胞对营养物质的吸收；高龄患者心血管及风湿方面疾病较多，疾病本身以及因病服用了NSAID、抗血小板药如氯吡格雷及噻氯吡啶[5]、阿司匹林[6]及中草药等损伤胃肠黏膜的药物均可导致溃疡的发生及出血；还有一种说法高龄者感染HP的时间较长，随着黏膜的萎缩肠化，可以导致幽门螺杆菌HP的消除或从胃窦移位到胃体[7, 8]，这些都可以导致HP检测率降低。③ 乙醇对于胃黏膜及溃疡的长期刺激将增加出血风险。④ 非甾体抗炎药物[9]，目前广泛应用于解热镇痛消炎，由于NSAID抑制体内环氧化酶的活性，导致胃肠黏膜内的内源性前列腺素的合成减少，削弱了胃黏膜屏障对侵袭因子的防御作用[10]，在应用其消炎、镇痛作用的同时引起溃疡。NSAID是致溃疡的独立危险因子，已有研究表明，因NSAID具有强效镇痛作用，因此NSAID诱发的溃疡常为无痛性，且与药物剂量有关，而这些患者中仅2%～4%有症状，消化道症状表现不甚明显，多以上消化道出血而就诊。关于吸烟对消化性溃疡出血的影响目前尚未达成共识，有研究认为，每日吸烟量≥20支是其独立危险因素。而另有研究认为吸烟增加了消化性溃疡的发生率，但并未增加出血风险[11]。
本研究还发现HP阴性消化性溃疡出血患者与复合溃疡及多发溃疡的发生，重度炎症及肠化或非典型增生的发生等方面存在负相关性。其中，HP阴性溃疡不易发生复合溃疡与公认的复合溃疡往往更多的与HP感染有关是一致的，但本研究发现HP阴性出血组多发溃疡发生率较阳性组低且差异有统计学意义，这与文献[12]认为的HP阴性溃疡有更多的溃疡数是不一致的。这种差异是否与患者的选择偏倚有关，仍有待扩大样本进一步研究。病理方面，我们只统计了比较有临床意义的重度炎症及肠化和非典型增生的发生率，我们发现HP阴性出血组和阳性出血组相比，阳性组均较阴性组发生率高。这与HP感染所致炎症较重及HP是胃癌的致癌因素，其癌前病变发生率高的结论一致。
本研究还发现HP阴性出血性溃疡与伴随疾病的发生无明显相关性，而有研究认为，超过半数的非HP、非NSAID溃疡患者有伴随疾病[13]。本研究中，我们发现HP阳性组伴随疾病率亦较高，考虑可能与我院为三级甲等医院，就诊者多为病情较重、病种较多的患者有关。
本研究还发现HP阴性出血组血红蛋白中位值较阳性组低。这说明HP阴性溃疡出血程度较阳性组重，与既往研究结论一致[14]。
HP阴性的消化性溃疡逐渐引起学者和专家重视，因为HP阴性的溃疡有逐渐增多的趋势，并且有与HP阳性溃疡不同的临床特点。研究发现消化性溃疡伴出血组的HP阴性率明显高于溃疡不伴出血组[15]，说明HP为阴性的患者更易合并消化道出血，再出血及死亡风险高[16]，早期予以预防及治疗是预防出血的关键。
消化性溃疡是消化内科常见疾病，其并发症包括出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等。出血是消化性溃疡最常见的并发症，发生率约20%～25%[1]。幽门螺杆菌（HP）是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌的主要致病因子之一，但其在消化性溃疡并出血的关系尚不明确。调查发现，近年根治HP治疗应用后，其感染率呈下降趋势，而消化性溃疡并出血的患者仍逐年增多，故怀疑HP阴性消化性溃疡更易并发出血，为探讨上诉观点正确性，我们对2010年1月－2012年12月收治的182例消化性溃疡患者，观察HP阴性在消化性溃疡并出血中所占的比例，分析HP阴性消化性溃疡并出血的影响因素，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
182例消化性溃疡患者均为我院2010年1月－2012年12月门诊及住院病例，根据有无出血症状分为出血组和无出血组。无出血组97例，男67例，女性30例；年龄15～80岁，平均48.5岁。出血组85例，男60例，女25例；年龄17～81岁，平均54.5岁。两组在年龄、性别等方面差异无统计学意义，具有可比性，入选患者均胃镜下确诊消化性溃疡，均完善14C尿素呼气试验判断HP感染情况。消化性溃疡并出血85例，其中HP阳性50例（HP阳性组），HP阴性35例（HP阴性组），分析HP阴性消化性溃疡出血病因及相关危险因素。出血组排除了近期内使用抗生素（4周）及质子泵抑制剂（2周）或铋剂（2周）的患者、排除了恶性肿瘤、食管胃底静脉曲张破裂、贲门撕裂、急性胃黏膜损伤等其他病因所致的出血。
1.2 方法
分析入选患者的年龄、性别、HP感染情况、服用非甾体抗炎药病史、吸烟饮酒史、临床及内镜表现等。消化性溃疡均经胃镜检查明确。HP感染诊断：内镜诊断消化性溃疡后立即行14C尿素呼气试验检测HP感染情况。
1.3 统计学方法
使用SPSS l3.0软件进行数据处理，两组总有效率比较采用χ2检验，P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
出血组HP阴性率为41.2%，无出血组HP阴性率为14.4%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明HP阴性消化性溃疡患者更易出血，见表 1。
表1
出血组与无出血组HP感染情况比较[例（%）]
消化性溃疡并出血患者临床表现比较见表 2～5，HP阴性消化性溃疡并出血患者与年龄、性别、饮酒史、服用非甾体抗炎药（NSAID）等方面存在正相关性，与复合溃疡及多发溃疡的发生，重度炎症及肠化或非典型增生的发生等存在负相关性，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），而与吸烟、病程长短、有无腹痛症状、有无伴随的系统疾病（肝硬化、心脑血管疾病、慢性肾病等）、血红蛋白水平、巨大溃疡的发生无明显相关性。
表2
伴消化性溃疡并出血的HP阴性及HP阳性组两组相关性因素对比[例（%）]
表3
伴消化性溃疡并出血的HP阴性及HP阳性组两组的症状及伴随疾病对比[例（%）]
表4
伴消化性溃疡并出血的HP阴性及HP阳性组两组溃疡种类对比[例（%）]
表5
伴消化性溃疡并出血的HP阴性及HP阳性组两组病理对比[例（%）]
3 讨论
消化性溃疡并出血是上消化道出血的最常见原因，是常见的消化系统急症、重症，消化性溃疡形成是胃肠黏膜防御功能与侵袭因素间失衡的结果，胃酸分泌异常、HP感染、服用NSAID等是主要的溃疡发病因素。但溃疡出血的机制尚未完全明确，NSAID及HP感染是备受关注的两大因素，目前的研究结果已确认NSAID是消化性溃疡出血的危险因素，但HP感染在出血患者中的作用迄今为止还是一个有争议的话题，为排除假阴性所造成的结论误差，本研究排除了近期内使用抗生素（4周）及质子泵抑制剂（2周）或铋剂（2周）的患者。结果显示：出血组HP阴性率为41.2%，无出血组HP阴性率为14.4%，差异有统计学意义（P＜0.05），因而本文得出的结论为：消化性溃疡HP呈现阴性时，患者并发出血症状的概率加大，这与文献[2]的结论一致，但也有文献指出，出血性溃疡其实HP感染率也是较高的，只是因为检测手段原因导致HP检出率较低而已[3]。近期国内另一项研究指出，即使在出血期间，组织学合并快速尿素酶试验的HP检测结果仍是非常可靠的，并不会受到出血的影响[4]。因此，在溃疡出血停止1个月后进行HP感染的补救检测是没有必要的。本研究还发现HP阴性消化性溃疡出血与患者男性性别、高龄、有饮酒史及应用NSAID呈正相关，可能与以下因素有关：① 现代社会男性有饮酒等不良生活嗜好、生活不规律且社会压力较大。② 高龄患者消化道黏膜防御机制减弱，消化道黏膜的血流减少，不利于消化道黏膜碳酸氢盐的转运、胃酸的中和及消化道表皮细胞对营养物质的吸收；高龄患者心血管及风湿方面疾病较多，疾病本身以及因病服用了NSAID、抗血小板药如氯吡格雷及噻氯吡啶[5]、阿司匹林[6]及中草药等损伤胃肠黏膜的药物均可导致溃疡的发生及出血；还有一种说法高龄者感染HP的时间较长，随着黏膜的萎缩肠化，可以导致幽门螺杆菌HP的消除或从胃窦移位到胃体[7, 8]，这些都可以导致HP检测率降低。③ 乙醇对于胃黏膜及溃疡的长期刺激将增加出血风险。④ 非甾体抗炎药物[9]，目前广泛应用于解热镇痛消炎，由于NSAID抑制体内环氧化酶的活性，导致胃肠黏膜内的内源性前列腺素的合成减少，削弱了胃黏膜屏障对侵袭因子的防御作用[10]，在应用其消炎、镇痛作用的同时引起溃疡。NSAID是致溃疡的独立危险因子，已有研究表明，因NSAID具有强效镇痛作用，因此NSAID诱发的溃疡常为无痛性，且与药物剂量有关，而这些患者中仅2%～4%有症状，消化道症状表现不甚明显，多以上消化道出血而就诊。关于吸烟对消化性溃疡出血的影响目前尚未达成共识，有研究认为，每日吸烟量≥20支是其独立危险因素。而另有研究认为吸烟增加了消化性溃疡的发生率，但并未增加出血风险[11]。
本研究还发现HP阴性消化性溃疡出血患者与复合溃疡及多发溃疡的发生，重度炎症及肠化或非典型增生的发生等方面存在负相关性。其中，HP阴性溃疡不易发生复合溃疡与公认的复合溃疡往往更多的与HP感染有关是一致的，但本研究发现HP阴性出血组多发溃疡发生率较阳性组低且差异有统计学意义，这与文献[12]认为的HP阴性溃疡有更多的溃疡数是不一致的。这种差异是否与患者的选择偏倚有关，仍有待扩大样本进一步研究。病理方面，我们只统计了比较有临床意义的重度炎症及肠化和非典型增生的发生率，我们发现HP阴性出血组和阳性出血组相比，阳性组均较阴性组发生率高。这与HP感染所致炎症较重及HP是胃癌的致癌因素，其癌前病变发生率高的结论一致。
本研究还发现HP阴性出血性溃疡与伴随疾病的发生无明显相关性，而有研究认为，超过半数的非HP、非NSAID溃疡患者有伴随疾病[13]。本研究中，我们发现HP阳性组伴随疾病率亦较高，考虑可能与我院为三级甲等医院，就诊者多为病情较重、病种较多的患者有关。
本研究还发现HP阴性出血组血红蛋白中位值较阳性组低。这说明HP阴性溃疡出血程度较阳性组重，与既往研究结论一致[14]。
HP阴性的消化性溃疡逐渐引起学者和专家重视，因为HP阴性的溃疡有逐渐增多的趋势，并且有与HP阳性溃疡不同的临床特点。研究发现消化性溃疡伴出血组的HP阴性率明显高于溃疡不伴出血组[15]，说明HP为阴性的患者更易合并消化道出血，再出血及死亡风险高[16]，早期予以预防及治疗是预防出血的关键。
